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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------ENFERMEDAD CELÍACA
HOSPITAL SAN ROQUE
Servicio de Gastroenterología
Dra. Mitre, María Belén
RESIDENTE DE TERCER AÑO DE GASTROENTEROLOGIA
INTRODUCCIÓN:
La enfermedad celíaca, también conocida como esprue celíaca y enteropatía sensible al gluten,
se caracteriza por malabsorción resultante del daño inflamatorio de la mucosa del intestino
delgado, la cual presenta linfocitos intraepiteliales, desarrollo de criptas hiperplásicas y atrofia
vellositaria. Esta injuria se produce por la ingestión de alimentos con gluten o relacionados con
proteínas de centeno y cebada en individuos genéticamente susceptibles. En la mayoría de los
casos, la enfermedad entérica mejora su clínica e histología cuando el gluten es eliminado de la
dieta. Anteriormente se pensaba en la enfermedad celíaca como un raro desorden con un rango
de prevalencia menor al 0.1 %. Estudios más recientes evidenciaron que la enfermedad celíaca
en una enfermedad común que afecta a 1 de 200 individuos blancos. Este cambio de prevalencia
puede ser por un incremento en la vigilancia por parte del médico en la historia natural silente de
la enfermedad celíaca, lo que conduce a un mejor diagnóstico.(1)
RESEÑA HISTÓRICA DE LA ENFERMEDAD CELÍACA
La palabra esprue, proviene del inglés sprue, que deriva de spruw, que significa
enfermedad aftosa, debido a la alta prevalencia de úlceras aftosas en estos
pacientes La historia de la enfermedad celíaca, data del 1er siglo (AC). En el año
1940 se estableció la relación con la ingesta de gluten.(3) Los pediatras Dicke y
Dutch observaron que la condición de los niños con enfermedad celíaca mejoraba
durante la falta de alimentación durante la II Guerra Mundial, donde recaían, luego
de reanudar los cereales.
Con posterioridad Van de Kamer, Weijers y Dicke demostraron que la fracción del gluten o
proteica insoluble en agua del trigo producía malabsorción de las grasas en los pacientes con
enfermedad celíaca.
En 1954, Paulley, por medio del estudio de material de biopsia quirúrgica, proporcionó la primer
descripción exacta de la lesión intestinal característica de los pacientes con enfermedad celíaca.
A fines del año 1950 Rubin y colaboradores gracias al desarrollo de instrumentos para la toma
de biopsias por aspiración peroral, demostraron en forma convincente que la enfermedad celíaca
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------en los niños y el esprue idiopático o no tropical en los adultos eran enfermedades idénticas con
las mismas características clínicas y anatomopatológicas.
Más recientemente, se observó que la enfermedad celíaca se asocia con el haplotipo HLA DQ 2
los cuales presentan de preferencia péptidos derivados del gluten a las células T de la mucosa
intestinal, lo que implica firmemente mecanismos genéticos e inmunes en la patogenia de la
enfermedad celíaca.(4)
EPIDEMIOLOGÍA
La verdadera prevalencia de la enfermedad celíaca es difícil de establecer, debido a que muchos
pacientes presentan síntomas atípicos o ninguno. La alta prevalencia reportada es en Europa
Occidental y en lugares de emigrantes europeos, especialmente América del Norte y Australia.
La enfermedad celíaca también se halla en partes del noroeste de la India y puede estar
subdiagnosticada en América del Sur, Norte de África y Asia. Es rara en individuos afro
caribeños, chinos o japoneses. En la mayoría de los casos hay una leve preponderancia
femenina.(3)
ETIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD CELÍACA
La interacción de la fracción proteica no soluble en agua (gluten) de ciertos granos de cereales,
como la harina de trigo, cebada o centeno es crucial en la patogenia de la enfermedad. Los
componentes proteicos solubles en alcohol de estos granos son los que resultan tóxicos. Estas
sustancias llamadas prolaminas, son las gliadinas en el trigo, las secalinas en el centeno y las
hordeínas en la cebada.
La gliadina puede ser separada por electroforesis en 4 fracciones,(α, β, γ y ω), las cuales todas
son potenciales de producir lesión mucosa.
El segmento del intestino expuesto al gluten desarrolla la lesión mucosa típica en 8 a 12 horas.
Se ha debatido mucho acerca de si la instilación de harina de avena causa algún daño, ahora
existen firmes evidencias clínicas de que el consumo moderado de avena en la dieta es bien
tolerado.(4) Sin embargo hay que tener precaución en cuanto a la manufactura de la avena para
el consumo, ya que puede estar contaminada con otros cereales, y aún avena de gran pureza
puede inducir atrofia vellositaria y sintomatología en una minoría de pacientes.(5)
FACTORES GENÉTICOS
La prevalencia de la enfermedad celíaca en familiares de primer grado es del 10 %. (3) Los
síntomas a menudo están ausentes o son tan leves que algunos familiares afectados no son
concientes de alguna anormalidad. Aproximadamente el 95 % de los individuos afectados
heredan los alelos DQ, DQA1, DQB1, los cuales codifican la molécula DQ2 del HLA DQ, lo cual
sugiere que este heterodímero DQ confiere la susceptibilidad a la enfermedad. No se observaron
anormalidades estructurales en los alelos DQ de los pacientes con enfermedad celíaca con DQ2.
Aquellos individuos con enfermedad celíaca que carecen de DQ2 la mayoría exhibe el haplotipo
DR4 – DQ8 asociado con los alelos DQA1 – DQB1, por lo que sugiere que estos también
pueden aumentar la susceptibilidad a la enfermedad celíaca.
La mayoría de los individuos con haplotipos HLA asociados con una enfermedad celíaca
permanecen sanos. Por lo tanto, se desconoce la forma exacta en que las asociaciones con HLA
predisponen a la enfermedad; parece que se requeriría un gen de susceptibilidad adicional, o
como otra alternativa, un desencadenante ambiental más allá del gluten.(4)
MECANISMOS INMUNES
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Las respuestas inmunes del huésped son mediadas por células productoras de
inmunoglobulinas, las cuales aumentan de 2 a 6 veces en la lámina propia del intestino delgado
y por linfocitos T, también presentes de manera abundante en la lámina propia.
El nivel de Inmunoglobulina A sérica está aumentado mientras que el nivel sérico de
Inmunoglobulina M está disminuida en muchos pacientes con enfermedad celíaca no tratados,
pero no en los tratados. La Inmunoglobulina A no es crucial para el desarrollo de la enfermedad
ya que la presencia simultánea de enfermedad celíaca y deficiencia de Inmunoglobulina A es
aproximadamente 10 veces mayor de lo que cabría esperar. En el suero de la mayoría de los
pacientes con enfermedad celíaca se hallan anticuerpos de Inmunoglobulina G contra fracciones
de la gliadina.
En la respuesta inmune mediada por células hay abundantes linfocitos T y la mayoría de los
linfocitos intraepiteliales en abundancia son CD8+. La mayor parte de los linfocitos T activados
en la lámina propia son células CD4+. Mientras que en los individuos normales, el 90% o más de
los linfocitos intraepiteliales expresan el receptor de linfocitos T (α / β), la expresión del receptor
de linfocitos T (γ / δ) por parte de los linfocitos intraepiteliales de pacientes con enfermedad
celíaca no tratada aumenta desde 20 al 35% hasta 6 veces.(4)
PATOGÉNESIS DE LA ENFERMEDAD CELÍACA
La gliadina es absorbida en la lámina propia y presentada en asociación con HLA DQ2 o DQ8 de
superficie por células presentadoras de antígenos, probablemente células dendríticas para
sintetizar células T que expresan el receptor de linfocitos T (α / β). La transglutaminasa de tejido
deamina los péptidos de la gliadina generando ácido, residuos de carga negativa de ácido
glutámico de glutaminas neutrales. Debido a que la carga negativa de los residuos se encuentra
preferentemente en las posiciones 4, 6 y 7 de la ligadura del antígeno con HLA DQ2, la
deaminación de la gliadina induce a una fuerte respuesta de las células T. Estos linfocitos luego
activan otros linfocitos, para generar citoquinas, así como interferón (γ), interleucina 4 y factor de
necrosis tumoral α, las cuales dañan las vellosidades, resultando la enteritis. La inducción
aberrante de los antígenos de superficie HLA clase II sobre el enterocito, puede permitir que
estas células presenten antígenos adicionales para sintetizar linfocitos.(3)
ANATOMÍA PATOLÓGICA
La enfermedad celíaca compromete a la mucosa del intestino delgado; la
submucosa, muscular y serosa por lo común no están afectadas.
El examen microscópico revela una superficie mucosa plana, con ausencia de
vellosidades intestinales normales.
En el examen histológico, en la mayor parte de los casos el espesor total de la
mucosa está sólo levemente reducido, porque las criptas intestinales están muy
alongadas e hiperplásicas, lo que compensa la ausencia o el acortamiento de las vellosidades.
Estos cambios en la arquitectura reducen la cantidad de superficie epitelial disponible para la
digestión y la absorción en el intestino afectado. Las anormalidades estructurales de las uniones
estrechas entre las células absorbentes lesionadas, explican la mayor permeabilidad de la
barrera mucosa. Las enzimas que contribuyen a la digestión y a la absorción están alteradas
debido al daño de estas células absorbentes. Las disacaridasas, peptidasas, la fosfatasa
alcalina, la adenosina trifosfatasa y las esterasas están disminuidas y las hidrolasas ácidas están
aumentadas.
La celularidad de la lámina propia está aumentada, consiste principalmente en células
plasmáticas y linfocitos. Las células productoras de inmunoglobulina A, M y G están aumentadas
predominando las productoras de inmunoglobulina A. Los leucocitos polimorfonucleares,
mastocitos, y eosinófilos pueden contribuir al aumento de la celularidad.
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------La cantidad de linfocitos intraepiteliales por unidad de longitud del epitelio está aumentada, pero
la cantidad total de linfocitos intraepiteliales no lo está, porque la superficie de absorción esta
muy reducida.(4)
Las anormalidades histológicas de la mucosa del intestino delgado se desarrollarían en fases
consecutivas dentro del espectro de la sensibilidad al gluten. Este espectro ha sido descripto por
Marsh (año 1992) y abarca 3 estadios consecutivos de daño de la mucosa.(Fotos 1-2 y3)
Tipo I: infiltrativa, lesión con mayor a 30 linfocitos /100 células epiteliales
Tipo II: infiltrativa hiperplásica
Tipo III: atrofia vellositaria (a) parcial, (b) subtotal, (c) total.(6)
Foto N1 Hi
perplasiia de las criptas
los linfocitos intraepiteliales
Foto N2 Atrofia vellositaria
Foto N3 Aumento de
La longitud del intestino delgado lesionado se correlaciona con la severidad de los síntomas
clínicos, cuando la lesión intestinal no compromete toda la longitud del mismo, el intestino
proximal es la parte más severamente afectada y la severidad disminuye hacia el intestino
delgado distal. La indemnidad del intestino proximal con sólo compromiso de la porción distal no
es una característica de la enfermedad celíaca.
El manejo apropiado de una dieta libre de gluten en pacientes con enfermedad celíaca lleva a
una significativa mejoría de la estructura intestinal. La mucosa del intestino delgado distal mejora
más rápidamente que la porción proximal severamente afectada. En algunos casos puede
requerirse meses o años de supresión de gluten para que la estructura mucosa se normalice. (4)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
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Página 4
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Enfermedad celíaca en niños:
Clásicamente se presenta; entre 4 y 24 meses, con fallo en el crecimiento, diarrea
y distensión abdominal. Son comunes los vómitos y edema.
El comienzo de los síntomas es gradual con la introducción de los cereales en la
dieta. Si bien lo típico es la presencia de diarrea algunos presentan constipación.
Los pacientes con enfermedad severa y no tratada pueden presentarse con baja
estatura, pubertad retrasada, deficiencia de hierro y folato con anemia y
raquitismo. La enfermedad celíaca atípica, generalmente es observada en niños mayores o
adolescentes, quienes frecuentemente no tienen hallazgos de malabsorción. También puede
presentarse con dolor abdominal recurrente, hipertransaminasemia, estomatitis aftosa
recurrente, artralgia, defectos en el esmalte dental, disturbios en su conducta y pobre
rendimiento escolar.(3)
Enfermedad celíaca en adultos:
El diagnóstico de enfermedad celíaca aumenta comenzando a la edad adulta. Los síntomas
pueden persistir durante toda la niñez, si no se instaura tratamiento, pero habitualmente
disminuyen o desaparecen por completo durante la adolescencia, para reaparecer durante la
edad adulta temprana ( 3º y 4º década), cerca de un 20 % de los casos ocurre en pacientes que
tienen mas de 60 años.
Sin embargo, muchos no tienen historia de síntomas, lo que sugiere que la enfermedad celíaca
puede desarrollarse en la adultez. La enfermedad celíaca puede presentarse durante el
embarazo o post parto y el diagnóstico se debería considerar en la mujer embarazada que
desarrolla una anemia severa.(3)
Síntomas Gastrointestinales:
Los hallazgos más frecuentes en pacientes con enfermedad extensa son: diarrea, flatulencia,
pérdida de peso, fatiga y dolor abdominal recurrente. La diarrea puede presentarse hasta con 10
deposiciones diarias acuosas o semi formadas, color similar a la masilla con olor desagradable y
rancio, suelen ser espumosas por su alto contenido de gas y oleosas, a menudo flotan y pueden
ser difíciles de eliminar del inodoro. Es posible la deshidratación por depleción de electrolitos y
acidosis. No todos los pacientes se presentan con diarrea, algunos refieren constipación.
En los mecanismos responsables de la diarrea intervienen varios factores:
El volumen y la carga osmótica de las heces aportadas al colon están aumentadas por la
malabsorción de grasas, hidratos de carbono, proteínas, agua, electrolitos y nutrientes.
El exceso de grasas dietarias al colon da como resultado la producción bacteriana de
hidroxiácidos grasos que son potentes catárticos irritantes.
El agua y los electrolitos son secretados más que absorbidos, hacia la luz del intestino delgado
proximal, lo que incrementa aún más el líquido luminal en un intestino con una capacidad de
absorción ya comprometida.
La liberación de colecistocinina y secretina en respuesta a una comida está alterada con la
disminución del aporte de bilis y secreciones pancreáticas hacia la luz intestinal, lo que
contribuye a la diarrea. Si la lesión se extiende hasta el ileon la absorción alterada de las sales
biliares conjugadas produce mayor reacción catártica y empeoramiento de la diarrea.
La magnitud de la pérdida de peso depende de la severidad y de la extensión de la enfermedad
sobre la mucosa intestinal, y de la capacidad del paciente de compensar la malabsorción por
medio del aumento de la ingesta. Algunos presentan incremento del apetito, raras veces se
desarrolla anorexia.
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Página 5
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------La debilidad, laxitud y fatiga se relacionan con la mala nutrición general. La debilidad muscular
puede relacionarse con la pérdida de potasio en las heces.
El dolor abdominal intenso no es común. La distensión abdominal con una excesiva cantidad de
flatos malolientes puede llevar a un diagnóstico erróneo de síndrome de intestino irritable.
La estomatitis aftosa recurrente puede ser el único síntoma de presentación.(3,4)
Síntomas Extraintestinales:
Aproximadamente el 50 % de los pacientes no presentan una diarrea clínicamente significativa.
Las manifestaciones pueden ser:
Hematopoyéticas: anemia es la presentación más común, por alteración de la absorción de
hierro o folato en el intestino proximal, en caso de compromiso ileal también se altera la
absorción de la vitamina B12.
Puede haber púrpura, hemorragia digestiva, vaginal, nasal o renal causada por alteración en la
absorción intestinal de vitamina K dando como resultado una deficiencia de protrombina, que
resulta en una alteración de la coagulabilidad. El hipoesplenismo es de causa desconocida con
trombocitosis, eritrocitos deformados y atrofia esplénica en 50 % de los pacientes.
Esqueléticas: osteopenia debido a que la absorción de calcio está alterada por el transporte
defectuoso del mismo por parte del intestino delgado afectado, también por deficiencias en la
absorción de vitamina D y por fijación de calcio y magnesio intraluminales a ácidos grasos de la
dieta no absorbidos. La sintomatología puede ser dolor óseo en la parte baja de la espalda,
parrilla costal y pelvis. Las fracturas patológicas no son comunes. La deficiencia de magnesio y
calcio puede ocasionar parestesias, calambres musculares, incluso tetania manifiesta.(3,4)
Neurológicas: se estima que ocurren en un 10 % de los pacientes afectados. En un estudio de
20 pacientes con neuropatía y biopsia de intestino que confirma enfermedad celíaca el 100 %
presentó disestesia y parestesias en las extremidades distales, 35 % disestesia facial, 30 %
dolores corporales multifocales difusos, 25 % inestabilidad en la marcha y el 5% caída del pie.
Los estudios electrofisiológicos fueron normales o levemente anormales en un 90 %.(7)
Puede haber ceguera nocturna por deficiencia de vitamina A. Se ha comunicado casos de
epilepsia y retardo de la memoria.(3,4,7)
Endócrinas: debido a la alteración severa de la absorción del calcio puede desarrollarse
hiperparatiroidismo secundario, provocando movilización del calcio de los huesos en respuesta al
bajo nivel sérico de calcio, contribuyendo aún mas a la osteopenia.
Puede haber amenorrea, infertilidad e impotencia en los hombres.(3,4)
Enfermedades Asociadas
En la mayoría de estas afecciones se ha implicado una alteración de la función inmune y
algunos presentan asociación con el haplotipo HLA similar al de la enfermedad celíaca.(4)
- Hepáticas: Una modesta elevación de los niveles séricos de transaminasas ocurre en un 15 a
55 % de los pacientes con enfermedad no tratada. En ausencia de otras enfermedades, la
enfermedad celíaca ha sido hallada en un 9 % de los pacientes. Aparte de los disturbios
hepáticos no específicos, se ha documentado asociación entre enfermedad celíaca y
enfermedades hepáticas autoinmunes como cirrosis biliar primaria, hepatitis autoinmune y
colangitis esclerosante primaria, por lo tanto, la posible presencia de enfermedad celíaca debería
investigarse en pacientes con enfermedad hepática severa.(8,9)
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Página 6
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------El mecanismo de daño hepático y enfermedad celíaca no se encuentra claro. La mala nutrición
es una causa común, el aumento en la permeabilidad de la mucosa intestinal característica de la
enfermedad celíaca, puede facilitar la entrada de toxinas bacterianas y otros antígenos al
sistema porta.
Histológicamente solo una mínima esteatosis hepática o una hepatitis reactiva no específica
puede observarse en enfermos celíacos, en los cuales los niveles de enzimas hepáticas están
levemente aumentadas, retornando a la normalidad con una dieta libre de gluten.
Esofagitis: por reflujo: los pacientes con enfermedad celíaca presentan un retraso en el
vaciamiento gástrico y valores bajos en la presión del esfínter esofágico inferior. El mecanismo
por el cual, la enfermedad celíaca puede predisponer al desarrollo de esofagitis, es sólo
hipotético, se ha demostrado que pacientes con enfermedad celíaca tienen un aumento de los
niveles plasmáticos de enteroglucagón y neurotensina, los cuales se conoce que disminuyen la
presión del esfínter esofágico inferior y retrasan el vaciamiento gástrico (10)
Diabetes Tipo 1: en el 90 % de los pacientes, la diabetes se diagnostica antes que la
enfermedad celíaca. El aumento de la prevalencia de enfermedad celíaca en la diabetes tipo 1
se puede explicar por la presencia común de HLA B8, DR3 y DQB1; también por la presencia de
autoanticuerpos que pueden estar presentes en cualquiera de los pacientes con enfermedad
celíaca y puede predecir el desarrollo futuro de enfermedad celíaca.
Al momento del estudio, la mayoría de los niños no presentan disturbios gastrointestinales y en
algunos casos sólo se reconoce en forma retrospectiva.
Pruebas Serológicas: la inmunoglobulina A antigliadina puede presentarse como fenómeno
transitorio en el comienzo de la diabetes y puede reflejar un disturbio inmunológico o un aumento
de la permeabilidad intestinal en ese momento.
La inmunoglobulina A antiendomisio, puede aparecer transitoriamente. El estudio de la
enfermedad celíaca en pacientes diabéticos tipo 1 debería ser anualmente durante 3 años, luego
a los 5 años y 5 años después, o en cualquier momento si hay indicios clínicos. Se sugiere que
el estudio debería ofrecerse a familiares de 1º grado que presenten diabetes tipo 1 ya que
pueden tener una enfermedad celíaca silente.(11)
Dermatitis Herpetiforme: El 10 % de los pacientes con enfermedad celíaca presentan lesiones
papulovesiculosas y pruriginosas que se distribuyen simétricamente sobre las superficies
extensoras de extremidades, tronco, glúteos, cuero cabelludo y el cuello.(3) Se caracterizan por
depósitos de inmunoglobulina A lineales en la unión de la dermis–epidermis en 5-15 % de los
pacientes. Muchos no experimentan ningún síntoma intestinal. La eliminación del gluten en la
dieta revierte la lesión dermatológica e intestinal. La prevalencia de HLAB8–DR3– DQ2 y
anticuerpos antigliadina, antirreculina y antiendomisio circulantes es similar a la observada en la
enfermedad celíaca sin enfermedad cutánea.(4)
Enfermedades autoinmunes: la enfermedad celíaca es una enteropatía autoinmune
desencadenada por el gluten de la dieta en individuos genéticamente susceptibles.
Los trastornos autoinmunes deben cumplir ciertas condiciones:
Presencia de reacción autoinmunitaria.
Demostración clínica o experimental que la reacción no es secundaria a una lesión del tejido,
sino que tiene significado patogénico primario.
Ausencia de otra causa bien definida de enfermedad.
La enfermedad celíaca parece cumplir con los criterios de enfermedad autoinmune, ya que se
conoce la predisposición genética (HLA), factores exógenos desencadenantes (gluten) y
autoantígenos (transglutaminasa tisular), por lo que la enfermedad celíaca puede estar asociada
con mayor frecuencia a enfermedades autoimnunes (cuadros No1 y 2). La presencia de
enfermedad celíaca está aumentada en familiares de pacientes con enfermedad autoinmune.
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Página 7
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Cuadro N o1
Autores
Diabetes Tipo 1
Lancaster
Cooper
Midhagen
Snook
Collin
3.5 %
3.2 %
ND
1.4 %
5.4 %
Cuadro No 2
Enfermedades Autoinmunes
Diabetes Tipo 1
Enfermedad Tiroidea
Artritis crónica juvenil
Alopecia
Cirrosis biliar primaria.
Ataxia Autoinmune
Epilepsia con calcificaciones cerebrales
Enfermedades
Tiroideas autoinmunes
5.2 %
3.2 %
10.8 %
4.1 %
5.4 %
Enfermedades del
tejido conectivo
1.8 %
6.1 %
3.6 %
ND
7.2 %
Enf. Celíaca Silente (EmA + biopsia con atrofia)
7%
4.8 %
3.5 %
1.8 %
6%
> 40 %
72 %
.
Por otra parte, otros anticuerpos además del anticuerpo antiendomisio pueden ser glutendependientes. Se ha demostrado que los pacientes con enfermedad celíaca sin dieta libre de
gluten tienen mayor prevalencia de anticuerpos antitiroideos, antifosfolipídicos y anticuerpos
asociados a diabetes (ICA, LAII e IAA), con desaparición de los mismos luego de dieta libre de
gluten.
Estos hallazgos han permitido plantear la hipótesis que la dieta libre en gluten podría tener un
efecto protector para evitar el desarrollo de otras enfermedades autoinmunes, incorporándose el
término de inmunidad gluten–dependiente (12)
Otras Asociaciones: deficiencia selectiva inmunogloblina A, nefropatía por inmunoglobulina A,
artritis reumatoidea y síndrome de Down. Existen otras menos comunes como: enfermedad
cardiaca congénita, pericarditis recurrente, sarcoidosis, fibrosis quística, alveolitis fibrosante,
hemosiderosis pulmonar, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad de Addison, lupus
eritematoso sistémico, vasculitis, polimiositis, miastenia gravis y esquizofrenia.(3)
Hallazgos Físicos
Al igual que la sintomatología varía de un paciente a otro, puede haber palidez por
la anemia, emaciación, pérdida de masa muscular y pliegues cutáneos laxos..
La piel puede estar seca con turgor y elasticidad disminuidos por deshidratación,
edemas principalmente en miembros inferiores por hipoproteinemia, causada por
la síntesis deficiente de albúmina o la pérdida entérica de proteínas séricas.
Puede haber hiperpigmentación cutánea en casos severos y dedos en palillo de
tambor.
Otros hallazgos son las equimosis espontáneas relacionadas con la hipoprotrombinemia por
deficiencia de vitamina K, hiperqueratosis folicular por deficiencia de vitamina A y la coexistencia
de dermatitis herpetiforme.
El examen bucal puede revelar queilosis y glositis y defectos en el esmalte dental.
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Página 8
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------A la inspección, el abdomen se muestra distendido, indoloro a la palpación pero de consistencia
pastosa debido a la distensión de las asas del intestino por líquido y gas, timpanismo
generalizado, la hepatomegalia es rara. Puede detectarse ocasionalmente ascitis por
hipoproteinemia significativa.
En los miembros inferiores y superiores se puede evidenciar pérdida de diversas modalidades
sensoriales. Si la neuropatía es severa, los reflejos profundos están disminuidos o ausentes.
Se puede provocar el signo de Chvostek o de Trousseau por pérdida severa de calcio o
magnesio, puede haber dolor a la palpación ósea como consecuencia de osteopenia y en
caso de aplastamiento de vértebras.(4)
La hipotensión puede ser por depleción de líquidos y pérdida de electrolitos
DIAGNOSTICO
Análisis bioquímicos:
Si la diarrea es severa los niveles de sodio, potasio, cloro y bicarbonato suelen estar
disminuídos, en ocasiones el paciente puede presentarse con acidosis metabólica por pérdida de
bicarbonato por las heces. El fósforo sérico a veces es menor a lo esperado, la fosfatasa alcalina
está aumentada en pacientes con osteopenia.(3)
La albúmina sérica y en menor medida las globulinas pueden estar bajas debido a una filtración
excesiva de las mismas hacia la luz intestinal. En pacientes con esteatorrea los niveles séricos
de colesterol suelen estar disminuidas.(4)
La hipertransaminasemia persistente es frecuente.(3)
Análisis Hematológico:
La anemia presente en la enfermedad celíaca puede ser secundaria a la
deficiencia de hierro y folato, o consecutiva a enteropatía del intestino delgado
proximal o menos frecuentemente a deficiencia de vitamina B12 por afección del
ileón, por lo que los eritrocitos pueden variar de microcíticos o macrocíticos. La
leucopenia y trombocitopenia son raras, pero pueden deberse a una deficiencia
severa de folato o vitamina B12.(4) Hallazgos de hipoesplenismo como los
cuerpos de Howell – Jolly y trombocitosis, son frecuentemente observados en
personas añosas con enfermedad celíaca.(13)
El tiempo de protrombina puede estar prolongado por la malabsorción de la vitamina K por lo que
su administración lo corregirá, siempre y cuando no haya enfermedad hepática.(13)
Examen de materia fecal:
Para comprobar la esteatorrea se puede realizar un análisis cuantitativo de grasa en una
muestra de material fecal de 72 hs. siempre y cuando el paciente ingiera una dieta rica en grasas
(por lo menos 100 grs. por día). Con esta dieta los pacientes normales eliminan menos de 7 grs.
de grasa por día (coeficiente de absorción menor a 93 %).(13)
La evaluación microscópica del contenido graso de materia fecal teñida con Sudán III o IV
muestra glóbulos de grasa neutra de color naranja (triglicéridos).
Si la hidrólisis detecta ácidos grasos libres sugiere enfermedad del intestino delgado.(4)
Hay un 25 % de falsos negativos cuando la esteotorrea es leve, o sea menor a 10 grs. / 24 hs.,
la tasa de falsos positivos es del 15 %.(13)
Pruebas de tolerancia oral:
Las más útiles son las de tolerancia a la xylosa (absorbida preferentemente en intestino
delgado proximal) y a la lactosa.(13)
La excreción urinaria de xylosa diferencia entre malabsorción por una enfermedad del intestino
delgado y la debida a una insuficiencia exócrina pancreática. Luego de la administración oral de
25 grs. de D-xylosa, la excreción urinaria de 5 grs. o más en 5 hs. es normal. La absorción y
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------excreción de xylosa están disminuídas (menor a 5 grs.) en pacientes con daño en intestino
delgado proximal y en el crecimiento bacteriano excesivo en intestino delgado (las bacterias
catabolizan la xylosa). En caso de una insuficiencia pancreática, la excreción de xylosa es
normal. Las alteración del vaciamiento gástrico, función renal (aunque quizás no tenga una
lesión renal obvia, pero si una depuración de creatinina baja), ascitis y metabolismo de la
sustancia de prueba pueden alterar los resultados.(13)
La concentración sanguínea pico de xylosa, después de la primera hora de ingerirla, está
disminuída ya que una concentración mayor o igual a 30 mg. /100 ml indican una absorción
normal.(13)
En pacientes celìacos la lesión de las células absorbentes también da como resultado una
deficiencia secundaria de lactosa, por eso los nivel de glucosa en sangre pueden no aumentar
normalmente después de la ingesta de lactosa.
La prueba del aliento de lactosa-H2, también llamada del aire espirado, sustituyó a la de la
intolerancia a la lactosa por su mayor sensibilidad y especificidad. Se administra lactosa por vía
oral (1 gr./Kg.) y un aumento de H2. en el aliento mayor de 20 ppm sobre H2 basal, indica
malabsorción de lactosa (liberación de H2 de la lactosa no absorbida por metabolismo
bacteriano).(13)
Existen otras pruebas menos utilizadas, como: determinación de la excreción urinaria luego de la
ingestión oral de dosis de prueba de ácido etilenodiaminotetracético marcado con Cr51,
polietilenglicol 400 o la relación entre la excreción de un monosacárido como la L- ramnosa y la
excreción de un disacárido como la lactosa.(4)
Pruebas Serológicas:
La alta sensibilidad y especificidad de los marcadores serológicos facilita el diagnóstico de
enfermedad celíaca. Las pruebas serológicas son utilizadas cuando se sospecha la enfermedad,
monitoreo de la adherencia, respuesta a una dieta libre de gluten y en pacientes con
manifestaciones extra intestinales atípicas.(3)
El anticuerpo inmunoglobulina A antiendomisio es usualmente detectado por
inmunofluorescencia indirecta con el uso de partes de cordón umbilical humano o partes de
músculo liso esofágico de mono. Se ha publicado una sensibilidad del 85 % – 98 % y una
especificidad del 97 % – 100 %.(3)
La transglutaminasa de tejido es un autoantígeno reconocido por el anticuerpo antiendomisio. La
enzima de inmunoglobulina A se realiza por ensayo de inmunoabsorbencia usando
transglutaminasa de tejido de conejillo de Indias, el cual es más barato, fácil de realizar y más
sensible, pero menos específica que el anticuerpo antiendomisio.(3) Los falsos negativos de los
anticuerpos antiendomisio y de transglutaminas de tejido pueden ocurrir en una enteropatía leve,
en niños menores de 2 años de edad y especialmente en deficiencia de Inmunoglobulina A. (3)
La sensibilidad de la inmunoglobulina A antigliadina es del 75 % - 90 % con una especificidad
del 82 % al 95 %. Muchas personas normales, así como pacientes con inflamación
gastrointestinal por otras causas presentan una prueba positiva para anticuerpo antigliadina, por
lo que el valor predictivo positivo del anticuerpo antigliadina en la población general es pobre. (3)
Las pruebas de inmunoglobulina A antigliadina son usadas para el monitoreo del cumplimiento
dietético junto a la Inmunoglobulina A antiendomisio. El anticuerpo Inmunoglobulina A
antiendomisio generalmente comienza a ser indetectable entre los 3 y 6 meses, luego de
comenzar la dieta libre en gluten.(3)
Cuando la concentración de alaninaminotransferasa retorna a lo normal, ninguno de los
anticuerpos deberían detectarse, mientras que ambos, anticuerpos y transaminasas están
persistentemente elevados en pacientes con un pobre cumplimiento.(9)
Los resultados positivos de estas pruebas pueden inducir al médico a realizar una biopsia de
mucosa intestinal en pacientes en que el grado de sospecha de una esprue celíaca no es
elevado.(4)
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Sin embargo, la determinación de anticuerpos séricos no debe reemplazar a la biopsia de la
mucosa intestinal como procedimiento diagnóstico clave antes de someter a los pacientes en
quienes se sospecha enfermedad celíaca a una vida sin gluten.(4)
Se ha demostrado la posibilidad de detectar anticuerpo antitransglutaminasa tisular en saliva por
medio de una fase fluida de radioinmunoensayo (RIA) para el estudio de enfermedad celíaca. La
sensibilidad y especificidad de este método son más altas en comparación con el anticuerpo
antiendomisio sérico. No hay aspectos técnicos que limiten la aplicabilidad de este nuevo
método. Esta técnica tiene dos consideraciones:
- La saliva humana es una muestra que tiene un gran potencial para el screening y el monitoreo
de la enfermedad.
- Puede ser obtenido fácilmente y repetidamente por técnicas no invasivas..(14)
La inmunoglobulina A antigliadina detectada en saliva tiene generalmente baja sensibilidad. La
inmunoglobulina A antiendomisio salival que no se produce localmente y tiene una baja
sensibilidad, por lo que la saliva no se debe considerar como herramienta para tal finalidad.(14)
Estudios Radiográficos:
La radiografía con bario evidencia dilatación del intestino delgado y reemplazo del patrón
mucoso normal por un marcado engrosamiento de los pliegues mucosos.(3)
Si la enfermedad es leve o moderada el patrón mucoso está distorsionado en el intestino
delgado proximal; si la enfermedad es severa, la distorsión se encuentra en el intestino delgado
proximal hasta el ileon. La excesiva secreción de líquidos junto con la absorción defectuosa en el
intestino delgado proximal, causa dilución del bario ingerido y da como resultado una
disminución del contraste del bario en el intestino (patrón en “nevado”). (4) (Fotos N0 4-5-6)
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Foto N 4 Sonda para enteroclisis
Foto N 5: Ausencia de pliegues en
yeyuno
Foto N 6: Yeyunalización del ileon
Las radiografías óseas son útiles para revelar desmineralización ósea difusa. En forma ocasional
se ven efectos secundarios de una osteopenia que incluyen las fracturas por compresión de las
vértebras y pseudofracturas (líneas de Milkman).(4)
Las imágenes de TAC abdominal o resonancia magnética (IRM) pueden sugerir el diagnóstico de
enfermedad celíaca por la detección de hipoesplenismo, ascitis o linfadenopatía, incluyendo
cavitaciones mesentéricas de nódulos linfoides, mientras que el adelgazamiento del intestino
delgado puede sugerir la presencia de linfomas.(3)
Endoscopia digestiva alta
En el pasado las muestras de biopsias del intestino fueron tradicionalmente obtenidas usando
cápsulas de succión. Sin embargo, en las últimas décadas la biopsia del duodeno distal es útil
en el diagnóstico de enfermedades difusas del intestino delgado, por lo tanto, la endoscopia
digestiva alta ha comenzado a ser un procedimiento común en pacientes con enfermedad
celíaca.
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Se han descripto varios marcadores endoscópicos para la enfermedad celíaca. Los hallazgos
incluyen reducción o ausencia de los pliegues de Kerkring que fue descripto por Brocchi y col.
vasos visibles, la apariencia en mosaico de la mucosa y el signo del peine, reportada por
Jabbari y col.
La visualización endoscópica de por lo menos un marcador, tiene una sensibilidad del 87,50% al
100% y una especificidad del 92-100%, con un valor predictivo positivo del 84-100 % y un valor
predictivo negativo del 96 - 99 %.(15)
La reducción o la disminución en el número de pliegues de Kerkring fue el signo endoscópico
más sensible y específico indicativo de enfermedad celíaca en un estudio realizado por Mauriño
y col. Otros estudios, parecen atribuirle una óptima sensibilidad para predecir atrofia vellositaria a
los hallazgos de la mucosa en mosaico y al signo del peine.(15) (Fig N0 7-8-9)
Fig 7: Mucosa en mosaico
los pliegues
Fig 8: Signo del peine
Fig 9: Disminución de
El valor de los marcadores endoscópicos en el diagnóstico de la enfermedad celíaca ha sido
cuestionado recientemente. En una gran muestra de pacientes (n=1200) con dispepsia
sintomática, la sensibilidad de los marcadores endoscópicos para la búsqueda de enfermedad
celíaca fue del 50% y el valor predictivo positivo del 60%.(16)
La discrepancia de los resultados obtenidos a través de diferentes estudios, puede explicarse
por diferencias en la proporción de casos con enfermedad severa y leves. Estudios de
presentaciones individuales con sintomatología típica de enfermedad celíaca pueden evidenciar
el alto grado de detección en comparación con grupos no selectos sin hallazgos clínicos
sugestivos de enfermedad celíaca. Otros investigadores, sin embargo argumentan que lo
anterior no puede ser razón de baja especificidad. El diagnóstico de falsos negativos, también
puede ocurrir en pacientes celíacos tratados con atrofia vellositaria leve. La agudeza de las
evaluaciones endoscópicas depende de la experiencia del endoscopista.(16)
La tinción con azul de metileno al 1 % es útil para una mejor definición del patrón en mosaico y
para el signo del peine, pero no provee una información diagnóstica adicional para valorar la
reducción en el número de pliegues duodenales.(15)
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------La magnificación endoscópica junto a la tinción, tienen una alta sensibilidad (94%) y
especificidad (88%) en la identificación de pacientes con atrofia vellositaria, esta técnica es más
exacta (91%) para identificar pacientes con atrofia vellositaria parcial en comparación con la
endoscopía estandar (9%).(1)
Recientemente se ha incorporado un nuevo método de estudio, la cápsula endoscópica que
puede facilitar el diagnóstico de la enfermedad celíaca con una alta magnificación, brinda
detalles en la visión de la mucosa y tiene la habilidad de scannear la totalidad del intestino
delgado. Es indolora, segura y bien tolerada por el paciente.(1)
El examen histológico de la muestra de biopsia del intestino delgado es el “patrón de oro”, para
el diagnóstico de la enfermedad celíaca.(3)
Las piezas deben obtenerse del duodeno distal (segunda o tercera porción), para evitar la
distorsión producida por las glándulas de Brunner o por duodenitis péptica, lo que puede
confundir la interpretación de la arquitectura de la mucosa. La ausencia , o aplanamiento
vellositario, si están presentes, deben orientar al posible diagnóstico de enfermedad celíaca,
aunque no son específicas de la misma.(3,4)
La lesión clásica en pacientes con enfermedad celíaca no tratada, se caracteriza
histológicamente por cambios de la arquitectura de la mucosa, con ausencia vellositaria, criptas
hiperplásicas y un número elevado de linfocitos intraepiteliales en la lámina propia. La severidad
y la extensión de las anormalidades histológicas en la enfermedad celíaca varían
extensivamente.(3)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Alteraciones de la digestión:
Insuficiencia pancreática exócrina: produce una esteatorrea mayor a 50 gr. grasa / día.
Estados posgastrectomía: tipo Billroth I y II, vagotomía en antrectomía, vagotomía y piloroplastia.
La patogenia es multifactorial, pérdida de la función de reservorio con vaciamiento rápido,
asincronía poscibal, como sucede en procedimientos tipo Billroth II donde el alimento puede
llegar al yeyuno antes que las sales biliares y las enzimas pancreáticas y por la presencia de
estasis que origina crecimiento bacteriano excesivo en el intestino delgado. La esteatorrea suele
ser leve, menos de 10 gr. grasa / día.(13)
Gastrinoma: como en el síndrome de Zolinger Ellison. La hipersecreción extrema de ácido,
inactiva de manera irreversible la lipasa y origina insuficiencia pancreática secundaria. Este
ambiente ácido precipita las sales biliares y puede causar alteraciones en el intestino delgado.(13)
Concentración reducida de sales biliares
Hepatopatías: La esteatorrea suele ser leve en enfermedades hepáticas agudas o crónicas
(cirrosis biliar primaria), tal vez por deterioro de la síntesis y excreción de sales biliares
conjugadas.(13)
Crecimiento bacteriano excesivo: en el intestino delgado acompañado de malabsorción de
nutrientes se denomina síndrome de estasis o de asa ciega. La flora del intestino delgado se
asemeja a la del colon y el crecimiento excesivo compite con el huésped por los nutrientes
ingeridos.(13)
Enfermedad o resección ileal: hay una interrupción de la circulación enterohepática de ácidos
biliares conjugados, dando por resultado una disminución del fondo común de ácidos biliares y
esteatorrea. El grado de ésta es proporcional a la cantidad de intestino enfermo o resecado. Si
se dañan o resecan menos de 100 cm. de intestino proximal a la válvula ileocecal provocando
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------diarrea colerética, la esteatorrea es leve; si es mayor a 100 cm. la esteatorrea suele ser
mayor.(13)
Anormalidades de la Mucosa Intestinal:
Deficiencia de disacaridasas o malabsorción de monosacáridos: La deficiencia de disacaridasa
más común es la de la lactasa. La malabsorción de monosacáridos es más rara y es de glucosagalactosa.(13)
Enfermedad de Crohn: la malabsorción suele deberse a disminución de la superficie de
absorción por enfermedad activa o resección quirúrgica, agotamiento de sales biliares por
enfermedad ileal y crecimiento bacteriano excesivo secundario a dilatación del intestino y
resección de la válvula ileocecal.(13)
Enteritis eosinofílica: se caracteriza por eosinofilia en sangre periférica e infiltración del tubo
digestivo. Se observan tres patrones: invasión de las capas musculares del estómago e intestino
delgado que origina obstrucción, inclusión de la mucosa del intestino delgado que causa
obstrucción y afección de la subserosa que produce ascitis. La mayoría de los pacientes no
tienen alergia o sensibilidad alimentaría.
Enteritis por radiación: Produce malabsorción por daño extenso de la mucosa, linfagiectacia por
obstrucción y crecimiento bacteriano excesivo. Es posible que la malabsorción se manifieste
poco después de la exposición o años más tarde.
Superficie de absorción inadecuada.
Síndrome de Intestino Corto: Por resección extensa del intestino delgado. Es notable la
capacidad del intestino restante para adaptarse a un aumento de la absorción de nutrientes por
hipertrofia de las vellosidades residuales. Los pacientes evolucionan muy bien, a pesar de la
resección, siempre y cuando queden de 90 a 100 cm. de duodeno, yeyuno e ileon terminal
(válvula ileocecal intacta).
Derivación yeyunoileal: Algunos pacientes con obesidad mórbida fueron sometidos a
procedimientos quirúrgicos como anastomosis de 35 cm. de yeyuno proximal a 10 cm. de ileon
terminal, originando malabsorción, motivo por el cual no se utiliza esta técnica.
Infección:
Esprue tropical: ocurre en regiones tropicales ( Lejano Oriente, India y Caribe), se caracteriza por
un crecimiento excesivo de coliformes en yeyuno, los cuales elaboran una enterotoxina que
origina secreción de líquidos. Esta enfermedad, no es un crecimiento bacteriano excesivo
verdadero.
La biopsia no muestra atrofia vellositaria total sino acortamiento o engrosamiento de las mismas
con infiltración celular de la lámina propia.
Enfermedad de Whipple: por lo general son varones con esteatorrea, pérdida de peso, dolor
abdominal, fiebre, artritis no deformante. Puede haber una enteropatía perdedora de proteínas
por obstrucción linfática. La biopsia es diagnóstica con infiltración intensa de la mucosa y
ganglios linfáticos del intestino delgado, por macrófagos positivos para la tinción de Schiff (PAS).
Obstrucción linfática:
Linfoma intestinal: hay malabsorción por invasión de la mucosa, obstrucción linfática y
crecimiento bacteriano excesivo secundario a dilatación del intestino con ectasia. Los principales
síntomas son fiebre, dolor abdominal y esteatorrea. La biopsia del intestino delgado puede
parecerse a una enfermedad celíaca, pero la afección no responde a una dieta libre de gluten.
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Página 15
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Linfangiectasia: la linfangiectasia primaria o congénita se caracteriza por esteatorrea leve,
enteropatía perdedora de proteínas, edema y conductos linfáticos dilatados anormales en la
biopsia de intestino delgado.
Trastorno Cardiovasculares:
Insuficiencia cardiaca congestiva, pericarditis constrictiva, insuficiencia vascular mesentérica,
pueden producir disminución del riego sanguíneo, originando esteatorrea.
Malabsorción inexplicable:
Diabetes, hipertiroidismo, hipotiroidismo, síndrome carcinoide, SIDA, infecciones entéricas
(Giardia lamblia, Cryptosporidium, Mycobacterium ovium, Isospara belli), afección del intestino
delgado por sarcoma de Kaposi.(3,4,13)
TRATAMIENTO
DIETA:
La eliminación del gluten tóxico de la dieta es esencial para el tratamiento de los
pacientes con enfermedad celíaca. Aunque la eliminación completa de la dieta de
todos los granos de cereales que contienen gluten tóxico (trigo, cebada y centeno)
parece bastante simple, para los pacientes es muy difícil de lograr y mantener
principalmente en niños y adolescentes, por lo tanto no se la debe indicar sino se
tiene un diagnóstico de enfermedad celíaca firmemente establecido.
Los lineamientos iniciales para comenzar el tratamiento dietario son:
Al principio evitar el gluten de la avena.
Utilizar sólo harinas, comidas o almidones de arroz, maíz, trigo sarraceno, semillas de soja o
tapioca.
Una vez establecido el diagnóstico, puede probarse el almidón de trigo, del cual se habrá
eliminado el gluten.
Leer todas las etiquetas y estudiar los ingredientes de los alimentos procesados.
Estar alerta al gluten de los aditivos, emulsionadores o estabilizadores de los alimentos.
Inicialmente limitar la leche y los productos lácteos.
Las fuentes obvias de gluten tóxico, como los alimentos horneados, los cereales secos que
contienen trigo o los tallarines, son fáciles de evitar.
El trigo se utiliza con frecuencia para diluir alimentos procesados, y en muchas marcas de helado
comercialmente disponibles, en aderezos de ensaladas alimentos enlatados, entre ellos
vegetales y sopas. De hecho algunas marcas de café instantáneo, ketchup, mostaza y la
mayoría de las golosinas. Por lo tanto la institución de una dieta de este tipo requiere una
instrucción extensa y repetida del paciente por parte del médico y el dietista. Además de no
contener gluten, la dieta debe equilibrarse con cantidades normales de grasa, hidratos de
carbono y proteínas.(4)
El consumo de moderadas cantidades de avena (50 –70 grs./día) durante 6 a 12 meses no es
tóxico. Los pacientes que la consumieron no mostraron diferencias en cuanto a los síntomas,
estado nutricional o la histología de la mucosa duodenal de aquellos pacientes que mantuvieron
una dieta libre de gluten, rígidamente limitada de avena. Sin embargo, los productos de avena
pueden estar contaminados por pequeñas cantidades de trigo, por lo tanto, en los pacientes
recientemente diagnosticados de enfermedad celíaca se recomienda que la eviten hasta que se
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------logre la remisión. Luego los pacientes pueden comenzar con una ingesta de hasta 55 grs. de
avena por día. Además de la dieta libre en gluten, todos los pacientes con diagnóstico reciente
de enfermedad celíaca y con evidencias clínicas de malabsorción deberán recibir inicialmente
preparados multivitamínicos, suplementos para la deficiencia de hierro y folato. Los pacientes
con esteatorrea, hipocalcemia o enfermedad ósea osteopénica deberán recibir calcio vía oral y
suplementos de vitamina D. Aquéllos con hipoesplenismo deberían recibir profilaxis antibiótica
antes de someterse a procedimientos invasivos y también se beneficiarán con la vacunación
para pneumococo.
Ocasionalmente, la terapia corticoidea endovenosa, se requiere para pacientes críticamente
enfermos con crisis celíaca aguda, manifestada por severa diarrea, deshidratación, pérdida de
peso, acidosis, hipocalcemia e hipoproteinemia, afección conocida como shock por gliadina.(3,4,5)
RESPUESTA A LA DIETA
Aproximadamente el 70 % de los pacientes tiene mejoría de los síntomas dentro de las 2
semanas luego de haber comenzando la dieta libre en gluten. Si un paciente no mejora en las
semanas posteriores de comenzado la dieta, la causa más común es la remoción incompleta del
gluten en la dieta.(3)
La velocidad y el grado de mejoramiento histológico son impredecibles. A pesar del retorno
normal de los hallazgos histológicos común en niños, la mitad de los adultos tienen sólo una
resolución parcial en la biopsia. Los síntomas persistentes pueden ser por enfermedades
coexistentes como: síndrome de intestino irritable, intolerancia a la lactosa, colitis microscópica
o insuficiencia pancreática.(3,17)
Un estudio demostró que a pesar de la adherencia a una dieta libre de gluten se hallan
anormalidades endoscópicas e histológicas en el duodeno de la mayoría de los pacientes con
enfermedad celíaca.No está claro por qué la histología no retorna a lo normal en algunos
pacientes.
A pesar de la presencia de atrofia vellositaria, la mayoría de los pacientes tienen serología
negativa para anticuerpos antiendomisio e inmunoglobulina A antigliadina. El anticuerpo
antiendomisio usualmente desaparece en respuesta a una dieta libre de gluten dentro de los 6 y
12 meses. Sin embargo, le puede tomar hasta 31 meses dependiendo de cuán alta haya sido la
titulación.
La positividad persistente se considera como una continuidad en la ingestión de gluten. Sin
embargo la serología negativa no excluye la ingestión de gluten.
En conclusión, la desaparición del anticuerpo antiendomisio no es indicativa de recuperación
histológica en pacientes con enfermedad celíaca y el diagnóstico de ésta requiere de una biopsia
anormal del intestino delgado junto con un mejoramiento clínico en respuesta a una dieta libre de
gluten.(4,17)
REPETICIÓN DE LA BIOPSIA
La utilidad de las pruebas serológicas ha reducido la necesidad de una segunda biopsia. Esta
segunda biopsia se puede reservar para determinados pacientes, quienes tienen una respuesta
clínica insatisfactoria o no esperada frente a una dieta estricta. En la práctica diaria el desafío de
una dieta libre de gluten es reservada para unos pocos pacientes en quienes el diagnóstico
permanece en duda luego de un periodo de restricción al gluten, por ejemplo pacientes que
comienzan con una dieta empírica libre de gluten sin documentación de la lesión intestinal
característica o presencia de anticuerpo antiendomisio o de tranglutaminasa tisular. El desafío
del gluten, debería ser considerado si el diagnóstico de enfermedad celíaca fue hecho durante la
niñez en base a la biopsia del intestino delgado sin que el anticuerpo antiendomisio fuera
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------positivo ya que un número de enteropatías en los niños puede imitar una enfermedad celíaca
histológicamente.(3)
COMPLICACIONES
Existe un riesgo alto de enfermedades malignas en pacientes con enfermedad celíaca, en
comparación con la población general.(4)
Adenocarcinoma de Intestino delgado:
Se ha sugerido que el adenocarcinoma del intestino delgado surge a través de la secuencia
adenoma-carcinoma, ya que se han publicado adenoma de intestino delgado en la enfermedad
celíaca. El riesgo parece ser mayor en pacientes con enfermedad celíaca de larga data.
Se han descrito pacientes en que el diagnóstico de enfermedad celíaca se realizó en el momento
de la resección del adenocarcinoma, el examen histológico de la pieza, evidenció atrofia
vellositaria en la mucosa adyacente a la neoplasia.
La mayoría de las neoplasias ocurren más distalmente en el intestino.(18)
Enteropatía asociada a linfoma de células T:
En algunos pacientes con un linfoma manifiesto la histología de la mucosa adyacente al linfoma
y lejos de él, es indiferenciable de la enfermedad celíaca no tratada, pero no responde a la
eliminación del gluten de la dieta. Es discutible si estos pacientes tienen una enfermedad celíaca
latente que se torna evidente luego del desarrollo del linfoma, o si el linfoma intestinal primario
induce una enteropatía refractaria indiferenciable por medio de criterios histológicos de la
enfermedad celíaca.
Enfermedad celíaca refractaria:
También llamada esprue no clasificada. Estos pacientes responden a la eliminación de gluten de
la dieta en una fase temprana de la enfermedad, pero después de un período de remisión
experimentan una recaída a pesar de continuar cumpliendo con la dieta. En algunos casos, esta
enfermedad puede responder a la terapia inmunosupresora.
La enfermedad celíaca refractaria es un diagnóstico de exclusión, una vez que se haya eliminado
otras causas de una enteropatía semejante a la enfermedad celíaca.
Presentación y diagnóstico: la enfermedad celíaca refractaria se presenta de una o dos
maneras. En la mayoría de los casos, hay una resistencia primaria a la dieta libre de gluten,
llamada enfermedad celíaca refractaria primaria. Un pequeño grupo con enfermedad celíaca que
responde inicialmente a la dieta libre de gluten, pero recae reiteradamente, se la designa
enfermedad celiaca refractaria secundaria.
Se ha sugerido que el periodo de un año libre de gluten es un periodo arbitrario razonable para
esperar la resolución histológica antes de hacer el diagnóstico de enfermedad celíaca refractaria.
Los no respondedores a una dieta libre de gluten se pueden clasificar en: los clínicamente no
respondedores y los histológicamente no respondedores.
El primer grupo se manifiesta por persistencia de los síntomas. El segundo, por persistencia de
hallazgos histológicos.
No se conoce la prevalencia de inmunoglobulina A antigliadina y del anticuerpo antiendomisio en
pacientes con enfermedad celíaca refractaria debida a la falta de grandes series de pacientes.
En una revisión de casos publicados, el 55% tuvo inmunoglobulina A antigliadina positivo, y el
57% anticuerpo antiendomisio positivo.
Tratamiento:
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------Dieta y nutrición: el primer paso es excluir la posibilidad de ingestión inadvertida de gluten debido
a que muchos de estos pacientes tienen una malabsorción severa. La estimación del estado
nutricional es imperativo, se debe realizar la medición del índice de masa corporal, proteínas
totales, albúmina, concentración de hemoglobina, vitamina B 12, ferritina, calcio, magnesio y
oligoelementos como cobre y zinc.
Los pacientes con pérdida de peso severa, pérdida de masa muscular, deficiencia nutricional
múltiple y edema secundario a hipoproteinemia, pueden requerir una nutrición parenteral.
Inmunosupresión: los corticoides son drogas de primera línea en el tratamiento de la
enfermedad celíaca refractaria con grados variables de mejoría histológica. Se ha sugerido su
uso en tres situaciones: incapacidad o rehuso a la tolerancia de una dieta libre en gluten, a pesar
del deterioro de la salud; yeyunitis ulcerativa complicada; y deterioro de la salud a pesar del la
adherencia a la dieta libre de gluten y de lactosa.
La azatriopina, ha sido reportada como exitosa en algunos pacientes con enfermedad celíaca
refractaria, pero no en otros. La respuesta a la terapia inmunosupresora, sugiere que es un daño
intestinal mediado inmunológicamente y que no se diferencia entre enfermedad celíaca y
enteropatía autoinmune.
La ciclosporina también ha sido utilizada exitosamente en casos severos. Se debería utilizar en
pacientes que no responden a los corticoides. La terapia inmunosupresora puede teóricamente
aumentar el riesgo de desarrollo franco de linfoma, facilitando aún más el curso agresivo de la
enteropatía asociada a linfoma T o enmascarar sus signos y síntomas.
Yeyunoileítis Ulcerosa:
Representa una complicación infrecuente pero a menudo fatal. Junto con el desarrollo de linfoma
o adenocarcinoma, este tipo de ulceración intestinal es la causa principal de muerte. Estos
pacientes generalmente tienen de 60 – 70 años en el momento del diagnóstico, sus
características patológicas son inespecíficas. La mucosa a menudo muestra atrofia parcial de las
vellosidades, pero puede ser normal.
Si bien éstas lesiones pueden ser histológicamente “benignas” en el transcurso de uno o dos
años, se ha detectado la presencia de linfoma en éstos pacientes.
Esprue colagenosa:
Estos pacientes pueden presentarse inicialmente con síntomas y hallazgos biópsicos
compatibles con una enfermedad celíaca. Sin embargo, no responden a la eliminación del gluten
de la dieta y con el tiempo desarrollan extensos depósitos de colágeno en la lámina propia
debajo del epitelio de absorción. El pronóstico es malo.
Otras complicaciones son el carcinoma orofaringeo y esofágico.(4)
PRONOSTICO
Si no se reconoce la enfermedad y se la trata de forma apropiada, los pacientes pueden
desarrollar desnutrición, debilidad marcada y morir por complicaciones tales como una
hemorragia o infección intercurrente.
El pronóstico de los pacientes con enfermedad celíaca correctamente diagnosticada y tratada es
excelente y la mayoría de los pacientes fallecen por otras causas que parecen no estar
relacionadas con la enfermedad.
CALIDAD DE VIDA
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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------El concepto de calidad de vida es amplio. Ha sido definida por la Organización Mundial de la
Salud como “la percepción del individuo sobre su posición en la vida en el contexto de la cultura
y sistema de valores en el cual ellos viven, y en relación a sus objetivos, expectativas,
estándares e intereses”. Es desde este marco conceptual que se evalúan los aspectos clínicos,
respuesta al tratamiento y aspectos psicológicos involucrados en la enfermedad celíaca.
Para la evaluación de la calidad de vida se utilizan cuestionarios validados previamente como el
SF-36, la escala de valoración de síntomas gastrointestinales y cuestionarios de valoración de
estado psicológico. El cuestionario SF-36 incluye ocho variables desarrolladas en múltiples
puntos: 10 items de la funcionalidad física, 2 items de la función social, 4 items de las
limitaciones por trastornos físicos, 3 items de las limitaciones por trastornos emocionales, 5 items
de salud mental, 4 items de energía y vitalidad, 2 items de percepción del dolor y 5 items de
percepción general del estado de salud.
La escala de valoración de síntomas gastrointestinales, se constituye de un cuestionario de 15
preguntas sobre molestias percibidas por los pacientes debido a síntomas gastrointestinales
como dolor abdominal, ardor, reflujo, náuseas, distensión, eructos, meteorismo, constipación,
diarrea, urgencia defecatoria y sensación de evacuación incompleta. Para cada síntoma el
paciente deberá calificar sus molestias según 7 categorías establecidas y elegir la que mejor
represente su grado de molestia. Finalmente el inventario de depresión de Beck, proveerá la
información necesaria para evaluar este frecuente trastorno.
Se debe tener en cuenta para la comprensión total acerca de la calidad de vida, otras preguntas
que no entran en la escala de valores del test. Las mismas deben versar sobre los niveles socio
– económicos (mediante una historia clínica social que incluye datos personales, laborales, de la
vivienda y de los convivientes), así como traumas psico-sociales, lo que nos permite ver las
diferencias entre la calidad de vida en los distintos estratos sociales y además la posibilidad de la
adhesión a la dieta, en relación con la capacidad económica de los distintos grupos y
enfermedades crónicas.
La respuesta adecuada de cuánto se afecta la calidad de vida en el celíaco en sus diferentes
formas de presentación o de que manera se modifica iniciada la dieta libre de gluten necesita de
un mejor análisis global y del tiempo que nos permita conocer la historia natural de las formas
oligosintomáticas y asintomáticas.(19)
BIBLIOGRAFÍA
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