38 - Comisión Nacional de Arbitraje Médico

Contenido
Contents
Recomendaciones específicas para mejorar la práctica médica
en urgencias pediátricas.
5
Recomendaciones específicas para enfermería relacionadas
con la prevención de caída de pacientes durante la hospitalización.
18
Recomendaciones específicas para mejorar
la atención médica en pacientes con dolor torácico.
27
Noticias CONAMED
41
Specific Recommendations to improve the medical practice
in Pediatric Emergencies
5
Specific Recommendations for nursing related to the
prevention of patients falls during the hospitalization
18
Specific Recommendations to improve medical attention
in patients with thoracic pain
27
CONAMED News
41
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 5, enero - marzo, 2006
1
Editor
Dr. Carlos Tena Tamayo
Editor adjunto
Dr. Jorge Manuel Sánchez González
Consejo editorial
Dr. Gabriel Manuell Lee
Lic. Agustín Ramírez Ramírez
Mtra. Celina Alvear Sevilla
Lic. Octavio Casa Madrid Mata
Dr. Renaldo Guzmán García
Dr. Salvador Casares Queralt
Lic. José Luis Ibarra Gil
Comité editorial
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Dr. Alejandro Cravioto Quintana,
Dr. Ángel Porfirio Cervantes Pérez,
Dra. Juliana González Valenzuela,
Dr. Humberto Hurtado Andrade,
Sr. Alberto Langoni Cirese,
Dra. Luz Elena Gutiérrez de Velasco,
Dr. Jaime Lozano Alcazar,
Dr. Osvaldo Romo Pizarro,
Dr. Carlos Sánchez Basurto,
Dr. Julio Sotelo Morales,
Dr. Ruy Pérez Tamayo,
Mgdo. Jorge Rodríguez y Rodríguez,
Dr. Norberto Treviño García Manzo,
Dr. Armando Vargas Domínguez.
Procedimiento editorial
Dr. Luis Ernesto Hernández Gamboa
Dra. Esther Mahuina Campos C.
L. E. O. Rebeca Victoria Ochoa
Diseño y producción
L. D. G. Mónica Sánchez Blanco
Consejo de la Comisión Nacional
de Arbitraje Médico
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Dr. Fernando Cano Valle
Dr. Fernando Bernal Sahagún
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Mtro. Gonzalo Moctezuma Barragán
Dra. Helvia Graciela Rodríguez Ortega
Dr. Misael Uribe Esquivel
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Atención y asesoría
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Página web: www.conamed.gob.mx Publicación trimestral, Vol. 11, núm. 5, enero-marzo de 2006. Distribución gratuita. Proceso Editorial por la Dirección General de Difusión e Investigación de CONAMED. Editor responsable: Dr.
Carlos Tena Tamayo. Impresión: Impresora y Encuadernadora Progreso, Canal del Norte 80, Col. Felipe Pescador, C. P.
06280. Tiraje: 8,000 ejemplares. Distribución autorizada por SEPOMEX PP-DF-025 1098. Certificado de Licitud de
Título número: 9969. Certificado de Licitud de Contenido número: 6970. Distribución a suscriptores: Dirección General
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y no necesariamente son endosados por la CONAMED. Se permite la reproducción parcial o total del material publicado
citando la fuente e informando a [email protected]
Editorial
Dr. Jorge M. Sánchez González
Los médicos tienen obligaciones ante la sociedad que en muchas formas van en
paralelo con sus obligaciones hacia los pacientes individuales. La conducta de
los médicos como profesionales y como ciudadanos individuales debe ameritar
el respeto de la comunidad. Sin embargo, en el entorno del ejercicio de la
medicina actual, muchos individuos, grupos e instituciones juegan un papel en
la toma de decisiones médicas y se ven afectados por dichas decisiones. La
tensión y competencia entre los intereses de los médicos, pacientes, terceros
pagadores, compañías de seguros, industria del litigio, medicina defensiva e
instituciones por los recursos sociales y de la atención médica, inevitablemente
influencian la relación médico-paciente. En este sentido, y al analizarlo bajo una
óptica bioética, la sociedad ha concedido prerrogativas profesionales a los médicos
con la expectativa de que usarán su posición para beneficiar a los pacientes. A
cambio, los médicos tienen responsabilidad y deben rendir cuentas ante la
sociedad por sus acciones profesionales. La sociedad otorga a cada médico los
derechos, privilegios y deberes pertinentes a la relación médico-paciente y tiene
el derecho de exigir que los médicos sean competentes, que tengan
conocimientos y que ejerzan con consideración del paciente como persona.
La relación médico-paciente y los principios que la rigen debiera ser lo central
en el suministro de atención. Estos principios incluyen la beneficencia, honestidad,
confidencialidad, intimidad y defensa cuando los intereses de los pacientes
pudieran verse amenazados por procedimientos contrarios. Sin embargo, la
atención médica se da en un contexto más amplio que va más allá de la relación
médico-paciente. Las preferencias o los intereses de un paciente podrían estar
en oposición a los intereses o valores del médico, la institución o el que paga,
pero el deber del médico es para con el paciente, y ello implica también evitar
que resulte afectado o perciba que algo estuvo mal en su atención, especialmente
por una mala comunicación. Es por ello que la CONAMED desde el 2001
conceptualizó, para promover que dicha relación entre médicos y sus pacientes
se de en las mejores condiciones, las Recomendaciones para mejorar la
práctica profesional, emitiendo ese mismo año las Recomendaciones Generales
y a partir de entonces, año tras año se han dado a conocer nuevas propuestas,
conformadas por acciones sencillas dirigidas a mejorar la calidad de la atención,
mejorar la seguridad del paciente, y la prevención del error y el conflicto o la
demanda.
Como se ha mencionado en algunos de los números anteriores de esta Revista,
uno de los objetivos de la Institución ha sido elaborar y difundir estas Recomendaciones para mejorar la práctica de los profesionales de la salud, dirigidas,
como ya se comentó, a promover una mejor calidad de los servicios de salud y
la prevención del conflicto derivado del acto médico.
En el caso de las Recomendaciones, siempre se ha buscado que dichas acciones
estén basadas en el conocimiento generado de los resultados de la investigación
y la evaluación de las causas de inconformidad. La calidad de tales Recomendaciones es acreditada por el rigor del método utilizado en la producción
de las mismas y avaladas por un Grupo de Validación Externa, conformado por
especialistas, líderes de opinión en el tema y representantes de las principales
instituciones públicas y privadas del país, así como, de las Academias Nacional
de Medicina y Mexicana de Cirugía, y de los Consejos y Asociaciones Nacionales
de la especialidad aludida. Lo anterior con la finalidad de que cada uno de los
conceptos y el conjunto de Recomendaciones resulten de utilidad para el apoyo
de los procesos de consulta, comunicación médico paciente, toma de decisiones
y disminución de las inconformidades por parte del paciente, con base en las
revisiones sistemáticas de la evidencia científica contenida en las quejas atendidas
en la Institución. El objetivo de estas revisiones ha sido analizar de forma exhaustiva
y estructurada toda la información y evidencia disponible respecto a las quejas
derivadas del acto médico, para que propicien que no se vuelvan a presentar,
cuando son tomadas en cuenta.
Aunque las Recomendaciones se centran específicamente en las obligaciones
de los médicos, en este contexto tan cambiante, es esencial hacer notar que
todos los actores tienen la responsabilidad de garantizar que el compromiso
ético fundamental entre médicos y pacientes no se socave. Los médicos deben
promover el bienestar de sus pacientes en un sistema de atención médica cada
vez más complejo. Esto implica ayudar abiertamente a que los pacientes entiendan
las recomendaciones clínicas y a que hagan elecciones informadas para
seleccionar de entre todas las opciones de atención adecuadas, es decir, la relación
médico-paciente se debe concretar ahora, bajo un modelo deliberativo, donde
se promuevan las preferencias del paciente con respecto a su atención. Esto
incluye el manejo de los conflictos de intereses y compromisos múltiples que
surgen en cualquier entorno de ejercicio profesional. La autoridad y discreción
clínica vienen acompañadas de responsabilidad. En las Recomendaciones a los
médicos, los contenidos son dirigidos a mejorar la información a los pacientes,
ya que se trata de propuestas para mejorar la comunicación y las decisiones
médicas, permiten a los profesionales aludidos monitorizar su propia práctica
clínica.
En este número se publican las Recomendaciones de Urgencias Pediátricas,
Prevención de caída de paciente y Dolor Torácico, con nuestro profundo
agradecimiento a todos los integrantes de los Grupos de Validación Externa,
quienes contribuyeron de manera fundamental a la revisión, corrección y ajuste
de la propuesta de esta Institución y vertieron toda su experiencia clínica para
trasformar este documento en un producto útil para los profesionales de la salud.
Esperamos que las presentes Recomendaciones tengan la favorable acogida
recibida por las anteriores, invitando a nuestros amables lectores a revisar estos
documentos y reflexionar en relación a sus contenidos, sancionarlos bajo estricto
escrutinio y por último atraerlos a compartir sus reflexiones en el correo:
[email protected], que se encuentra a su disposición para
tal efecto.
Dr. Jorge Sánchez González
Director General de Difusión e Investigación
4
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 5, enero - marzo, 2006
RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS PARA MEJORAR
LA PRÁCTICA MÉDICA EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS
HECHOS RELEVANTES
1.- Una urgencia médica es una situación grave que se plantea súbitamente, y amenaza la vida o la salud de
una persona, o de un grupo de individuos.
2.- El Reglamento de Atención Médica de la Ley General de Salud define como urgencia, todo problema
médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un órgano o una función y que requiera atención
inmediata.
3.- El 50% de los pacientes fueron atendidos por pediatras, 39.3% por médicos familiares.
4.- La congruencia diagnóstica fue 11.6% de los casos evaluados.
5.- Las causas específicas de inconformidad más frecuentes fueron diagnóstico erróneo 50.9%, tratamiento o
diagnóstico insatisfactorio 15.2% y diagnóstico inoportuno 10.7%.
6.- Se identificó mala práctica en 42.6% de los casos analizados, y 29.5% de los expedientes estuvieron
incompletos y no fue posible pronunciarse sobre la calidad de la atención otorgada.
7.- Las principales causas de muerte en los casos analizados fueron: traumatismos 46.1%, choque séptico
23.1% y problemas hematológicos 15.4%.
8.- Las Normas Oficiales Mexicanas que regulan la atención de los pacientes pediátricos son:
•
NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clínico,
•
NOM-007-SSA2-1993, Para la Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del
recién nacido,
•
NOM-031-SSA2-1999, Para la atención del niño, y
•
NOM-197-SSA1-2000, Que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de
hospitales y consultorios de atención médica especializada.
Nota: Las recomendaciones incluidas en la presente guía, son resultado de la valoración de evidencia médica
y apoyos disponibles, las cuales deben aún ser revisadas y estar en actualización continua.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 5, enero - marzo, 2006
5
Recomendaciones
específicas para
mejorar la práctica
médica en urgencias
pediátricas.
Specific
Recommendations to
improve the medical
practice in Pediatric
Emergencies.
Tena Tamayo Carlos1 , Hernández Gamboa
Luis E.1 , Manuell Lee Gabriel R.1, SánchezGonzález Jorge M.1, Cortés Gallo Gabriel2
Rodríguez Soto Guillermo1, Campos Castolo
E. Mahuina1, Victoria Ochoa Rebeca1
Loredo Abdalá Arturo3 ,Pezzotti y Rentería
Miguel Angel3 , Veliz Pintos Remigio4
Álvarez Vázquez Eduardo4, Vega López
Manuel5 , Jáuregui Pulido Salvador5
Reynés Manzur José Nicolás6
Rodríguez Weber Miguel Angel7
González Lara Carlos David8
Rodríguez Romeo S.9
Serrano Sierra Alejandro9
1
Comisión Nacional de Arbitraje Médico
Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría.
3
Academia Nacional de Pediatría
4
Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría
5
Confederación Nacional de Pediatría
6
Asociación Mexicana de Pediatría, AC.
7
Instituto Nacional de Pediatría
8
Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional
Siglo XXI, IMSS.
9
Hospital Infantil de México “Federico Gómez”
2
6
I.
INTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTES
a) Definición e historia
Pediatría, compuesta etimológicamente por los vocablos
griegos paidos e iatros, significa literalmente medicina del
niño.
En la definición actual, es la rama de la medicina que
estudia al ser humano durante sus etapas de crecimiento
somático y de desarrollo funcional, psicológico y social,
siempre correlacionados con el ambiente en el que se
desenvuelve.
Urgencia, desde la perspectiva clínica, se define como
una situación grave que se plantea súbitamente y amenaza
la vida o la salud de una persona o de un grupo de
individuos. Desde el enfoque médico-legal, la Ley General
de Salud, en su Reglamento en Materia de Prestación de
Servicios de Atención Médica, plantea en su ARTICULO 72:
“Se entiende por urgencia, todo problema médico-quirúrgico
agudo, que ponga en peligro la vida, un órgano o una
función y que requiera atención inmediata”.
La medicina de urgencias surgió en la década de 1960,
en los países desarrollados, y se orientaba al manejo de
problemas cardiovasculares y reanimación del paciente
politraumatizado grave. Poco a poco evolucionó al complejo
sistema actual, donde se atiende gran diversidad de
enfermedades, que sólo tienen en común que se presentan
en forma aguda y necesitan atención inmediata.
El servicio de urgencias, hoy es considerado como uno
de los pilares de la atención hospitalaria, y representan
además, la vía más común de acceso a los servicios de
internamiento.
Hacia 1978, se inició la reorganización de los servicios
de urgencias pediátricas, aunque México aún está lejos de
lograr la avanzada organización de los sistemas
anglosajones. La diferencia estriba en dos factores
trascendentes: 1) un sólido sistema de medicina prehospitalaria que permite el manejo lo más temprano posible de
cada paciente, su traslado al nivel de resolución más
apropiado, en las mejores condiciones, y en el menor
tiempo; y 2) un sistema bidireccional de comunicación, que
permite el contacto y cooperación regionalizada entre los
servicios de atención prehospitalaria, así como entre los
hospitales, con uso óptimo de tiempo y recursos.
Los recursos obligados en cualquier departamento de
urgencias pediátricas son: médicos calificados con
conocimiento y habilidades para la valoración y estabilización
de pacientes con enfermedades agudas que ponen en
peligro la vida, así como insumos e infraestructura suficientes
para brindar la asistencia durante 24 horas al día, a cualquier
persona que lo solicite (independientemente de su
capacidad de pago), y tener acceso a un sistema de
referencia interhospitalaria.
La Academia Americana de Pediatría y el Colegio
Americano de Médicos de Urgencias clasificaron en 1989
los servicios de urgencias pediátricas en tres niveles, de
acuerdo con su complejidad, de mayor a menor:
• Nivel I: Cuenta con amplios recursos tecnológicos y
subespecialistas en todas las áreas, así como un área de
cuidados intensivos.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 5, enero - marzo, 2006
•
Nivel II: Posee equipo y personal pediátricos, pero carece
de subespecialistas y de algunas áreas especializadas
(cuidados intensivos, por ejemplo).
• Nivel III: Cuenta con un mínimo de recursos pediátricos,
pero tienen capacidad para estabilizar y trasladar
pacientes con problemas menores.
El personal de urgencias, tanto médico como de enfermería, deben ser especialistas con conocimientos y criterio
sólidos y amplios, que le permitan jerarquizar eficazmente a
los pacientes, así como las características psicológicas
adecuadas para tolerar la alta demanda de atención que
habrán de enfrentar.
La capacidad para jerarquizar, es la habilidad más relevante, y se define como “ordenar las prioridades del
tratamiento de un individuo en la sala de urgencias,
independientemente del motivo de consulta”. Para ello, son
de suma utilidad los protocolos de atención que han pasado
la prueba del tiempo y comprobado ampliamente su eficacia.
El protocolo más difundido es la Evaluación ATLS y su
correspondiente APLS (Advanced Pediatric Life Support).
México es un país joven, pues la tercera parte de la
población es menor de 15 años. La tasa de natalidad es de
21,6 por 1000, es decir, tenemos aproximadamente
2’272,000 nuevos mexicanos por año, con 1.4% de
crecimiento anual.
Los egresos reportados de pacientes menores a 15 años
en el Sistema Nacional de Salud en 2001 representaron el
17.3% del total (712,279 egresos de menores), esto es, cerca
de uno de cada cinco atenciones hospitalarias en México se
da a pacientes pediátricos; ello refleja la importancia de este
segmento de población. (CUADRO I)
Las tres causas más frecuentes de mortalidad en esta
población fueron: ciertas afecciones originadas en el período
perinatal (25.8%), enfermedades del sistema respiratorio
(18.2%), traumatismos, envenenamientos y algunas otras
consecuencias de causas externas (10.4%). En conjunto,
representan más de la mitad de todas la muertes en menores
de 15 años. (CUADRO II)
b) Epidemiología
Es relevante señalar, que nuestra legislación establece que
“los establecimientos públicos, sociales y privados que
brinden servicios de atención médica para el internamiento
de enfermos, están obligados a prestar atención inmediata
a todo usuario, en caso de urgencia que ocurra en la
cercanía de los mismos” (Artículo 71 del Reglamento de
Atención Médica de la Ley General de Salud). “El responsable
del servicio de urgencias del establecimiento, está obligado
a tomar las medidas necesarias, que aseguren la valoración
médica del usuario y el tratamiento completo de la urgencia,
o la estabilización de sus condiciones generales para que
pueda ser transferido”.
Los niños representan uno de los grupos más vulnerables en términos de morbilidad y mortalidad, lo cual es
debido a las condiciones especiales en que se encuentran
durante la etapa perinatal y la infancia, relacionados con
los procesos biológicos de la reproducción, crecimiento y
desarrollo. La calidad y eficacia de los cuidados perinatales
y a la población infantil, son indicadores básicos internacionales de la eficiencia de los servicios de salud de cada
país.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 5, enero - marzo, 2006
c) Aspectos legales
7
CUADRO I: Diagnósticos de egreso reportados en 2001, por grupos de edad
Causa
< 1 año
%
1 a 4 años
%
5 a 14 años
%
Subtotal
<15 años
%
Otras
edades
%
Total
Total
325.360
8
161.405
4
225.514
6
712,279
17,3
3.414.781
82.7
4.127.060
Ciertas
afecciones
originadas
en el período
perinatal
183.469
100
168
0,1
0
0
183.637
4,4
3
0,0
183.640
Enfermedades
del sistema
respiratorio
42.715
17
53.554
22
33.115
13
129.384
3,1
117.477
47.6
246.861
Traumatismos,
envenenamientos
y algunas
otras
consecuencias
de causas
externas
4.180
1,4
20.241
6,6
49.429
16
73.850
1,8
232853
75.9
306.703
Ciertas
enfermedades
infecciosas y
parasitarias
21.044
18
25.165
22
13.285
12
59.494
1,4
56.445
48,7
115.939
Enfermedades
del sistema
digestivo
6.467
2
11.711
3
35.522
8
53.700
1,3
371.496
87,4
425.196
Malformaciones
congénitas,
deformidades
y anomalías
cromosómicas
20.483
35
13.621
23
13.345
23
47.449
1,1
11684
19,8
59.133
Factores
que influyen
en el estado
de salud y
contacto con
los servicios
de salud
28.017
23
1.359
1,1
3.165
3
32.541
0,8
90404
73,5
122.945
Enfermedades
del sistema
genitourinario
2.082
1
6.845
2
17.023
5
25.950
0,6
293.462
91,9
319.412
Tumores
(neoplasias)
1.328
0,6
5.574
2
13.601
6
20.503
0,5
210.384
91,1
230.887
Síntomas,
signos y
hallazgos
anormales
clínicos y
de laboratorio,
no clasificados
en otra parte
3.756
6,2
5.573
9,2
7.271
12
16.600
0,4
44030
72,6
60.630
Otros
diagnósticos
de egreso
11829
0,6
17594
0,9
39758
1,9
69181
3,47
1986543
96,6
2055714
(Artículo 73).“ Cuando los recursos del establecimiento no permitan la resolución definitiva del problema, se deberá
transferir al usuario a otra institución del sector, que asegure su tratamiento y que estará obligada a recibirlo” ( Artículo
74 ).“El traslado se llevará a cabo con recursos propios de la unidad que hace el envío, bajo la responsabilidad de su
encargado y conforme a las normas respectivas. De no contarse con los medios de transporte adecuados, se utilizarán los
de la institución receptora.” (Art. 75).
8
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 5, enero - marzo, 2006
CUADRO II: Mortalidad hospitalaria por capítulo de causa según grupos de edad, 2001*
Capítulo
XVI
Causa
< 1 año** 1 a 5 años** 5-14 años**
TOTAL**
%
Ciertas afecciones originadas en el
período perinatal
183.469
168
0
183.637
25,8
Enfermedades del sistema
respiratorio
42.715
53.554
33.115
129.384
18,2
Traumatismos, envenenamientos
y algunas otras consecuencias de
causas externas
4.180
20.241
49.429
73.850
10,4
Ciertas enfermedades infecciosas
y parasitarias
21.044
25.165
13.285
59.494
8,4
Enfermedades del sistema digestivo
6.467
11.711
35.522
53.700
7,5
Malformaciones congénitas,
deformidades y anomalías
cromosómicas
20.483
13.621
13.345
47.449
6,7
Factores que influyen en el estado
de salud y contacto con los servicios
de salud
28.017
1.359
3.165
32.541
4,6
Enfermedades del sistema
genitourinario
2.082
6.845
17.023
25.950
3,6
Tumores (neoplasias)
1.328
5.574
13.601
20.503
2,9
Síntomas, signos y hallazgos
anormales clínicos y de laboratorio,
no clasificados en otra parte
3.756
5.573
7.271
16.600
2,3
VI
Enfermedades del sistema nervioso
3.164
3.452
5.421
12.037
1,7
IV
Enfermedades endocrinas,
nutricionales y metabólicas
3.912
3.187
3.215
10.314
1,4
Enfermedades de la piel y del tejido
subcutáneo
1.215
3.120
5.278
9.613
1,3
466
1.983
6.409
8.858
1,2
1.303
2.472
3.741
7.516
1,1
0
0
7.966
7.966
1,1
X
XIX
I
XI
XVII
XXI
XIV
II
XVIII
XII
XIII
III
Enfermedades del sistema
osteomuscular y del tejido
conjuntivo
Enfermedades de la sangre y
de los órganos hematopoyéticos,
y ciertos trastornos que afectan
el mecanismo de la inmunidad
XV
Embarazo, parto y puerperio
VII
Enfermedades del ojo y sus anexos
469
1.627
2.954
5.050
0,7
IX
Enfermedades del sistema
circulatorio
988
931
2.370
4.289
0,6
Enfermedades de oído y de la
apófisis mastoides
214
619
1.554
2.387
0,3
Trastornos mentales y del
comportamiento
88
203
850
1.141
0,2
325.360
161.405
225.514
712.279
100
VIII
V
TOTAL
* Modificado de: SINAIS, México, 2001.
** Número de defunciones reportadas por causa y por grupo de edad.
Nota: El siguiente grupo de edad disponible es 15 a 44 años, el cual involucra parte de la población en edad pediátrica,
pero no es posible desagregarla.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 5, enero - marzo, 2006
9
El incumplimiento de esta obligación significa un delito,
definido en el artículo 335 del Código Penal Federal, donde
se establece que “a quien abandone a una persona enferma,
teniendo obligación de cuidarlo, se le aplicará de un mes a
cuatro años de prisión”.
Las Normas Oficiales Mexicanas que regulan la atención
de los pacientes pediátricos son: NOM-168-SSA1-1998, Del
expediente clínico, NOM-007-SSA2-1993, Para la Atención
de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del
recién nacido y NOM-031-SSA2-1999, Para la atención del
niño.
Así mismo, nuestra legislación prevee las características
mínimas que debe tener un servicio de urgencias pediátricas;
la Norma Oficial Mexicana NOM-197-SSA1-2000, que
establece los requisitos mínimos de infraestructura y
equipamiento de hospitales y consultorios de atención
médica especializada señala en su numeral 6.4.4: “Debe
contar con módulo de control y recepción, cubículo de
valoración, de observación, sala de curaciones, área de
descontaminación, área de hidratación cuando se atiendan
urgencias pediátricas, trabajo de enfermeras, sanitarios para
el personal y sala de espera con sanitario público, como ya
se estableció en otros numerales de esta norma, estas
facilidades pueden ser compartidas”.
Todo el personal de salud que labora en servicios de
urgencias, debe conocer estas disposiciones normativas.
urgencias, recibidas en la CONAMED en el periodo de julio
de 1997 a diciembre de 2003. Los registros, se obtuvieron
del Sistema de Atención de Quejas Médicas (SAQMED), que
captura las inconformidades de los usuarios de los servicios
de salud. Se conformó una base de datos con las siguientes
variables: edad y género del paciente, entidad federativa
de procedencia de la queja, institución de salud involucrada,
motivo y submotivo de la queja. Se solicitó la información
de la Valoración Médica Integral (VMI), al área de Calidad e
Informática, con la finalidad de identificar los diagnósticos y
los procedimientos quirúrgicos involucrados. Por medio del
análisis de la VMI se obtuvo la información relacionada con
el estatus del paciente. Finalmente, se codificaron las
variables y se realizó análisis univariado, posteriormente se
estratificaron por grupos de edad. Se elaboró un documento
interno con recomendaciones, que fueron validadas en una
segunda fase por un grupo de expertos de las siguientes
instituciones: Academia Mexicana de Pediatría, Consejo
Mexicano de Certificación en Pediatría, Confederación
Nacional de Pediatría, Asociación Mexicana de Pediatría,
Instituto Nacional de Pediatría, Hospital de Pediatría del
Centro Médico Nacional Siglo XXI y Hospital Infantil de
México «Federico Gómez”. Como resultado, se emitieron las
Recomendaciones Específicas para Mejorar la Práctica Médica
en Urgencias Pediátricas.
B) RESULTADOS DEL ANÁLISIS
II. ANÁLISIS DE LAS QUEJAS PRESENTADAS ANTE LA
CONAMED
A) METODOLOGIA UTILIZADA PARA EL ANÁLISIS DE LAS
QUEJAS DE LA CONAMED RELACIONADAS CON
URGENCIAS EN PEDIATRÍA
En el presente estudio se incluyeron todas las quejas de
la especialidad de Pediatría referentes a la atención de
10
Total de casos
De las 112 quejas, el mayor número se presentó en los
años 1997 y 2000 con el 18% en cada caso y el menor en
el año 2001 con el 3.5% de la muestra. Gráfica 1
En la gráfica 2, se describe esta distribución y destaca
que el mayor porcentaje se presentó en el conjunto de 1 a
5 años (51 casos), seguido por el grupo de 6 a 10 años (40
casos).
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 5, enero - marzo, 2006
En la muestra estudiada, 6 de cada 10 casos correspondieron al género masculino.
Las TABLAS I y II describen los diagnósticos agrupados por entidades clínicas al inicio y al final de la atención. La
concordancia diagnóstica fue 11.6%.
Tabla I
DIAGNÓSTICO INICIAL AGRUPADO POR ENTIDADES
Frecuencia
%
Infecciones de las vías respiratorias altas
29
25.9
Traumatismos
25
22.3
Parasitosis y diarreas
15
13.4
Padecimientos no infecciosos de las vías digestivas
13
11.6
Infecciones de las vías respiratorias bajas
6
5.4
Padecimientos de las vías urinarias
5
4.5
Registro omitido
2
1.8
Otras infecciones
8
7.1
Otros padecimientos de aparatos o sistemas no mencionados
9
8.0
112
100
Frecuencia
%
Padecimientos de las vías digestivas
28
25
Traumatismos
17
15.2
Infecciones de las vías respiratorias bajas
16
14.3
Mismo diagnóstico
13
11.6
Procesos infecciosos
8
7.2
Padecimientos de vías urinarias
4
3.6
Problemas hematológicos
3
2.6
Problemas oftalmológicos
3
2.6
Infecciones vías respiratorias altas
2
1.8
Registro omitido
1
0.9
Otros padecimientos
17
15.2
112
100
TOTAL
Tabla II
DIAGNÓSTICO FINAL AGRUPADO POR ENTIDADES
TOTAL
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 5, enero - marzo, 2006
11
Es relevante hacer notar que la problemática detectada,
tiene que ver con diagnósticos importantes para la vida o la
función de los menores, ya que sólo en 4 de 19 casos se
sospecho apendicitis como diagnóstico inicial, 7 de ellas
perforadas, las cuales fueron resueltas en una unidad distinta
a la que realizó la primera valoración; lo mismo ocurrió con
las torsiones testiculares, pues sólo en un caso, de los tres
menores con este problema, se estableció como sospecha
primaria.
Con relación a la institución involucrada, el mayor porcentaje se presentó en las instituciones de la seguridad social
(90.2%), seguidas por los atendidos en la Secretaría de Salud
(6.3%), instituciones privadas (2.7%) y, por último, en un
caso no se especificó quién lo atendió (0.8%).
Así mismo, es de hacer notar que el mayor número de
quejas provino del Distrito Federal (41.1%) y Estado de
México (20.5%), ambas sumaron 61% del total. El 39%
restante se generó en otros 19 Estados de la República.
Motivos generales y específicos de las Quejas Pediátricas.
El 44.6%, se produjo por inconformidades con el
diagnóstico, seguido del tratamiento médico con el 37.5%.
En el resto se englobaron diversas causas, entre ellas: relación
médico-paciente inadecuada, tratamiento quirúrgico,
hospitalización, atención inicial y desinformación. Las causas
específicas, derivadas del motivo de la queja, se distribuyeron
de la siguiente forma: diagnóstico erróneo, 50.9%;
tratamiento o diagnóstico insatisfactorio, 15.2%; diagnóstico
inoportuno, 10.7%; el resto engloba alta prematura,
atención inoportuna, complicaciones secundarias,
diferimiento de la atención, negación de la misma,
tratamiento no aplicado, o atención por personal no
calificado.
Del total de casos, 50% fueron atendidos por pediatras,
39.3% por médicos familiares y el resto por diversos campos
del conocimiento médico, como cirujanos pediatras,
traumatólogos, otorrinolaringólogos, entre otros.
La primera atención, en el 55.4% de los pacientes, fue
brindada por pediatras, y 36.6% por médicos familiares; las
subsecuentes, 30.4% por pediatras; 11.6 en instituciones, por
cirugía general o pediátrica y 28.6% por médicos privados,
sin poder determinar el nivel académico de los mismos.
En opinión de la Comisión Nacional, en 42.6% de los
casos se identificaron elementos de mala práctica, en 27.9%
no, y en los restantes no se dispuso de elementos para
pronunciarse sobre la calidad de la atención otorgada.
Defunciones
Por último es de resaltar el hecho de que de los 112
casos atendidos, 13 (11.6%) fallecieron. Las causas de
muerte se detallan en la TABLA III.
Tabla III
MORTALIDAD
Frecuencia
%
Traumatismos
6
46.1
Choque séptico
3
23.1
Problemas hematológicos
2
15.4
Choque hipovolémico
1
7.7
Broncoaspiración de contenido gástrico
1
7.7
13
100
TOTAL
Con relación al tipo de conclusión, 91.1% fueron quejas presentadas ante esta Institución, mientras que el resto fueron
dictámenes emitidos para ilustrar a las autoridades peticionarias acerca de la atención médica proporcionada, generadora
de una denuncia.
Ciento dos casos se atendieron en conciliación, de ellos, 40.2% se solucionaron mediante convenio, en 50.9% no
hubo acuerdo y 3.6% se estimaron improcedentes.
De los 57 casos no conciliados, 45.6% concluyó su diferencia en arbitraje tras la emisión de un laudo, en el resto no fue
posible para la institución entrar al estudio a fondo del caso, en esa oportunidad.
III. DISCUSIÓN
Uno de los problemas que representa un alto porcentaje de la morbilidad infantil, es el retraso en la atención médica de
las urgencias pediátricas; y se refieren a errores en la medicación, falta de conocimientos y destrezas, infraestructura no
idónea para la atención de pacientes pediátricos, y comunicación inadecuada entre médicos, equipo de salud y familiares.
Es importante influir en el personal de salud que atiende los servicios de urgencias, para que aplique los diferentes
protocolos de manejo del paciente pediátrico que demanda una atención, haciendo uso de las técnicas y procedimientos
que tienen mayor probabilidad de producir un desenlace favorable. Cursos como ATLS, APLS, RAP, Reanimación Neonatal
12
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 5, enero - marzo, 2006
Avanzada, Toxicología, y los que de ellos se derivan, son de
importancia vital, porque proporcionan al médico de urgencias la metodología necesaria, la seguridad indispensable, aminora el estrés y llega a establecer la diferencia
entre la vida y la muerte cuando las condiciones del paciente
son de extrema gravedad.
Llama la atención que la congruencia diagnóstica fue
11.6% (n=13), es decir, en cerca de 9 de cada 10 casos el
diagnóstico establecido en la evaluación inicial fue distinto
del diagnóstico final. Esto es especialmente grave si observamos que no se sospechó el diagnóstico en 15 de 19 casos
(78.9%) con apendicitis aguda y 2 de 3 casos (66.7%) con
torsión testicular y por tanto, no se completó el protocolo
de estudio conducente. Esta situación amerita la atención
inmediata y actualización de habilidades, destrezas y apego
a protocolo de manejo de dolor abdominal agudo en
menores, para disminuir el riesgo y mejorar la seguridad
del paciente al momento de recibir atención médica. Cierto
es que en algunos casos, los padres de los pacientes decidieron el egreso voluntario del menor antes de completar
el estudio, lo cual hace suponer deficiencias en la comunicación, pues se puede inferir que no se informó suficientemente a los padres acerca del tiempo de observación y
estudios paraclínicos requeridos para integrar adecuadamente el diagnóstico. Esta apreciación es avalada por la
observación de que tres de cada cinco quejas fueron
causadas específicamente por la percepción de diagnóstico
erróneo (50.9%) o inoportuno (10.7%), y 40.2% pudieron
solucionarse mediante conciliación.
En consonancia con la estadística nacional presentada
en los cuadros I y II, la mayoría de las muertes ocurrieron
por traumatismos (46.1%), como parte de los problemas
de salud emergentes en la población infantil de los países
en desarrollo, que tienen que afrontar, además de las
enfermedades asociadas a la pobreza, la incidencia creciente
de traumatismos y enfermedades no transmisibles en niños,
para los cuales sus sistemas de salud no están aún lo
suficientemente preparados1 .
Otro punto relevante es que el médico pediatra conozca
los criterios legales y jurídicos vinculados con su actividad,
de manera que esté en posibilidad y disposición de apegarse
al marco regulatorio en su actuar profesional, y solicitar a
las instituciones, al resto del equipo de salud y a los mismos
pacientes, que cumplan con dichas ordenanzas. En la
revisión se observaron desviaciones importantes a la lex artis
médica en pediatría, pues en 42.6% de los casos analizados
se identificó mala práctica, y en cerca de un tercio (29.5%)
los expedientes estuvieron incompletos y no fue posible
determinar si la atención médica que recibieron los pacientes
fue adecuada.
Es importante reconocer las limitaciones humanas y
estructurales para ofrecer al paciente las mejores condiciones
para su tratamiento integral. El manejo de las urgencias
pediátricas representa una gran responsabilidad, pues el
personal de salud se enfrenta con situaciones difíciles, que
ponen en peligro la vida de sus pacientes, en las que la
prontitud del diagnóstico y la toma de decisiones sobre el
tratamiento, influirá sobre el futuro de los mismos.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 5, enero - marzo, 2006
IV. RECOMENDACIONES ESPECIFICAS PARA MEJORAR
LA PRÁCTICA MÉDICA EN URGENCIAS PEDIÁTRICAS
Se realizó el análisis de las inconformidades relacionadas
con la especialidad de Pediatría, y se identificó que la
atención de las urgencias pediatricas tenía dificultades
particulares, meritorias de elaboración de recomendaciones
específicas.
Se revisó la literatura médica y se analizaron las inconformidades que fueron presentadas ante CONAMED. Con
dicha información, se elaboró una monografía básica, que
fue validada internamente por un grupo de médicos
especialistas de la Institución, y en una fase posterior, se
sometió a la consideración de expertos en pediatría, líderes
de opinión en el país, para su validación externa. Los grupos
sostuvieron varias reuniones de trabajo, para consensuar
criterios y plasmar sus observaciones en un documento final.
Con la colaboración de la Academia Mexicana de
Pediatría, el Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría,
la Confederación Nacional de Pediatría, la Asociación
Mexicana de Pediatría A.C; el Instituto Nacional de Pediatría,
el Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo
XXI, el Hospital Infantil «Federico Gómez» y la CONAMED,
se establecieron seis recomendaciones, que se describen a
continuación:
1. REALIZAR UNA EVALUACIÓN PEDIÁTRICA CON
DESTREZA.
•
•
•
•
•
Tomar decisiones con base a una historia clínica corta.
Evaluar inicialmente y tratar de inmediato, para estabilizar
signos vitales.
Realizar una rápida exploración física, con el niño
desnudo.
Efectuar una evaluación secundaria, con paciente
desnudo y posterior a la estabilización de signos vitales.
Prescribir analgésicos y antibióticos cuando sean
indispensables, con un posible diagnóstico fundamentado.
2. ASEGURAR UN BUEN SEGUIMIENTO DEL
PACIENTE, APLICANDO LA VALORACIÓN DE YALE
EN CASOS CON:
•
•
•
•
•
•
Dolor abdominal agudo.
Síndrome febril.
Intoxicaciones.
Faringoamigdalitis y otitis.
Sospecha de apendicitis.
Descompensación o complicación de enfermedades
crónico-degenerativas.
3. CONOCER CON EXACTITUD DENTRO DEL
SERVICIO DE URGENCIAS:
•
Los medicamentos y sus dosis, aplicables a cada grupo
de edad.
13
•
•
El equipo disponible y manejarlo adecuadamente.
Realizar un mantenimiento constante del equipo.
•
4. DESARROLLAR Y APLICAR PROTOCOLOS
ESPECÍFICOS EN PACIENTES CON:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Signos vitales anormales.
Insuficiencia respiratoria.
Paro cardiopulmonar (ABC).
Choque y coma.
Estado epiléptico.
Traumatismo mayor o múltiple.
Quemaduras extensas.
Sangrado agudo y abundante.
Crisis asmática.
Anafilaxis.
Cuerpos extraños en vías aéreas.
5. RECONOCER COMO ACCIÓN PRIORITARIA DE
SALUD AL NIÑO ACCIDENTADO, INTOXICADO O
QUEMADO.
•
Realizar una valoración rápida en pacientes traumatizados conservando:
Adecuada permeabilidad aérea e inmovilización de
columna cervical con atención especial a una posible lesión
medular.
B Ventilación adecuada.
Circulación óptima (acceso intravascular, cateterización y
restauración de líquidos).
Discapacidad mínima o nula (examen neurológico
rápido).
Exploración clínica completa (con paciente desnudo y
evitando la hipotermia), sin limitarla con el hallazgo de una
lesión aparente.
14
•
•
•
•
Contar con guías de manejo debidamente avaladas de
los padecimientos, accidentes e intoxicaciones más
frecuentes en pediatría: traumatismos craneoencefálicos,
politraumatismos, quemaduras, intoxicaciones, crisis
convulsivas, insuficiencias cardiaca y respiratoria, etc.
Brindar un manejo multidisciplinario e integral, aprovechando al máximo los recursos materiales y humanos,
o de ser necesario, tramitar de inmediato su traslado.
Implementar acciones preventivas para reducir su
prevalencia y posibles complicaciones.
Actualizar los conocimientos y destrezas para el manejo
de las urgencias y accidentes más frecuentes en el campo
de la pediatría.
Informar y educar a los padres sobre los riesgos más
comunes de accidentes en el niño y de las unidades
médicas y servicios de urgencias de los que podrán hacer
uso de primera instancia en caso de requerirlo.
6. EL PERSONAL DEL SERVICIO DE URGENCIAS DEBE:
•
•
•
•
•
•
Asegurar que el paciente sea trasladado al nivel de
atención más apropiado, en las mejores condiciones y
el menor tiempo posible.
Mantener intercomunicación y colaboración entre los
diferentes Servicios y Departamentos de Urgencias.
Tener entrenamiento en la misma área de urgencias para
manejo específico de pacientes y equipo.
Cerciorarse de contar con el equipo médico, instrumental quirúrgico, medicamentos y personal de apoyo
indispensables para la adecuada atención de la urgencia
verdadera.
Tener entrenamiento y certificación en reanimación
pediátrica avanzada.
Asegurar la supervisión de los servicios de urgencias
pediátricas las 24 horas.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 5, enero - marzo, 2006
ANEXO
HECHOS RELEVANTES
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS
PREVIENE
50% fueron atendidos por
pediatras, 39.3% por
médicos familiares.
La congruencia diagnóstica
fue 11.6% de los casos
evaluados.
1. REALIZAR UNA
EVALUACIÓN
PEDIÁTRICA CON
DESTREZA.
•Tomar decisiones con base a una historia
clínica corta.
• Evaluar inicialmente y tratar de
inmediato para estabilizar signos vitales.
• Realizar una rápida exploración física,
con el niño desnudo.
• Efectuar una evaluación secundaria,
con paciente desnudo y posterior a la
estabilización de signos vitales.
• Prescribir analgésicos y antibióticos
cuando sean indispensables, con un
posible diagnóstico fundamentado.
• Errores diagnósticos
• Diagnóstico inoportuno
• Tratamiento erróneo
• Complicaciones y secuelas
• Errores diagnósticos
• Diagnóstico inoportuno
• Tratamiento erróneo
• Complicaciones y
secuelas
Las causas específicas de
inconformidad más
frecuentes fueron
diagnóstico erróneo 50.9%,
tratamiento o diagnóstico
insatisfactorio 15.2% y
diagnóstico inoportuno
10.7%.
2. ASEGURAR UN BUEN
SEGUIMIENTO DEL
PACIENTE, APLICANDO
LA VALORACIÓN DE
YALE EN CASOS CON:
• Dolor abdominal agudo.
• Síndrome febril.
• Intoxicaciones.
• Faringoamigdalitis y otitis.
• Sospecha de apendicitis.
• Descompensación o complicación de
enfermedades crónico-degenerativas.
• Errores diagnósticos
• Diagnóstico inoportuno
• Tratamiento erróneo
• Complicaciones y
secuelas
• Inconformidades por
atención deficiente.
Los motivos de las quejas se
relacionaron con el
diagnóstico en 44.6% y
con el tratamiento en
37.5%.
3. CONOCER CON
EXACTITUD DENTRO
DEL SERVICIO DE
URGENCIAS:
• Los medicamentos y sus dosis aplicables
a cada grupo de edad.
• El equipo disponible y manejarlo
adecuadamente.
• Realizar un mantenimiento constante
del equipo.
• Tratamiento tardío o
erróneo
• Accidentes
• Complicaciones y
secuelas
Se identificó mala práctica
en 42.6% de los casos
analizados, y 29.5% de los
expedientes estuvieron
incompletos y no fue
posible pronunciarse sobre
la calidad de la atención
otorgada.
4. DESARROLLAR Y
APLICAR PROTOCOLOS
ESPECÍFICOS EN
PACIENTES CON:
• Signos vitales anormales.
• Insuficiencia respiratoria.
• Paro cardiopulmonar (ABC).
• Choque y coma.
• Estado epiléptico.
• Traumatismo mayor o múltiple.
• Quemaduras extensas.
• Sangrado agudo y abundante.
• Crisis asmática.
• Desequilibrio hidroelectrolítico.
• Anafilaxis.
• Cuerpos extraños en vías aéreas.
• Errores diagnósticos
• Diagnóstico
inoportuno
• Tratamiento erróneo
• Complicaciones y
secuelas
• Negligencia
• Impericia
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 5, enero - marzo, 2006
15
HECHOS RELEVANTES
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS
PREVIENE
Las principales causas de
muerte en los casos
analizados fueron:
traumatismos 46.1%,
choque séptico 23.1%
y problemas hematológicos
15.4%.
• Realizar una valoración rápida en pacientes
5. RECONOCER COMO
traumatizados conservando:
ACCIÓN PRIORITARIA DE
Adecuada permeabilidad aérea e
SALUD AL NIÑO
inmovilización de columna cervical con
ACCIDENTADO,
atención especial a una posible lesión
INTOXICADO O
medular.
QUEMADO.
B Ventilación adecuada.
Circulación óptima (acceso intravascular,
cateterización y restauración de líquidos).
Discapacidad mínima o nula (examen
neurológico rápido).
Exploración clínica completa (con paciente
desnudo y evitando la hipotermia), sin
limitarla con el hallazgo de una lesión
aparente.
• Contar con guías de manejo debidamente
avaladas de los padecimientos, accidentes e
intoxicaciones más frecuentes en pediatría:
traumatismos craneoencefálicos,
politraumatismos, quemaduras,
intoxicaciones, crisis convulsivas,
insuficiencias cardiaca y respiratoria, etc.
• Brindar un manejo multidisciplinario e
integral, aprovechando al máximo los
recursos materiales y humanos, o de ser
necesario, tramitar de inmediato su traslado.
• Implementar acciones preventivas para
reducir su prevalencia y posibles
complicaciones.
• Actualizar los conocimientos y destrezas para
el manejo de las urgencias y accidentes más
frecuentes en el campo de la pediatría.
• Informar y educar a los padres sobre los
riesgos más comunes de accidentes en el
niño y de las unidades médicas y servicios de
Urgencias de los que podrán hacer uso de
primera instancia en caso de requerirlo.
• Errores diagnósticos
• Diagnósticos tardíos
• Tratamiento inoportuno
• Complicaciones
• Secuelas
• Discapacidad
• Muerte
• Negligencia
• Expectativas irreales de
los familiares
• Desinformación
• Inconformidades
Las Normas Oficiales
Mexicanas que regulan la
atención de los pacientes
pediátricos son:
• NOM-168-SSA1-1998,
Del expediente clínico,
• NOM-007-SSA2-1993,
Para la Atención de la
mujer durante el
embarazo, parto y
puerperio y del recién
nacido,
• NOM-031-SSA2-1999, Para
la atención del niño, y
• NOM-197-SSA1-2000,
Que establece los
requisitos mínimos de
infraestructura y
equipamiento de
hospitales y consultorios
de atención médica
especializada.
6. EL PERSONAL DEL
SERVICIO DE
URGENCIAS DEBE:
• Errores diagnósticos
• Diagnósticos tardíos
• Tratamiento inoportuno
• Complicaciones
• Secuelas
• Discapacidad
• Muerte
• Negligencia
• Expectativas irreales de
los familiares
• Desinformación
• Inconformidades
16
Asegurar que el paciente sea trasladado al
nivel de atención más apropiado, en las
mejores condiciones y el menor tiempo
posible.
• Mantener intercomunicación y colaboración
entre los diferentes Servicios y
Departamentos de Urgencias.
• Tener entrenamiento en la misma área de
urgencias para manejo específico de
pacientes y equipo.
• Cerciorarse de contar con el equipo médico,
instrumental quirúrgico, medicamentos y
personal de apoyo indispensables para la
adecuada atención de la urgencia
verdadera.
• Tener un entrenamiento y certificación en
reanimación pediátrica avanzada.
• Asegurar la supervisión de los servicios de
urgencias pediátricas las 24 horas.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 5, enero - marzo, 2006
V. BIBLIOGRAFIA
1. Behrman R, Kliegman R, Arvin A, Nelson W. Tratado de pediatría de Nelson. 15ª Edición. McGraw-Hill
Interamericana. México,1998; pp:1-6.
2. Diccionario de Medicina Mosby. Edit. Océano. Barcelona (España):1995. pp:1268.
3. REGLAMENTO de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica. Capítulo
IV, Disposiciones para la Prestación de Servicios de Hospitales. Disponible en: (acceso 9-12-04): URL: http://
www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/compi/rlgsmpsam.html
4. Gómez-Barreto D, Martínez-Pantaleón OB, Bustos Córdova E. Evaluación del paciente. En: Rodríguez-Suárez
RS, Velasquez-Jones L, Valencia-Mayoral P, Nieto-Zermeño J, Serrano Sierra A. Urgencias en Pediatría. Edit.
Interamericana/Mc Graw-Hill. 4ª ed. México:1996. pp:1-3.
5. Porras Ramírez G. Jerarquización del paciente en un servicio de urgencias. En: Rodríguez-Suárez RS, VelasquezJones L, Valencia-Mayoral P, Nieto-Zermeño J, Serrano Sierra A. Urgencias en Pediatría. Edit. Interamericana/Mc
Graw-Hill. 4ª ed. México:1996. pp:6-9.
6. Vega-Vega G. Evaluación de la atención materno infantil en cinco unidades de medicina familiar. Salud Pública
Mex 1993; 35: pp:283-287.
7. De Miguel JR, Fabre E. Etiología de la mortalidad perinatal. En: Gynécologie 5200-A-05. Encycl Med Chir. París
(Francia): Elsevier; 1998. pp: 1-4.
8. Organización Panamericana de la Salud, Área de Análisis de Salud y Sistemas de Información Sanitaria. Iniciativa
Regional de Datos Básicos en Salud; Sistema de Información Técnica en Salud. Washington DC, 2004.
9. Sistema Nacional de Información en Salud, SINAIS (México). Daños a la salud: Egresos hospitalarios. Disponible
en: (acceso 9-01-05) URL: http://sinais.salud.gob.mx/egresoshosp/danossalud.htm.
10. Sistema Nacional de Información en Salud, SINAIS (México). Anuario Estadístico: Mortalidad. Disponible en:
(acceso 9-01-05) URL: http://sinais.salud.gob.mx/publicaciones/publicaciones.htm.
11. Código Penal Federal (México). Artículo 335. 2ª ed. Edit. Porrúa. México:2001. P:112.
12. Norma Oficial Mexicana NOM-197-SSA1-2000, Que establece los requisitos mínimos de infraestructura y
equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada. Diario Oficial de la Federación
(México), 24 de octubre de 2001.
13. Deen JL, Vos T, Huttly SRA, Tulloch J. Traumatismos y enfermedades no transmisibles: problemas de salud
emergentes en la población infantil de los países en desarrollo. Boletín de la Organización Mundial de la Salud,
1999, Recopilación de artículos No. 1.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 5, enero - marzo, 2006
17
Recomendaciones
específicas para
enfermería relacionadas
con la prevención de
caída de pacientes
durante la
hospitalización.
Specific
Recommendations for
Nursing related to the
prevention of patient
falls during the
hospitalization.
Tena-Tamayo, Carlos1, Arroyo de Cordero,
Graciela † 2, Victoria-Ochoa Rebeca3, ManuellLee, Gabriel R.3, Sánchez-González Jorge M.3,
Hernández-Gamboa Luis E.3, Campos-Castolo E.
Mahuina3, Muñoz-Gutiérrez Jorge3, OrtegaVargas Carolina4, Medina-Ortíz Sofía4, IbarraCastañeda Guadalupe4, Hernández-García
Gloria4.
2
1
Comisionado Nacional de Arbitraje Médico.
Coordinadora de Enlace del Grupo de Validación Externa,
Coordinadora de la
Comisión Interinstitucional de Enfermería.
3
Grupo Coordinador para la Emisión deRecomendaciones.
4
Grupo de Asesores Internos.
18
I. INTRODUCCIÓN
La seguridad de los pacientes se ha convertido en un tema
importante para los sistemas de salud a nivel mundial. En
octubre del 2004 la OMS conjuntamente con líderes mundiales de salud, presentaron una alianza para reducir el
número de enfermedades, lesiones y muertes derivadas de
errores en la atención de la salud. Un estudio de la Universidad de Harvard indica que el 70% de los efectos adversos,
producto de errores en la atención médica deriva en
discapacidades temporarias y un 14% de ellos en la muerte
del paciente, teniendo un impacto económico importante.
Pero también puede sufrir otro tipo de afectaciones como
las de carácter social, familiar y emocional. En otros estudios
se menciona como consecuencia la prolongación de días
de estancia hospitalaria, las demandas judiciales, las
infecciones intrahospitalarias, la discapacidad y el costo de
gastos médicos que de acuerdo al país oscila entre los 6 y
29 mil millones de dólares al año. 1
El Comité de Calidad en el Cuidado de la Salud del
Instituto de Medicina (IOM) en América postuló 6 metas
cualitativas para el sistema de salud: debe ser seguro,
efectivo, centrado en el paciente, oportuno, eficiente y
equitativo. Estas metas van mas allá de un propósito de
reducir errores, cada una de ellas está asociada a una serie
de recomendaciones para poder lograrlas; por ejemplo, la
efectividad requiere transformar el conocimiento y las
mejores prácticas en guías y sistemas basados en la evidencia
del cuidado. 2
1. Caída de paciente
En México se ha establecido un reto para que la atención
en salud responda de manera adecuada a las expectativas
de los pacientes, para lograr este reto, los servicios de salud
deben tomar las medidas necesarias para elevar la calidad
de los servicios que brindan a la población.3
Las actividades de garantía de calidad en la instituciones,
entendiendo ésta como el proceso de establecer un grado
indicativo de excelencia en relación con las actividades de
enfermería y la puesta en práctica de estrategias que
garanticen que los pacientes reciben el nivel de cuidados
convenido, deben estar centradas en la identificación de
los problemas asistenciales de los pacientes, con el fin de
analizarlos en forma sistemática, para su corrección, seguimiento y asegurar un control continuo.4
Los daños asociados a la hospitalización son más comunes
en personas mayores de 65 años, pudiendo ser más severos
y en la mayoría de las veces prevenibles. En un estudio
realizado con la finalidad de hacer un análisis de estos daños,
se clasificaron los errores en seis categorías: caídas, eventos
adversos por medicamentos, infecciones nosocomiales,
úlcera de decúbito, delirio, complicaciones perioperatorias
y quirúrgicas. Para cada una de estas categorías los pacientes
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de edad avanzada tuvieron riesgo elevado, estando 2.2
veces con mayor riesgo en complicaciones perioperatorias
y 10 veces más con riesgo de caídas.5
En algunas instituciones se establece la prevención de
caídas como un indicador de calidad, realizando medidas
para proteger al paciente hospitalizado de caídas que
pueden poner en riesgo su vida.6
La Organización Mundial de la Salud define el término
CAIDA, “como la consecuencia de cualquier acontecimiento
que precipita al individuo al suelo en contra de su voluntad”.
La etiología de las caídas es multifactorial y por su frecuencia
y múltiples complicaciones constituyen un problema
importante en la atención del paciente hospitalizado.
2. Factores de riesgo
La NANDA en su Definición y Clasificación 2003-2004
plantea y clasifica los factores de riesgo en la etiqueta
diagnóstica “Riesgos de Caídas”, la define como el aumento
de la susceptibilidad a las caídas que pueden causar daño
físico. La NANDA divide los factores de riesgo en 5 categorías
a saber: Adultos, Fisiológicos, Medicamentos, Ambientales
y Niños.
A continuación se enlistan los factores de riesgo tanto
intrínsecos como extrínsecos, con los que están relacionadas
las caídas de pacientes. CUADRO 1.
Factores intrínsecos.- Son aquellos relacionados con el estado del paciente.7
Cuadro 1
Factor
Descripción
Edad
Supone riesgos en las distintas etapas de la vida, el lactante puede caer de
la cama o perder el equilibrio al empezar a caminar; el niño preescolar no
mide el riesgo, al intentar subir o bajar cualquier superficie; el adulto
relacionado con su estilo de vida; en el anciano por los cambios fisiológicos
en la visión, audición, movilidad, reflejos y circulación.
Limitación en la movilidad
Restricción de actividades, puede ser inactividad absoluta (requiere atención
para la alimentación, aseo y eliminación) o inactividad parcial. Esta limitación
esta en función de las órdenes médicas debido al diagnóstico del paciente.
La inmovilización puede predisponer a un paciente a otros accidentes y
estas caídas pueden restringir aún más la movilidad y la independencia.
Estado neurológico y emocional
Alteraciones debido a hemiparesia parcial o total, ansiedad, excitación,
desvalorización, tendencias suicidas, depresión, presencia de somnolencia,
sopor, estupor, inconciencia, alteraciones de la memoria, incapacidad para
comprender o cumplir indicaciones y pacientes renuentes a solicitar ayuda.
Estado físico y limitaciones
sensoriales
Limitaciones visuales o dificultad para la comunicación, discapacidad mental
por retraso o enfermedad mental, agitación psicomotriz, discapacidad física
por amputación o malformaciones, sedación preanestésica o posquirúrgica,
desnutrición, cardiopatías que producen incapacidad para mantener
perfusión adecuada durante la actividad, hipoxia cerebral, encefalopatías
por alteraciones metabólicas, arritmias que comprometen el gasto cardiaco,
paresias, antecedentes de crisis convulsivas, deterioro auditivo, poliuria,
nicturia, osteoporosis y osteomielitis.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 5, enero - marzo, 2006
19
Factores extrínsecos.- Son aquellos relacionados con el entorno del paciente y los factores derivados del tratamiento
farmacológico.7 CUADRO 2
Cuadro 2
Factor
Descripción
Iluminación
Luz deficiente en el cuarto del paciente o en los pasillos.
Mobiliario
Ausencia de barandales en las camas, altura inapropiada de la cama, bancos
de altura en malas condiciones.
Limpieza
Piso mojados por derramamiento de líquidos o episodios de incontinencia
urinaria.
Dispositivos para deambular
Condiciones deficientes en las gomas de los bastones, muletas, andaderas
y sillas de ruedas que no permiten su fácil deslizamiento y eficaz frenado.
Factores por tratamiento farmacológico.- Son aquellos relacionados con los medicamentos que consume el paciente
que tiene efectos colaterales y producen alteraciones mentales, de la estabilidad o la marcha.7 CUADRO 3
Cuadro 3
Medicamento
Efectos
Diuréticos
Aumentan la frecuencia para orinar.
Hipoglucemiantes
Disminuye los niveles de glucosa, lo que produce mareo y la posible pérdida
del equilibrio.
Antihipertensivos,
ansiolíticos, hipnóticos
y sedantes
Pueden causar confusión, somnolencia, adinamia y cambios en la conducta.
Betabloqueadores
Causan alteraciones en el sistema de conducción y posible hipotensión
arterial.
Antiarrítmicos
Actúan sobre el sistema de conducción con la consecuente alteración del
gasto cardiaco.
Inotrópicos
Pueden causar alteraciones en el gasto cardiaco las cuales producen
hipotensión, hipertensión, taquicardia y bradicardia.
20
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 5, enero - marzo, 2006
3. Responsabilidad del profesional de Enfermería
La atención médica es el conjunto de servicios que se
proporcionan al individuo, con el fin de proteger, promover
y restaurar la salud 8. El personal de enfermería forma parte
de los recursos humanos del sistema de salud y por lo tanto,
son sujetos que tienen el compromiso de la observancia de
los principios éticos y legales aplicables en el ejercicio de la
enfermería, así como en la aplicación de conocimientos,
destrezas y la adecuada utilización de los recursos tecnológicos para dar cuidados de calidad a las personas que
están bajo su responsabilidad. Es importante señalar que la
contravención del conjunto de deberes y obligaciones, por
los actos y omisiones del personal de salud, tendrá como
obligación la reparación del daño causado en la salud e
integridad corporal del paciente.
La responsabilidad del personal de enfermería, debe
establecerse a partir de las intervenciones independientes
que son aquellas actividades que se encuentran en el campo
de acción específico de enfermería como: la identificación,
prevención y tratamiento de las respuestas humanas (forma
en que el paciente responde a un estado de salud o
enfermedad). Cada intervención responde a un diagnóstico
con determinados objetivos o resultados a lograr a través
de una serie de intervenciones. La responsabilidad de
enfermería está en determinar las mejores intervenciones
(científicamente probadas) para lograr los objetivos
establecidos a partir del diagnóstico de enfermería.
En el IMSS, recursos como: iluminación, mobiliario, limpieza, dispositivos para deambular, entre otros, son responsabilidad de las áreas administrativas y de conservación. La
responsabilidad del personal de enfermería se limita a hacer
“uso correcto de los recursos disponibles y a reportar el
inadecuado funcionamiento”.
Las obligaciones del personal de salud se dividen en
obligaciones de medios, de seguridad y de resultados; éstas
últimas hacen referencia al compromiso de obtener un fin
determinado (ejemplo cirugía estética), prometiendo
resultados, lo cual no es aplicable a la enfermería, ya que no
se puede exigir al personal de salud a obtener un resultado
cierto en su atención, en el cual influyen múltiples factores,
entre otros, la respuesta idiosincrática de cada individuo.
Las obligaciones de medios, se definen como el compromiso de poner todos los recursos y la diligencia necesarios
en el ejercicio profesional, aplicando el saber y el proceder,
a través de una conducta prudente y diligente. Estas acciones
y actitudes son siempre exigibles a los profesionales de salud.
Las obligaciones de seguridad, son dirigidas al deber de
evitar accidentes, y se refieren a que el personal de salud
debe hacer uso correcto de los aparatos y equipo, así como
colaborar para mantenerlos en buenas condiciones a
manera que se pueda ofrecer la mayor seguridad a los
usuarios de los servicios de salud 9.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 5, enero - marzo, 2006
Luego entonces, la prevención de caídas es una obligación de seguridad compartida por el equipo multidisciplinario de salud que debe cumplir cada quien en su ámbito
de responsabilidad. Dentro de los factores intrínsecos
señalados en el documento, en el apartado “Estado neurológico y emocional”la ansiedad, la excitación, desvalorización, tendencias suicidas, depresión, presencia de
somnolencia, sopor, estupor, etc, requieren para su control
y para la prevención de caídas, del saber y proceder del
médico responsable del paciente a través de intervenciones
invasivas (terapia medicamentosa, etc). Las intervenciones
de enfermería son exclusivamente no invasivas.
Para prevenir las caídas en hospitalización, se han
desarrollado protocolos e indicadores para ofrecer seguridad
a los pacientes evitando las caídas. El personal de enfermería
debe contar con las habilidades técnicas y sociales que le
permitan evaluar las condiciones de un paciente a su ingreso
y clasificar el riesgo de caída. Estas medidas incluyen la
coordinación efectiva con el resto del personal involucrado
en la atención del paciente y especialmente, la comunicación
y la educación al paciente si su condición física-emocional
lo permite, así como, a los familiares o visitantes, quienes
muchas veces están directamente al cuidado de los pacientes
en los hospitales.
4. Experiencias Institucionales
Institución Privada
Hasta 2004, en el Hospital San José Tecnológico de Monterrey no existía formalmente el análisis de los incidentes,
de los cuales uno de los más frecuentes son las caídas de
pacientes. Por eso, la Dirección de Enfermería y la Unidad
de Vigilancia Epidemiológica propusieron iniciar un programa de prevención y vigilancia de caídas como parte del
“Plan Institucional de Seguridad Integral”.
El objetivo del programa fue definir las acciones y
responsabilidades de enfermería respecto a la prevención y
vigilancia de caídas, a fin de reducir el riesgo de lesiones en
el paciente durante la hospitalización.
Para el apartado de prevención se estableció la responsabilidad del personal de enfermería de evaluar el riesgo de
caídas al ingreso y durante la hospitalización del paciente a
través de una “escala de evaluación del riesgo”. Con base
en los resultados de esta evaluación, el personal de
enfermería documenta y aplica un protocolo con acciones
de prevención, así como, un programa de educación y
orientación al paciente y la familia.
Para el programa de vigilancia se instauró un Comité de
análisis de caídas, el cual está incluido en el “Plan Institucional de Seguridad Integral” del Hospital. Dicho
Comité tiene la función de analizar los informes de Incidencia
de caídas, examinar el ambiente, equipo, elementos del
programa de Prevención de caídas, analizar los recursos
21
incluyendo capacitación de personal, la vigilancia,
comunicación y conocimiento de factores de riesgo que se
presentaron en el evento, así como, establecer las
recomendaciones inmediatas y a largo plazo para reducir
riesgos de caída para el paciente.
Esta experiencia es una estrategia institucional encaminada a la garantía de la calidad. Para ello fue necesario
reconocer que en el proceso de cuidar al paciente existe un
riesgo en la seguridad del mismo. Aspecto difícil cuando
existe la cultura de buscar culpables en lugar de aprender
de los errores. Una vez superada esta etapa y concientes de
la responsabilidad, en la actualidad el Programa de prevención de caídas es un indicador de calidad en dicha
Institución.
Instituto Nacional de Salud
En el Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”,
se diseñó e implementó un indicador de calidad dirigido a
la prevención de caídas de pacientes hospitalizados,
logrando disminuir la incidencia y estimulando al personal
para realizar una valoración continua del riesgo de caída e
implementar las medidas de mejora continua con relación
a este procedimiento con excelentes resultados y un control
de la situación, así como, de la práctica profesional al
respecto. En un análisis descriptivo de los eventos adversos
relacionados con la atención de enfermería del año 2000 al
2004 se identificó la presencia de caídas como errores o
cuasierrores prevalentes. De este grupo de incidencias por
caídas, 92% correspondió a personas adultas y 8% a
pacientes pediátricos, encontrando como causas más frecuentes de las caídas: el manejo inadecuado de los barandales, ya sea por el equipo de salud o por el familiar, escasa
información al paciente y a sus familiares con relación a las
medidas de seguridad, retardo en la atención al llamado
del paciente, imprudencia del familiar y paciente en la
deambulación temprana. En un escaso porcentaje se
observó que las caídas están relacionadas con alteraciones
en el estado de conciencia o causas clínicas, por lo que se
deduce que la mayoría eran prevenibles y en 85%
responsabilidad de la atención del personal de enfermería.
II. ANÁLISIS DE LAS INCONFORMIDADES
PRESENTADAS ANTE CONAMED
Metodología
Para el análisis de las quejas relacionadas con caídas de
pacientes, se conformó una base de datos a partir del Sistema
de Atención de Quejas Médicas (SAQMED) de la CONAMED.
Se recabó información sobre edad y sexo del paciente,
institución donde recibió atención, servicio en donde ocurrió
22
el evento, entidad federativa, además de otras variables
relacionadas con los pormenores de la caída y de la queja.
Resultados
Se analizaron 24 quejas correspondientes a caída de
pacientes, en el periodo de 1996 a 2005. Por sexo, 12
quejas correspondieron al sexo masculino y 12 al sexo
femenino. El grupo de edad que tuvo mayor frecuencia de
caídas fue en mayores de 65 años, seguido por el grupo de
25-44 años y en tercer lugar de 45-64 años.
Por entidad federativa: 15 quejas para el Distrito Federal,
Guadalajara con 3, el Estado de México con 2 y una para
cada uno de los estados de Irapuato, Veracruz, Baja
California y Quinta Roo.
De las 24 quejas, 19 corresponden a instituciones de
Seguridad Social y 5 a Instituciones Privadas.
Las caídas se registraron en los servicios de: urgencias
con 10, hospitalización con 9, en ambulancia 4 y 1 en
laboratorio.
Se presentaron caídas en mayor proporción desde las
camillas, seguidas por camas, sillas, mesas de exploración,
incubadora, baño y dentro de ambulancias.
De las 24 caídas solamente en 4 casos estuvo involucrado
personal de enfermería, en 2 fue personal de ambulancia,
en uno camillero y en otro personal médico. En el resto de
los casos no se pudo identificar quien estuvo involucrado.
Los pacientes que sufrieron caídas: en 14 casos requirieron
tratamiento médico, 4 tratamiento quirúrgico y en 6 no se
específica.
El modo de conclusión de las inconformidades fue: 10
conciliadas, 8 no conciliadas y seis dictámenes. Los arreglos
a los que se llegaron fueron: 4 casos con atención especializada, 3 atención médica, 1 reintegro de gastos, 1 indemnización y en 15 casos no se llegó a ningún arreglo.
III. DISCUSIÓN
Existen varios reportes en la literatura, que refieren que las
caídas suelen ocurrir en los pacientes hospitalizados, en un
frecuencia que oscila entre el 13% y el 32%. En las unidades
de rehabilitación coronaria, las caídas se presentan hasta
en 47% de los pacientes.
Los pacientes que han sufrido caídas han padecido
lesiones físicas en el 70% de los casos, correspondiendo a
fracturas del 1% al 10%. Por tanto, el paciente hospitalizado
que se cae, aumenta significativamente su morbilidad y los
costos de los sistemas de salud, además de ser blanco de
futuras intervenciones. 10
La enfermera cumple con establecer comunicación y
coordinación con el equipo multidisciplinario para promover
y garantizar que el medio ambiente del hospital promueva
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 5, enero - marzo, 2006
comodidad y seguridad a los pacientes durante su estancia
hospitalaria. 11
De las inconformidades recibidas en la CONAMED
encontramos que 14 pacientes requirieron tratamiento
médico y cuatro pacientes tratamiento quirúrgico después
de haber sufrido una caída.
También se refiere en la literatura que las medidas para
reducir las caídas en los hospitales, han recibido poca
atención, por ello es necesario implementar un programa
interdisciplinario de prevención de caídas, a fin de reducir
su incidencia en los hospitales, atendiendo a las particularidades propias tanto de los pacientes como de la unidad
hospitalaria. 12
Es por ello importante emitir recomendaciones específicas
para el personal de enfermería para prevenir las caídas en
el medio hospitalario.
Tanto el personal de enfermería como el resto de
trabajadores de la salud, los familiares y visitantes deben
conocer e identificar las medidas de seguridad adoptadas por
la institución para prevenir la ocurrencia de incidentes o
accidentes relacionados con la caída del paciente durante su
estancia hospitalaria, por lo que es importante conocer la
definición de las mismas. Se define como incidente al acontecimiento de mediana importancia que sobreviene en el curso
de un asunto, mientras que la definición de accidente sería:
suceso eventual inesperado y generalmente desagradable. 13
La adopción de estas medidas de seguridad incluyen el
uso de aditamentos especiales, mismos que se describen a
continuación, CUADRO 4
Cuadro 4
Equipo, aditamentos
y accesorios
Descripción
Justificación
Barandales de la cama*
Barras seguras, situadas en ambos lados de la
cama, firmes, que rebasen la altura del colchón
de tal forma que proporcionen soporte al paciente.
Apoyo para que el paciente pueda
moverse de un lado a otro según su
necesidad de movilización con
apoyo o por sí mismo si tiene la
fuerza para hacerlo.
Timbre e intercomunicador
Dispositivos instalados en la cabecera de la cama,
con extensión al alcance del miembro superior
dominante del paciente.
Por medio de esos dispositivos el
paciente solicita ayuda.
Lámpara de cabecera
Lámpara ubicada en la cabecera de la cama, con
interruptor accesible y seguro.
Proporciona iluminación tenue que
cubre el área de la unidad para
satisfacer la necesidad del paciente.
Banco de altura
Banco seguro y firme, con gomas antiderrapantes en las patas que permanece bajo la cama
cuando no esta en uso.
Sirve para dar apoyo y sostén, para
subir y bajar de la cama.
Camillas
Cama estrecha y portátil, con barandales
Funcional para trasladar enfermos o
heridos.
Sillas de ruedas, andaderas,
bastones, tripies.
Equipo móvil, las ruedas deben estar en buen
estado para que no se atoren.
Necesario para auxiliar al paciente en
su deambulación o traslado
*Sin embargo, en el paciente desorientado puede aumentar el grado de ansiedad y agitación, los pacientes con dolor,
con necesidad de ir al baño o ansiedad, intentan saltar o salir por los pies de la cama, cualquiera de estas situaciones
pueden terminar en caída.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 5, enero - marzo, 2006
23
Medidas de seguridad relacionadas con el mobiliario
Medidas de seguridad que deberán adoptar los
pacientes, familiares o visitantes.
a) Conocer las medidas de seguridad del hospital.
b) Mantener el mobiliario en el lugar indicado.
c) Estar alerta a cualquier eventualidad que observe al
permanecer con el paciente y avisar inmediatamente al
personal de enfermería.
d) Mantenerse informado sobre la situación del paciente y
las actividades en las que puede apoyar.
Medidas de seguridad relacionadas con el personal
de enfermería.
a) Detectar los factores de riesgo para caída: físico, mental
o farmacológico. Registrar el riesgo de caída en el reporte
de enfermería.
b) Explicar al paciente y a su familiar la razón del uso de
barandales para evitar la renuencia a utilizarlos.
c) Comprobar que el timbre funcione y esté al alcance del
paciente.
d) Orientar sobre el uso del banco de altura y el mobiliario
de la unidad.
e) Acudir rápidamente al llamado del paciente, especialmente en caso de pacientes que necesitan ayuda
para ir al sanitario.
f)
Acompañar al paciente hasta el baño, no dejarlo solo. Y
regresarlo a su cama.
g) Mantener al alcance del paciente los objetos de uso
personal, además tener disponible para su uso el
cómodo y el orinal.
h) Proporcionar educación al paciente y su familia sobre
medidas de seguridad.
i) Orientar al paciente para que se levante de la cama o
de la silla lentamente para evitar el mareo relacionado
con la hipotensión postural.
j) Retroalimentar a los estudiantes de enfermeria sobre
estas medidas de seguridad, darles a conocer el
protocolo de prevención de caidas durante el curso de
orientacion a la Institucion. 7
Si se llevan a cabo estas medidas se podrán prevenir
consecuencias serias tanto físicas, psíquicas y sociales; en
las primeras se pueden ubicar las fracturas, la incapacidad
física y en algunas ocasiones la muerte. También puede
haber daños a tejidos blandos, hipotermia, deshidratación,
infecciones respiratorias, tromboembolismo pulmonar y
úlceras de decúbito.
Dentro de las consecuencias psíquicas tenemos el miedo a caer otra vez, ansiedad, pérdida de confianza en sí
mismo, aislamiento social y restricción de actividades de la
vida diaria. Finalmente, en lo social, en los pacientes ancianos
la familia se vuelve sobreprotectora y limita la relativa
autonomía del paciente. 14
IV. RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS PARA ENFERMERÍA RELACIONADAS
CON LA PREVENCIÓN DE CAÍDA DE PACIENTES DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN
1. Contar con un protocolo para evaluar el riesgo
de caída en todos los pacientes desde su ingreso
y durante su hospitalización, que mínimamente
incluya:
• Método de clasificación del riesgo basado en la
valoración de los factores intrínsecos y extrínsecos del
paciente.
• Medidas de seguridad que se deberán adoptar para
prevenir caídas, de acuerdo al riesgo identificado.
• Utilizar diferentes medios de comunicación (visual,
verbal y escrito) para informar al personal de salud,
familiares, pacientes y visitantes, el riesgo de caída
identificado en el paciente y las medidas de seguridad
que se aplican.
• Formato(s) para documentar el riesgo, medidas
adoptadas y evolución del paciente, relacionado con el
riesgo.
2. Valorar y registrar los factores de riesgo potenciales de caídas en el paciente durante su
estancia hospitalaria, lo que implica identificar las
condiciones físicas, mentales y emocionales del
paciente, tales como:
24
• Edad: menores de 6 años y mayores de 70.
• Problemas de equilibrio.
• Incapacidad física que afecte la movilidad y/o la
deambulación.
• Postoperatorio.
• Ayuno prolongado.
• Estado nutricional.
• Hipotensión ortostática.
• Problemas de visión.
• Reposo prolongado.
• Caídas previas.
• Efectos o reacciones adversas a medicamentos (psicotrópicos, hipotensores, diuréticos, laxantes, relajantes
musculares entre otros).
• Estado de conciencia y problemas neurológicos o
psiquiátricos (agitación, confusión, desorientación, crisis
convulsivas, depresión, riesgo suicida, entre otros).
• Uso de aparatos ortopédicos, prótesis, ortesis.
3. Establecer el plan de cuidados y las intervenciones
de enfermería correspondientes con la valoración
del riesgo real o potencial de caída del paciente
que incluya, entre otras actividades:
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• Uso de aditamentos de seguridad para pacientes
hospitalizados.
• Recorridos frecuentes para verificar las condiciones
del paciente y atención oportuna a su llamado.
• Movilización y deambulación asistida por la enfermera
y/o el familiar u otro miembro del equipo de salud.
• Higiene supervisada o asistida por la enfermera o
familiar.
• Sujeción en caso necesario informando suficientemente al paciente, familiar o visitante los motivos que
determinaron esta sujeción y los cuidados y vigilancia
que deben tener a fin de evitar complicaciones en las
zonas comprometidas (se sugiere solicitar consentimiento informado del familiar).
• Apoyo durante el inicio progresivo de la deambulación.
• Informar a los paciente, familiares o visitantes sobre el
sistema empleado en la identificación del paciente con
riesgo .
• Evaluación y orientación al paciente, familiares o visitantes sobre la importancia de acatar las medidas de
seguridad adoptadas.
• Colocación de objetos de uso personal o institucional
al alcance del paciente, especialmente aquellos de uso
necesario o frecuente (timbre, cómodo, orinal, lentes,
bastón, etc).
4. Informar sistemáticamente al paciente y/o familiar,
sobre el riesgo y las acciones para disminuirlo.
• Explicarles las causas del riesgo y las medidas de
seguridad que se adoptarán.
• Involucrar a la familia y solicitarle su apoyo para
proporcionar cuidados seguros.
• Mantener comunicación estrecha con el paciente y/o
familiar.
5. Utilizar los aditamentos de seguridad dispuestos
para la prevención de caídas.
• Levantar los barandales de protección de la cama por
uno o ambos lados, si fuera necesario, y a la altura
requerida para rebasar el borde del colchón.
• Trasladar al paciente en camilla asegurándose que los
barandales de protección estén levantados. En caso
necesario, sujetar al paciente.
• Colocar el timbre de llamado y el interruptor de luz en
un sitio que evite su caída o desplazamiento y al alcance
del paciente.
• Colocar el banco de altura a una distancia que le
permita al paciente su uso inmediato o mantenerlo
debajo de la cama, en tanto no sea requerido.
• Colocar una silla en el área de baños de pacientes
para su uso durante el baño de regadera.
• Acercar los aditamentos de ayuda para la movilización
del paciente (caminadora, bastón, tripie, silla de ruedas,
entre otros) y cerciorarse que: las llantas estén libres de
cualquier elemento que impida su libre rodamiento, que
el sistema de frenos funcione correctamente y que las
piezas estén íntegras y firmes.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 5, enero - marzo, 2006
6. Reportar las fallas, descomposturas o falta de
equipo o material dispuesto para la seguridad del
paciente, al jefe inmediato o a quien corresponda
de acuerdo al protocolo establecido en la
institución o unidad.
• En los dispositivos de ayuda para la movilización (caminadora, silla de ruedas y tripie): gomas antiderrapantes, llantas desgastadas o sucias al grado de que
impidan su libre rodamiento, frenos en mal estado o
disfuncionales.
• Lámparas de luz: focos fundidos o que la intensidad
de la luz sea insuficiente para iluminar el área del
paciente, interruptor infuncional.
• Timbre de llamado roto o descompuesto, interruptor
difunsional.
• Barandales flojos o faltantes, sistema de fijación
descompuesto.
7. Dar continuidad a las medidas de seguridad
adoptadas o establecidas en el protocolo y hacer
los ajustes necesarios a partir de:
• Valorar el estado físico y emocional del paciente en
cada cambio de turno o cuantas veces sea necesario.
• Identificar cambios importantes en la evolución del
paciente, en especial en caso de agravamiento en su
estado de salud.
• Comentar con el paciente y familiar las condiciones
existentes al momento de la revaloración y las medidas
de seguridad modificadas o que deban continuar.
• Verificar las condiciones de los miembros torácicos,
pélvicos o sitio que haya sido motivo de sujeción.
8. Documentar todos los hechos o acciones relacionados con la prevención o los incidentes o
accidentes que se hubieran presentado durante
la estancia hospitalaria del paciente.
• Registrar en la hoja de enfermería el nivel de riesgo
determinado, las acciones emprendidas y la respuesta
obtenida con el plan establecido y ejecutado.
• Reportar de acuerdo a los procedimientos normados
por la institución o unidad los incidentes o accidentes
que hayan propiciado la caída del paciente.
• Revisar en comité los casos presentados, para detectar
áreas de oportunidad de mejora, así como tomar
acciones y decisiones en la prevención de caídas y
seguridad del paciente.
9. Para dar cumplimiento cabal a estas recomendaciones dirigidas al personal de enfermería, la
Institución deberá:
• Atender las fallas, descomposturas o falta de equipo
o material dispuesto para la seguridad del paciente.
• Orientar a los camilleros para que apliquen los
principios de mecánica corporal durante la movilización
y traslado del paciente a fin de evitar lesiones, tanto de
los pacientes como de los mismos camilleros.
25
V. BIBLIOGRAFÍA
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Participantes del Grupo de Validación Externa:
Secretaría de Salud del Gobierno Federal: Lic. Enf. Juana Jiménez Sánchez, Lic. Enf. Amada Andrade Ruíz, Lic. Enf. Beatríz
Camacho Villicaña, Lic. Enf. María Elena Galindo Becerra, Lic. Enf. Liliana Gutiérrez Meléndez, Lic. Enf. Abigail Mares
Flores. Lic. Enf. Lilia Romero Chávez , Lic. Enf. Lucila Terrazas Sotelo, IMSS: Lic.Enf. Laura Licea Jiménez, Lic. Enf. Martha
Olivia Soto Arreola, Lic. Reyna Matus Miranda, ISSSTE: Profa. Ma. Socorro Chena Domínguez, Lic. Enf. Ma. Cristina Juárez
Vera, PEMEX: Lic. Enf. Juana Juárez Solís, DIF Nacional: Lic. Enf. Rosa Garnica Fonseca, Secretaría de Salud del D.F: Lic.
Enf. Silvia Rosa Ma. Carvajal Terrón, Enf. María del Carmen Morales, SEDEMAR: Cap. de Corb. SSN.ET Atala Téliz Rodríguez,
SEDENA: Cap. 1º Rebeca Cuamatzi Aburto, Mayor Enf. Rita Suárez Sandoval, Hospital Psiquiátrico “Dr. Samuel Ramírez
Moreno”: Lic. Enf Ihosvany Basset Machado, IMSS Oportunidades: Lic. Enf. Claudia Olvera Peredo. Lic. Enf. Ma. de Jesús
Almaraz Cavaría, GRUPO ÁNGELES:Lic. Luz Ma. López Dávalos, CIFRHS: Lic. Enf. Rosa María Campos Peñaloza, FEMAFFE:
Dra. Lucila Cárdenas Becerril, Dra. Aurora Zamora Mendoza, Lic. Enf. Beatriz Carmona Mejía, Colegio Mexicano de
Licenciados en Enfermería, A.C. y ENEO UNAM: Lic. Enf. Severino Rubio Domínguez, Lic. Enf. Zoila León Moreno, Facultad
de Estudios Superiores-Plantel ZARAGOZA-UNAM: Lic. Enf. María Teresa Ortiz Ensástegui, Lic. Enf. Matilde Mora López,
Facultad de Estudios Superiores Plantel IZTAC…ALA-UNAM: Mtra. Cristina Rodríguez Zamora, Facultad de Enfermería de
la UANL: Mtra. Ma. Guadalupe Martínez Dávila. Universidad Panamericana: Lic. Enf. Ma. Antonieta Cavazos Siller, Lic. Enf.
María Isabel Negrete Redondo, Escuela de Enfermería SSA: Lic. Enf. Pascuala Olguín Tavera, Confederación Nacional de
Enfermeras Mexicanas, AC (CONEMAC): Enf. Ma. de la Luz Reyes García, Lic. Enf. Cecilia Martínez González, Enf. María de
la Paz Herrera Bravo, Federación de Religiosas Enfermeras Mexicanas, AC (FREM): Lic. Enf. María Guadalupe Suárez
Vázquez, Junta de Asistencia Privada: Lic. Enf. Marina Bello Pérez, Lic. Enf. Julio Gutiérrez Méndez, Independiente: Lic.
Enf. Margarita Chávez Villanueva.
26
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 5, enero - marzo, 2006
Recomendaciones
Específicas para
Mejorar la atención
Médica en Pacientes
con Dolor Toracico.
Specific
Recommendations
to improve the
medical attention in
Patient with
Thoracic Pain.
Tena-Tamayo Carlos1, Silva Martínez Jorge Arturo1
Raphael Escogido Enrique Leonardo1, Manuell-Lee
Gabriel R. 1 , Sánchez González Jorge M. 1 ,
Hernández Gamboa Luis E.1, Campos Castolo E
Mahuina 1, Victoria Ochoa Rebeca1, Cervantes
Pérez Angel Porfirio2, Alcocer Díaz-Barreiro Luis3,
Martínez Sánchez Carlos4, Necoechea Alva Juan
Carlos5, Cicero Sabido Raúl3 6, Boleaga Durán
Bernardo 6, Santillán Doherty Patricio 7, Arias
Mendoza María Alexandra 4, Bernal Sahagún
Fernando3.
1
Comisión Nacional de Arbitraje Médico
Academia Mexicana de Cirugía
3
Hospital General de México
4
Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”
5
Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional Siblo
XXI del IMSS
6
Facultad de Medicina, UNAM
7
Instituto Nacional de la Nutrición “Salvador Zubirán”
I. INTRODUCCIÓN Y ANTECEDENTES
A) Definición
El dolor torácico es un síntoma frecuente por el cual el
paciente suele acudir a consulta, la forma de apreciación
de las características del dolor va a depender de múltiples
factores; entre ellos podemos citar el nivel sociocultural, el
origen anatómico del dolor, la intensidad. Por ello la
percepción del dolor es subjetiva y suele ser variable. Cuando
el dolor es intenso, genera angustia en el paciente,
dificultando aun más su diagnóstico correcto, pues un dolor
intenso aunque no necesariamente sea así, suele relacionarse
con un padecimiento grave.
A pesar de los adelantos tecnológicos, los cuales no
siempre están disponibles en todos los niveles de atención
médica, el método más eficaz sigue siendo la elaboración
de la historia clínica, con una adecuada semiología del dolor
torácico para integrar síndromes clínicos y la exploración
física orientada a la patología que queremos identificar. Se
complementa con estudios de laboratorio y gabinete.
B) Clasificación
El dolor torácico se puede clasificar de diferentes maneras,
atendiendo a diversos enfoques: por su orígen (CUADRO
1), topografía, tiempo de evolución, repercusión sistémica
(CUADRO 2). El Ministerio de Salud de Chile establece un
enfoque novedoso para la caracterización del dolor torácico:
discrimina entre dolor de orígen traumático o no-traumático,
subclasificando el dolor no-traumático a través de
electrocardiograma (ECG), el cual puede ser ECG patológico
o ECG no-patológico. Otro enfoque, del que hablaremos
con mayor amplitud, se refiere al riesgo de muerte inminente,
el cual se puede establecer mediante la identificación del
síndrome isquémico coronario agudo. La clasificación más
frecuente, difundida en Estados Unidos, Europa y
Sudamérica es de acuerdo a su origen: a) dolor de origen
cardiaco y b) dolor de origen no cardiaco.
2
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 5, enero - marzo, 2006
B) Semiología del dolor torácico
El primer punto relevante ante un paciente con dolor
torácico es conocer cuándo inició el dolor. Si es de inicio
agudo, las decisiones deben tomarse a partir de esquemas
como la evaluación SICA (síndrome isquémico coronario
agudo) y presencia o ausencia de repercusiones
hemodinámicas, para lograr establecer un diagnóstico y
tratamiento adecuados dentro de lo que se ha llamado la
hora dorada, durante la cual se producen la mitad de los
decesos.
La Sociedad Mexicana de Cardiología, en noviembre de
2001 estableció el Primer Consenso Mexicano sobre los
Síndromes Isquémicos Coronarios Agudos (SICA), en el cual
27
Cuadro 1: Clasificación del dolor torácico de acuerdo a su origen
Origen
Cuadros nosológicos
Cardiaco
•
•
•
•
•
•
•
•
Síndrome Isquémico Coronario Agudo:
Infarto agudo del miocardio
Angina inestable
Angina estable
Disección aórtica aguda (aneurisma disecante)
Pericarditis
Miocarditis
Cardiomiopatía hipertrófica (en atletas)
No cardiaco
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Derrame pleural
Empiema toráxico
Tromboembolia pulmonar
Cáncer pulmonar primario o metastático
Esofágico (esofagitis, espasmo o úlcera)
Reflujo gastro-esofágico
Osteocondritis
Contractura muscular (por esfuerzo o postural)
Síndrome ansioso, emocional o psicótico
Mediastinitis
Herpes zoster (principalmente de tipo costal)
Absceso hepático amibiano
Colecistitis
Pancreatitis
Colon irritable
Traumatismo de tórax.
Periostitis en costillas, cartílagos o esternón.
Neumotórax espontáneo (pacientes con bulas enfisematosas o cavernas tuberculosas)
Neumotórax traumático
Distensión por exceso de gases intestinales
De columna dorso-lumbar (predominio dorsal)
Criptogénico o idiopático
Cuadro 2: Diversas clasificaciones del dolor torácico referidas en la literatura internacional
ENFOQUE DE CLASIFICACIÓN
Por su topografía
Por su tiempo de evolución
Por su repercusión sistémica
Por su origen
Por el órgano o sistema afectado
28
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
TIPOS DE DOLOR TORÁCICO
Mediastinal
Epigástrico
Hipocondrial izquierdo
Hipocondrial derecho
Acromial
Dorsal
Agudo
Subagudo
Crónico
Crónico agudizado
Con repercusión hemodinámica
Sin repercusión hemodinámica
Traumático
No traumático
Cardiaco, Cardiovascular
No-cardíaco, Extra-cardiaco
Cardiaco
Pleura-pulmonar
Esofágico
Gastrointestinal
Músculo-esquelético
Psicológico
Otros
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 5, enero - marzo, 2006
se dispuso como una máxima que todo paciente con dolor
precordial o equivalente, debe tener una integración
diagnóstica completa que permita contestar las siguientes
preguntas, basado en datos de rápida adquisición:
1. ¿Son las manifestaciones del paciente suficientes
para considerar SICA?
2. ¿Cuál es el pronóstico?
Para poder contestar estas preguntas, el paciente debe
contar con historia clínica, examen físico y electrocardiograma ECG de 12 derivaciones.
En todo paciente con probabilidades de SICA deben
medirse Troponina T o I en el momento de la admisión y
repetirse a las 6 a 12 horas después en caso de ser negativas.
Si el paciente ingresa con menos de 6 horas de
sintomatología, se debe medir CPK-MB o mioglobina para
establecer el diagnóstico de necrosis, estas mediciones se
recomiendan también en pacientes con recurrencias de
isquemia que suceda después de un infarto del miocardio.
Los datos obtenidos deberán permitir clasificar al paciente
en una las siguientes cuatro posibilidades:
a) Ausencia de síndrome isquémico
b) Angina crónica estable
c) SICA probable
d) SICA definitivo
La presencia de 2 de 3 de las siguientes manifestaciones
mayores son datos de SICA definitivo:
• Dolor precordial de tipo anginoso, intenso y duradero
o equivalentes (cambios hemodinámicas, trastornos del
ritmo, insuficiencia cardiaca).
• Cambios electrocardiográficos del segmento ST o T
característicos de SICA.
• Marcadores plasmáticos positivos.
Son indicadores de alta posibilidad de SICA, la
presencia de 1 manifestación mayor más:
•
•
•
•
Antecedentes de enfermedad coronaria previa
Presencia de datos de aterosclerosis extra-coronaria
Diabetes mellitus
Calificación de alto riesgo global > de 20% a diez años,
calculada acorde a la presencia de factores de riesgo
mas relevantes.
• Dolor torácico precordial acompañado de trastornos
hemodinámicos o respiratorios.
Todo paciente con diagnóstico de SICA definitivo o
altamente probable, debe ser admitido de inmediato a una
unidad de cuidados coronarios o de terapia intensiva con
facilidades de atención coronaria y preferentemente que
cuenten con posibilidades de reperfusión farmacológica o
intervencionista.
Son indicaciones de la necesidad de vigilancia estrecha
en unidades de cuidados coronarios.
• Dolor en reposo de más de 20 minutos de duración
• Inestabilidad hemodinámica
• Síncope o pre-síncope recientes.
Pacientes con alta probabilidad clínica de SICA pero con
electrocardiograma de doce derivaciones e indicadores
plasmáticos negativos, deben ser observados en la unidad
de urgencias o en áreas especiales de dolor precordial, que
cuenten con monitores y facilidades para reanimación
cardiovascular avanzada. Debe repetirse el ECG y los
indicadores plasmáticos a las 6 y 12 hrs. después de la
aparición de las molestias.
En caso de que después de 12 hrs. persista negativo el
electrocardiograma y los indicadores plasmáticos, se podrá
considerar poco probable el SICA o de bajo riesgo y podrá
el paciente ser enviado a atención domiciliaria después de
12 horas de observación y de que una prueba provocadora
de isquemia resulte negativa. (CUADRO 3)
El diagnóstico de SICA probable es una aproximación que
puede desencadenar en las siguientes posibilidades
diagnósticas.
Cuadro 3. DESENLACES DIAGNOSTICOS DEL SICA
DOLOR
DESNIVEL ST
CPK
TROPONINA
SI
SI
SI
SI
SI
SI (+)
NO
SI ( - )
SI (-)
SI (-)
+
+
+
NO
NO
+
+
+
NO
NO
NO
SI
SI (+/-)1
SI (+)
NO
NO
SI
NO
NO
SI
NO
DIAGNOSTICO
INFARTO Q
INFARTO NO Q
INFARTO NO Q
ANGINA INESTABLE
SI INFARTO CON
TROMBOSIS DISTAL
ISQUEMIA SILENCIOSA
INFARTO SILENCIOSO
NO ISQUEMICO2
1O cambios primarios de la onda T
25 % pueden tener isquemia (ver texto)
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 5, enero - marzo, 2006
29
Una vez establecido un nivel de sospecha razonable, debe
recabarse del paciente su consentimiento informado, para
la práctica de las maniobras diagnósticas y terapéuticas
indicadas en su caso.
La sospecha de isquemia miocárdica aguda debe
efectuarse cuando el enfermo presenta dolor torácico. El
síndrome coronario agudo (SICA) se produce por la erosión
o ruptura de una placa aterosclerótica, que determina la
formación de un trombo intracoronario, provocando así la
aparición de angina inestable (AI), infarto agudo de
miocardio (IAM) o muerte súbita, entidades todas ellas
englobadas en el SICA. Así pues, la angina inestable y el
infarto agudo del miocardio tienen una relación fisiopatológica común, son manifestaciones clínicas que pueden ser
difíciles de diferenciar en su inicio hasta la realización de un
electrocardiograma. El ECG permite agrupar a los pacientes
en dos grandes bloques: con y sin elevación del segmento
ST. Los primeros desarrollarán habitualmente un IAM con
onda Q, mientras que los segundos presentan, con alta
probabilidad, AI o un IAM sin elevación del segmento ST
(sin onda Q).
El dolor de origen cardiaco, suele ser un dolor de origen
visceral, que a diferencia del dolor parietal, suele ser difícil
de localizar, persistente, y en ocasiones percibirse en forma
difusa. Aunado a ésto, el dolor también puede ser de tipo
referido, manifestándose en un lugar alejado al sitio de
origen del dolor.
La pericia del médico a menudo se mide por su capacidad
para interpretar signos y síntomas del sujeto, en términos
de patología orgánica y trastornos funcionales. Empleará
esta pericia para elaborar un plan de investigación que
confirme o descarte todas las posibilidades que él o su
paciente puedan haber anticipado.
C) Caracterización del dolor torácico de acuerdo a su
origen
• Dolor torácico de origen cardiaco:
La valoración de un paciente con dolor torácico de origen
cardiaco, puede ser un reto diagnóstico, pues ante un posible origen cardiaco, el poder determinar si es de origen
isquémico o de otra índole, es crucial por las implicaciones
que conlleva un diagnóstico erróneo.
En los Estados Unidos de Norteamérica se estima que
acuden por dolor torácico agudo a servicios de urgencia,
un promedio de 6 millones de personas al año, de los cuales
el 60% aproximadamente tiene un electrocardiograma sin
alteraciones electrocardiográficas, pero 10-15% requirieren
de observación en el servicio de urgencias, para corroborar
el origen cardiaco isquémico requiriendo hospitalización.
Entre 5% a 10% se egresan, pero reingresan en las siguientes
horas con un infarto del miocardio, con una tasa de
mortalidad anual que duplica a la de los pacientes con infarto
del miocardio diagnosticados oportunamente. Finalmente
30
30% de los pacientes admitidos no se corrobora el
diagnóstico de infarto del miocardio. En estos casos en un
gran porcentaje de pacientes el dolor tiene un origen
gastrointestinal.
Existen tres problemas principales en el manejo del
paciente con dolor torácico:
1.- Demora entre el inicio de los síntomas y la atención
médica.
2.- Retardo en el diagnóstico del SICA y comienzo del
tratamiento adecuado.
3.- Diagnóstico incorrecto, principalmente en pacientes con
síntomas atípicos.
Las características clínicas del dolor, el electrocardiograma
tomado en reposo, los marcadores bioquímicos de daño
miocárdico, pueden ser normales al ingreso, poniendo a
prueba al médico. Los pacientes suelen acudir tardíamente
a solicitar atención médica, o acudir a unidades médicas
que no cuentan con recursos suficientes para atender a los
pacientes con SICA. Los pacientes deben acudir a un servicio
de urgencias donde se pueda realizar un electrocardiograma
y exámenes de laboratorio.
La duración del dolor de origen cardiaco es importante
en el reconocimiento de su etiología. El dolor anginoso tiene
una duración variable de minutos a horas, persistente o
intermitente, cuando obedece a dolor producido por SICA
suele ser prolongado y de mayor intensidad, de aparición
en reposo con una duración variable que puede ser de 20
minutos o más. Los signos y síntomas acompañantes del
dolor torácico agudo de origen cardiaco son importantes.
El dolor cardiaco por isquemia es frecuente que se acompañe
de manifestaciones producidas por la descarga adrenérgica,
entre las más frecuentes se describe la diaforesis fría que
puede estar acompañada de piloerección. Otras
manifestaciones frecuentes de origen vagal son la náusea,
vómito, sensación inminente de orinar o evacuar.
El estudio de los síntomas equivalentes de dolor torácico
agudo de origen cardiaco, requiere de un cuidado especial,
para poder determinar su valor en el diagnóstico. El más
común es la disnea, que se produce por hipertensión
venocapilar pulmonar producido por la isquemia miocárdica
que ocasiona rigidez de la pared ventricular izquierda y/o
disminución de la fuerza de contracción del miocardio. La
presencia de arritmia cardiaca (bradicardia o taquicardia) y
la presencia de otros síntomas como: náusea, diaforesis,
mareo, requieren de un alto índice de sospecha, para poder
ser atribuidos a la presencia de isquemia cardiaca en ausencia
de angina. La conducta en el área extra-hospitalaria ante
un enfermo con dolor torácico sospechoso de isquemia
miocárdica debe centrarse en el traslado rápido a un servicio
de urgencias, o una unidad especializada en manejo de
dolor torácico.
En un paciente con dolor torácico agudo y prolongado,
rara vez es difícil el diagnóstico, si no fue causado por un
traumatismo; el diagnóstico diferencial debe incluir: infarto
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 5, enero - marzo, 2006
agudo al miocardio, disección aórtica, tromboembolismo
pulmonar, neumotórax u otras afecciones vasculares o
pulmonares que requieren atención médica inmediata.
Los datos actuales de morbimortalidad hacen obligado
que el manejo del SICA se estratifique el riesgo del paciente,
de ser posible desde el comienzo de los síntomas. Por ello,
deben tomarse en cuenta los antecedentes de angina o
infarto del miocardio previo, angioplastia o revascularización
miocárdica previa, las características del dolor torácico. Los
factores de riesgo coronario: Hipertensión arterial sistémica,
diabetes mellitus, obesidad, tabaquismo, antecedentes
familiares de cardiopatía isquémica, uso de drogas como
cocaína. Hay poblaciones especiales en las que es más
importante sospechar isquemia miocárdica en ausencia de
dolor torácico, como los pacientes afectados de diabetes
mellitus, mujeres, o ancianos.
La valoración inicial en el Servicio de Urgencias para los
pacientes de alto riesgo debe incluir las siguientes medidas:
Valoración inmediata idealmente en menos de 10 minutos,
con determinación de los signos vitales, saturación de
oxígeno, electrocardiograma de doce derivaciones, historia
clínica dirigida, toma de muestras de laboratorio para
determinación de marcadores séricos de daño miocárdico,
electrolitos séricos, factores de coagulación.
El análisis de los antecedentes heredo-familiares y personales patológicos, los –síntomas principalmente la semiología
del dolor torácico–, los hallazgos de la exploración física y el
electrocardiograma nos permitirán identificar la causa del
dolor torácico.
La presencia de opresión retroesternal intensa o su
equivalente anginoso, la presencia de tercer o cuarto ruido,
estertores en la auscultación de los campos pulmonares, y
la presencia de cambios electrocardiográficos: aparición de
un bloqueo de la rama izquierda del haz de His, elevación o
depresión del segmento S-T o cambios primarios en la onda
T refuerzan la posibilidad de isquemia, por ello debemos
pensar en un paciente con SICA de alto riesgo.
En ausencia de datos clínicos o electrocardiográficos de
SICA o que representen un riesgo inminente serán estratificados como de riesgo intermedio o bajo, deberá en ese
caso identificar si se trata de un dolor torácico de origen
visceral cardiaco o no cardiaco. Cuando el origen del dolor
sea isquémico se deberá considerar como un SICA, y en
caso contrario, pericarditis. La pericarditis se manifiesta por
dolor pungitivo, que presenta incrementa con la inspiración,
mejora al sentarse y empeora con el decúbito, se puede
auscultar frote y acompañarse de manifestaciones
electrocardiográficas con elevación generalizada del
segmento S-T.
• Dolor torácico de orígen no cardíaco
Otro grupo de pacientes con dolor torácico que requieren
de valoración inmediata y que los datos clínicos y el
electrocardiograma nos permitirá clasificar, son aquellos con
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 5, enero - marzo, 2006
dolor torácico pleurítico u opresivo, acompañado de cianosis,
taquipnea, disminución de la presión arterial de oxígeno, y
de bióxido de carbono, con un segundo ruido pulmonar
acentuado, será sugestivo de embolismo pulmonar.
La presencia de dolor intenso localizado en la región
dorsal, diferencia de pulsos y de la presión arterial en ambos
brazos, soplo aórtico, ensanchamiento del mediastino en la
radiografía de tórax sugiere disección aórtica.
En los casos de dolor torácico visceral no cardíaco, su
origen puede obedecer a patología pulmonar como pleuritis,
neumotórax, fracturas costales o claviculares. Dolor pleurítico
localizado a un hemitórax, taquipnea, disnea, ausencia de
ruidos respiratorios en un hemitórax, limitación de los
movimientos respiratorios, sugiere neumotórax. La inflamación pleural (pleuritis) produce dolor pungitivo que se
presenta durante la inspiración, se acompaña de tos, y se
documenta en la radiografía de tórax. La inflamación de los
cartílagos de la pared torácica, puede localizarse en la unión
entre la costilla y el cartílago costal (costocondritis), o en la
unión entre el cartílago costal y el esternón (esternocondritis
o síndrome de Tietze). El enfermo lo refiere señalando con
la punta del dedo el sitio del dolor. Se acentúa con los
cambios de posición, respiratorios, y con la presión sobre la
zona dolorosa (digito-presión). Los métodos diagnósticos
más usados en los padecimientos pleuropulmonares que
producen dolor torácico son la telerradiografía de tórax, la
gammagrafía pulmonar y las pruebas de función pulmonar.
El dolor torácico de origen gastrointestinal por causas
esofágicas, es probablemente la causa más frecuente de
dolor torácico extra-cardíaco. El origen esofágico lo podemos
encontrar en 60 % de los casos en que se produce un dolor
presuntamente anginoso, típico o atípico, en ausencia de
enfermedad coronaria. Este tipo de dolor se localiza en
cualquier sitio desde la faringe al epigastrio. A veces se puede
localizar sólo en el epigastrio o región subxifoidea y en
ocasiones se extiende por toda la región retro-esternal. Puede
irradiarse hacia la región dorsal. Se observa principalmente
en dos situaciones: esofagitis crónica por reflujo, espasmo
esofágico. La esofagitis por reflujo: es el dolor esofágico más
frecuente (más del 50 % de casos). No suele tener un carácter
constrictivo, como la angina, se refiere sensación de ardor
o quemadura (pirosis), que asciende hasta la laringe y se
acompaña de salivación o regurgitación ácida. Se presenta
después de las comidas o la ingesta de café o de bebidas
muy calientes o muy frías. Suele aumentar con el decúbito
supino (que acentúa el reflujo). El espasmo esofágico
ocasiona un dolor más intenso, pudiendo tener carácter
constrictivo e irradiarse a los hombros. A diferencia de la
angina, la duración es muy breve (de segundos a unos pocos
minutos) y no se relaciona con el esfuerzo. En ambos casos
el diagnóstico se basa en una historia clínica correcta y
detallada, debiéndose sospechar dolor esofágico cuando
se desencadena por la comida, deglución y cambios de
posición, especialmente al acostarse. La enfermedad ácido
31
péptica también es causa de dolor torácico de origen extracardiaco. El dolor es de localización predominantemente
epigástrica y de larga duración (horas o días). Tiene una
clara relación con la ingesta de comida, en especial si es de
tipo ácido, así como con las bebidas de contenido alcohólico
o muy caliente. El método diagnóstico más confiable es la
endoscopía, con toma de biopsia para descartar la presencia
de Helicobacter pylori.
El dolor producido por neuritis intercostal, especialmente
por herpes zoster, puede semejar al dolor pleurítico. En
ocasiones es lancinante, con sensación de choque eléctrico;
los accesos dolorosos pueden ser independientes de los
movimientos respiratorios, el dolor puede tener una
distribución segmentaria, sugiriendo afección del nervio
intercostal.
Los trastornos de ansiedad son causa de dolor torácico,
el cual puede ser el síntoma principal de un estado de
ansiedad o la manifestación de un proceso depresivo.
Clínicamente se describe como un dolor de baja intensidad,
persistente, con períodos de exacerbación intensa que duran
segundos. Se localiza en el área cardiaca, aunque en
ocasiones es lateral o infra-diafragmático, el paciente lo suele
señalar de forma localizada, al igual que en los dolores
musculoesqueléticos. La duración puede ser variable, desde
segundos a horas o días, puede aliviarse con medidas que
contribuyan a disminuir la ansiedad y el estrés.
II. ANÁLISIS DE LAS QUEJAS DE LA CONAMED
A) Metodología utilizada en el análisis de la quejas
de la CONAMED relacionadas con dolor torácico.
En el presente estudio se incluyeron todas las quejas
atendidas en servicios de urgencias con diagnóstico inicial
de “dolor torácico”, recibidas en la CONAMED en el periodo
comprendido entre junio de 1996 a diciembre de 2004.
Los registros, se obtuvieron a través del Sistema de Atención
de Quejas Médicas (SAQMED), que captura las
inconformidades de los usuarios de los servicios de salud.
Se solicitó la información al área de Calidad e Informática,
con la finalidad de identificar los diagnósticos y los
procedimientos quirúrgicos involucrados. Por medio de la
revisión directa de los expedientes y del subsecuente análisis,
se obtuvo la información relacionada con el estatus del
paciente. Finalmente se recodificaron las variables
correspondientes, y se realizó análisis univariado; posteriormente se estratificó por grupos de edad. Para el referido
análisis, se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 10.0.
B) Resultados del análisis
Se identificaron 29 casos de pacientes atendidos en
servicios de urgencias con diagnóstico inicial de dolor
torácico. De ellos, 18 (62.1%) eran hombres y 11 (37.9%)
32
eran mujeres. La edad promedio fue 49.1 años, con una
desviación estándar de 17.1 años, siendo el grupo más
frecuente el de 31 a 40 años (27.6%). Los intervalos de
edad se describen en la TABLA I.
Tabla I: Edad de los pacientes por intervalos
EDAD
FRECUENCIA
%
31 a 40 años
8
27,6
61 a 70 años
6
20,7
41 a 50 años
4
13,8
51 a 60 años
4
13,8
71 a 80 años
4
13,8
menos de 30 años
3
10,3
TOTAL
29
100
DEL PACIENTE
Diagnósticos más frecuentes. Todos los casos ingresaron
a los servicios de urgencias con el diagnóstico de dolor
torácico. Los diagnósticos clínicos al egreso del paciente se
establecen en la TABLA II: 14 pacientes (48.3%) tuvieron
diagnósticos cardiológicos, predominantemente de origen
isquémico. En 6 casos (20,7%) se encontraron padecimientos
con afectación pleuropulmonar, 4 (13.8%) de origen
osteomuscular y 5 (17.2%) a diagnósticos diversos.
El mayor porcentaje se presentó en las instituciones de la
seguridad social, con 20 casos (69%), seguidas por 7 casos
(24.1%) atendidos en medicina privada y 2 casos (6.9%) en
instituciones públicas.
Dieciséis inconformidades (55.2%) ocurrieron por la
percepción de tratamiento inadecuado y 11 (37.9%) a la
percepción de atención médica inadecuada.
La causa específica (submotivo) derivada del motivo de
la queja más frecuente fue la percepción de una omisión en
el diagnóstico en 10 casos (34.5%), seguido de la percepción
de un error diagnóstico, 4 casos (13.8%). El resto de
submotivos se muestran en la TABLA III.
Los propios pacientes promovieron la inconformidad en
41.4% de los casos (n=12), por sus hijos en 7 casos (24.1%)
y por sus cónyuges en 5 casos (17.2%). Cinco casos más
(17.2%) fueron promovidos por otras personas o instituciones autorizadas legalmente.
Las pretensiones establecidas en las inconformidades
fueron: reintegro de gastos 15 casos (51.7%) e indemnización 6 casos (20.7%). Se solicitó atención médica e
informes, información médica, resultado de necropsia y
sanción al médico e indemnización en un caso (3.4%) cada
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 5, enero - marzo, 2006
Tabla II: Diagnósticos de egreso en los casos analizados
DIAGNOSTICOS
Cardiógeno
Pleuropulmonar
Osteomuscular
Oncológicos
Otros
FRECUENCIA
%
SICA (infarto agudo del miocardio, angina)
13
44,8
Síndrome del seno enfermo
1
3,4
Neumonía
2
6,9
Derrame pleural
2
6,9
Tromboembolia pulmonar
1
3,4
Empiema torácico
1
3,4
Osteocondritis + síndrome ansioso
2
6,9
Contractura muscular post-esguince cervical
1
3,4
Poliomiositis
1
3,4
Cáncer de pulmón
1
3,4
Metástasis pulmonares de cáncer de cadera
1
3,4
Absceso hepático amibiano
1
3,4
Mediastinitis secundaria a absceso periodontal
1
3,4
Herpes zoster + hernia discal
1
3,4
29
100
TOTAL
TABLA III: Causas específicas (submotivos) de inconformidad
SUBMOTIVO DE QUEJA
FRECUENCIA
%
Omisión de diagnóstico
10
34,5
Error diagnóstico
4
13,8
Diferimiento injustificado de estudios
3
10,3
Tratamiento insatisfactorio
3
10,3
Alta prematura
2
6,9
Mala comunicación
2
6,9
Negligencia medica
2
6,9
Deficiencias administrativas
1
3,4
Diagnóstico inoportuno
1
3,4
No otorgamiento de órtesis
1
3,4
29
100
TOTAL
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 5, enero - marzo, 2006
33
uno. En 4 expedientes (13.8%) no se establecieron las pretensiones, de los cuales 3 eran dictámenes médicos periciales
solicitados por los Tribunales de Justicia.
Del análisis de los expedientes se encontró que la desviación más frecuente fue la realización de un protocolo incompleto
para el estudio del dolor torácico 16 casos (55.2%), seguido de 3 casos de mala comunicación (10.3%). En 6 expedientes
(20.7%) no se identificó ninguna desviación. GRÁFICO 2
En los expedientes revisados se observaron 10 defunciones, de las cuales 60% eran posiblemente evitables.
La evaluación realizada por CONAMED en los expedientes analizados dio las siguientes calificaciones: mala práctica
con relación causal 17 casos (58.6%), sin evidencia de mala práctica 9 casos (31%). GRÁFICO 3.
Los asuntos se resolvieron de la siguiente manera: mediante un convenio de conciliación en 12 casos (41.4%), por
gestión inmediata 4 casos (13.8%), 3 casos por dictamen médico pericial (10.3%) y 3 casos más por laudo arbitral
(10.3%). En siete casos (24.1%) no hubo conciliación.
Siete de los 12 casos conciliados y 3 laudos (24.1%) se resolvieron mediante una aclaración, 6 (20.7%) con reembolso
de los gastos médicos erogados y 2 casos con el compromiso de otorgar atención médica (6.9%). TABLA IV
III. DISCUSIÓN
Los Síndromes Coronarios Agudos (SICA), son una causa importante de morbilidad y mortalidad mundial, un tercio de
la población mundial muere como consecuencia de enfermedad cardiovascular, se considera por información proporcionada
34
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 5, enero - marzo, 2006
TABLA IV: Compromisos asumidos en la resolución de los asuntos
COMPROMISO
FRECUENCIA
%
Aclaración aceptada
7
24,1
Reembolso
6
20,7
Atención médica
2
6,9
Otros
4
13,8
Ninguno
10
34,5
TOTAL
29
100
por la Organización Mundial de la Salud en el año 2000,
que aproximadamente fallecen 7.3 millones de personas
en el mundo cada año por cardiopatía isquémica. En nuestro
país también constituye un problema grave de salud, en
1998 la tasa de mortalidad fue de 63.4 por cada 100,000
habitantes, afectando a personas en edad reproductiva,
produce invalidez y deterioro de la clase funcional en los
pacientes que sobreviven, causando un impacto económico
negativo. Por otro lado el incremento en la esperanza de
vida aumentará el número de casos de SICA, convirtiendo a
este padecimiento en un problema de salud pública.
La estratificación clínica del riesgo del paciente con dolor
torácico, producido por un síndrome isquémico coronario
agudo es el mejor camino para otorgar el máximo beneficio
en el marco de las opciones terapéuticas disponibles para
ello. En México se considera que aproximadamente 66%
de pacientes que acuden por dolor torácico de origen
cardiaco a servicio médico, se debe a un SICA.
Sin embargo a pesar de los avances médicos y los
esfuerzos de varios grupos médicos, el diagnóstico del origen
del dolor torácico, así como su tratamiento correcto permanecen con un margen elevado de error.
En un análisis de las quejas interpuestas ante la Comisión
Nacional de Arbitraje Médico, por pacientes que recibieron
atención médica en servicios de urgencias por dolor torácico,
se encontró que el grupo de edad promedio era de 49.1
años, predominando el sexo masculino, el grupo más
frecuente correspondió a la edad de 31 a 40 años.
La causa más común de dolor torácico fue de origen
isquémico cardiaco en 44.8%, por patología pleuropulmonar
en 20,7% de los casos.
El mayor porcentaje de los casos analizados correspondió
a las instituciones de seguridad social en 69%, las
instituciones privadas con 24.1 % y 6.9% a instituciones
públicas.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 5, enero - marzo, 2006
El mayor número de inconformidades (55.2%), se derivó
de la percepción de un tratamiento inadecuado, 37.9% por
la percepción de atención médica inadecuada.
El análisis de las causas específicas de las quejas mostró
que 34.5% de los casos se debió a una omisión del diagnóstico, ocasionado por una deficiente semiología de los
síntomas del paciente, así como la falta de ponderación de
los factores de riesgo vascular universalmente aceptados.
Otra de las causas observadas que llevaron a un diagnóstico
erróneo correspondió al 13.8% de los casos estudiados,
aunado a la deficiente semiología del dolor torácico, así
como un error en la interpretación de los estudios de
laboratorio y gabinete.
El diferimiento injustificado de los estudios, así como una
errónea estratificación del riesgo en pacientes con Síndrome
Isquémico Coronario Agudo, correspondió 10.3% de las
quejas, se observó principalmente en las Instituciones de
seguridad social y se debió a la carencia de equipo adecuado
y personal calificado en las unidades de primer nivel
principalmente.
El tratamiento insatisfactorio se observó en 10.3% de las
quejas analizadas y se debió a una combinación de los
hechos ya referidos; principalmente omisión del diagnóstico,
error en la interpretación de los estudios de laboratorio y
gabinete, carencia de insumos.
El alta prematura que fue también motivo de queja en
6.9% de los casos, se debió a diferimiento de procedimientos
diagnósticos o terapéuticos debidos a deficiencias
administrativas y / o falta de seguimiento de un protocolo
de estudio completo.
La percepción de negligencia médica representó el
submotivo de inconformidad en 6.9%; en estos casos pese
a contar con todos los recursos, no se estableció el diagnóstico o el tratamiento en forma adecuada, ocasionando
morbimortalidad en el grupo estudiado.
35
La mala comunicación médico paciente se observó en
6.9% de los casos, hecho criticable, pues una buena
comunicación médico paciente es la piedra angular de toda
la atención médica.
La mala práctica médica con relación causal se observó
en 58.6% de los casos. El 31% de los casos se consideró sin
evidencia de mala práctica. Se reportaron 10 defunciones
en los casos analizados, de las cuales 60% era
potencialmente evitable.
De lo anterior podemos deducir que pese a los avances
que ha registrado la medicina, nada sustituye a la base de
toda la atención médica que es una buena comunicación
médico-paciente, la realización de una historia clínica
completa, principalmente orientada al síntoma principal que
en este caso es el dolor torácico, realizando una semiología
adecuada. El ponderar los factores de riesgo cardiovascular,
nos permitirán en los casos de dolor precordial atípico, en
los grupos de paciente de mayor riesgo (ancianos,
diabéticos, hipertensos) llegar al diagnóstico, con un alto
índice de sospecha.
Con respecto a las instituciones de seguridad social, es
deseable que todas las unidades cuenten con personal
capacitado en la detección temprana de los casos que
requieren atención médica urgente así como los recursos
de laboratorio y gabinete básicos.
Todas estas evidencias sugieren la necesidad de modificar
la práctica clínica, pues constituyen indicadores de una
deficiente atención médica, susceptible de ser modificada
mediante la emisión de Recomendaciones Para Mejorar la
Atención Médica en Pacientes con Dolor Torácico.
Otro aspecto importante que señalar es atribuible al
paciente, y se debe a la falta de información adecuada sobre
los signos de alarma que requieren atención médica
inmediata y a donde acudir, este problema es mundial y se
considera que es responsable de 50% de muertes en la etapa
pre-hospitalaria, el tiempo promedio de retraso es de 2 a 3
horas después del inicio de los síntomas, perdiéndose tiempo
valioso para llevar a cabo un tratamiento adecuado.
En México se llevó a cabo el Registro Nacional de Síndromes Coronarios Agudos (RENASICA), que aportó información
valiosa sobre la realidad nacional; señalando la falta de
36
recursos en los hospitales que atienden a estos pacientes,
así como la carencia en el uso de aspirina en los días previos
a la hospitalización en 50% de los pacientes que tuvieron
dolor precordial previo a la hospitalización, este hallazgo
sugirió la falta de conocimiento público en nuestro medio
de la utilidad de este medicamento en el tratamiento del
Síndrome Coronario Agudo. Otras conclusiones importantes
a las que se llegó en este estudio es la falta de uniformidad
para el diagnóstico y el orden en el manejo terapéutico de
los SICA en México, esta situación divergente se considera
vinculada a la carencia o disponibilidad de los recursos
materiales, a la falta de módulos de atención pre-hospitalaria
y a la deficiente educación de la población en materia de
salud.
Abundando al respecto de las conclusiones , el RENASICA
señala “La aplicación de los principios clínicos con juicio
cuidadosamente razonado, ayuda a mejorar el pronóstico
de los enfermos portadores de un SICA, por lo tanto, se
requiere de sólidas recomendaciones provenientes de los
consensos médicos que den y soporten la práctica clínica
diaria basada en la evidencia médica y no exclusivamente o
preferentemente en la experiencia personal”.
En el RENASICA II se hacen observaciones interesantes,
pues pese a llevarse a cabo excelentes estudios, algunos
resultados están abiertos a interpretación, pero no pueden
aplicarse a todos los ámbitos clínicos y las opciones de
tratamiento se ven limitadas por falta de recursos. Señalando
que todas estas deficiencias sugieren la necesidad de
identificar indicadores de buena práctica clínica que reflejen
“nuestra práctica real”. Registros de alta calidad pueden
ayudar a entender si los conocimientos médicos que derivan
de los estudios clínicos se aplican apropiadamente y si los
resultados se reproducen en la práctica clínica diaria.
El análisis de las quejas médicas presentadas ante la
CONAMED por deficiencia en la atención de pacientes con
dolor torácico, nos muestra la “otra cara de la moneda” donde
factores como la comunicación humana, la relación médicopaciente y la aplicación de los conceptos básicos como la
elaboración de una historia clínica adecuada y el seguimiento
de protocolos de estudio y tratamiento adecuados, juegan
un papel preponderante en los resultados obtenidos.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 5, enero - marzo, 2006
IV. RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS PARA MEJORAR LA ATENCIÓN
MÉDICA EN PACIENTES CON DOLOR TORÁCICO DE ALTO RIESGO.
1. Advertir a la población que el dolor torácico puede
representar una situación grave.
a) Fomentar el uso de campañas de información.
b) Involucrar al paciente en la detección temprana.
c) Orientar al paciente sobre los signos de alarma, en caso
de dolor torácico de origen cardiovascular o respiratorio, permitirá que el paciente acuda en forma temprana a recibir atención médica.
2. Promover una respuesta oportuna y adecuada al
problema,
a) Asegurar que todos los médicos que reciben pacientes
en urgencias conozcan la capacidad resolutiva propia y
de su unidad médica.
b) Incluir personal médico capacitado y experimentado en
la detección de las causas de dolor torácico más comunes (cardiovasculares y respiratorias) que representen
un riesgo para la vida del paciente.
c) Contar con los recursos necesarios para resolver la
urgencia o para derivar oportunamente a los pacientes
de alto riesgo a unidades que cuenten con ellos.
3. Asegurar el inicio inmediato del soporte vital.
a) Controlar el dolor.
b) Mantener vigilancia estrecha.
c) Asegurar vía aérea permeable.
d) Instalar vía venosa permeable.
e) Valorar el estado hemodinámico del paciente
4. Clasificar e identificar el tipo de riesgo que
presenta el paciente (alto o bajo1 riesgo)
a) Elaborar una historia clínica orientada.
b) Realizar la semiología adecuada del dolor torácico.
c) Establecer de inmediato, el riesgo de muerte inminente
y de síndrome isquémico coronario agudo.
d) Valorar el estado hemodinámico del paciente; identificar
datos clínicos sugestivos de inestabilidad hemodinámica
como: disnea, síncope, hipotensión o hipertensión
arterial, palidez, sudoración, frialdad de la piel y
trastornos graves del ritmo cardiaco.
1
e) Ponderar los factores de riesgo para las principales causas
de dolor: cardiovascular, esofágica, respiratoria y otras.
5. Determinar si en el sitio se cuenta con la capacidad
para el adecuado manejo de estos pacientes, en caso
contrario, estabilizar y trasladar al sitio adecuado.
6. Evaluar el estado del paciente y completar la
valoración clínica con apoyos diagnósticos de
laboratorio y gabinete.
a) Identificar a los grupos de pacientes de mayor riesgo
para presentar cuadros clínicos atípicos.
b) Realizar electrocardiograma de 12 derivaciones
c) Realizar enzimas cardíacas: CK, CKMB, troponinas T o I,
mioglobina ante la sospecha de un Síndrome Iquémico
Coronario Agudo (SICA), cuando el dolor no es característico y el electrocardiograma es normal. Los resultados
deben estar disponibles de 30 a 60 min. posteriores al
primer contacto con el paciente.
d) Realizar endoscopia, imagenología y pruebas de función
respiratoria de acuerdo a las necesidades del caso.
7. Aplicar los protocolos de estudio establecidos en
los casos de dolor torácico que correspondan.
a) Apegarse a los lineamientos marcados por el protocolo.
b) Sensibilizar al paciente de la importancia de su colaboración en el manejo y rehabilitación del cuadro.
c) Mantener estrecha comunicación con los familiares para
la colaboración en el control del cuadro.
8. Evitar altas prematuras.
a) Vigilancia mínima de 12 horas en urgencias o área
preparada para este fin.
b) Evitar retraso en la interpretación o diferimiento en la
realización de estudios de laboratorio o gabinete, cuya
omisión puede ocasionar mayor morbi-mortalidad.
c) Reevaluar integralmente al paciente al momento de su
egreso.
d) Explicar al paciente y familiar los datos de alarma que
sugieran es necesario regresar al hospital para una nueva
valoración.
Considerar la sección de recomendaciones para el caso de
clasificación de bajo riesgo
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 5, enero - marzo, 2006
37
IV. RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS PARA MEJORAR LA ATENCIÓN
MÉDICA EN PACIENTES CON DOLOR TORÁCICO DE RIESGO MODERADO Y BAJO.
1. Descartar que se trate de un paciente con dolor
torácico de alto riesgo.
• Realizar una evaluación inmediata para determinar el
riesgo de muerte inminente ante un paciente con dolor
torácico.
• Nunca minimizar ni prejuzgar con ligereza un paciente
que solicita atención médica por dolor torácico.
• Tomar en cuenta que algunos padecimientos graves
pueden iniciar con manifestaciones inciertas y discretas,
y que los paraclínicos iniciales pueden no ser claros.
• Realizar siempre una semiología completa del dolor
torácico que permita realizar un diagnóstico de mayor
certeza.
2. Aplicar el protocolo diagnóstico terapéutico
apropiado para cada caso.
• Descartar inicialmente patología potencialmente grave,
como cardiopatía isquémica y tromboembolismo pulmonar.
• Realizar la semiología completa del dolor torácico,
evaluando los factores de riesgo asociados a las
principales causas de dolor: cardiovascular, esofágica,
respiratoria, músculo-esquelética, etc.
• Identificar pacientes con riesgo de desarrollar cuadros
atípicos.
• Mantener al paciente en observación durante el tiempo
necesario.
3. Establecer una adecuada relación médico paciente.
• Comunicar con lenguaje claro y sencillo al paciente cuál
es su diagnóstico y si éste es definitivo o presuncional.
• Involucrar en el diagnóstico y en el tratamiento a los
familiares cuando el paciente lo solicite o cuando se
perciba necesario, dadas las características del padecimiento o del paciente en particular.
• Cuando el diagnóstico requiera un protocolo de estudio
prolongado, explicar al paciente cuales son las fases del
mismo, especificando tiempos probables para evitar
malos entendidos y ansiedad.
38
•
Favorecer la participación del paciente durante su atención para fortalecer la corresponsabilidad.
• Pactar acuerdos de colaboración con el paciente y sus
familiares para lograr una mejor adherencia terapéutica.
4.- Realizar un diagnóstico integral, basado en la
historia clínica y en los apoyos diagnósticos pertinentes.
• Solicitar los estudios paraclínicos que sean necesarios y
justificados para realizar diagnósticos diferenciales.
• Incluir en el expediente clínico los resultados y la
interpretación de los estudios de laboratorio y gabinete
que se hayan solicitado.
• En el caso de que la unidad médica donde se labora no
cuente con los recursos paraclínicos necesarios, valorar
la pertinencia de solicitar una interconsulta o en su caso,
gestionar el traslado del paciente a otra unidad de
mayor capacidad resolutiva, asegurándose de la
aceptación y recepción apropiada a cada caso.
5.- Revalorar a todos los pacientes inmediatamente
antes del alta médica.
• Comunicar al paciente cuál es el diagnóstico final, así
como el tratamiento a seguir.
• Explicar al paciente la importancia de realizar estudios
complementarios, cuando sean necesarios.
• Evitar el egreso de pacientes con diagnósticos inespecíficos.
• Establecer con claridad los datos de alarma que hagan
necesario que el paciente se presente a revaloración
médica.
6.- Asegurar la mejor atención disponible para los
pacientes.
• Asignar personal médico y paramédico con experiencia
en urgencias para atender los servicios de primer
contacto.
• Disponer los recursos necesarios para realizar el diagnóstico y el tratamiento adecuados.
• Interpretar oportunamente los estudios de laboratorio
o gabinete, para prevenir complicaciones mayores o
secuelas.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 5, enero - marzo, 2006
V. BIBLIOGRAFÍA
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SEMINARIO SOBRE PREVENCIÓN DEL CONFLICTO DERIVADO DEL ACTO MÉDICO 2006
OBJETIVO GENERAL
Analizar la vinculación de los principios éticos y legales en la regulación de la práctica de la medicina, y su
influencia sobre la Lex Artis como fundamento para comprender la génesis de los conflictos derivados del
acto médico, los mecanismos para solucionarlos y los mecanismos para prevenirlos.
TEMARIO
1. Acto médico y génesis del conflicto
2. Comunicación y la relación médico paciente (resultados de CONAMED).
3. Ética y Derecho Sanitario
4. Normatividad aplicable a la medicina
5. Expediente clínico y consentimiento informado
6. Recomendaciones de enfermería
7. Recomendaciones de odontología
8. Modelos de comunicación en la relación médico paciente
9. Métodos alternos de solución de controversias
10. Modelo CONAMED
DIRIGIDO A
Médicos, abogados, odontólogos y personal de salud a nivel licenciatura titulados.
TITULAR
Dr. Jorge Manuel Sánchez González
INFORMES
COMISIÓN NACIONAL DE ARBITRAJE MÉDICO (CONAMED), http://www.conamed.gob.mx
Dirección General de Difusión e Investigación.
Mitla 250 esquina eje 5 sur Eugenia,
8º piso. Col. Vertíz - Narvarte.
Teléfonos: 5420 7147, 5420-7148, 5420 7003, 5420 7103 y 5420 7093.
Correo electrónico: [email protected] , [email protected]
40
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 5, enero - marzo, 2006
Noticias
CONAMED
Presentación de las Guías Clínicas
para manejo y prevención
de las complicaciones tardías de la Diabetes.
El pasado 22 de noviembre se llevó a cabo en el auditorio
de la Academia Mexicana de Cirugía, la presentación de las
Guías Clínicas para manejo y prevención de las
complicaciones tardías de la Diabetes Mellitus.
Desde el año 2004, la Academia Mexicana de Cirugía,
la Academia Nacional de Medicina, la Comisión Nacional
de Arbitraje Médico, líderes de opinión especialistas en
Diabetes, así como directivos de Consejos, Sociedades y
Asociaciones de Especialidades Médicas relacionadas con
las complicaciones de la diabetes, se constituyeron en un
equipo de trabajo colegiado cuyo objetivo era la elaboración
de guías clínicas dirigidas a prevenir, disminuir y dar
tratamiento a las complicaciones que se presentan en
pacientes que padecen Diabetes, toda vez que la
enfermedad es una de las principales causas de muerte,
incapacidad y daño permanente a la salud en nuestro país.
La Diabetes Mellitus es una enfermedad pandémica que
representa la primera causa de muerte en nuestro país, cuya
prevalencia de ha duplicado en los últimos diez años y
genera gastos hospitalarios que superan los 120 mil millones
de pesos, lo cual hace incosteable para el sistema de salud
la atención curativa de este padecimiento. Su presencia en
la población general es cercana al 10% de la población.
Es una enfermedad que requiere atención y compromiso,
no sólo de los profesionales de la salud, sino también de las
instituciones educativas, el gobierno en sus tres niveles y la
sociedad para poder abordar el problema de manera frontal
y abatir el problema de salud que representa, que como se
ha repetido innumerables veces, con educación se evitan
disminuyen o retardan las complicaciones, mejorando por
consecuencia la calidad de vida de aquellas personas que
padecen la enfermedad.
Se ha estimado que en México existen más de diez
millones de enfermos y lo más grave es que el 35% de ellos
desconocen que padecen la enfermedad, por lo que, el
conocimiento sobre la enfermedad debe ser permeado, a
todos los sectores sociales.
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 5, enero - marzo, 2006
Por los datos expuestos, las Academias decidieron que el
tema de las Guías Clínicas de 2005 sería la identificación y
prevención temprana de las complicaciones tardías de la
Diabetes Mellitus.
Los capítulos de los que constan estas Guías Clínicas son:
- Generalidades
- Ojo diabético
- Neuropatía diabética
- Nefropatía diabética
- Pie diabético.
En los trabajos destacados profesionales representaron a
las instituciones siguientes: Academia Mexicana de Cirugía,
Academia Nacional de Medicina, Sociedad Mexicana de
Nutrición y Endocrinología, Federación Mexicana de
Diabetes, Colegio de Médicos Postgraduados del IMSS,
Hospital Español, Sociedad Mexicana de Angiología, Centro
de Rehabilitación Integral de Minusválidos del Aparato
locomotor, Hospital Luis Sánchez Bulnes de la Asociación
para Evitar la Ceguera en México, investigadores del Instituto
Mexicano del Seguro Social y del Instituto de Seguridad y
Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado, el Consejo
Mexicano de Oftalmología, Asociación Mexicana de Glaucoma, Sociedad Internacional en Pro de la Plasticidad Cerebral y la Academia Mexicana de Neurología.
En la presentación de los citados documentos en el
Auditorio de la Academia, el Comisionado Nacional de
Arbitraje Médico comentó que: “dichas Guías en su formato
de políptico permiten el acceso directo a la toma de
decisiones en la práctica clínica cotidiana, pero especial
reconocimiento tiene saber que los documentos in extenso,
las monografías, las pondrán al acceso de toda la comunidad
a través de la página Web, para que complementen la
consulta en estos documentos, producto del esfuerzo de
los expertos en cada uno de los temas tratados. Más aún
dijo “estos documentos son muestra palpable del trabajo
en equipo y la unión de esfuerzos, ya que la iniciativa privada
se suma al proyecto, financiando su impresión y distribución.
Por ello no me queda más, que felicitarles por tan loable
esfuerzo en beneficio de la salud de los pacientes y la calidad
de la atención que brindan los profesionales de la salud”.
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7ª SESIÓN ORDINARIA DEL
CONSEJO MEXICANO DE ARBITRAJE MÉDICO
Con fecha 11 de noviembre, en la ciudad de Guanajuato,
tuvo lugar la Séptima Sesión Ordinaria del Consejo Mexicano
de Arbitraje Médico. La Sesión fue inaugurada por el C.
Gobernador de la entidad, Lic. Juan Carlos Romero Hicks,
contando con la presencia de 19 Comisionados Estatales y
el Comisionado Nacional, quien además preside el Consejo.
Esta instancia, por sus siglas CMAM, está integrada por
todos los titulares de las Comisiones de Arbitraje Médico del
país, se conformó en abril de 2002 con el principal objeto
de unificar criterios y desarrollar acciones conjuntas que
refuercen un modelo único de arbitraje médico en México,
para lograr con ello hacer más eficientes los servicios que se
prestan a la población.
El CMAM realiza dos sesiones anuales, durante las cuales
permite el intercambio y reflexión de experiencias, para
detectar necesidades y programar talleres operativos a fin
de proporcionar mejor preparación técnica que contribuya
al otorgamiento de una atención ciudadana con mayor
calidad.
De igual forma, el Consejo Mexicano de Arbitraje Médico,
por conducto de sus miembros, tiene las tareas de: dar a
conocer esta alternativa extrajudicial para resolución de
conflictos derivados del acto médico, difundir el quehacer
institucional entre los habitantes de las entidades federativas
representadas, a través de la elaboración de materiales
comunicativos y promover el respeto de los derechos de
los pacientes.
Durante el desarrollo de esta séptima Sesión, se abordaron
temas relacionados con las experiencias de las Comisiones
Estatales (Guanajuato, Guerrero y Veracruz); encuestas
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relacionadas con el conocimiento de la sociedad acerca de
la CONAMED, así como el conocimiento de la comunicación
humana en médicos aspirantes a la especialidad; el Modelo
Mexicano de Arbitraje Médico y los avances en el proceso
de homologación; el proceso operativo y los criterios de
análisis y conclusión de los dictámenes periciales.
Después de comentar ampliamente los temas expuestos
y de un intercambio de opiniones sobre los mismos, se
adoptaron los siguientes compromisos:
- Las Comisiones Estatales, reforzarán las actividades de
difusión independientemente de los recursos presupuestales
con los que se cuente y efectuarán acciones coordinadas
de difusión con organismos sociales y gremiales, informática
y estadística, autoanálisis y programación de Talleres de
trabajo.
Se acordó que la sede de la próxima Sesión Ordinaria del
CMAM tendrá lugar en la ciudad de México, como parte de
los eventos que se efectuarán el año entrante con motivo
del décimo aniversario de la creación de la CONAMED.
“El operar con un proceso arbitral único y homologado,
como producto del consenso de las políticas en esta materia
en el seno del Consejo Mexicano de Arbitraje Médico,
permitirá su perfeccionamiento continuo, la creación de
referentes, fortalecer esquemas que nos identifiquen en el
proceder, a efecto de disponer en el nivel nacional de
procedimientos estandarizados y servicios homogéneos que
respondan con eficacia a los requerimientos de la sociedad”.
Lic. Alonso Migoya Vázquez
Director de Coordinación, CONAMED
Secretario Técnico del CMAM
Noviembre 2005
Revista CONAMED, Vol. 11, Núm. 5, enero - marzo, 2006