Dolor abdominal
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CURSO RESIDENTES HOSPITAL GALDAKAO 2013ko Iraila/ Septiembre de 2013 ABORDAJE DEL DOLOR ABDOMINAL EN EL SERVICIO DE URGENCIAS INDICE • INTRODUCCIÓN • ANAMNESIS • EXPLORACIÓN FÍSICA • PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • ACTITUD Y TRATAMIENTO • CASOS CLÍNICOS INTRODUCCION ¿CÓMO ABORDAR AL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL? -Identificar y separar los procesos más GRAVES de los más LEVES -Responder a 2 preguntas: ¿el paciente está GRAVE? ¿tiene o puede llegar a tener COMPROMISO VITAL o FUNCIONAL? - Misión fundamental es identificar el ABDOMEN AGUDO, no diagnosticar INTRODUCCION Para responder a estas preguntas 1)ANAMNESIS 2)EXPLORACIÓN FÍSICA 3)PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ANAMNESIS ·ANTECEDENTES FAMILIARES Y VIAJES RECIENTES ANAMNESIS AF Edad Sexo Enfermedades Iqx previas Caracterizar dolor ·EDAD: adolescentes: apendicitis y adenitis mesentérica; adultos: apendicitis, colecistitis, pancreatitis, perforaciones y estrangulaciones herniarias; ancianos: accidentes isquémicos, diverticulitis y cáncer de colon •Cronología •Tipo •Localización ·SEXO: patología ginecológica •Irradiación •Otros síntomas ·ANTECEDENTES MÉDICOS: alergias, enfermedad vascular coronaria o periférica, enfermedades crónicas, neoplasias ·ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS: Iqx previas, tipos de abordaje, complicaciones postoperatorias ANAMNESIS · CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR ANAMNESIS AF Edad Sexo Enfermedades Iqx previas Caracterizar dolor •Cronología •Tipo •Localización •Irradiación •Otros síntomas -Cronología -Tipo -Localización -Irradiación -Síntomas acompañantes ANAMNESIS Cronología ANAMNESIS AF Súbita Rápida Gradual Edad ulcus perforado perforación víscera hueca apendicitis Sexo rotura absceso o hematoma, obstrucción intestinal alta hernia estrangulada infarto de órgano abdominal pancreatitis aguda obstrucción intestinal baja neumotórax espontáneo colecistitis pancreatitis rotura embarazo ectópico isquemia colecistitis rotura o disección aórtica crisis renoureteral perforación neoplásica Enfermedades Iqx previas Caracterizar dolor •Cronología •Tipo •Localización •Irradiación •Otros síntomas salpingitis retención urinaria infarto intestinal ANAMNESIS Tipo ANAMNESIS AF Edad Sexo Enfermedades Iqx previas Caracterizar dolor •Cronología -Constante: en procesos que se acompañan de irritación peritoneal → colecistitis, pancreatitis, isquemia mesentérica Dolor más intenso, que no cede con ninguna maniobra y que se acompaña de estado general grave → isquemia intestinal, pancreatitis, disección aórtica •Tipo •Localización •Irradiación -Cólico: afectación de vísceras huecas → •Otros síntomas mesentérica, obstrucción intestinal, … trombosis ANAMNESIS Localización: tiene gran importancia. ANAMNESIS AF Edad Sexo El dolor vago y difuso, en la línea media, casi siempre es de origen visceral. La progresión de este tipo de dolor hacia la localización sugiere afectación del peritoneo parietal. Enfermedades Iqx previas Caracterizar dolor •Cronología •Tipo •Localización •Irradiación •Otros síntomas Patologías extraabdominales que pueden producir dolor abdominal : TEP, IAM, pericarditis aguda, neumonía, cetoacidosis diabética, insuficiencia hematológicas suprarrenal aguda, enfermedades ANAMNESIS Irradiación tracto biliar => escápula derecha ANAMNESIS pancreática => espalda en cinturón AF Edad Sexo Enfermedades Iqx previas PATOLOGÍA Caracterizar dolor •Cronología •Tipo •Localización •Irradiación •Otros síntomas hepatobiliar => hombro derecho renoureteral => fosa ilíaca y genitales ANAMNESIS Síntomas asociados ESCALOFRÍOS: peritonitis, colangitis ANAMNESIS NÁUSEAS, AF intestinal, isquemia mesentérica, ulcus péptico Edad Sexo Enfermedades Iqx previas Caracterizar dolor •Cronología •Tipo •Localización •Irradiación •Otros síntomas VÓMITOS: colecistitis, pancreatitis, obstrucción DIARREA: isquemia mesentérica, pseudoobstrucción PÉRDIDA DE PESO: trombosis mesentérica, ulcus péptico CUADRO CONFUSIONAL: aneurisma, colecistitis, colangitis DISNEA, TOS, FIEBRE: neumonía FIBRILACIÓN AURICULAR: trombosis mesentérica SÍNTOMAS MICCIONALES: cólico renal, pielonefritis FLUJO VAGINAL: embarazo ectópico, EIP La fiebre >39º ante dolor abdominal agudo de inicio sugiere afección extraabdominal (neumonía, infección urinaria, …) EXPLORACION FISICA ESTADO GENERAL constantes, y posición paciente EXPLORAC. FISICA Estado general Explor. abdominal y actitud del EXPLORACIÓN ABDOMINAL: inspección, auscultación, palpación, percusión. Explorar los orificios herniarios Tacto rectal Criterios gravedad TACTO RECTAL: sospecha tumoral, sangrados u obstrucción. Siempre después de Rx de abdomen EXPLORACION FISICA CRITERIOS DE GRAVEDAD EXPLORAC. FISICA Estado general Explor. abdominal Tacto rectal Criterios gravedad -Frecuencia respiratoria >30 o <10 -Ausencia o asimetría de pulsos periféricos -Disminución del nivel de conciencia -Signos de hipoperfusión -Distensión abdominal -Hematomas o heridas -Ruidos de lucha o silencio abdominal -Duración > 6 horas -Presencia de masa pulsátil PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ¿Cuándo? PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Laboratorio No hemos llegado al diagnóstico o valorar el grado de repercusión clínica EKG Radiología ¡¡¡EVITAR HACER PRUEBAS INNECESARIAS EN URGENCIAS!!! - Pruebas de laboratorio - EKG - Estudios radiológicos PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Laboratorio PRUEBAS COMPLEMENTARIAS BIOQUÍMICA Laboratorio EKG Radiología UGI, Cr situación hidroelectrolítica y metabólica Amilasa pancreatitis LDH colecistitis, linfoma o isquemia intestinal GOT, Bilirrubina colecistitis CPK y Troponina patología coronaria PCR severidad de procesos inflamatorios o infecciosos Lactato, procalcitonina sospecha/graduación sepsis PRUEBAS COMPLEMENTARIAS HEMOGRAMA - Serie ROJA: PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Laboratorio EKG Radiología anemia en hemoperitoneo o hemoretroperitoneo hematocrito elevado en paciente deshidratado o con secuestro de líquidos -Serie BLANCA: desde leucocitosis con desviación izquierda hasta leucopenia -PLAQUETAS: trombopenia en sepsis COAGULACIÓN SOLICITARLO cuando -el cuadro que pueda ser quirúrgico -sospecha de cuadro séptico -paciente en tratamiento con anticoagulantes PRUEBAS COMPLEMENTARIAS GASOMETRÍA VENOSA En pacientes con sospecha o confirmación de: PRUEBAS COMPLEMENTARIAS -sepsis -pancreatitis Laboratorio EKG Radiología -obstrucción intestinal -isquemia mesentérica -descompensación diabética asociada ORINA no debe faltar en estudio de dolor abdominal -DD patología renal o vías urinarias - en apendicitis o diverticulitis cercanas al uréter Test de embarazo en toda mujer en edad fértil PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EKG PRUEBAS ¿Cuándo? COMPLEMENTARIAS -en dolores epigástricos Laboratorio -dolor abdominal y detección de FC alta o baja EKG -paciente que requiera Iqx Radiología No olvidar que Los pacientes con ACFA pueden asociar cuadros embolígenos (isquemia mesentérica) Alteraciones hidroelectrolíticas, estado vagal o adrenérgico desencadenan bradi o taquiarritmias PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Radiología BÁSICA en todo paciente con dolor abdominal no banal PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Laboratorio EKG Radiología •Rx tórax •Rx abdomen simple •Rx bipedestación •Rx decúbito lateral izquierdo -RX TÓRAX PA Y L: puede aportar información trascendental Origen extraabdominal del dolor: neumonía, pericarditis, derrame pleural Valoración de hemidiafragama, diafragmas: neumoperitoneo, elevacion del PRUEBAS COMPLEMENTARIAS -RX ABDOMEN SIMPLE: PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Luminograma: ausencia de aire en determinados tramos (obstrucción), dilatación de asas (obstrucción), imagen en grano de café (vólvulo) Laboratorio EKG Radiología Líneas del psoas: si están borradas lado derecho apendicitis Cuerpos extraños Heces: fecaloma Calcificaciones: litiasis renales o biliares PRUEBAS COMPLEMENTARIAS -RX BIPEDESTACIÓN: en sospecha de obstrucción PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Laboratorio EKG Radiología -RX DECÚBITO LATERAL IZQUIERDO: en sospecha de obstrucción o perforación en pacientes que no toleren la bipedestación PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ECOGRAFÍA ABDOMINAL PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Laboratorio EKG Radiología -Útil en valoración de las vías biliar y urinaria, aorta, escroto agudo, urgencias gineco-obstétricas, detección de líquido libre -Zona peor valorable es el tubo digestivo, aunque en apendicitis aguda y diverticulitis tiene una especificidad aceptable -Limitación es la presencia de aire abdominal abundante TAC ABDOMINAL Es más exacta en la localización de colecciones y LOEs. Valora mejor el retroperitoneo. ACTITUD Y TRATAMIENTO ACTITUD Y TRATAMIENTO Paciente estable Paciente Inestable 2 situaciones: -PACIENTE ESTABLE -PACIENTE INESTABLE ACTITUD Y TRATAMIENTO PACIENTE ESTABLE ACTITUD Y TRATAMIENTO -Dieta absoluta (hasta aclarar que no es quirúrgico o que Paciente estable no precisa ingreso con reposo digestivo). Paciente Inestable -SNG si hay distensión abdominal, sospecha de obstrucción o HDA. -Vía venosa periférica. -Anamnesis, exploración, analítica, Rx y ECG si precisa. -Analgesia si precisa -Si el paciente no es quirúrgico, valoración de ingreso o alta según ID y respuesta a tratamiento de urgencias ACTITUD Y TRATAMIENTO PACIENTE ESTABLE ACTITUD Y Criterios de ingreso TRATAMIENTO Paciente estable -Dolor abdominal agudo no quirúrgico con mal estado general del paciente, o que persiste a pesar del tratamiento Paciente Inestable -Dolor abdominal subagudo sugestivo de patología oncológica si no está asegurado estudio ambulatorio rápido Criterios de alta -Dolor abdominal agudo inespecífico, leve, con buen estado general y sin hallazgos patológicos -Dolor abdominal subagudo no sugestivo de malignidad y sin afectación general ACTITUD Y TRATAMIENTO PACIENTE INESTABLE -Oxigenoterapia ACTITUD Y TRATAMIENTO Paciente estable Paciente Inestable -2 vías periféricas y valorar central -Anamnesis, analítica y ECG -MANEJO DEL SHOCK con sueroterapia, inotrópicos, antiarrítmicos si precisa, reserva y/o transfusión si sospecha de sangrado -Eco abdominal. TAC si precisa -Analgesia -Cirujano de guardia -UCI/Reanimación ACTITUD Y TRATAMIENTO Criterios de tratamiento quirúrgico ACTITUD Y -Peritonitis localizada o difusa TRATAMIENTO -Absceso no drenable percutáneamente Paciente estable -Distensión abdominal progresiva por obstrucción Paciente Inestable -Isquemia intestinal -Aneurisma aórtico complicado -Neumoperitoneo -Masa inflamatoria o sepsis -Obstrucción intestinal completa -Extravasación de contraste en Rx (perforación) ACTITUD Y TRATAMIENTO ACTITUD Y Procesos que en función de su evolución pueden requerir tratamiento quirúrgico TRATAMIENTO Paciente estable Paciente Inestable -Colecistitis aguda -Pancreatitis aguda -Diverticulitis aguda -Megacolon tóxico -Rotura de quiste ovárico -Salpingitis aguda CASOS CLÍNICOS Caso I •Varón de 29 años, obeso, sin otros AP de interés CASOS CLÍNICOS Caso I Caso II Caso III Caso IV •Dolor abdominal de 48 horas de evolución, más intenso en las 2 últimas horas, acompañdo de náuseas, vómitos y fiebre •TA 120/70, FC 85, T 37.4º •Abdomen: distendido, doloroso de forma difusa a la palpación, tanto superficial como profunda en FID, flanco derecho e hipogastrio, con signos de irritación peritoneal. •Analítica: Leucos 14900 (N80.9%), resto normal •Eco abdominal: líquido libre en moderada cantidad, sin visualizar en apéndice claramente, con dolor localizado en FID durante la exploración •TAC abdominal: abundante líquido libre purulento, apéndice normal, se evidencia perforación en sigma. •Se realiza interconsulta con Cirugía; se decide Iqx •Diagnóstico: DIVERTICULITIS AGUDA PERFORADA CASOS CLÍNICOS DIVERTICULITIS AGUDA 1/3 diverticulosis desarrollarán diverticulitis, y un 1/3 pacientes serán subsidiarios de Iqx. CASOS CLÍNICOS Caso I Caso II 2/3 de <40 años con diverticulitis son intervenidos en el début por orientación hacia apendicitis Afecta en el 95% de los casos al colon sigmoideo, siendo el único segmento afecto en el 60%. Caso III Caso IV FORMAS: - NO COMPLICADA - COMPLICADA. Criterios de Hinchey: 1-absceso pericólico < 5 cm 2-absceso a distancia o >5 cm 3-peritonitis purulenta generalizada 4-peritonitis fecaloidea CASOS CLÍNICOS CLÍNICA: dolor abdominal en FII, fiebre y leucocitosis. Náuseas, vómitos, estreñimiento o diarrea, disuria CASOS CLÍNICOS EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: Caso I Caso II Caso III Caso IV Ecografía abdominal: S 84-98%, E 80-97%, precisión en detección de abscesos 90% TAC abdominal con contraste: método de diagnóstico inicial en la diverticulitis aguda complicada. S 90-95%, E 72% Colonoscopia: evitar en la fase aguda. Puede realizarse con baja presión para realiza diagnóstico diferencial (Ca colon). CASOS CLÍNICOS TRATAMIENTO: según diagnóstico y gravedad de extensión ·Antibioticoterapia: flora Gram – y anaerobios CASOS CLÍNICOS LEVE-MODERADA SIN FR: amoxicilina-clav ó cefalos 3º ó quinolona + metronidazol ó ertapenem iv Caso I Caso II MODERADA CON ALGÚN FR: ertapenem ó pipe/tazo iv Caso III Caso IV GRAVE: pipe/tazo, imipenem, meropenem ·Control de foco de infección: Mínimamente invasivo: drenaje percutáneo Quirúrgico Diverticulitis no complicada y complicada Hinchey 1 reposo intestinal y antibioticoterapia. Resolutivo en 70-100% Diverticulitis complicada Hinchey 2-4 drenaje o IQx CASOS CLÍNICOS Caso II CASOS CLÍNICOS Caso I Caso II Caso III Caso IV •Mujer de 83 años con estenosis mitral y FA en tratamiento con Sintrom. Apendicectomizada •Dolor abdominal de 6 horas de evolución, iniciado tras última ingesta, y se ha hecho más intenso progresivamente. Acompañado de náuseas y vómitos. No deposiciones •TA 135/90, FC 90, T 36.6º Mal estado general. Pálida •Abdomen distendido, doloroso a la palpación en zona periumbilical y FID con defensa •Analítica: 13.200 leucocitos (90%N). No acidosis. •Rx abdomen: niveles hidroaéreos •Se realiza interconsulta con Cirugía, solicitan TAC abdominal: obstrucción en ileon terminal por brida. Se decide IQx CASOS CLÍNICOS OBSTRUCCIÓN INTESTINAL OBSTRUCCIÓN MECÁNICA CASOS CLÍNICOS SIMPLE -obstrucción de la luz intestinal: cálculos biliares, cuerpos extraños, bezoares, fecaloma Caso I Caso II -lesiones intrínsecas estenosantes: diverticulitis, Crohn, neoplasias Caso III Caso IV -masas extraintestinales: abscesos, quistes, tumores ESTRANGULACIÓN -interna: invaginación, hernia interna, brida, vólvulo -externa: hernias estranguladas ÍLEO PARALÍTICO postoperatorio Iqx abdominal, pancreatitis, peritonitis, hipopotasemia, fármacos, neumonía, uremia, septicemia, isquemia intestinal CASOS CLÍNICOS DIAGNÓSTICO: CASOS CLÍNICOS Caso I Dolor y distensión abdominal, incapacidad para ventosear, y vómitos Explorar siempre puntos herniarios, eventraciones y estomas Caso II Caso III Tacto rectal, después de Rx abdomen Caso IV Antecedentes radioterapia de neoplasias, cirugías y Radiología: distensión de asas, niveles hidroaéreos Analítica: trastornos hidroelectrolíticos, leucocitosis CASOS CLÍNICOS TRATAMIENTO: OBSTRUCCIÓN INTESTINAL CASOS CLÍNICOS Caso I Caso II Caso III Caso IV -Dieta absoluta -Sueroterapia -SNG con aspiración continua suave a 50 mmHg -ATB amplio espectro Cefotaxima 2 gr/6h + Metronidazol 500/8h Ciprofloxacino 400 mg/12h + Metronidazol 500/8h -Reducción manual de hernias incarceradas, si evolución < 6 horas -Iqx urgente o electiva. ÍLEO PARALÍTICO -Identificar y corregir causa desencadenante -Dieta absoluta -Sueroterapia -SNG con aspiración continua -Primperan 10 mg/4-6h CASOS CLÍNICOS Caso III CASOS CLÍNICOS Caso I Caso II Caso III Caso IV •Varón de 75 años HTA, DM, ACV isquémico izq, en tratamiento con clopidogrel, atorvastatina, irbesartán y omeprazol •Deterioro del estado general de 3 días de evolución, junto con náuseas y fiebre de 38º precedida de escalofríos •TA 110/70, FC 95, T 37.9º •Abdomen blando y depresible. Doloroso a la palpación en hipocondrio derecho sin signos de irritación peritoneal •Analítica: 22000 leucocitos (91.9%N), glucosa 305, Cr 2.10 •Eco abdominal: imagen densa en lecho vesicular con sombra acústica posterior compatible con colecistitis aguda •Se realiza interconsulta a cirugía, se decide tratamiento conservador CASOS CLÍNICOS COLECISTITIS AGUDA CASOS CLÍNICOS Caso I Caso II Caso III Caso IV FORMAS: -LITIÁSICA (90%): obstrucción del conducto cístico que produce la inflamación de la vesícula y posteriormente el desarrollo de la infección. Los patógenos más frecuentes son E. coli, Klebsiella spp. y anaerobios -ALITIÁSICA (10%): etiología multifactorial. En pacientes críticos y tiene una elevada mortalidad. El 50% son gangrenosas. DIAGNÓSTICO: Analítica completa con perfil hepático y amilasa Ecografía abdominal: prueba diagnóstica de elección TAC abdominal: está indicado si existen dudas de complicaciones, diagnósticos alternativos o patologías asociadas CASOS CLÍNICOS TRATAMIENTO: -Dieta absoluta, sueroterapia, analgesia y protección gástrica CASOS CLÍNICOS -Tratamiento antibiótico empírico Caso I Caso II Caso III Caso IV SITUACIÓN CLÍNICA ATB No complicada Cefalosporina 2º o amox-clavu Riesgo elevado aerobilia Amox-clavu + aminoglucósido Enfisematosa o grave Ampicilina + pipe/tazo + metronidazol Alitiásica Ampicilina + aminoglu + metronidazol -Colecistectomía: tratamiento definitivo de colecistitis litiásica. Situación lo permite < 7 días, urgente si requiere CASOS CLÍNICOS Caso IV •Varón de 70 años, obeso, bebedor importante CASOS CLÍNICOS Caso I Caso II Caso III Caso IV •Dolor abdominal epigástrico continuo de 4 días de evolución, con sensación nauseosa sin vómitos. No alteración del hábito intestinal. •TA 117/85, FC 120, T 36.2º •Dolor abdominal difuso con defensa generalizada •Analítica: Leucocitos 13.000 (N 73%), PCR 210, amilasa 1900, lactato 21, PCT 0.8, acidosis metabólica, Cr 2 •TAC abdominal: pancreatitis aguda necrotizante moderada ascitis y trombosis de vena esplénica con •Se inicia tratamiento con sueroterapia intensa, imipenem, y sondaje urinario •Se realiza interconsulta a UCI, ingresando en su servicio CASOS CLÍNICOS PANCREATITIS AGUDA ETIOLOGÍA: multifactorial, litiasis biliar y abuso de OH 70% CASOS CLÍNICOS Caso I CLÍNICA: dolor abdominal epigástrico, es característica la desproporción entre la intensidad del dolor y los escasos hallazgos de la exploración Caso II Caso III Caso IV PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Solicitar gasometría venosa; bioquímica con enzimas hepáticos, bilirrubina, amilasa e iones; hematimetría, coagulación, Rx tórax y abdomen, ECG Ecografía abdominal en 24-48 horas. Realizar en urgencias si DD con abdomen agudo TAC abdominal confirma la sospecha clinica de PA y solo estara indicada en Urgencias en situaciones de duda diagnostica. CASOS CLÍNICOS TRATAMIENTO -Dieta absoluta CASOS CLÍNICOS -SNG en caso de íleo, dolor abdominal intenso o vómitos -Primperan 10 mg/8h si vómitos o sensación nauseosa Caso I -IBP sólo si criterios de gravedad o antecedentes ulcerosos Caso II Caso III Caso IV -Metamizol 2 gr/6h, si no cede Tramadol 100 mg/6h -Sueroterapia 3000 ml de cristaloides si no contraindicación -Corrección de alteraciones hidroelectrolíticas -Tratamiento antibiótico si infección de necrosis pancreática, asociada con insuficiencia orgánica, sospecha de absceso, colangitis o sepsis biliar Imipenem 500 mg/6h o meropenem 1 gr/8h Piperacilina-tazobactam 4/0.5 gr; 1/8h Amoxicilina-clavulánico 2 gr/8h iv
