Manual Para Miembros
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Real Solutions Manual Para Miembros New York 1-800-600-4441 n healthplus.amerigroup.com ESTADO DE NEW YORK FAMILY HEALTH PLUS MANUAL DEL MIEMBRO Revisado para febrero de 2013 Manual del Miembro FHPlus Revisión febrero 2013 AQUÍ ES DONDE PUEDE ENCONTRAR LA INFORMACIÓN QUE DESEA BIENVENIDO AL PROGRAMA FAMILY HEALTH PLUS DE HEALTHPLUS AMERIGROUP ............... 2 Cómo funciona el cuidado administrado ........................................................................................ 2 El plan, nuestros proveedores y usted ..................................................................................... 2 Cómo usar este manual .................................................................................................................. 3 Ayuda de Servicios al Miembro ...................................................................................................... 3 Su tarjeta de identificación de HealthPlus Amerigroup ................................................................. 4 Manténganos informados............................................................................................................... 4 Renovación de su cobertura ........................................................................................................... 4 PARTE I: PRIMERAS COSAS QUE DEBE SABER ......................................................................... 5 Cómo elegir su proveedor de cuidado primario ............................................................................. 5 Centros de salud calificados federalmente de HealthPlus Amerigroup ................................... 6 Cómo recibir cuidado regular ......................................................................................................... 9 Cómo recibir cuidado especializado y un referido o una nota ..................................................... 10 Reciba estos servicios sin un referido ........................................................................................... 12 Servicios para mujeres ............................................................................................................ 12 Planificación familiar ............................................................................................................... 12 Pruebas y consejería de VIH ................................................................................................... 12 Cuidado de la vista .................................................................................................................. 13 Evaluación de salud del comportamiento .............................................................................. 13 Emergencias .................................................................................................................................. 13 Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería) .................................................................... 14 Cuidado urgente ........................................................................................................................... 14 Cuidado fuera de Estados Unidos ........................................................................................... 14 Deseamos mantenerlo sano ......................................................................................................... 14 PARTE 2:.............................................................................................................................. 16 SUS BENEFICIOS Y PROCEDIMIENTOS DEL PLAN ................................................................... 16 Copagos ......................................................................................................................................... 16 Servicios cubiertos por nuestro plan ............................................................................................ 17 Cuidado médico regular .......................................................................................................... 17 Cuidado preventivo ................................................................................................................. 18 Cuidado de maternidad .......................................................................................................... 18 Cuidado de la salud en el hogar .............................................................................................. 18 Cuidado de la vista .................................................................................................................. 19 Cuidado dental ........................................................................................................................ 19 Cuidado hospitalario ............................................................................................................... 20 Cuidado de emergencia .......................................................................................................... 20 Servicios de salud del comportamiento ................................................................................. 20 Cuidado especializado............................................................................................................. 20 Otros servicios cubiertos ........................................................................................................ 20 Manual del Miembro de FHPlus Beneficio de farmacia ............................................................................................................. 21 Servicios no cubiertos ................................................................................................................... 21 Transporte que no sea de emergencia para miembros del condado Nassau y Ciudad de New York* ....................................................................................................................................... 22 Transporte de emergencia para miembros del condado Nassau y Ciudad de New York* .... 22 Transporte de emergencia para miembros de la Ciudad de New York .................................. 22 AUTORIZACIÓN DE SERVICIO Y ACCIONES ............................................................................ 23 Autorización previa y periodos de tiempo.................................................................................... 23 Otras decisiones sobre su cuidado ......................................................................................... 25 Cómo pagamos a nuestros proveedores ...................................................................................... 26 Usted puede ayudar con las políticas del plan ............................................................................. 26 Información de Servicios al Miembro ........................................................................................... 26 Manténganos informados............................................................................................................. 27 Opciones ....................................................................................................................................... 27 1. Si desea abandonar HealthPlus Amerigroup ...................................................................... 27 2. Podría quedar inelegible para el programa Family Health Plus de HealthPlus Amerigroup ................................................................................................................................................. 28 3. Podemos pedirle que abandone HealthPlus Amerigroup .................................................. 28 4. Tal vez quiera cambiar de Family Health Plus a Medicaid con una reducción de gastos... 29 5. Si queda embarazada mientras está inscrita en Family Health Plus .................................. 29 Apelaciones de acción................................................................................................................... 29 Apelaciones externas .................................................................................................................... 32 AUDIENCIAS IMPARCIALES .................................................................................................. 34 PROCESO DE RECLAMO ....................................................................................................... 35 Apelaciones de reclamo ................................................................................................................ 36 Cómo presentar una apelación de reclamo............................................................................ 36 DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO ............................................................... 38 Programa de administración de la calidad ............................................................................. 40 DIRECTIVAS ANTICIPADAS ................................................................................................... 41 NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD ..................................................................... 42 Manual del Miembro de FHPlus Departamento de Servicios al Miembro: 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) 1 BIENVENIDO AL PROGRAMA FAMILY HEALTH PLUS DE HEALTHPLUS AMERIGROUP Nos complace que haya elegido a HealthPlus, an Amerigroup Company. Deseamos asegurarnos de que tenga un buen comienzo como nuevo miembro de Family Health Plus (FHPlus). Con el fin de conocerlo mejor, nos comunicaremos con usted en las próximas dos o tres semanas. Puede hacernos cualquier pregunta que tenga o puede recibir ayuda para hacer citas. Sin embargo, si necesita hablar con nosotros antes de que lo llamemos, solo tiene que llamarnos al 1-800-600-4441. Cómo funciona el cuidado administrado El plan, nuestros proveedores y usted Sin duda ha visto o escuchado acerca de los cambios en cuidado de la salud. Ahora muchas personas reciben sus beneficios de salud a través de cuidado administrado. Muchos condados en el Estado de New York, incluyendo la Ciudad de New York, ofrecen una variedad de planes de salud de cuidado administrado FHPlus. Sin embargo, en algunos condados puede haber solo un plan que ofrezca FHPlus. Bajo FHPlus, las personas deben ingresar a un plan de salud de cuidado administrado con el fin de poder recibir beneficios de cuidado de la salud. HealthPlus Amerigroup tiene un contrato con el Departamento de Salud del Estado para satisfacer las necesidades de cuidado de la salud de las personas que están en FHPlus. A su vez, elegimos un grupo de proveedores de cuidado de la salud para ayudarnos a satisfacer sus necesidades. Estos doctores y especialistas, hospitales, laboratorios y otros centros de cuidado de la salud conforman nuestra “red de proveedores”. Encontrará una lista en nuestro directorio de proveedores. Si no tiene un directorio de proveedores, llame a Servicios al Miembro para obtener una copia. Cuando ingresa a nuestro plan, uno de los proveedores de nuestro plan se encarga de usted. La mayor parte del tiempo esa persona será su proveedor de cuidado primario (PCP). Si necesita hacerse un análisis, ver a un especialista o ir al hospital, su PCP hará los arreglos. Su PCP está a su disposición todos los días, de día y de noche. Si necesita hablar con él o ella después de horas laborales o los fines de semana, deje un mensaje y diga cómo se pueden comunicar con usted. Su PCP le devolverá la llamada lo más pronto posible. Aunque su PCP es su fuente principal para cuidado de la salud, en algunos casos, usted puede auto referirse a ciertos doctores para algunos servicios. Vea los detalles en la página 12. Usted puede estar restringido a ciertos proveedores del plan si ha sido identificado como beneficiario restringido. A continuación hay ejemplos de por qué puede estar restringido: Recibir cuidado de varios doctores por el mismo problema Recibir cuidado médico con más frecuencia de la necesaria Usar medicamentos recetados en una forma que pueda ser peligrosa para su salud Permitir que una persona que no sea usted use su tarjeta de identificación del plan Manual del Miembro de FHPlus Departamento de Servicios al Miembro: 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) 2 Cómo usar este manual Este manual ayudará a informarle cómo funcionará su nuevo sistema de cuidado de la salud y cómo puede sacar el mejor provecho de HealthPlus Amerigroup. Este manual es su guía a servicios de salud. Le dice los pasos a seguir para que el plan funcione para usted. La primera parte de este manual le dirá lo que debe saber inmediatamente. El resto del manual puede esperar hasta que lo necesite. Úselo para referencia o revíselo poco a poco. Cuando tenga una pregunta, consulte este manual o llame a nuestro departamento de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. También puede llamar al personal de cuidado administrado en su Departamento Local de Servicios Sociales (LDSS). Asegúrese de decirles que usted está en el programa Family Health Plus. Si vive en la Ciudad de New York, también puede llamar a la Línea de Ayuda de New York Medicaid Choice al 1-800-505-5678. Ayuda de Servicios al Miembro Hay alguien para ayudarlo en Servicios al Miembro: Hay alguien para ayudarlo en Servicios al Miembro de lunes a viernes de 9:00 a.m. a 6:00 p.m. Llame al 1-800-600-4441. Si es sordo o tiene problemas auditivos, llame al TTY de HealthPlus Amerigroup al 1-800-855-2884. Si necesita ayuda o consejos de cuidado de la salud en otros momentos, llame al 1-800-600-4441. Siga las opciones para hablar con una enfermera las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Puede llamar para recibir ayuda en cualquier momento en que tenga una pregunta. Puede llamarnos para elegir o cambiar su PCP, preguntar acerca de beneficios y servicios, recibir ayuda con referidos, reemplazar una tarjeta de identificación perdida, reportar un embarazo o el nacimiento de un nuevo bebé, o preguntar acerca de cualquier cambio que podría afectar sus beneficios (por ejemplo, usted consigue un trabajo que ofrece cobertura de cuidado de la salud). Ofrecemos sesiones gratuitas para explicar nuestro plan de salud y cómo podemos ayudarlo mejor. Es un buen momento para que haga preguntas y conozca a otros miembros. Si desea venir a una de las sesiones, llámenos para encontrar una hora y lugar que sean mejores para usted. Si no habla inglés, podemos ayudar. Deseamos que sepa cómo usar su plan de cuidado de la salud, sin importar el idioma que hable. Solo tiene que llamarnos y encontraremos una forma de hablar con usted en su propio idioma. Tenemos un grupo de personas que pueden ayudar. También lo ayudaremos a encontrar un PCP que pueda atenderlo en su idioma. Manual del Miembro de FHPlus Departamento de Servicios al Miembro: 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) 3 Para personas con discapacidades: Si usa una silla de ruedas, es ciego, o tiene problemas para escuchar o entender, llámenos si necesita ayuda adicional. Podemos decirle si el consultorio particular de un proveedor tiene acceso para sillas de ruedas o está equipado con dispositivos de comunicaciones. Además, tenemos servicios como: Máquina TTY/TDD 1-800-855-2884 Información en letras grandes Manejo de casos Ayuda para hacer o llegar a citas Nombres y direcciones de proveedores que se especializan en su discapacidad Su tarjeta de identificación de HealthPlus Amerigroup Después de inscribirse, le enviaremos una carta de bienvenida. Su tarjeta de identificación de HealthPlus Amerigroup debe llegar en un plazo de 14 días después de su fecha de inscripción. La misma tiene el nombre y número telefónico de su PCP. También tendrá su número de suscriptor (número de miembro). Si hay algún error, llámenos inmediatamente. Su tarjeta de identificación tiene números telefónicos de HealthPlus Amerigroup en el dorso. Lleve siempre consigo su tarjeta de identificación en todo momento y muéstrela cada vez que vaya por cuidado. Si necesita cuidado antes de que llegue la tarjeta, su carta de bienvenida es prueba de que usted es miembro. Todos los beneficios cubiertos por Family Health Plus pueden ser accedidos usando su tarjeta de identificación de HealthPlus Amerigroup. Manténganos informados Llame a Servicios al Miembro siempre que ocurran estos cambios en su vida: Usted cambie su nombre, dirección o número telefónico Tenga un cambio en circunstancia que afectarán su elegibilidad para Family Health Plus Está embarazada Da a luz Queda cubierto bajo otro plan de seguro de salud Renovación de su cobertura Para mantener su cobertura de Family Health Plus, deberá renovarla anualmente. Recibirá una notificación por correo recordándole renovar su cobertura. Podrá enviar su formulario de renovación a través del correo. Si no devuelve la información antes de la fecha dada en la carta, su cobertura de cuidado de la salud finalizará. Haga su parte para mantener su cobertura de salud. Si necesita ayuda para completar el paquete de renovación, puede ir a una de nuestras oficinas comunitarias, a otro facilitador de inscripción o al Departamento de Servicios Sociales de su condado. Manual del Miembro de FHPlus Departamento de Servicios al Miembro: 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) 4 PARTE I: PRIMERAS COSAS QUE DEBE SABER Cómo elegir su proveedor de cuidado primario Tal vez ya haya elegido su proveedor de cuidado primario (PCP) para que lo atienda como su doctor regular. Esta persona podría ser un doctor o una enfermera profesional. Si no ha elegido un PCP, debe hacerlo inmediatamente. Si no elige un PCP en un plazo de 30 días, elegiremos uno por usted. Cada miembro de la familia puede tener un PCP distinto, o usted puede elegir un PCP para que atienda a toda la familia. Un pediatra trata niños. Los doctores de familia tratan a toda la familia. Los doctores de medicina interna tratan adultos. Servicios al Miembro puede ayudarlo a elegir un PCP. Con este manual, debe tener un directorio de proveedores. Esta es una lista de todos los doctores, clínica, hospitales, laboratorios y otros que trabajan con HealthPlus Amerigroup. Lista la dirección, teléfono y entrenamiento especial de los doctores. El directorio de proveedores mostrará cuáles doctores y proveedores están tomando nuevos pacientes. Debe llamar a sus consultorios para asegurarse de que están tomando nuevos pacientes al momento en que usted elige un PCP. Tal vez quiera encontrar un doctor: A quién haya visto antes Que entienda sus problemas de salud Que esté tomando nuevos pacientes Que pueda atenderlo en su idioma o Al que sea fácil llegar También querrá saber las calificaciones profesionales, especialidad, escuela médica a la que asistió su proveedor o dónde completó su residencia (capacitación) o si el proveedor está certificado por la junta médica en un área específica de la medicina. Puede encontrar toda esta información visitando el siguiente sitio web en www.nydoctorprofile.com. Las mujeres también pueden elegir uno de nuestros doctores de obstetricia-ginecología para tratar con problemas de salud de la mujer. Las mujeres no necesitan un referido del PCP para ver a un doctor de obstetricia/ginecología. Pueden hacerse chequeos de rutina (dos veces al año), dar seguimiento a tratamiento si hay un problema, o tener cuidado regular durante el embarazo. También tenemos contrato con Centros de Salud Calificados Federalmente (FQHCs). Todos los FQHCs brindan cuidado primario y especializado. Algunos clientes desean recibir su cuidado de parte de FQHCs porque los centros tienen un largo historial en la comunidad. Tal vez quiera probar uno porque son de fácil acceso. Debe saber que tiene una opción. Puede elegir uno de nuestros proveedores, o puede inscribirse con un PCP en uno de los FQHCs con los que trabajamos. Vea su directorio de proveedores, vea la lista en la página siguiente o llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 para ayuda. Manual del Miembro de FHPlus Departamento de Servicios al Miembro: 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) 5 Centros de salud calificados federalmente de HealthPlus Amerigroup Amsterdam Avenue Family Health Center 690 Amsterdam Ave. New York, NY 10025 212-865-4104 Lutheran Medical Center 150 55th St. Brooklyn, NY 11220 718-630-7000 Beacon Christian Community Health Center Inc. 2079 Forest Ave. Staten Island, NY 10303 718-815-6560 Morris Heights Health Center 85 W. Burnside Ave. Bronx, NY 10453 718-716-4400 Bedford Stuyvesant Family Health Center 1413 Fulton St. Brooklyn, NY 11216 718-636-4500 Mt. Hope Family Practice 1731 Harrison Ave. Bronx, NY 10453 718-583-9000 Betances Health Center 280 Henry St., # A New York, NY 10002 212-227-8843 New Cassel/Westbury Health Center 682 Union Ave. Westbury, NY 11590 516-571-9535 Brooklyn Plaza Medical Center 650 Fulton St. Brooklyn, NY 11217 718-596-9800 ODA Primary Care Health Center 14 Heyward St. Brooklyn, NY 11211 718-852-0803 Brownsville Multi-services Family Health Center 592 Rockaway Ave. Brooklyn, NY 11212 718-345-5000 Park Slope Family Health Center 220 13th St. New York, NY 11215 718-832-5980 Brownsville Multi-services Family Health Center at Genesis 592 Rockaway Ave. Brooklyn, NY 11212 718-345-5000 Parkchester Family Practice 1597 Unionport Rd. Bronx, NY 10462-5902 718-822-1818 Charles B. Wang Community Health Center 125 Walker St. New York, NY 10013 212-379-6988 Phillips Family Practice 16 E. 16th St. New York, NY 10003 212-206-5200 CHN - Betty Shabazz Health Center 999 Blake Ave. Brooklyn, NY 11208 718-277-8303 Ramon S Velez Health Center 754 E. 151 St. Bronx, NY 10455 718-402-2800 Manual del Miembro de FHPlus Departamento de Servicios al Miembro: 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) 6 CHN - Bronx Center 975 Westchester Ave. Bronx, NY 10459 718-991-9250 Refuah Health Center - Spring Valley Location 728 N. Main St. Spring Valley, NY 10977 845-354-9300 CHN - CABS Center 94-98 Manhattan Ave. Brooklyn, NY 11206 718-388-0390 Refuah Health Center - Twin Location 5 Twin Ave. Spring Valley, NY 10977 845-354-9300 CHN - Caribbean House Center 1167 Nostrand Ave. Brooklyn, NY 11225 718-778-0198 Refuah Health Center - South Fallsburg Location South Fallsburg Family Medical 36 Laurel Ave. South Fallsburg, NY 12779 845-354-9300 CHN - Community League Center 1996 Amsterdam Ave. New York, NY 10032 212-781-7979 Roosevelt/Freeport Family Health Center 380 Nassau Road Roosevelt, NY 11575 516-571-8600 CHN - Downtown Health Center 150 Essex St. New York, NY 10002 212-477-1120 Ryan/Chelsea-Clinton Community Health Center 645 Tenth Ave. New York, NY 10036 212-265-4500 CHN - Helen B Atkinson Center 81 W. 115th St. New York, NY 10026 212-426-0088 Ryan-Nena Community Health Center 279 E. Third St. New York, NY 10009 212-477-8500 CHN - Queens Center 97-04 Sutphin Blvd. Jamaica, NY 11435 718-657-7088 Settlement Health & Medical Service 212 E. 106 St. New York, NY 10029 212-360-2600 Community Health Center of Richmond 235 Port Richmond Ave. Staten Island, NY 10302 718-876-1732 Sidney Hillman Family Practice 16 E. 16th St. (between 5th Ave & W. Union Sq.) New York, NY 10003 212-924-7744 Damian Family Care Center 13750 Jamaica Ave. Jamaica, NY 718-298-5100 Sunset Park Family Health Center 150 55th St. Brooklyn, NY 11220 718-630-7095 Manual del Miembro de FHPlus Departamento de Servicios al Miembro: 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) 7 Dr. Martin Luther King, Jr. Health Center 1265 Franklin Ave. Bronx, NY 10456 718-503-7700 Sunset Terrace Family Health Center 514 49th St. Brooklyn, NY 11220 718-431-2600 East 13th Street Family Practice 113 E. 13th St. New York, NY 10003 212-253-1830 Urban Health Plan - Bella Vista Health Center 1065 Southern Blvd. Bronx, NY 10459 718-589-2440 212-517-1891 EHCHS Inc. Boriken Neighborhood Health Center 2253 Third Ave., 3rd Floor New York, NY 10035 212-289-6650 Urban Health Plan - El Nuevo San Juan Health Center 1065 Southern Blvd. Bronx, NY 10459 718-589-2440 Elmont Health Center 161 Hempstead Turnpike Elmont, NY 11003 516-571-8200 Urban Health Plan - Plaza Del Castilo Health Center 1515 Southern Blvd. Bronx, NY 10460 718-589-1600 Hempstead Health Center 135 Main St. Hempstead, NY 11550-2414 516-572-1300 Urban Horizons Family Practice 50 E. 168th St. Bronx, NY 10452 718-293-3961 Institute for Family Health - Sidney Hillman Family Practice 16 E. 16th St. New York, NY 10003 212-633-0800, ext. 1337 212-206-5200 (medical) Walton Family Health Center 1894 Walton Ave. Bronx, NY 10453 718-583-3060 Joseph P. Addabbo Family Health Center 67-10 Rockaway Beach Blvd. Averne, NY 11692 718-945-7150 William F. Ryan Community Health Center 110 W. 97th St. New York, NY 10025 212-316-7906 Manual del Miembro de FHPlus Departamento de Servicios al Miembro: 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) 8 En casi todos los casos, sus doctores serán proveedores de HealthPlus Amerigroup. Existen dos casos en los que puede continuar viendo a otro doctor que tenía antes de ingresar a HealthPlus Amerigroup. Sin embargo, en ambos casos su doctor debe aceptar trabajar con HealthPlus Amerigroup. 1. Tiene más de tres meses de embarazo al ingresar y está recibiendo cuidado prenatal. En ese caso, puede continuar con su doctor hasta su parto y cuidado de seguimiento. 2. Al momento de ingresar, usted tiene una enfermedad o condición que amenaza su vida y que empeora con el tiempo. En ese caso, puede pedir seguir viendo a su doctor por hasta 60 días. Si tiene una enfermedad de larga duración, como VIH/SIDA u otros problemas de salud de largo plazo, tal vez pueda elegir un especialista para que sea su PCP. Llame a Servicios al Miembro y ellos lo ayudarán a hacer este cambio. Si lo necesita, puede cambiar su PCP en los primeros 30 días después de su primera cita con su PCP. Después de eso, puede cambiar una vez cada seis meses sin causa o más de seguido si tiene un buen motivo. También puede cambiar su obstetra/ginecólogo o un especialista al que su PCP lo ha referido. Si su proveedor abandona HealthPlus Amerigroup, le informaremos en un plazo de 15 días desde cuando nos enteramos de esto. Si lo desea, podrá ver a ese proveedor si tiene más de tres meses de embarazo o si está recibiendo tratamiento actual para una afección. Si está embarazada, puede continuar viendo a su doctor por hasta 60 días después del parto. Si está viendo a un doctor regularmente para una afección actual, puede continuar su curso de tratamiento presente por hasta 90 días. Su doctor debe estar de acuerdo en trabajar con HealthPlus Amerigroup durante este tiempo. Si alguna de estas condiciones le aplican, consulte con su PCP o llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. Cómo recibir cuidado regular Cuidado regular significa exámenes, chequeos regulares, vacunas u otros tratamientos para mantenerlo bien, consejos cuando los necesita y referidos al hospital o especialistas cuando se necesite. Significa usted y su PCP trabajando juntos para mantenerlo bien o ver que usted reciba el cuidado que necesita. De día o de noche, su PCP está a solo una llamada telefónica. Asegúrese de llamarlo siempre que tenga una pregunta o duda médica. Si llama después de horas laborales o fines de semana, deje un mensaje y diga dónde o cómo lo puedan localizar. Su PCP le devolverá la llamada lo más rápido posible. Recuerde, su PCP lo conoce a usted y conoce cómo funciona el plan de salud. Su cuidado debe ser necesario por motivos médicos. Los servicios que recibe deben ser necesarios: o para prevenir, o diagnosticar y corregir lo que podría causar más sufrimiento o para tratar con un peligro para su vida o o para tratar con un problema que podría causar enfermedad o o para tratar con algo que podría limitar sus actividades normales Manual del Miembro de FHPlus Departamento de Servicios al Miembro: 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) 9 La necesidad médica se basa en la cobertura y nivel de cuidado y servicio; cuidado que sea consistente con prácticas de cuidado de la salud aceptadas por organizaciones de cuidado de la salud con reconocimiento profesional o agencias gubernamentales; y consistente con el diagnóstico de la condición. HealthPlus Amerigroup no ofrece incentivos o desincentivos financieros al equipo médico que tomas estas decisiones. El director médico y los doctores de la red de HealthPlus Amerigroup revisan nuevos avances médicos. Lo hacen para decidir si estos avances y nuevos tratamientos deben ser beneficios cubiertos. También revisan estudios médicos y ven si el gobierno ha aceptado que el tratamiento es seguro y efectivo. Los nuevos avances deben demostrar que los resultados son tan buenos o mejores que los tratamientos cubiertos actualmente en los beneficios. Su PCP atenderá la mayoría de sus necesidades de cuidado de la salud - pero usted debe tener una cita para ver a su PCP. Si alguna vez no puede llegar a una cita, llame para informar a su PCP. Tan pronto elija un PCP, llame para hacer una primera cita. Su PCP deberá saber tanto acerca de su historial médico como usted puede decirle. Si puede, prepárese para su primera cita. Haga una lista de su historial médico, cualquier problema que tenga ahora y las preguntas que desea hacer a su PCP. En la mayoría de los casos, su primera visita debe ser en un plazo de tres meses después de ingresar al plan. Si necesita cuidado antes de su primera cita, llame al consultorio de su PCP para explicar el problema. Él o ella puede darle una cita más temprano. (Aun debe acudir a la “primera” cita). Use la siguiente lista como una guía de citas para ver nuestros límites sobre cuánto tiempo puede tener que esperar después de su solicitud de una cita: o Su primera cita y exámenes físicos de rutina: en un plazo de 12 semanas o Cuidado urgente: en un plazo de 24 horas o Visitas de enfermo no urgentes: en un plazo de tres días o Cuidado de rutina, preventivo: en un plazo de cuatro semanas o primera cita pre natal: en un plazo de tres semanas durante el primer trimestre (Dos semanas durante el segundo, una semana durante el tercer) o Primera visita de planificación familiar: en un plazo de dos semanas o Seguimiento después de una visita de salud del comportamiento a la sala de urgencias o en hospitalización: cinco días o Visita de salud del comportamiento no urgente: dos semanas Cómo recibir cuidado especializado y un referido o una nota Si necesita cuidado que su PCP no puede darle, él o ella lo referirán a un especialista que sí pueda. Si su PCP lo remite a otro doctor, él o ella le darán un referido o una nota. Usted no es responsable por ningún costo excepto copagos según lo descrito posteriormente en este manual. Pueden aplicar copagos por ciertos servicios y cuidado médico. La mayoría de estos especialistas son proveedores del plan. Si no tenemos un especialista en nuestro plan que pueda darle el cuidado que necesita, le conseguiremos el cuidado que necesita de parte de un especialista fuera de nuestro plan. Hable con su PCP para saber cómo funcionan los referidos. Si piensa que el especialista no satisface sus necesidades, hable con su PCP. Manual del Miembro de FHPlus Departamento de Servicios al Miembro: 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) 10 Su PCP puede ayudarlo si usted necesita ver a un especialista distinto. Hay algunos tratamientos y servicios que su PCP debe pedir a nuestro plan que apruebe antes que usted pueda recibirlos. Su PCP podrá decirle cuáles son. Cuando su PCP lo refiera a un especialista, asegúrese de llevar consigo su formulario de referido o nota al especialista. Si necesita ver a un especialista fuera de nuestro plan porque no tenemos un especialista del plan que pueda satisfacer sus necesidades, hable con su PCP. Usted o su PCP en su nombre deberán pedir aprobación para ser referido a un especialista fuera de nuestro plan. La solicitud para la aprobación de cobertura de un tratamiento o servicio, incluyendo una solicitud para un referido de un servicio no cubierto, se denomina solicitud de autorización de servicio. Refiérase a la sección de Solicitud de autorización de servicio para ver los detalles. Si su PCP o HealthPlus Amerigroup lo refieren a un proveedor fuera de nuestra red, usted no es responsable por ningún costo excepto los copagos usuales según se describen más adelante en este manual. Cualquier decisión para denegar la cobertura de una solicitud de autorización de servicio o para aprobarla por un monto que sea menor al solicitado se conoce como una acción. Si no está satisfecho con nuestra decisión sobre su cuidado, hay pasos que puede tomar. Refiérase a la sección de Apelaciones de autorización de servicio (Apelaciones de acción) para ver los detalles o llame a Servicios al Miembro de HealthPlus Amerigroup al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884). Si necesita ver a un especialista para cuidado continuo, su PCP debe poder referirlo para un número específico de visitas o un periodo de tiempo (esto se denomina referido permanente). Si tiene un referido permanente, no necesitará un nuevo referido para cada vez que necesite cuidado del mismo especialista. Si tiene una enfermedad a largo plazo o una enfermedad discapacitante que empeora con el tiempo, su PCP debe poder arreglar: Que su especialista actúe como su PCP Un referido a un centro de cuidado especializado que se ocupa del tratamiento de sus problemas Servicios de hospicio, si tiene una enfermedad terminal Si tiene problemas para obtener un referido que piensa que necesita, contacte a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884). También puede llamar a Servicios al Miembro por ayuda para obtener acceso a un centro de cuidado especializado. Manual del Miembro de FHPlus Departamento de Servicios al Miembro: 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) 11 Reciba estos servicios sin un referido Servicios para mujeres No necesita un referido de su PCP para ver a uno de nuestros proveedores si: Está embarazada Necesita servicios de obstetricia/ginecología Necesita servicios de planificación familiar Desea ver a una partera o Necesita hacer un examen de mamas o pélvico Planificación familiar Puede recibir los siguientes servicios de planificación familiar: Consejos para control de natalidad Recetas para control de natalidad Pruebas de embarazo Esterilización Un aborto necesario por motivos médicos Durante su visita, también puede hacerse análisis para infecciones de transmisión sexual, un examen de cáncer de mamas o un examen pélvico. No necesita un referido o una nota de su PCP para recibir estos servicios. Puede usar su tarjeta de identificación de HealthPlus Amerigroup para ver a uno de los proveedores de planificación familiar contratados por HealthPlus Amerigroup. Consulte el directorio de proveedores de HealthPlus Amerigroup o llame a Servicios al Miembro por ayuda para encontrar un proveedor. Pruebas y consejería de VIH Puede recibir pruebas y consejería de VIH en cualquier momento que tenga servicios de planificación familiar. No necesita un referido de su PCP. Solo tiene que hacer una cita con un proveedor de planificación familiar. Si desea pruebas y consejería de VIH, pero no es parte de un servicio de planificación familiar, su PCP puede arreglar esto. O puede visitar un establecimiento de pruebas y consejería de VIH anónimo. Para obtener información, llame al la Línea directa de consejería de VIH del Estado de New York al 1-800-872-2777 o 1-800-541-AIDS. Si necesita tratamiento para el VIH después del servicio de pruebas y consejería, su PCP lo ayudará a recibir cuidado de seguimiento. Manual del Miembro de FHPlus Departamento de Servicios al Miembro: 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) 12 Cuidado de la vista No necesita un referido de su PCP para un examen de la vista o para conseguir anteojos nuevos. Solo tiene que elegir uno de nuestros proveedores participantes. Pero recuerde que está limitado a exámenes de la vista y anteojos nuevos una vez cada dos años. Sin embargo, los inscritos con un diagnóstico de diabetes pueden ir a cualquier proveedor participante para un examen de ojo dilatado (retina) una vez en cualquier periodo de 12 meses. Si necesita ver a un especialista de los ojos para cuidado de una enfermedad o defecto de los ojos, su PCP lo referirá. Evaluación de salud del comportamiento Puede acudir para una evaluación de salud mental y dependencia química (incluyendo abuso de alcohol y/o sustancias) sin un referido en cualquier periodo de 12 meses. Debe usar un proveedor de HealthPlus Amerigroup, pero no necesita una aprobación de su PCP. Si necesita más visitas, su PCP lo ayudará a obtener un referido. Emergencias Siempre tiene cobertura para emergencias. Una emergencia significa una condición médica o del comportamiento que ocurre de repente y tiene dolor u otros síntomas. Esto haría que una persona con un conocimiento promedio de salud tema que alguien sufrirá daño grave a partes o funciones corporales o causará desfiguración grave sin cuidado inmediatamente. Ejemplos de una emergencia son: Un ataque cardiaco o dolor severo en el pecho Hemorragia que no para o una quemadura grave Huesos fracturados Problemas para respirar/convulsiones/pérdida de conocimiento Cuando siente que podría lastimarse usted o a otras personas Si está embarazada y tiene señales como dolor, hemorragia, fiebre o vómitos Ejemplos de situaciones que no son emergencias son: Resfriados Dolor de garganta Dolor estomacal Cortadas y magulladuras Músculos distendidos Si piensa que tiene una emergencia, esto es lo que debe hacer: llame al 911 o vaya a la sala de emergencias. No necesita la aprobación de su plan o de su PCP antes de recibir cuidado de emeErgencia y no se requiere que use nuestros hospitales o doctores. Si no está seguro, llame a su PCP o a HealthPlus Amerigroup. Diga a la persona con quien habla lo que está sucediendo. Su PCP o un representante de Servicios al Miembro de HealthPlus Amerigroup le dirán: Lo que debe hacer en casa Que vaya al consultorio del PCP o Que vaya a la sala de emergencias más cercana Manual del Miembro de FHPlus Departamento de Servicios al Miembro: 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) 13 Si está fuera del área cuando tiene una emergencia, vaya a la sala de emergencias más cercana. Recuerde: No necesita aprobación previa para servicios de emergencia. Use la sala de emergencias solo si tiene una emergencia. La sala de emergencias NO debe ser usada para problemas como resfriados, dolores de garganta o infecciones del oído. Si tiene alguna pregunta, llame a su PCP o a HealthPlus Amerigroup al 1-800-600-4441. Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería) Si no está seguro de si ir a una sala de emergencias o si solo necesita ayuda para recibir consejo médico, puede llamar a la Nurse HelpLine de HealthPlus Amerigroup en cualquier momento por ayuda con sus preguntas de cuidado de la salud. Para hablar con una enfermera, llame a la Nurse HelpLine de HealthPlus Amerigroup al 1-800-600-4441 y siga las opciones para hablar con una enfermera las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Cuidado urgente Puede tener una lesión o una enfermedad que no sean de emergencia pero que aun necesitan cuidado rápido. Podría ser: un episodio de vómitos o diarrea persistente un tobillo dislocado o una astilla grande que no pueda quitar Puede conseguir una cita para una visita de cuidado urgente para el mismo día o al día siguiente. Si está en casa o fuera de ella, llame a su PCP en cualquier momento de día o de noche. Si no puede comunicarse con su PCP, llámenos al 1-800-600-4441. Diga a la persona que responde lo que está pasando. Ellos le dirán lo que debe hacer. Cuidado fuera de Estados Unidos Si viaja fuera de Estados Unidos, solo puede recibir cuidado urgente y de emergencia en el Distrito de Columbia, Puerto Rico, las Islas Vírgenes, Guam, las Islas Marianas del Norte y Samoa Americana. Si necesita cuidado médico mientras está en otro país (incluyendo Canadá y México), tendrá que pagar por el mismo. Deseamos mantenerlo sano Además de los chequeos regulares que necesita, estas son otras formas de mantenerlo con buena salud: Clases de educación sobre la salud Apoyo para duelo/pérdida Control del estrés Cuidado y nutrición prenatal Amamantamiento y cuidado del bebé Clases para dejar de fumar Manual del Miembro de FHPlus Departamento de Servicios al Miembro: 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) 14 Consejería y entrenamiento de auto control del asma Consejería y entrenamiento de auto control de diabetes Control del peso Control del colesterol Llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 para saber más y obtener una lista de próximas clases. Servicios de manejo de caso HealthPlus Amerigroup tiene un programa de manejo de casos que proporciona educación y apoyo para ayudarlo a tomar decisiones informadas sobre cuidado de la salud. Nuestra meta es ayudarlo a recibir el cuidado que necesita, cuando lo necesita. Un equipo de enfermeras certificadas y trabajadores sociales, llamados encargados de cuidado, quienes pueden ayudarlo al proporcionarle educación sobre su condición, asistirlo con citas a proveedores y trabajar con usted para desarrollar un plan de cuidado para permanecer lo más sano posible. Usted o su representante pueden solicitar servicios de manejo de caso llamando a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. Programa de unidad de manejo de enfermedades HealthPlus Amerigroup tiene un equipo de enfermeras certificadas y trabajadores sociales llamados encargados de cuidado. El equipo ayuda a educarlo sobre su condición y lo ayuda a aprender cómo manejar su cuidado. Su PCP y nuestro equipo de encargados de cuidado lo ayudarán con sus necesidades de cuidado de la salud. Este es un programa voluntario y usted no tiene que participar. Los encargados de cuidado también pueden ofrecer apoyo por teléfono para miembros que tienen ciertas condiciones de salud. Los encargados de cuidado de DMCCU ofrecen apoyo por teléfono para miembros con: Diabetes VIH/SIDA Condiciones cardíacas: – Enfermedad arterial coronaria – Insuficiencia cardiaca congestiva – Hipertensión Condiciones pulmonares: – Asma – Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Condiciones de salud del comportamiento – Trastorno bipolar – Trastorno depresivo grave – Esquizofrenia Si tiene alguna pregunta o desea saber más acerca de nuestro programa de manejo de enfermedades, llame al 1-888-830-4300, de lunes a viernes de 8:30 a.m. a 5:30 p.m. Hora del Este. Pida hablar con un encargado de cuidado. También puede visitar nuestro sitio web en healthplus.amerigroup.com. Manual del Miembro de FHPlus Departamento de Servicios al Miembro: 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) 15 PARTE 2: SUS BENEFICIOS Y PROCEDIMIENTOS DEL PLAN El resto de este manual es para su información cuando la necesite. Lista los servicios cubiertos y no cubiertos disponibles bajo Family Health Plus (FHPlus). Si tiene un reclamo, el manual le dice lo que debe hacer. El manual tiene otra información que usted puede encontrar de utilidad. Conserve este manual a la mano para cuando lo necesite. Beneficios FHPlus cubre un conjunto integral de servicios o beneficios de cuidado de la salud. HealthPlus Amerigroup proveerá o coordinará todos los servicios cubiertos. Sin embargo, puede recibir unos cuantos servicios sin acudir a su PCP. Estos incluyen cuidado de emergencia, planificación familiar/consejería y pruebas de VIH y servicios específicos de auto referido, como se mencionaron en la Parte 1. Copagos Los miembros de FHPlus deben hacer copagos al recibir cierto cuidado y servicios médicos. Algunas personas están exentas y no tienen que hacer estos pagos. Vea la siguiente lista de servicios que requieren copagos e información acerca de quién está exento. Si tiene alguna pregunta, puede llamar a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 o a la Línea de información de Family Health Plus del Departamento de Salud al 1-877-934-7587. Servicio Medicamentos recetados de marca Medicamentos recetados genéricos Visita a la clínica Visita al médico Visita de servicio dental Análisis de laboratorio Servicios de radiología (como radiografías, ultrasonido, medicina nuclear y servicios de oncología) Hospitalizaciones Visitas no urgentes a la sala de emergencias Medicamentos de venta libre (ejemplo: para cesación de uso de tabaco y diabetes) Suministros médicos (ejemplo: para diabetes y fórmula enteral) Copago $6 por cada receta y reabastecimiento $3 por cada receta y reabastecimiento $5 por visita $5 por visita $5 por visita hasta un total de $25 por año $0.50 por análisis $1 por servicio de radiología $25 por estadía $3 por visita $0.50 por medicamento $1 por suministro Para recibir ciertos medicamentos podemos requerir que su doctor obtenga autorizaciones previas de nuestra parte antes de escribir su receta. Su doctor puede trabajar con HealthPlus Amerigroup para asegurarse de que usted reciba los medicamentos que necesita. Aprenda más sobre autorización previa más adelante en este manual. Manual del Miembro de FHPlus Departamento de Servicios al Miembro: 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) 16 Usted tiene una opción sobre dónde abastece sus recetas. Puede ir a cualquier farmacia que participa con nuestro plan o puede abastecer sus recetas usando una farmacia de pedido por correo. Para más información sobre sus opciones, contacte a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884). Los copagos no aplican a los siguientes servicios: Servicios de emergencia Servicios y suministros para planificación familiar Clínicas de salud mental Clínicas de dependencia química Medicamentos para enfermedad mental (psicotrópicos) Medicamentos para tuberculosis Medicamentos recetados para un residente de un centro de cuidado para adultos No tiene que hacer los copagos si: Es menor de 21 años Está embarazada Es residente de un centro residencial de base comunitaria certificado por la Oficina de Salud Mental o la Oficina para Personas con Discapacidades del Desarrollo No puede hacer el copago en cualquier momento y le dice al proveedor que no puede pagar A los miembros de Family Health Plus que no puedan hacer el copago no se les puede denegar un servicio en base a su incapacidad para pagar. Su proveedor no puede rehusarse a darle cuidado o servicios porque usted no puede pagar. (Sin embargo, aun adeudará los montos de copago no pagados al proveedor y este puede pedir que le pague después o enviarle una factura). Al proveedor no se le permite facturar o solicitar ningún pago del miembro de cuidado administrado de Medicaid. La única circunstancia en la cual un proveedor puede facturar a un miembro de cuidado administrado de Medicaid es una situación que no sea de emergencia en la que el proveedor informa al miembro, antes de brindar el servicio, de que el servicio no está cubierto bajo el plan de cuidado administrado del miembro y no califica para reembolso de Medicaid. El proveedor también debe informar al miembro de que será responsable por el pago. En esta situación, se sugiere que el proveedor obtenga una aceptación firmada por el paciente de su responsabilidad de pago. Como miembro, si recibe una factura y tiene alguna pregunta, póngase en contacto con nuestro departamento de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 para asistencia adicional. Servicios cubiertos por nuestro plan Debe recibir estos servicios de los proveedores que están en nuestro plan. Todos los servicios deben ser médicamente necesarios y proporcionados o referidos por su PCP (proveedor de cuidado primario). Cuidado médico regular Visitas al consultorio de su PCP Referidos a especialistas Manual del Miembro de FHPlus Departamento de Servicios al Miembro: 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) 17 Exámenes de la vista/audición Cuidado preventivo Chequeos regulares Análisis y procedimientos ordenados por su PCP o especialista Consejería para dejar de fumar. Los inscritos son elegibles para 6 sesiones en un año calendario. Acceso a servicios de Examen de detección, diagnóstico y tratamiento temprano y periódico (EPSDT) para inscritos de 19 y 20 años de edad Cuidado de maternidad Las mujeres en FHPlus que quedan embarazadas calificarán para Medicaid porque los requisitos financieros son distintos y el tamaño de la familia cambia. Si queda embarazada mientras está inscrita en FHPlus, tiene que hacer una elección. Tal vez quiera cambiar cobertura de FHPlus a Medicaid. Medicaid cubre más servicios que FHPlus, los cuales puede o no necesitar, dependiendo de sus necesidades médicas. Sin embargo, puede necesitar ver a un doctor distinto si cambia de FHPlus a Medicaid. Debe conversar sobre esta elección con su doctor y la oficina del Departamento de Servicios Sociales de su localidad o HRA de modo que pueda tomar la decisión que mejor se adapte a sus necesidades. Su bebé puede ser elegible para Medicaid. Los bebés no pueden estar cubiertos bajo FHPlus – es un programa para adultos de 19 hasta 64 años de edad. Con del fin de asegurarse de que su bebé tendrá acceso a todos los servicios cubiertos por Medicaid, debe informar al Departamento de Servicios Sociales de su localidad o HRA cuando esté embarazada y su doctor debe notificar a HealthPlus Amerigroup. Ellos pueden comenzar a coordinar cuidado para su bebé antes de que nazca, independientemente de la elección que haya hecho para usted misma. Debe seleccionar el doctor de su bebé lo más pronto posible. Si permanece en FHPlus, cubriremos: cuidado en el embarazo servicios de doctores/partera y hospital cuidado post parto Cuidado de la salud en el hogar HealthPlus Amerigroup puede coordinar algunas visitas de cuidado de la salud en el hogar (hasta 40 visitas por año), pero por lo general esto solo se hace para evitar que tenga que quedarse en un hospital. Su médico debe estar de acuerdo en que sus necesidades médicas puedan ser satisfechas en casa con esta ayuda. Estas son algunas veces cuando esto estaría cubierto: Dos vistas post parto de salud en el hogar y visitas adicionales según sea necesario para mujeres de alto riesgo Otras visitas según se necesiten y las ordene su PCP/especialista Manual del Miembro de FHPlus Departamento de Servicios al Miembro: 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) 18 Cuidado de la vista FHPlus cubre cuidado de la vista de emergencia y el siguiente cuidado preventivo y de rutina de la vista provistos una vez en cualquier periodo de veinticuatro meses: Un examen de la vista Ya sea un par de lentes y un marco para anteojos recetados, o lentes de contacto recetados cuando sean médicamente necesarios Un par de anteojos ocupaciones médicamente necesarios (Los anteojos ocupacionales son lentes especiales que le ayudan a realizar sus tareas laborales.) Cuidado dental HealthPlus Amerigroup piensa que proporcionarle un buen cuidado dental es importante para su cuidado de la salud en general. Ofrecemos cuidado dental a través de un contrato con Healthplex, empresa enfocada en proveer servicios dentales de alta calidad. Los servicios cubiertos incluyen servicios dentales regulares y de rutina, tales como chequeos dentales preventivos, limpiezas, radiografías, empastes y otros servicios para chequear cualquier cambio o anormalidad que pueda necesitar tratamiento y/o cuidado de seguimiento para usted. No necesita un referido de su PCP para ver a un dentista. Cómo acceder a servicios dentales Una vez se inscriba en HealthPlus Amerigroup, recibirá una carta de nuestro departamento de Servicios al Miembro informándole que es hora de elegir su PCD. Debe elegir un PCD en un plazo de 30 días desde la fecha de esta carta, o elegiremos uno por usted. Si necesita encontrar un dentista o cambiar el suyo, llame a la línea gratuita de Healthplex al 1-800-468-9868 (TTY 1-800-662-1220), de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 6:00 p.m. Hay representantes de Servicios al Miembro para ayudarle. Muchos hablan su idioma o tienen un contrato con servicios de interpretación telefónica. Muestre su tarjeta de identificación de miembro para acceder a beneficios dentales. No recibirá una tarjeta de identificación dental separada. Cuando visite a su dentista, debe mostrar su tarjeta de identificación del plan. También puede auto referirse a una clínica dental que sea operada por un centro dental académico. Para más información sobre cómo encontrar un centro dental académico, llame a la línea gratuita de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. Como parte de su beneficio dental, usted tendrá un dentista de cuidado primario (PCD) quien es parte de la red de dentistas de Healthplex. Acudirá primero a su PCD para todas sus necesidades dentales generales. Si necesita cuidado que su PCD no puede darle, él o ella lo referirán a un especialista. Manual del Miembro de FHPlus Departamento de Servicios al Miembro: 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) 19 Si desea cambiar su PCD, puede hacerlo en cualquier momento. Llame a Healthplex para elegir un nuevo PCD o si tiene alguna pregunta acerca de sus beneficios dentales. Le exhortamos a que llame a su PCD lo más pronto posible para un chequeo dental. Esto le permitirá a su dentista saber cuáles son sus necesidades dentales y le permitirá a usted conversar sobre cualquier duda dental que pueda tener. Cuando llame para programar su primera cita dental, diga al consultorio que usted es miembro de HealthPlus Amerigroup. Si tiene una emergencia dental, llame al consultorio de su PCD. Si tiene problemas para comunicarse con este dentista, llame a Healthplex por ayuda para recibir cuidado dental de emergencia. Cuidado hospitalario cuidado en hospitalización cuidado ambulatorio laboratorios, radiografías y otros análisis Cuidado de emergencia Los servicios de cuidado de emergencia son procedimientos, tratamientos o servicios necesarios para evaluar o estabilizar una emergencia. Después de haber recibido cuidado de emergencia, puede necesitar otro cuidado para asegurarse de que permanezca en condición estable. Dependiendo de su necesidad, puede ser tratado en la sala de emergencias, en un cuarto en hospitalización o en otro entorno. Estos de denominan servicios de post estabilización. Para más información acerca de servicios de emergencia, vea la página 13. Servicios de salud del comportamiento HealthPlus Amerigroup cubrirá hasta 60 visitas ambulatorias y 30 visitas en hospitalización al año para servicios de salud del comportamiento. Los servicios de salud del comportamiento incluyen servicios de dependencia química (incluyendo servicios para abuso de alcohol y sustancias) y servicios de tratamiento de salud mental. Los servicios de desintoxicación (desintoxicación en hospitalización y servicios de abstinencia en hospitalización o ambulatorios) no cuentan para los límites mencionados anteriormente. Cuidado especializado Incluye los servicios de otros profesionales, incluyendo: Terapeutas ocupacionales, físicos y del habla — limitado a 20 visitas por terapia por año calendario Parteras Audiólogos Rehabilitación cardiaca Podiatras si usted es diabético o menor de 21 años de edad Otros servicios cubiertos Ambulancia de emergencia Equipos médicos duraderos (DME) Servicios de hospicio Manual del Miembro de FHPlus Departamento de Servicios al Miembro: 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) 20 Prótesis/suministros auditivos Prótesis/ortótica Servicios ordenados por la corte, si están cubiertos por el plan Diagnóstico y tratamiento de tuberculosis – Puede elegir ir a su PCP o a la agencia de salud pública del condado para diagnóstico y/o tratamiento. No necesita un referido para ir a la agencia de salud pública del condado. Beneficio de farmacia Los miembros de Family Health Plus deben usar su tarjeta de identificación del plan para recibir Medicamentos recetados Insulina y suministros diabéticos (ejemplo: jeringas de insulina, tiras de prueba de glucosa en sangre, lancetas y paños con alcohol), Agentes para dejar de fumar, incluyendo productos de venta libre (OTC) Medicamentos OTC selectos, tales como (Prilosec OTC, Loratadine, Zyrtec, vitaminas) Baterías para prótesis auditivas Fórmula enteral (Debe usar una farmacia que acepte nuestro plan.) Contraceptivos de emergencia (Seis por año calendario) Aplican copagos para la mayoría de los medicamentos. Algunos miembros no tienen que hacer estos copagos. Para ver una lista de copagos, refiérase al cuadro de copagos en la página 17. Para recibir ciertos medicamentos podemos requerir que su doctor obtenga autorización previa de HealthPlus Amerigroup antes de escribir su receta. Su doctor puede trabajar con HealthPlus Amerigroup para asegurarse de que usted reciba los medicamentos que necesita. Aprenda más sobre autorización previa más adelante en este manual. Servicios no cubiertos Estos servicios no están disponibles de parte de HealthPlus Amerigroup. Si recibe alguno de estos servicios, puede tener que pagar la factura: Cirugía cosmética si no es médicamente necesaria Servicios de un podiatra (para personas de 21 años de edad en adelante) Artículos personales y de confort Tratamientos de infertilidad Servicios de un proveedor que no es parte de HealthPlus Amerigroup (a menos que HealthPlus Amerigroup o su PCP lo envíen a ese proveedor) Aquellos servicios a los que no se ha dado aprobación por adelantado de su PCP Servicios de cuidado personal Servicios privados de enfermería Suministros médicos (como vendajes), medicamentos no recetados (OTC como aspirina) Estadías en asilo de ancianos que sean permanentes Exámenes físicos con fines de empleo Transporte que no sea de emergencia (a menos que tenga 19 o 20 años y esté en el programa C/THP) Manual del Miembro de FHPlus Departamento de Servicios al Miembro: 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) 21 Transporte que no sea de emergencia para miembros del condado Nassau y Ciudad de New York* Para miembros de 19 hasta 20 años de edad que están en el programa C/THP, LogistiCare maneja viajes que no sean de emergencia o de rutina de HealthPlus Amerigroup hacia citas médicas necesarias por motivos médicos. Para programar un viaje de rutina hacia una cita médica, llame a LogistiCare por lo menos 48 horas por adelantado a: Línea para reservaciones: 1-877-564-5922 Asistencia para viajes: 1-866-481-9489 LogistiCare está disponible de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. hora del Este. Ellos también pueden ayudarlo a programar un viaje de regreso después de su cita. Solo tiene que llamar al número de la línea para reservaciones. Para organizar un viaje de reemplazo en caso de que su viaje programado esté más de 15 minutos retrasado, llame al número de la línea de asistencia para viajes. Transporte de emergencia para miembros del condado Nassau y Ciudad de New York* Si tiene una emergencia médica y necesita transporte de emergencia, llame al 911. Para recibir este servicio, usted o su proveedor deben llamar a LogistiCare al 1-877-564-5922. De ser posible, usted o su proveedor deben llamar a LogistiCare por lo menos tres días antes de su cita médica. El transporte que no es de emergencia incluye: bus, taxi, ambulette y transporte público. *A partir del 1 de enero de 2013, el transporte que no sea de emergencia será cubierto por Medicaid regular para miembros de 19 hasta 20 años de edad que están en el programa C/THP. LogistiCare maneja viajes que no sean de emergencia o de rutina hacia citas médicas necesarias por motivos médicos para Medicaid en Ciudad de New York. Transporte de emergencia para miembros de la Ciudad de New York La forma en que recibe transporte de emergencia no cambiará. Si tiene una emergencia y necesita una ambulancia, debe llamar al 911. Usted puede tener que pagar por cualquier servicio que su PCP no apruebe. Además, si antes de recibir un servicio, usted acepta ser un paciente de pago privado o auto pago, tendrá que pagar por el servicio. Esto incluye: Servicios no cubiertos (listados anteriormente) Servicios no autorizados Servicios provistos por proveedores que no son parte de HealthPlus Amerigroup Si tiene alguna pregunta, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. Manual del Miembro de FHPlus Departamento de Servicios al Miembro: 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) 22 AUTORIZACIÓN DE SERVICIO Y ACCIONES Autorización previa y periodos de tiempo Hay algunos tratamientos y servicios para los que necesita obtener aprobación antes de recibirlos o con el fin de poder seguir recibiéndolos. Esto se llama autorización previa. Usted o alguien de su confianza puede pedir esto. Los siguientes tratamientos y servicios deben ser aprobados antes de que usted los reciba: La mayor parte de las Admisión para hospitalización cirugías ambulatorias Evaluación y terapia de la hormona del Quimioterapia crecimiento Diálisis Ambulancia que no sea de emergencia Equipos médicos duraderos Servicios obstétricos (excepto servicios de Análisis genéticos planificación familiar) Litotricia Equipo de oxígeno – terapia respiratoria Prótesis auditivas Prótesis y ortótica Cuidado en el hogar Terapia física, ocupacional y del habla Oxigenoterapia hiperbárica La solicitud para la aprobación de un tratamiento o servicio se conoce como una solicitud de autorización de servicio. Para obtener aprobación para estos tratamientos o servicios, usted o su doctor deben llamar al departamento de Administración Médica de HealthPlus Amerigroup al 1-800-454-3730. De ser necesario, su doctor puede pedir una aprobación después de horas laborales y en fines de semana llamando a este número. Si tiene alguna pregunta, llame al departamento de Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. También necesitará obtener autorización previa si está recibiendo uno de estos servicios ahora, pero necesita continuar o recibir más del cuidado. Esto incluye una solicitud para cuidado de la salud en el hogar mientras esté en el hospital o después de haber salido del hospital. Esto se conoce como revisión concurrente. ¿Qué sucede después de que recibimos su solicitud de autorización de servicio? El plan de salud tiene un equipo de revisión para estar seguros de que reciba los servicios que prometemos. En el equipo de revisión hay doctores y enfermeras. Su trabajo es asegurar que el tratamiento o servicio que solicitó sea médicamente necesario y apropiado para usted. Esto lo hacen comparando su plan de tratamiento con estándares médicamente aceptables. Manual del Miembro de FHPlus Departamento de Servicios al Miembro: 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) 23 Cualquier decisión para denegar una solicitud de autorización de servicio o para aprobarla por un monto que sea menor al solicitado se conoce como una acción. Estas decisiones serán tomadas por un profesional de cuidado de la salud calificado. Si decidimos que el servicio solicitado no es necesario por motivos médicos, la decisión será tomada por un revisor clínico colega, quien podrá ser un doctor o un profesional de cuidado de la salud que típicamente proporciona el cuidado que usted solicitó. Los doctores y enfermeras del equipo de revisión no reciben incentivos financieros por aprobar o denegar solicitudes de autorización de servicio. Puede solicitar los estándares médicos específicos, conocidos como criterios de revisión clínica, usados para tomar la decisión de acciones relacionadas con necesidades médicas. Después de recibir su solicitud, la revisaremos de acuerdo con un proceso estándar o acelerado. Usted o su doctor pueden pedir una revisión acelerada si piensan que una demora ocasionará un grave daño a su salud. Si su solicitud para una revisión acelerada es denegada, le informaremos y su caso será manejado de acuerdo con el proceso de revisión estándar. Si usted está en el hospital o acaba de salir del mismo y recibimos una solicitud para atención médica domiciliaria, manejaremos la solicitud como una revisión acelerada. En todos los casos, revisaremos su solicitud lo más rápido que su condición médica lo requiera pero no después de lo mencionado a continuación. Le informaremos a usted y a su proveedor tanto por teléfono como por escrito si su solicitud es aprobada o denegada. También le informaremos el motivo de la decisión. Le explicaremos qué opciones tendrá para apelaciones o audiencias imparciales si no está de acuerdo con nuestra decisión. Períodos de tiempo para solicitudes de autorización previa: Revisión estándar: Tomaremos una decisión sobre su solicitud en un plazo de tres días laborales después de tener toda la información que necesitamos, pero recibirá noticias nuestras en un plazo no mayor a 14 días después que recibimos su solicitud. Antes del día 14 le informaremos si necesitamos más información. Revisión acelerada: Tomaremos una decisión y tendrá noticias nuestras en un plazo de tres días laborales. Al tercer día laboral le informaremos si necesitamos más información. Períodos de tiempo para solicitudes de revisión concurrente: Revisión estándar: Tomaremos una decisión en un plazo de un día laboral después de tener toda la información que necesitamos, pero recibirá noticias nuestras en un plazo no mayor a 14 días después que recibimos su solicitud. Antes del día 14 le informaremos si necesitamos más información. Revisión acelerada: Tomaremos una decisión en un plazo de un día laboral desde cuando tengamos toda la información que necesitamos. Sin embargo, si usted está en el hospital o acaba de salir del mismo y pide cuidado de la salud en el hogar un viernes o el día antes de un día feriado, tomaremos una decisión a más tardar en 72 horas de cuando tengamos toda la información que necesitamos. En cualquier caso, tendrá noticias nuestras a más tardar tres días laborales después de que recibamos su solicitud. Al tercer día laboral le informaremos si necesitamos más información. Manual del Miembro de FHPlus Departamento de Servicios al Miembro: 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) 24 Si necesitamos más información para tomar ya sea una decisión estándar o una decisión acelerada sobre su solicitud de servicio: Le escribiremos y diremos cuál información se necesita. Si su solicitud está en una revisión acelerada, le llamaremos de inmediato y posteriormente le enviaremos una notificación escrita. Le informaremos el motivo por el que la demora es en su propio beneficio. Tomaremos una decisión en un plazo no mayor a 14 días después del día que le pedimos más información. Usted, su proveedor o alguien de su confianza también podrán pedirnos más tiempo para tomar una decisión. Esto puede ser porque tiene más información que proporcionar al plan para ayudarnos a decidir su caso. Esto se puede hacer llamando al 1-800-600-4441 o escribiéndonos a: Health Care Management Services HealthPlus, an Amerigroup Company 9 Pine St., 14th Floor New York, NY 10005 Usted o alguien de su confianza puede presentar un reclamo ante el plan si no está de acuerdo con nuestra decisión de tomar más tiempo para revisar su solicitud. Usted o alguien de su confianza también puede presentar un reclamo sobre el tiempo de revisión ante el Departamento de Salud del Estado de New York llamando al 1-800-206-8125. Le notificaremos antes de la fecha que nuestro tiempo para revisión ha expirado. Pero si por alguna razón, no tiene noticias nuestras para esa fecha, es lo mismo que si le negáramos su solicitud de autorización de servicio. Si no está satisfecho con esta respuesta, tiene derecho a presentar una apelación de acción ante nosotros. Vea la sección Apelación de acción más adelante en este manual. Otras decisiones sobre su cuidado Algunas veces, haremos una revisión concurrente sobre el cuidado que está recibiendo para ver si todavía lo necesita. Podremos también revisar otros tratamientos y servicios que ya ha recibido. Esto se conoce como revisión retrospectiva. Le informaremos si tomamos estas otras acciones. Períodos de tiempo para notificación de otras acciones En la mayoría de los casos, si tomamos una decisión para reducir, suspender o dar por terminado un servicio que ya hemos aprobado y que está recibiendo ahora, le debemos informar por lo menos 10 días antes de que cambiemos el servicio. Si estamos revisando el cuidado que se ha brindado en el pasado, tomaremos una decisión sobre su pago, en un plazo de 30 días después de recibir la información necesaria para la revisión retrospectiva. Si negamos el pago por un servicio, le enviaremos una notificación a usted y a su proveedor el día en que el pago es denegado. No tendrá que pagar por ningún cuidado recibido que estaba cubierto por el plan o por FHPlus aún si posteriormente denegamos el pago al proveedor. Manual del Miembro de FHPlus Departamento de Servicios al Miembro: 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) 25 Cómo pagamos a nuestros proveedores Usted tiene derecho a preguntarnos si tenemos algún arreglo financiero especial con nuestros médicos que podría afectar su utilización de servicios de cuidado de la salud. Puede llamar a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 si tiene dudas específicas. También queremos que sepa que a la mayoría de nuestros proveedores se les paga en una o más de las siguientes formas. Si nuestros PCP trabajan en una clínica o centro de salud, probablemente tengan un salario. El número de pacientes que ven no afecta esto. Nuestros PCP que trabajan desde sus propios consultorios pueden recibir un honorario establecido cada mes por paciente para los cuales son su PCP. El honorario permanece igual ya sea que el paciente necesite una visita o muchas- o incluso ninguna en absoluto. Esto se llama capitación. Algunas veces los proveedores reciben un honorario establecido por cada persona en su lista de pacientes, pero algo de dinero (tal vez 10%) puede ser retenido para un fondo de incentivos. Al final del año, este fondo es usado para premiar a los PCP que han cumplido los estándares para pago adicional que fueron establecidos por HealthPlus Amerigroup. Los incentivos solo son para garantizar que los miembros reciban servicios preventivos recomendados. Los proveedores también pueden recibir un pago por servicio. Esto significa que reciben un honorario acordado con el plan por cada servicio que provean. Esperamos que las enfermeras y los doctores que toman decisiones sobre cobertura de cuidado y servicios: Tomen decisiones basadas en el cuidado y los servicios apropiados y la cobertura de beneficios Entiendan que no recompensamos a proveedores u otras personas si aprueban o niegan cobertura de cuidado o servicios Se aseguren de que el dinero pagado a los que toman decisiones no termine en el uso inadecuado de cuidado de la salud necesario Usted puede ayudar con las políticas del plan Valoramos sus ideas. Usted puede ayudarnos a desarrollar políticas que den mejor servicio a nuestros miembros. Si tiene ideas, háblenos sobre ellas. Tal vez querrá trabajar con una de nuestras juntas o comités consultivos de miembros. Llame a Servicios al Miembro para saber cómo puede ayudar. Información de Servicios al Miembro Esta es información que puede recibir al llamar a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441: Una lista de nombres, direcciones y títulos de la Junta Directiva, Oficiales, Partes Controladoras, Dueños y Socios de HealthPlus Amerigroup. Una copia de los estados financieros/estados de situación, resúmenes de ingresos y gastos más recientes. Una copia del contrato de suscriptor de pago directo individual más reciente. Información del Departamento de Servicios Financieros con respecto a reclamos de consumidores sobre HealthPlus Amerigroup. Manual del Miembro de FHPlus Departamento de Servicios al Miembro: 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) 26 Cómo mantenemos en privacidad sus registros médicos e información de miembro. Por escrito, le diremos cómo nuestro plan comprueba la calidad de cuidado para nuestros miembros. Le diremos con cuáles hospitales trabajan nuestros proveedores de salud. Si lo pide por escrito, le diremos los lineamientos que usamos para revisar afecciones o enfermedades que están cubiertas por nuestro plan. Si lo pide por escrito, le diremos las calificaciones necesarias y cómo los proveedores de cuidado de la salud puede solicitar ser parte de nuestro plan. Si lo pide por escrito: – le diremos si nuestros contratos o subcontratos incluyen planes de incentivo a médicos que afectan el uso de servicios de referido, y, de ser así le daremos información sobre el tipo de arreglos de incentivos usados – le diremos si para médicos y grupos de médicos se proporciona protección para detener pérdidas – le daremos información sobre cómo está organizada nuestra compañía y cómo funciona Manténganos informados Llame a Servicios al Miembro siempre que ocurran estos cambios en su vida: Usted cambie su nombre, dirección o número telefónico Tenga un cambio en circunstancias que afectarán su elegibilidad para FHPlus Está embarazada Da a luz Queda cubierto bajo otro seguro de salud Opciones 1. Si desea abandonar HealthPlus Amerigroup Puede probarnos por 90 días. Puede pedir abandonar nuestro plan por cualquier motivo en cualquier momento durante esos 90 días, si hay otro plan FHPlus disponible donde vive. Si no abandona durante los primeros 90 días de su cobertura, debe permanecer en el plan por nueve meses más a menos que tenga un buen motivo (buena causa). Al final de su primer año en nuestro plan, si lo desea, puede cambiarse a otro plan si hay otro plan FHPlus disponible donde vive. Estos son ejemplos de buena causa: Nuestro plan de salud no cumple los requisitos del Estado de New York y los miembros son perjudicados por esto. Se muda fuera de nuestra área de servicio. Usted, el plan y el LDSS todos acuerdan que la cancelación de inscripción es mejor para usted. No ofrecemos un servicio cubierto por FHPlus que usted puede obtener de otro plan FHPlus. Usted necesita un servicio que está relacionado con un beneficio que hemos elegido no cubrir y recibir el servicio por separado podría poner su vida en riesgo. No hemos podido proveerle servicios según lo requerido bajo nuestro contrato con el Estado. Manual del Miembro de FHPlus Departamento de Servicios al Miembro: 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) 27 Para cancelar la inscripción o cambiar de planes: Llame a New York Medicaid Choice al 1-800-505-5678 y dígales que usted desea transferirse a otro plan Family Health Plus. Necesitará recibir un paquete de transferencia que le dirá qué otros planes están disponibles donde vive. El paquete de transferencia también tendrá dos formularios. Necesitará llenar el Formulario de cancelación de inscripción de HealthPlus Amerigroup. Los miembros con VIH/SIDA pueden solicitar una transferencia de HealthPlus Amerigroup a un plan de Necesidades Especiales para VIH u otro plan de salud en cualquier momento. También necesitará elegir otro plan de salud. Necesitará llenar el Formulario de inscripción en el nuevo plan. Llene los formularios y envíelos por correo a New York Medicaid Choice. Recibirá una notificación de que el cambio entrará en vigencia a partir de cierta fecha. Le proveeremos el cuidado que necesita hasta entonces. Tomará entre dos y seis semanas para procesar, dependiendo de cuándo se recibe su solicitud. Puede pedir una acción más rápida si piensa que el tiempo del proceso regular causará daño adicional a su salud. También puede pedir una acción más rápida si ha reclamado porque no está de acuerdo con la inscripción. Solo tiene que llamar al Departamento de Servicios Sociales de su localidad o a New York Medicaid Choice. 2. Podría quedar inelegible para el programa Family Health Plus de HealthPlus Amerigroup Puede tener que abandonar HealthPlus Amerigroup si: Se muda fuera del condado o área de servicio Tiene un cambio en ingresos que lo deja inelegible para fhplus Ingresa a una hmo u otro plan de seguro a través del trabajo Recibe cobertura de medicare, Ingresa a un programa de cuidado de la salud en el hogar a largo plazo Es encarcelado o Cumple 65 años de edad Se le garantiza cobertura por parte de HealthPlus Amerigroup durante los primeros seis meses de su inscripción- incluso si ya no es elegible para FHPlus. Los motivos para perder su elegibilidad no deben estar relacionados con muerte, mudarse del estado o encarcelamiento. Durante este tiempo, puede recibir los servicios que cubre nuestro plan. La cobertura garantizada no aplica si elige abandonar HealthPlus Amerigroup. 3. Podemos pedirle que abandone HealthPlus Amerigroup También puede perder su membresía en HealthPlus Amerigroup, si a menudo: Se rehúsa a trabajar con su PCP con respecto a su cuidado No cumple las citas Va a la sala de emergencias para cuidado que no es de emergencia No sigue las reglas de healthplus Amerigroup No llena formularios con honestidad o no da información cierta (fraude) Causa abuso o daño a miembros, proveedores o personal del plan o Actúa en formas que nos dificultan hacer nuestro mejor esfuerzo por usted y otros miembros aun después de que hemos tratado de arreglar los problemas Manual del Miembro de FHPlus Departamento de Servicios al Miembro: 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) 28 4. Tal vez quiera cambiar de Family Health Plus a Medicaid con una reducción de gastos FHPlus no cubre todos los servicios que Medicaid cubre (como suministros médicos). Si tiene necesidades médicas que podrían ser satisfechas mejor por Medicaid y usted califica, tal vez pueda ser elegible para Medicaid con una reducción de gastos. Si sus ingresos son mayores de lo permitido por Medicaid, pero tiene facturas médicas que son mayores que el monto en que sus ingresos están sobre el nivel de Medicaid, esas facturas podrían ayudarlo a calificar para Medicaid. Esto solo aplica a personas que: Son menores de 21 años Están discapacitadas o ciegas Tienen hijos menores de 21 años Son mayores de 65 años o Están embarazadas (vea también abajo) Debe ponerse en contacto con el Departamento de Servicios Sociales de su localidad o HRA para ver si esta es una opción para usted. De ser así, ellos cancelarán su inscripción de HealthPlus Amerigroup de modo que pueda recibir beneficios de Medicaid. Puede pedir que esto se haga rápidamente si siente que esperar perjudicará su salud o si se ha quejado porque no estaba de acuerdo con la inscripción en FHPlus. 5. Si queda embarazada mientras está inscrita en Family Health Plus Si queda embarazada, es elegible para Medicaid. Tiene la opción de permanecer en FHPlus o cambiar a Medicaid. Puede decidir cambiar a Medicaid porque este cubre más servicios. Puede permanecer en HealthPlus Amerigroup, pero debe preguntar a su doctor si él continuaría viéndola como paciente de Medicaid, si usted se cambia. Su recién nacido será elegible automáticamente para Medicaid y será inscrito en HealthPlus Amerigroup. Debe ponerse en contacto con HealthPlus Amerigroup y la oficina del Departamento de Servicios Sociales de su localidad o HRA para conversar sobre estas opciones y su decisión. Apelaciones de acción Hay algunos tratamientos y servicios para los que necesita obtener aprobación antes de recibirlos o con el fin de poder seguir recibiéndolos. Esto se llama autorización previa. La solicitud para la aprobación de un tratamiento o servicio se conoce como una solicitud de autorización de servicio. Este proceso está descrito anteriormente en este manual. Cualquier decisión para denegar una solicitud de autorización de servicio o para aprobarla por un monto que sea menor al solicitado se conoce como una acción. Si no está satisfecho con nuestra decisión sobre su cuidado, hay pasos que puede tomar. Manual del Miembro de FHPlus Departamento de Servicios al Miembro: 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) 29 Su proveedor puede pedir reconsideración Si tomamos una decisión sobre que su solicitud de autorización de servicio no era médicamente necesaria o era experimental o investigativa y no hablamos con su doctor sobre esto, su doctor podrá pedir hablar con el Director Médico del plan. El Director Médico hablará con su doctor en un plazo de un día laboral. Puede presentar una apelación de acción Si no está satisfecho con una acción que tomamos o lo que decidimos sobre su solicitud de autorización de servicio, tiene 60 días laborales después de tener noticias nuestras para presentar una apelación de acción. Puede hacer esto por sí mismo o pedir a alguien de su confianza que presente la apelación de acción en su nombre. Puede llamar a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 si necesita ayuda para presentar una apelación de acción. No lo trataremos en forma diferente ni actuaremos de mala manera con usted por el hecho de que presentó una apelación de acción. La apelación de acción se puede hacer por teléfono o por escrito. Si hace una apelación de acción por teléfono, debe ser seguida de una apelación por escrito a: Medical Appeals HealthPlus, an Amerigroup Company P.O. Box 62429 Virginia Beach, VA 23466-2429 Su apelación de acción será revisada de acuerdo con el proceso acelerado si: Si usted o su doctor piden que su apelación de acción sea revisada según el proceso acelerado. Su doctor tendría que explicar cómo un retraso causará perjuicio a su salud. Si su solicitud acelerada es denegada, le informaremos y su apelación de acción será revisada de acuerdo con el proceso estándar, o Si su solicitud fue denegada cuando solicitó continuar recibiendo el cuidado que está recibiendo ahora o necesita extender un servicio que ha sido proporcionado, o Si su solicitud fue denegada cuando pidió cuidado de la salud en el hogar después de que estuvo en el hospital.Las apelaciones de acción aceleradas se pueden hacer por teléfono y no tienen que ser seguidas por apelaciones escritas. ¿Qué sucede después de que recibimos su apelación? En el caso de una apelación estándar, le enviaremos una carta para informarle que estamos trabajando en su apelación de acción. Esta carta será enviada en un plazo de 15 días desde la fecha en que HealthPlus Amerigroup recibe su apelación de acción. Las apelaciones de acción para autorización de servicio de asuntos clínicos serán decididas por profesionales de cuidado de la salud calificados quienes no tomaron la primera decisión, de los cuales por lo menos uno será un revisor clínico colega. Las decisiones no clínicas serán manejadas por personas que trabajan en un nivel más alto que las personas que trabajaron en su primera decisión. Manual del Miembro de FHPlus Departamento de Servicios al Miembro: 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) 30 Antes y durante la apelación de acción, usted o su designado pueden ver su expediente del caso, incluyendo registros médicos y cualquier otro documento y registros que se están usando para tomar una decisión sobre su caso. También puede proporcionar información que será usada para tomar la decisión. Puede proporcionar la información en persona o por escrito. Llame a HealthPlus Amerigroup al 1-800-600-4441 si no está seguro de qué información darnos. Si está apelando nuestra decisión de que el servicio fuera de la red que solicitó no era diferente de un servicio que está disponible en nuestra red, pida a su doctor que nos envíe: Una declaración escrita de que el servicio que usted pidió es diferente del servicio que tenemos en nuestra red Dos muestras de evidencia médica (artículos publicados o estudios científicos) que muestren que el servicio que pidió es mejor para usted y no le ocasionará más daños que el servicio que tenemos en nuestra red Se le proporcionarán las razones de nuestra decisión y nuestro razonamiento clínico, si aplica. Si todavía no está satisfecho, cualquier derecho de apelación adicional que tenga será explicado a usted o a su representante personal. Para apelaciones adicionales, usted o alguien de su confianza puede presentar un reclamo ante el Departamento de Salud del Estado de New York al 1-800-206-8125. Periodos de tiempo para apelaciones de acción Apelaciones de acción estándares: Si tenemos toda la información que necesitamos, le informaremos nuestra decisión en 30 días después de su apelación de acción. Se le enviará una notificación escrita sobre nuestra decisión en un plazo de dos días laborales después que tomamos la decisión. Apelaciones aceleradas: Si tenemos toda la información que necesitamos, las decisiones de apelación de acción acelerada serán tomadas en dos días laborales después de su apelación de acción. Le diremos en tres días laborales después de darnos su apelación si necesitamos más información. Le informaremos nuestra decisión por teléfono y posteriormente enviaremos una notificación escrita. Si necesitamos más información para tomar una decisión estándar o una decisión acelerada sobre su apelación de acción para autorización de cobertura de servicio: Le escribiremos e informaremos qué información se necesita; si su solicitud está en una revisión acelerada, le llamaremos de inmediato y posteriormente le enviaremos una notificación escrita Le informaremos el motivo por el que la demora es en su propio beneficio Tomaremos una decisión en un plazo no mayor a 14 días después del día que le pedimos más información Usted, su proveedor o alguien de su confianza también podrán pedirnos más tiempo para tomar una decisión. Esto puede ser porque tiene más información que proporcionar al plan de salud para ayudarnos a decidir su caso. Manual del Miembro de FHPlus Departamento de Servicios al Miembro: 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) 31 Esto se puede hacer llamando al 1-800-600-4441 o escribiéndonos a: Quality Management Department HealthPlus, an Amerigroup Company 9 Pine St., 14th Floor New York, NY 10005 Usted o alguien de su confianza puede presentar un reclamo ante el plan si no está de acuerdo con nuestra decisión de tomar más tiempo para revisar su apelación de acción. Usted o alguien de su confianza también puede presentar un reclamo sobre el tiempo de revisión ante el Departamento de Salud del Estado de New York llamando al 1-800-206-8125. Si su denegación original se debió a que dijimos que el servicio no era médicamente necesario o era experimental o de investigación, o el servicio fuera de la red no era diferente de un servicio que está disponible en nuestra red y no le informamos nuestra decisión sobre su apelación de acción a tiempo, se revertirá la denegación original en su contra. Esto significa que su solicitud de autorización de servicio será aprobada. Ayuda para continuar mientras apela una decisión sobre su cuidado En algunos casos, podrá continuar los servicios mientras espera que se decida su caso de apelación de acción. Podrá continuar los servicios que están programados para terminar o ser reducidos si pide una audiencia imparcial: En un plazo de 10 días después de haber sido informado que su solicitud se denegó o su cuidado va a cambiar o Antes de la fecha en que el cambio en los servicios está programada para ocurrir Si su audiencia imparcial resulta en otra denegación, podrá tener que pagar por el costo de cualquier beneficio continuo que recibió. La decisión que recibe del oficial de la audiencia imparcial será definitiva. Apelaciones externas Si el plan decide denegar cobertura para un servicio médico que usted y su doctor pidieron porque: El servicio no era médicamente necesario El servicio era experimental o investigativo o El servicio fuera de la red no era diferente de un servicio que está disponible en nuestra red Puede pedir al Estado de New York una apelación externa independiente. Esto se conoce como una apelación externa porque es decidida por revisores que no trabajan para el plan de salud o el estado. Estos revisores son personas calificadas aprobadas por el Estado de New York. El servicio debe estar en el paquete de beneficios del plan o ser un tratamiento experimental, ensayo clínico o tratamiento para una enfermedad rara. No tiene que pagar por una apelación externa. Antes de pedir una apelación externa: Debe presentar una apelación de acción ante el plan y recibir la determinación adversa definitiva del plan, o Manual del Miembro de FHPlus Departamento de Servicios al Miembro: 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) 32 Si no ha recibido el servicio y pide una apelación de acción acelerada ante el plan, puede pedir una apelación externa acelerada al mismo tiempo. Su doctor tendrá que decir que una apelación externa acelerada es necesaria, o Usted y el plan podrán acordar omitir el proceso de apelaciones del plan e ir directamente a una apelación externa, o Puede probar que el plan no siguió las reglas correctamente al procesar su apelación de acción. Tiene cuatro meses después de recibir la determinación adversa definitiva del plan para solicitar una apelación externa. Si usted y el plan acordaron omitir el proceso de apelaciones del plan, entonces debe solicitar una apelación externa en un plazo de cuatro meses después de que hizo ese acuerdo. Si tuvo una apelación de acción acelerada y no está satisfecho con la decisión del plan, puede escoger presentar una apelación de acción estándar ante el plan o pedir una apelación externa. Si elige presentar una apelación de acción estándar ante el plan y el plan mantiene su decisión, recibirá una nueva determinación adversa definitiva y tendrá otra oportunidad para pedir una apelación externa. Las apelaciones adicionales a su plan de salud podrán estar disponibles si desea usarlas. Sin embargo, si desea una apelación externa, debe aun presentar la aplicación ante el Departamento de Servicios Financieros en un plazo de cuatro meses después de la fecha en que el plan le proporciona la notificación de la determinación adversa definitiva o cuando usted y el plan acordaron rescindir del proceso de apelación del plan. Perderá su derecho a una apelación externa si no presenta una solicitud para una apelación externa a tiempo. Para pedir una apelación externa, llene una solicitud y envíela al Departamento de Servicios Financieros. Puede llamar a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441 si necesita ayuda para presentar una apelación. Usted y sus doctores tendrán que proporcionar la información sobre su problema médico. La solicitud para apelación externa dice qué información se necesitará. Estas son algunas formas para obtener una solicitud: Llame al Departamento de Servicios Financieros al 1-800-400-8882. Vaya al sitio Web del Departamento de Servicios Financieros en www.dfs.ny.gov. Contacte a HealthPlus Amerigroup al 1-800-600-4441. Su apelación externa se decidirá en 30 días. Podrá ser necesario más tiempo (hasta cinco días laborales) si el revisor de la apelación externa solicita más información. Usted y el plan serán informados sobre la decisión final en un plazo de dos días después de tomar la decisión. Puede obtener una decisión más rápida si: Su doctor dice que un retraso causará perjuicio grave a su salud o Está en el hospital después de una visita a la sala de emergencias y el cuidado hospitalario es denegado por el plan Manual del Miembro de FHPlus Departamento de Servicios al Miembro: 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) 33 Esto se conoce como una apelación externa acelerada. El revisor de apelación externa decidirá una apelación acelerada en un plazo de 72 horas o menos. El revisor le informará a usted y al plan la decisión inmediatamente por teléfono o fax. Posteriormente, se enviará una carta informándole la decisión. También podrá solicitar una audiencia imparcial si el plan decidió denegar, reducir o dar por terminada la cobertura de un servicio médico. Podrá solicitar una audiencia imparcial y pedir una apelación externa. Si solicita una audiencia imparcial y una apelación externa, la decisión del oficial de la audiencia imparcial será la que cuenta. AUDIENCIAS IMPARCIALES En algunos casos, podrá solicitar una audiencia imparcial del Estado de New York. No está satisfecho con una decisión tomada por el Departamento de Servicios Sociales de su localidad o el Departamento de Salud del Estado sobre su permanencia o salida de HealthPlus Amerigroup. No está satisfecho con una decisión que tomamos acerca de cuidado médico que estaba recibiendo. Siente que la decisión limita sus beneficios de Family Health Plus o que no tomamos la decisión en un plazo de tiempo razonable. No está satisfecho acerca de una decisión que tomamos que denegaba cuidado médico que deseaba. Siente que la decisión limita sus beneficios de Family Health Plus. No está satisfecho con una decisión de que su doctor no ordenaría servicios que usted deseaba. Siente que la decisión del doctor suspende o limita sus beneficios de Family Health Plus. Debe presentar un reclamo ante HealthPlus Amerigroup. Si HealthPlus Amerigroup está de acuerdo con su doctor, puede pedir una audiencia imparcial del estado. La decisión que recibe del oficial de la audiencia imparcial será definitiva. Si los servicios que está recibiendo ahora están programados para terminar, puede elegir pedir la continuación de los servicios que ordenó su doctor mientras espera que se tome una decisión sobre su caso. Sin embargo, si elige pedir que los servicios sean continuados y la decisión de la audiencia imparcial es en su contra, tal vez tenga que pagar el costo de los servicios que recibió mientras esperaba la decisión. Puede usar una de las siguientes formas para solicitar una audiencia imparcial: Por teléfono, llame a la línea gratuita al 1-800-342-3334 Por fax, 518-473-6735 Por Internet, www.otda.ny.gov/oahforms/erequestform.aspx Por correo: NYS Office of Temporary and Disability Assistance Office of Administrative Hearings Manage Care Hearing Unit P.O. Box 22023 Albany, NY 12201-2023 Recuerde, puede hacer un reclamo en cualquier momento al Departamento de Salud del Estado de New York llamando al 1-800-206-8125. Manual del Miembro de FHPlus Departamento de Servicios al Miembro: 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) 34 PROCESO DE RECLAMO Reclamos Esperamos que nuestro plan de salud lo atienda bien. Si tiene un problema, hable con su PCP o llame o escriba a Servicios al Miembro. La mayoría de los problemas se pueden resolver de inmediato. Si tiene un problema o disputa con su cuidado o servicios, puede presentar un reclamo ante el plan. Los problemas que no se resuelvan inmediatamente y cualquier reclamo que venga por correo serán manejados de acuerdo con nuestro procedimiento para reclamos descrito a continuación. Puede pedirle a alguien de su confianza (tal como un representante legal, un familiar o amigo) que presente el reclamo en su nombre. Si necesita ayuda debido a una discapacidad del habla o de la vista, o si necesita servicios de traducción o ayuda para llenar los formularios, lo podemos ayudar. No le dificultaremos las cosas ni tomaremos ninguna acción en su contra por presentar un reclamo. También tiene derecho a comunicarse con el Departamento de Salud del Estado de New York sobre su reclamo al 1-800-206-8125 o escribir a: NYS Department of Health Division of Managed Care Bureau of Managed Care Certification and Surveillance Corning Tower ESP Room 2019 Albany, NY 12237 También puede comunicarse con el Departamento de Servicios Sociales de su localidad con su reclamo en cualquier momento. También puede llamar al 1-800-342-3736 para reclamos acerca del costo de seguro, cobertura de cuidado de la salud o un reclamo contra HealthPlus Amerigroup o escribir a: Consumer Services Bureau New York State Insurance Department One Commerce Plaza Albany, NY 122557 También puede llamar al Departamento de Servicios Financieros del Estado de New York al 1-800-342-3736 si su reclamo involucra un problema de facturación. Cómo presentar un reclamo ante el plan Para presentar un reclamo por teléfono, llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441, de lunes a viernes, de 9:00 a.m. a 6:00 p.m. Si nos llama después de horas laborales, deje un mensaje. Le devolveremos la llamada al siguiente día laboral. Si necesitamos más información para tomar una decisión, le informaremos. Manual del Miembro de FHPlus Departamento de Servicios al Miembro: 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) 35 Puede escribirnos para hacernos saber su reclamo o llamar al número de Servicios al Miembro y solicitar un formulario de reclamo. Este debe ser enviado por correo a: Quality Management Department HealthPlus, an Amerigroup Company 9 Pine St., 14th Floor New York, NY 10005 También puede enviar el reclamo por fax al 1-866-495-8716. ¿Qué pasa después? Si no resolvemos el problema de inmediato por teléfono o después de recibir su reclamo por escrito, le enviaremos una carta en un plazo de 15 días laborales. La carta le informará: Quién está trabajando en su reclamo Cómo ponerse en contacto con esta persona Si necesitamos más información Su reclamo será revisado por una o más personas calificadas. Si su reclamo involucra asuntos clínicos, su caso será revisado por uno o más profesionales de cuidado de la salud calificados. Después que revisamos su reclamo: Le informaremos nuestra decisión en un plazo de 45 días después de tener toda la información que necesitamos para responder a su reclamo, pero tendrá noticias nuestras en un plazo no mayor a 60 días después de la fecha en que recibimos su reclamo. Le escribiremos e informaremos las razones de nuestra decisión. Cuando una demora podría poner en riesgo su salud, le informaremos nuestra decisión en un plazo de 48 horas después de tener toda la información que necesitamos para responder a su reclamo, pero tendrá noticias nuestras en un plazo no mayor a siete días después de la fecha en que recibimos su reclamo. Lo llamaremos para informarle nuestra decisión o trataremos de comunicarnos con usted para informarle. Recibirá una carta para dar seguimiento a nuestra comunicación en tres días laborales. Se le informará cómo apelar nuestra decisión si no está satisfecho, e incluiremos cualquier formulario que pueda necesitar. Si no podemos tomar una decisión sobre su reclamo debido a que no tenemos suficiente información, le enviaremos una carta informándole. Apelaciones de reclamo Si está en desacuerdo con una decisión que hemos tomado sobre su reclamo, usted o alguien de su confianza puede presentar una apelación de reclamo ante el plan. Cómo presentar una apelación de reclamo Si no está satisfecho con lo que decidimos, tiene por lo menos 60 días laborales después de tener noticias nuestras para presentar una apelación de reclamo. Puede hacer esto por sí mismo o pedir a alguien de su confianza que presente la apelación de reclamo en su nombre. Manual del Miembro de FHPlus Departamento de Servicios al Miembro: 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) 36 La apelación se debe hacer por escrito. Si hace una apelación de reclamo por teléfono, debe ser seguida de una apelación por escrito. Después que llame, le enviaremos un formulario que es un resumen de su apelación telefónica. Si está de acuerdo con nuestro resumen, debe firmar y devolvernos el formulario. Puede hacer cualquier cambio necesario antes de enviarnos el formulario de vuelta. ¿Qué sucede después que recibimos su apelación de reclamo? Después que recibamos su apelación de reclamo, le enviaremos una carta en un plazo de 15 días laborales. La carta le informará: Quién está trabajando en su apelación de reclamo Cómo ponerse en contacto con esta persona Si necesitamos más información Su apelación de reclamo será revisada por una o más personas calificadas en un nivel más alto que el de aquellos que tomaron la primera decisión sobre su reclamo. Si su apelación de reclamo involucra asuntos clínicos, su caso será revisado por uno o más profesionales de salud calificados, con al menos un revisor clínico colega, que no estaban involucrados en la toma de la primera decisión sobre su reclamo. Si tenemos toda la información que necesitamos, sabrá nuestra decisión en 30 días laborales. Si una demora podría poner en riesgo su salud, le informaremos nuestra decisión en dos días laborales después que tenemos toda la información que necesitamos para decidir la apelación. Se le proporcionarán las razones de nuestra decisión y nuestro razonamiento clínico, si aplica. Si todavía no está satisfecho, usted o alguien en su nombre puede presentar un reclamo en cualquier momento ante el Departamento de Salud del Estado de New York llamando al 1-800-206-8125. Manual del Miembro de FHPlus Departamento de Servicios al Miembro: 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) 37 DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL MIEMBRO Sus derechos Como miembro de HealthPlus Amerigroup, usted tiene derecho a: Ser atendido con respeto independientemente del estado de salud, sexo, raza, color, religión, origen nacional, edad, estado civil u orientación sexual (si tiene alguna pregunta o duda sobre este derecho, llame al 1-800-600-4441 y pida la extensión 34925 o visite healthplus.amerigroup.com) Que le digan, dónde, cuándo y cómo recibir los servicios que necesita de nosotros Que su proveedor de cuidado primario (PCP) le diga lo que está mal, qué puede hacerse para ayudarlo y cuál será el resultado probable en un lenguaje que usted entienda Obtener una segunda opinión sobre su cuidado Dar su aprobación para cualquier tratamiento o plan para su cuidado después de que dicho plan le haya sido explicado en su totalidad Rechazar cuidado y que le digan qué puede estar arriesgando si lo hace Obtener una copia de su registro médico, hablar sobre el mismo con su PCP y pedir que su registro médico sea enmendado o corregido, de ser necesario Estar seguro que su registro médico sea privado y no será compartido con nadie excepto según lo requiera la ley o contrato o con su aprobación Obtener una copia de la Notificación de prácticas de privacidad que le informa sus derechos sobre la información médica protegida (PHI) y nuestra responsabilidad de proteger su PHI; esto incluye el derecho a saber cómo manejamos, usamos y divulgamos su PHI Las Normas de privacidad de la HIPPA definen PHI como información que: – Lo identifica a usted o que puede ser usada para identificarlo – Proviene de usted o haya sido creada o recibida por un proveedor de cuidado de la salud, un plan de salud, su empleador o un centro de documentación de cuidado de la salud – Tiene que ver con su condición física o de salud mental, la forma en que se le provee cuidado de la salud o cómo se paga el cuidado de la salud que le proveen Usar nuestro sistema de reclamos para resolver cualquier reclamo, o puede reclamar ante el Departamento de Salud del Estado de New York o el Departamento de Servicios Sociales de su localidad en cualquier momento en que sienta que no es tratado justamente Usar el sistema estatal de audiencia imparcial Nombrar a alguien (pariente, amigo, abogado, etc.) para que hable en su nombre si no puede hablar por usted mismo sobre su cuidado y tratamiento o si simplemente desea que otra persona hable por usted Tener acceso a un PCP o a un PCP de respaldo las 24 horas al día, 365 días al año para recibir cuidado urgente; esta información está en su tarjeta de identificación de miembro Elegir un PCP, elegir un nuevo PCP y conservar la privacidad durante una visita a un proveedor de cuidado de la salud Ser referido a un proveedor fuera de la red si no tenemos un proveedor adecuadamente entrenado en nuestra red Recibir servicios médicos necesarios dentro de un periodo de tiempo razonable Manual del Miembro de FHPlus Departamento de Servicios al Miembro: 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) 38 Participar en la toma de decisiones sobre su cuidado de la salud con su proveedor de cuidado de la salud Recibir información sobre opciones y alternativas de tratamiento disponibles, independientemente del costo o cobertura de beneficio Recibir cuidado considerado y respetuoso en un entorno limpio y seguro, libre de restricciones innecesarias Elegir cualquiera de nuestros especialistas de la red después de recibir un referido de su PCP Ser referido a especialistas que tengan experiencia con el tratamiento de discapacidades, de ser necesario Recibir información sobre nosotros, nuestros servicios, políticas y procedimientos, proveedores, los derechos y responsabilidades del miembro y cualquier cambio realizado Recibir información sobre todos los beneficios y servicios disponibles de parte nuestra Solicitar información sobre el plan, incluyendo criterios de revisión clínica usados por el plan en la decisión de la revisión de utilización sobre una enfermedad o afección específica Recibir un directorio actualizado de doctores dentro de nuestra red Conocer cómo pagamos a los proveedores de cuidado de la salud, de modo que pueda saber si hay incentivos o desincentivos financieros amarrados a las decisiones médicas Decidir por adelantado la clase de cuidado que desea si se enferma, queda lesionado o gravemente enfermo preparando un testamento en vida – Si usted es menor de 18 años, esperar poder participar en y tomar decisiones sobre su propio cuidado de la salud y el de su hijo si usted está casado Continuar como miembro de HealthPlus Amerigroup y nuestras compañías afiliadas a pesar de su estado de salud o necesidad de cuidado Llamar a la línea gratuita de nuestra Nurse HelpLine las 24 horas del día, los 7 días de la semana al 1-800-600-4441 Llamar a la línea gratuita de nuestro departamento de Servicios al Miembro al 1-800-6004441 de 7:00 a.m. a 7:00 p.m. los días de la semana, excepto los días feriados estatales Recibir ayuda de alguna persona que hable su idioma Hacer sugerencias sobre nuestra política de derechos y responsabilidades del miembro Sus responsabilidades Como miembro de HealthPlus Amerigroup, usted acepta: Averiguar cómo funciona su plan de cuidado de la salud Portar su tarjeta de identificación de miembro en todo momento; debe reportarnos cualquier tarjeta perdida o robada inmediatamente; también debe ponerse en contacto con nosotros si la información en su tarjeta de identificación es incorrecta o si su nombre, dirección o estado civil ha cambiado Mostrar sus tarjetas de identificación a cada proveedor e informarnos sobre cualquier proveedor de cuidado de la salud al que esté acudiendo actualmente Trabajar con su PCP para proteger y mejorar su salud; darnos y a su proveedor de cuidado de la salud la información que necesita para atender sus necesidades médicas Decirnos si tiene problemas con cualquier miembro del personal de cuidado de la salud llame a Servicios al Miembro Escuchar consejos de su PCP y hacer preguntas cuando tenga dudas Manual del Miembro de FHPlus Departamento de Servicios al Miembro: 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) 39 Conocer y participar en su cuidado de la salud; debe hablar con su proveedor de cuidado de la salud sobre tratamiento recomendado; luego debe seguir los planes e instrucciones de cuidado acordadas con su proveedor Obtener información para entender sus problemas de salud y considerar tratamientos de modo que pueda participar en el desarrollo de metas de tratamiento mutuamente acordadas antes que se presten los servicios Llamar o regresar a su PCP si no se mejora o pedir una segunda opinión Tratar al personal de cuidado de la salud con el mismo respeto que usted espera Decirnos si tiene problemas con cualquier miembro del personal de cuidado de la salud llamando a Servicios al Miembro Establecer con claridad su reclamo o duda Asistir a sus citas; si debe cancelar, llame lo más pronto posible Usar la sala de emergencias para emergencias; recibir sus servicios cubiertos y que no sean de emergencia de parte de nuestros proveedores Llamar a su PCP cuando necesite cuidado médico, aún si es después de horas laborales Obtener un referido de su PCP antes de ir a un hospital o ver a un especialista (excepto por emergencias y servicios de auto referido) Preguntar a su PCP cómo tomar sus medicamentos de forma correcta Ser responsable por copagos según lo descrito en este manual del miembro Estar al tanto que el rechazo de un tratamiento sugerido por su proveedor o el de su hijo puede tener graves consecuencias para su salud o la de su hijo Informar a su PCP sobre su salud Autorizar a su PCP a recibir una copia de sus registros médicos antiguos Conocer y seguir las reglas de afiliación de nuestro plan de salud Programa de administración de la calidad El objetivo del programa de administración de la calidad es monitorear y evaluar el cuidado y servicio brindados a nuestros miembros. El programa está desarrollado manteniendo las necesidades de la población atendida como nuestro principal objetivo. Anualmente se hace una reevaluación del programa. Los miembros tienen oportunidades de hacer recomendaciones con respecto a actividades en áreas que pueden necesitar mejora. Las metas y resultados del programa de administración de la calidad están a disposición de los miembros a petición. Para solicitar una copia de la Evaluación de administración de la calidad de HealthPlus Amerigroup, llame al 212-563-5570 y pregunte por el Departamento de Administración de la Calidad. Manual del Miembro de FHPlus Departamento de Servicios al Miembro: 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) 40 DIRECTIVAS ANTICIPADAS Puede llegar el día en que no pueda decidir sobre su propio cuidado de la salud. Al planificar anticipadamente, puede coordinar ahora para que sus deseos se puedan realizar. Primero, permite que la familia, amigos y su doctor conozcan qué clases de tratamiento desea o no desea. Segundo, puede nombrar a un adulto de su confianza para que tome las decisiones en su nombre. Asegúrese de hablar con su PCP, su familia u otros cercanos a usted para que sepan lo que desea. Tercero, es mejor si coloca sus pensamientos por escrito. Los documentos listados a continuación pueden ayudar. No tiene que usar a un abogado, pero podrá desear hablar con uno sobre esto. Puede cambiar de idea y estos documentos en cualquier momento. Podemos ayudarlo a entender u obtener estos documentos. Ellos no cambian su derecho a beneficios de cuidado de la salud de calidad. El único propósito es permitir que otros sepan lo que desea si no puede hablar por sí mismo. Apoderado de cuidado de la salud – Con este documento, nombra a otro adulto de su confianza (usualmente un amigo o familiar) para que decida sobre su cuidado médico si no es capaz de hacerlo. Si hace esto, debe hablar con la persona para que sepa lo que usted desea. CPR y DNR – Usted tiene derecho a decidir si desea algún tratamiento especial o de emergencia para reiniciar su corazón o pulmones si su respiración o circulación se detienen. Si no desea tratamiento especial, incluyendo resucitación cardiopulmonar (CPR), debe hacer que sus deseos se conozcan por escrito. Su PCP proporcionará una orden de DNR (No resucitación) para sus registros médicos. También puede obtener un formulario DNR para llevarlo consigo y/o usar un brazalete que permitirá que cualquier proveedor médico de emergencia sepa acerca de sus deseos. Tarjeta de donante de órganos – Esta tarjeta tamaño cartera dirá que está dispuesto a donar partes de su cuerpo para ayudar a otros cuando muere. Además, marque la parte posterior de su licencia de conducir para permitir que otros sepan si y cómo desea donar sus órganos. Manual del Miembro de FHPlus Departamento de Servicios al Miembro: 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) 41 NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD Esta notificación describe cómo puede ser usada y divulgada su información médica y cómo puede acceder a esta información. Revísela con atención. Esta notificación está en vigencia desde el 14 de abril de 2003. ¿De qué se trata esta notificación? Esta notificación le informa: Cómo HealthPlus Amerigroup maneja su información médica protegida Cómo HealthPlus Amerigroup usa y divulga su información médica protegida Cuáles son sus derechos con respecto a su información médica protegida Cuáles son las responsabilidades de HealthPlus Amerigroup sobre la protección de su información médica protegida Esta notificación sigue las Normas de privacidad de la ley de transferibilidad y responsabilidad de los seguros médicos (HIPAA). Estas reglas han sido emitidas por el gobierno federal. El gobierno federal le exige a empresas como HealthPlus Amerigroup que siga los términos de estas reglas y esta notificación. NOTA: Es posible que también reciba una Notificación de prácticas de privacidad del estado y de otras organizaciones. ¿Qué es información médica protegida? Información médica protegida (PHI): Las Normas de Privacidad de la HIPAA definen información médica protegida como: Información que lo identifica a usted o que puede ser usada para identificarlo Información que provenga de usted o que haya sido creada o recibida por un proveedor de cuidado de la salud, un plan de salud, su empleador u otro centro de documentación de cuidado de la salud Información sobre su salud o condición mental o física, la forma en que se le provee cuidado de la salud o cómo se paga el cuidado de la salud que le proveen En esta notificación, información médica protegida se escribirá como PHI. Responsabilidades de HealthPlus Amerigroup hacia su información médica protegida La PHI de usted y de su familia es privada. Tenemos reglas para ayudar a mantenerla segura y privada. Estas reglas están propuestas para cumplir las leyes estatales y federales. Amerigroup debe: Mantener la privacidad de la PHI que tenemos o mantenemos sobre usted Proporcionarle esta notificación sobre cómo obtenemos y mantenemos su PHI a través de: − Capacitación del personal Manual del Miembro de FHPlus Departamento de Servicios al Miembro: 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) 42 − − − − Sistemas computacionales y oficinas seguras Eliminación segura de material escrito que incluya PHI Otros métodos técnicos Proporcionarle esta notificación sobre cómo obtenemos y mantenemos su PHI Cumplir los términos de esta notificación Cumplir con las leyes de privacidad estatales, que no estén en conflicto ni sean más estrictas que las Normas de privacidad de la HIPAA No usaremos ni divulgaremos su PHI sin su autorización, excepto como se describe en esta notificación. ¿Cómo usamos su información médica protegida? Las secciones que siguen informan sobre las formas en que podemos usar y compartir su PHI sin su autorización por escrito. Para pago — Es posible que usemos su PHI para que se puedan pagar los servicios de tratamientos que reciba. Por ejemplo, es posible que se pague una factura que nos envíe su proveedor usando información que lo identifique a usted, su diagnóstico, los procedimientos o análisis y los suministros que fueron usados. Para operaciones de cuidado de la salud — Es posible que usemos su PHI para operaciones de cuidado de la salud. Por ejemplo, podemos usar la información de su registro para revisar el cuidado y los resultados en su caso y otros casos similares. Luego esta información será usada para mejorar la calidad y el éxito del cuidado de la salud que reciba. Otro ejemplo de esto es usar la información para ayudarlo a inscribirse para cobertura de cuidado de la salud. Podemos usar su PHI para ayudarlo a obtener cobertura para tratamientos o servicios médicos. Por ejemplo, la información que obtengamos de un proveedor (enfermera, doctor u otro miembro de un equipo de cuidado de la salud) será registrada y usada para ayudar a decidir la cobertura para el tratamiento que necesita. También podemos usar o compartir su PHI para: Enviarle información sobre uno de nuestros programas de manejo de enfermedades o de casos Enviar tarjetas para recordarle que es hora de que haga una cita o reciba servicios como EPSDT o Child Health Checkup Responder una solicitud de servicio al cliente realizada por usted Tomar decisiones sobre solicitudes de reclamos y apelaciones para los servicios que recibió Evaluar cualquier caso de fraude o abuso y asegurar el cumplimiento de las reglas Otros usos de la información médica protegida Socios comerciales: Podemos celebrar contratos con socios comerciales que proveerán servicios a HealthPlus Amerigroup usando su PHI. Los servicios que nuestros socios comerciales pueden proveer incluyen servicios dentales para miembros, un servicio de fotocopiado que haga copias de su registro y proveedores de software de computadoras. Usarán su PHI para realizar el trabajo Manual del Miembro de FHPlus Departamento de Servicios al Miembro: 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) 43 que les hemos solicitado. El socio comercial debe firmar un contrato en que acepte proteger la privacidad de su PHI. Personas que participan en su cuidado o en el pago de su cuidado: Es posible que compartamos su PHI con un miembro de la familia, otro pariente, un amigo cercano u otro representante personal que usted escoja. Esto dependerá de la forma en que la persona esté involucrada en su cuidado o el pago relacionado con su cuidado. Podemos compartir su información con padres o tutores, si así lo permite la ley. Cumplimiento de la ley: Podemos compartir su PHI si así lo solicitan autoridades de cumplimiento de la ley. Compartiremos su PHI en los casos que lo exija la ley o como respuesta a citaciones, pedidos de presentación de pruebas y otras órdenes legales o de la corte. Otras entidades cubiertas: Podemos usar o compartir su PHI para ayudar a los proveedores de atención médica relacionados con el tratamiento, pago u operaciones de atención médica. Por ejemplo, podemos compartir su PHI con un proveedor de cuidado de la salud de modo que pueda tratarlo. Actividades de salud pública: Podemos usar o compartir su PHI para actividades de salud pública permitidas o exigidas por la ley. Por ejemplo, podemos utilizar o compartir información para ayudar a prevenir o controlar enfermedades, lesiones o discapacidades. También podemos compartir información con una autoridad de salud pública autorizada para obtener informes de abuso de menores, abandono de menores o violencia doméstica. Actividades de supervisión médica: Podemos compartir su PHI con una agencia de supervisión médica para realizar actividades aprobadas por la ley, tales como auditorias, investigaciones, inspecciones, actividades de concesión de licencias o disciplinarias, o procedimientos o acciones civiles, administrativas o penales. Las agencias de supervisión incluyen agencias gubernamentales que se ocupan del sistema de cuidado de la salud, programas de beneficios incluyendo Medicaid, CHIP o Healthy Kids y otros programas de regulación gubernamental. Investigación: Podemos compartir su PHI con investigadores en los casos en que una junta revisora institucional o una junta de privacidad hayan cumplido con los requisitos de información de la HIPAA. Médicos forenses, examinadores médicos, directores de funerarias y donación de órganos: Podemos compartir su PHI para identificar una persona fallecida, determinar la causa de una muerte o realizar otros deberes de los médicos forenses o examinadores médicos permitidos por la ley. También podemos compartir información con directores de funerarias, según lo permite la ley. Además, podemos compartir PHI con organizaciones que manejan la donación y el trasplante de órganos, córneas o tejidos. Para prevenir una amenaza seria a la salud o seguridad: Podemos compartir su PHI si estimamos que es necesario para prevenir o reducir una amenaza seria y probable a la salud o seguridad de una persona o del público. Manual del Miembro de FHPlus Departamento de Servicios al Miembro: 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) 44 Actividad militar y seguridad nacional: En determinadas condiciones, podemos compartir su PHI si usted está o estuvo en las Fuerzas Armadas. Tal puede ser el caso de actividades consideradas necesarias por las autoridades de comando militar apropiadas. Divulgaciones al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos: Debemos compartir su PHI con el Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. Esto sucede cuando el Secretario evalúa o decide si estamos cumpliendo las Normas de privacidad de la HIPAA. ¿Cuáles son sus derechos con respecto a su información médica protegida? Deseamos que conozca cuáles son sus derechos sobre su PHI y de la PHI de los demás integrantes de su familia miembros de HealthPlus Amerigroup. Derecho a recibir la notificación de prácticas de privacidad de Amerigroup Estamos obligados a enviar a cada jefe de caso o cabeza de familia de HealthPlus Amerigroup, una copia impresa de esta notificación a más tardar el 14 de abril de 2003. Después de esa fecha, cada jefe de caso o cabeza de familia recibirá una copia impresa de la notificación en el paquete de Bienvenida al Nuevo Miembro. Tenemos derecho a cambiar esta notificación. Una vez que esto suceda, se aplicará a la PHI que tengamos al momento en que se haga el cambio y a la PHI que teníamos antes del cambio. Se le enviará una nueva notificación que incluya los cambios y las fechas de vigencia de éstos a la dirección registrada a su nombre. Los cambios a nuestra notificación también se incorporarán a nuestro sitio Web. Puede solicitar una copia impresa de la Notificación de prácticas de privacidad en cualquier momento. Llame a Servicios al Miembro al 1-800-600-4441. Si es sordo o tiene problemas auditivos, llámenos a través de nuestro número TTY 1-800-855-2884. Derecho a solicitar un representante personal Usted tiene derecho a solicitar un representante personal para que actúe en su nombre y HealthPlus Amerigroup tratará a esa persona como si fuese usted. A menos que usted imponga alguna restricción, su representante personal tendrá acceso ilimitado a todos sus registros de HealthPlus Amerigroup. Si desea designar un representante personal, HealthPlus Amerigroup le exigirá que presente su solicitud por escrito. Deberá completar un formulario de representante personal y enviarlo por correo a la Unidad de Privacidad del Miembro de HealthPlus Amerigroup. Para solicitar un formulario de representante personal, comuníquese con Servicios al Miembro. Le enviaremos un formulario que debe completar. La dirección y el número telefónico están al final de esta notificación. Manual del Miembro de FHPlus Departamento de Servicios al Miembro: 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) 45 Derecho de acceso Usted tiene derecho a ver y obtener una copia de toda la información relativa a inscripción, reclamaciones, pagos y manejo de casos que esté en los archivos de HealthPlus Amerigroup. Este archivo de información se denomina conjunto de registros designados. Le suministraremos la primera copia gratis en cualquier periodo de 12 meses. Si desea una copia de su PHI, debe solicitarla por escrito a la Unidad de Privacidad del Miembro de HealthPlus Amerigroup. La dirección está al final de esta notificación. Responderemos a su solicitud por escrito en 30 días calendario. Es posible que solicitemos 30 días calendario adicionales para procesar su solicitud, de ser necesario. Le informaremos si necesitamos el tiempo adicional. No conservamos copias completas de sus registros médicos. Si desea una copia de su registro médico, debe ponerse en contacto con su médico u otro proveedor. Siga las instrucciones del médico o proveedor para obtener una copia. Su médico u otro proveedor pueden cobrarle el costo de copiado y/o envío del registro. Nos reservamos el derecho a no permitirle el acceso total o parcial a su PHI por determinadas razones. Por ejemplo, si la divulgación de la información pudiera causar daño a usted o a otras personas; o si la información fue reunida o creada para investigación o como parte de un procedimiento civil o penal. Le notificaremos la razón por escrito. También le daremos información sobre cómo presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión. Derecho de enmienda Usted tiene derecho a solicitar que se modifique la información en su registro médico si considera que ésta no es correcta. Para solicitar un cambio, envíe su solicitud por escrito a la Unidad de Privacidad del Miembro de HealthPlus Amerigroup. Podemos enviarle un formulario que debe completar. También puede llamar a Servicios al Miembro para solicitar un formulario. La dirección y el número telefónico están al final de esta notificación. Indique la razón por la que solicita un cambio. Si el cambio que solicita es en su registro médico, póngase en contacto con el médico que lo redactó. El doctor le indicará qué debe hacer para modificar el registro médico. Responderemos a su solicitud en un plazo de 30 días después de recibirla. Es posible que solicitemos 30 días adicionales para procesar su solicitud, de ser necesario. Le informaremos si necesitamos el tiempo adicional. Podemos denegar la solicitud de cambio. Le enviaremos por escrito la razón de tal denegación si: La información no fue creada o ingresada por HealthPlus Amerigroup La información no es guardada por HealthPlus Amerigroup Usted tiene prohibido por ley el acceso y copia de dicha información La información ya es correcta y completa Manual del Miembro de FHPlus Departamento de Servicios al Miembro: 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) 46 Derecho a un informe de ciertas divulgaciones de su información médica protegida Usted tiene derecho a recibir un informe de ciertas divulgaciones de su PHI. Este informe es una lista de las veces que compartimos su información para fines ajenos a las operaciones de pago y de cuidado de la salud. La mayoría de las divulgaciones de su PHI por parte de nuestros socios comerciales o por nosotros mismos será para realizar operaciones de pagos o de cuidado de la salud. Para solicitar una lista de divulgaciones, envíe una solicitud por escrito a la Unidad de Privacidad del Miembro de HealthPlus Amerigroup. Podemos enviarle un formulario que debe completar. Para obtener una copia del formulario, comuníquese con Servicios al Miembro. La dirección y el número telefónico están al final de esta notificación. En su solicitud, debe indicar un período de tiempo del que desea información. El período de tiempo no puede superar los seis años y no puede incluir las fechas anteriores al 14 de abril de 2003. Derecho a solicitar restricciones Usted tiene derecho a solicitar que no se utilice o comparta su PHI. No tiene derecho a solicitar límites cuando compartimos su PHI por exigencia de una autoridad de cumplimiento de la ley, oficiales de la corte, o agencias estatales y federales en el cumplimiento de la ley. Nos reservamos el derecho de denegar una solicitud de restricción de su PHI. Para solicitar un límite en el uso de su PHI, envíe una solicitud por escrito a la Unidad de Privacidad del Miembro de HealthPlus Amerigroup. Podemos enviarle un formulario que debe completar. Para obtener una copia del formulario, puede comunicarse con Servicios al Miembro. La dirección y el número telefónico están al final de esta notificación. La solicitud debe incluir: La información que desea limitar y el motivo por el que desea restringir el acceso Si desea limitar la utilización o la divulgación de la información, o ambas cosas La persona o las personas a las que deben aplicarse los límites Analizaremos su solicitud y decidiremos si aceptamos o denegamos la solicitud en un plazo de 30 días. En caso de denegarla, le enviaremos una carta explicándole la razón. Derecho a cancelar una autorización de privacidad para el uso o divulgación de información médica protegida Debemos tener su permiso por escrito (autorización) para usar o divulgar su PHI por cualquier motivo ajeno a las operaciones de pagos y cuidado de la salud, u otros usos y divulgaciones descritos en Otros usos de la información médica protegida. Si necesitamos su autorización, le enviaremos un formulario de autorización que explique el uso de dicha información. Usted puede cancelar su autorización en cualquier momento, siguiendo las instrucciones que se presentan a continuación. Envíe su solicitud por escrito a la Unidad de Privacidad del Miembro de HealthPlus Amerigroup. Podemos enviarle un formulario que debe completar. Para obtener una copia del formulario, puede comunicarse con Servicios al Miembro. La dirección y el número telefónico están al final de esta notificación. Esta cancelación solo se aplicará a las solicitudes para usar y compartir la información solicitada después de recibida su solicitud de cancelación. Manual del Miembro de FHPlus Departamento de Servicios al Miembro: 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) 47 Derecho a solicitar comunicaciones confidenciales Tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted sobre su PHI de un modo determinado o en un lugar determinado. Por ejemplo, puede solicitar que le enviemos la correspondencia a una dirección diferente a la de su hogar. Las solicitudes para cambiar la forma en que nos comunicamos con usted se deben presentar por escrito a la Unidad de Privacidad del Miembro de HealthPlus Amerigroup. Podemos enviarle un formulario que debe completar. Para obtener una copia del formulario, comuníquese con Servicios al Miembro. La dirección y el número telefónico están al final de esta notificación. Su solicitud debe indicar el modo y el lugar en que desea que nos pongamos en contacto con usted. ¿Qué debe hacer si tiene un reclamo sobre el modo en que HealthPlus Amerigroup o nuestros socios comerciales manejan su información médica protegida? Si considera que se han violado sus derechos a la privacidad, puede presentar un reclamo ante HealthPlus Amerigroup o ante el Secretario de Salud y Servicios Humanos. Para presentar un reclamo ante HealthPlus Amerigroup o apelar una decisión sobre su PHI, envíe una solicitud por escrito a la Unidad de Privacidad del Miembro de HealthPlus Amerigroup o comuníquese con Servicios al Miembro. La dirección y el número telefónico están al final de esta notificación. Para presentar un reclamo ante el Secretario de Salud y Servicios Humanos, envíe su solicitud por escrito a: Office for Civil Rights U.S. Department of Health and Human Services 26 Federal Plaza, Suite 3312 New York, NY 10278 No perderá su afiliación a HealthPlus Amerigroup ni los beneficios de cuidado de la salud si presenta un reclamo. Incluso si presenta un reclamo, seguirá recibiendo cobertura de cuidado de la salud de HealthPlus Amerigroup mientras sea miembro. ¿Dónde debe llamar o enviar las solicitudes o preguntas sobre su información médica protegida? Puede llamarnos a nuestra línea gratuita: 1-800-600-4441. O puede enviarnos preguntas o solicitudes, como los ejemplos listados en esta notificación, a la siguiente dirección: Member Privacy Unit HealthPlus, an Amerigroup Company 4425 Corporation Lane Virginia Beach, VA 23462 Envíe su solicitud a esta dirección de modo que podamos procesarla oportunamente. Las solicitudes que se envíen a otras personas, oficinas o direcciones que no sean las aquí indicadas podrían ser retrasadas. Si es sordo o tiene problemas auditivos, llámenos a través de nuestro número de TTY al 1-800-855-2884. Manual del Miembro de FHPlus Departamento de Servicios al Miembro: 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) 48 NÚMEROS TELEFÓNICOS IMPORTANTES Su PCP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . _____________________ (escriba el número arriba) HealthPlus, an Amerigroup Company 9 Pine St., 14th Floor New York, NY 10005 Servicios al Miembro. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-600-4441 HealthPlus Amerigroup TTY/TDD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-855-2884 24-hour Nurse HelpLine (Línea de ayuda de enfermería de 24 horas) . . . . . . . . . .1-800-600-4441 Su sala de emergencias más cercana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . _____________________ (escriba el número arriba) Departamento de Salud del Estado de New York (Reclamos). . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-206-8125 Administración de Recursos Humanos (HRA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .718-557-1399 Departamento de Servicios Sociales de la Ciudad de New York (LDSS) . . . . . . . . .1-877-472-8411 Línea de ayuda de cuidado administrado del Estado de New York: New York Medicaid Choice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-505-5678 Fuera de la Ciudad de New York. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . 1-888-367-6557 Línea de ayuda de New York Medicaid CHOICE para miembros de SSI. . . . . . . . . .1-800-774-4241 Servicio de Retransmisión de AT&T para personas: sordas o que tienen problemas auditivos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-855-2884 Farmacia local . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ______________________ (escriba el número arriba) Otros proveedores de salud: ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ Manual del Miembro de FHPlus Departamento de Servicios al Miembro: 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884) 49
