Vacuna frente a la difteria, tétanos y tos ferina (Comentarios a las

Vacuna frente a la difteria, tétanos y tos ferina
(Comentarios a las fichas técnicas)
Prof. Ángel Gil de Miguel, Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública,
Universidad Rey Juan Carlos, Comunidad de Madrid
Vacuna contra la difteria
La vacuna antidiftérica, constituida por toxoide diftérico, se comercializa combinada
trivalente DTP (Difteria – Tétanos – Pertussis), DTPa (Difteria – Tétanos – Pertussis
acelular) o bivalente (DT) para vacunación infantil, que puede
ser empleada desde los dos meses de edad del niño si fuese
necesario. También existen combinaciones bivalentes (Td y
dTpa) para su uso en adultos. La denominación de la “d” se
debe a que la cantidad de toxina diftérica “d” es la décima
parte que en la vacuna DTPa convencional.
Un 90-95% de los vacunados con cuatro dosis de DTP adquiere anticuerpos
considerados protectores (>0,01 UI/ml). Esta inmunidad persiste durante 5 años,
disminuyendo progresivamente hasta el décimo año (50% a los 6 años), por lo que es
necesaria una dosis de refuerzo cada 10 años. Con esta quinta dosis de refuerzo el
98% alcanzan cifras de inmunoprotección completa (>0,1 UI/ml) y el 86% grado de
inmunoprotección duradera (>1,0 UI/ml).
Indicaciones
La vacuna está indicada para la inmunización universal a partir de los 2-3 meses de
vida y en adultos que no hayan sido vacunados en la infancia o hayan transcurridos
más de 10 años desde la última dosis.
Actualmente, el calendario de vacunaciones de la Asociación Española de Pediatría
recomienda la vacunación con DTPa a los 2, 4, 6 y 15-18 meses, con dosis de
refuerzo a los 4-6 años (DTPa o Tdpa) y a los 11-12 años (Tdpa).
Por lo anteriormente expuesto es importante insistir en la revacunación. En las
personas vacunadas en la infancia con 6 dosis bastaría una dosis de recuerdo a los 60
años. Las personas primovacunadas en la edad adulta (3 dosis: 0, 1, 6-12 meses)
requerirían 2 dosis de recuerdo con un intervalo de 10 años (Td / Tdpa)
También se recomienda vacunar a mujeres en edad fértil no vacunadas o no
revacunadas. En embarazadas se recomienda retrasar la vacunación hasta el
segundo trimestre, aunque no hay indicios de teratogenicidad.
La vacuna debe administrarse en personas que han pasado la enfermedad ya que
ésta no confiere inmunidad permanente
Contraindicaciones
La
vacuna
solo
está
contraindicada
en
casos
de
enfermedades febriles agudas, anafilaxia a alguno de los
componentes o reacciones locales o generales graves en
dosis previas.
Reacciones adversas
Es una vacuna segura aunque a veces se presentan síntomas generales como
fiebre (10%), cefalea, raramente urticaria, anafilaxia, neuropatía periférica, llanto
inconsolable (en los lactantes), disnea. Son más frecuentes los efectos secundarios
locales como dolor y tumefacción (30%), prurito (25%) y enrojecimiento. No debe
administrase la forma “D” más allá de los 7 años por aumento de la frecuencia de
reacciones adversas. En ocasiones puede existir una reacción tipo Arthus por exceso
de anticuerpos antidiftéricos que reaccionan con el toxoide.
Vacuna contra el tétanos
El toxoide tetánico puede presentarse como vacuna solo o combinado. Puede
combinarse con toxoide diftérico (Td), y a añadir diferentes vacunas como la vacuna
anti-tos ferina acelular (DTPa o Tdpa), o vacunas conjugadas como la vacuna del
Haemophilus influenzae tipo b (DTPa-Hib), polio inactivada (pentavalente) (DTPa, VPI
y Hib) o hepatits B (hexavalente) (DTPa, VPI, Hib y HB). En España se disponen de
varias vacunas
Aunque es difícil determinar exactamente que concentración de anticuerpos
antitoxina se consideran protectores, se asume que deben ser superiores a 0,01 UI/ml
por ensayo de neutralización in vivo alcanzando dichas concentraciones el 90% de los
sujetos tras la administración de la primera dosis pero muy poco duradera. Una tercera
dosis inducirá una protección más duradera llegando a 10 años después de la cuarta y
a 20 años después de una quinta.
El esquema de primovacunación está basado en las siguientes pautas: en lactantes
≤6 meses en primovacunación se recomienda DTPa (3 dosis: 2, 4, 6). Un primer
recuerdo tras 10-24 meses a la edad de 15 a 18 meses con DTPa, seguido de un
segundo recuerdo tras 3 a 7 años a la edad de 4 a 6 años con dTpa/DTPa y un tercer
recuerdo tras 10 a 18 años a la edad de 14 a 16 años con dTpa/dT.
En España, en algunas CCAA se utiliza DTPa en el segundo recuerdo y en la
mayoría sólo dT en el tercer recuerdo. Este esquema (con
dTpa a los 6 años y dT a los 14 años) es el actualmente
propuesto por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional
de Salud en el calendario común de vacunación infantil
recomendado para el año 2014.
Existen
discusiones
acerca
de
las
estrategias
de
Por Pasieka
revacunación. Algunos autores opinan que existen mínimas
diferencias entre el refuerzo cada 10 años, un refuerzo único a los 65 años tras la
serie primaria o ninguna intervención después de una correcta vacunación hasta los 6
años salvo en el caso de profilaxis de una herida.
En la dosis de recuerdo en adultos en España, el Ministerio de Sanidad recomienda
que 5 dosis en total, administradas y documentadas a lo largo de la vida sean
suficientes. Para aquellos que han sido vacunados en la infancia con 6 dosis según
calendario se administra una dosis única a los 60 años. Para los adultos vacunados en
la infancia de forma incompleta se completa según pauta (0, 1, 6-12 meses) sin
necesidad de reiniciar hasta cumplimentar 5 dosis (primovacunacion + 2 dosis cada 10
años).
En los primovacunados se administran 2 dosis de recuerdo hasta completar las 5
dosis. Por otro lado, algunas sociedades científicas como la Sociedad Española de
Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene recomiendan mantener la vacunación
decenal durante toda la vida adulta con vacuna Tdpa sobre la base de una todavía
importante proporción de población adulta desprotegida y la morbilidad y mortalidad
residual que se concentra en este grupo de población. Como se verá más adelante
esta estrategia también sería útil en la prevención de la enfermedad por Bordetella
pertusisi.
Indicaciones
Las principales indicaciones son la aplicación sistemática a todos los niños mayores
de 2 meses, en caso de heridas o lesiones tetanígenas siguiendo las pautas
recomendadas, en adolescentes o adultos insuficientemente vacunados, mal
vacunados o no vacunados y en el embarazo y mujeres en edad fértil para prevenir el
tétanos neonatal.
También hay que vacunar cuando se produzca una herida o intervención que
indique la necesidad de protección antitetánica. La conducta a tomar varía según las
circunstancias:
Herida limpia
Herida tetanígena
Antecedentes de
vacunación
Vacuna (Td)
IGT
Vacuna (Td)
IGT
< 3 dosis o
desconocida
SÍ (completar
vacunación)
NO
SÍ (completar
vacunación)
SÍ
3 o 4 dosis
NO (Administrar
una dosis si hace
más de 10 años
desde la última
dosis)
NO
5 o más dosis
NO
NO
NO (Administrar
una dosis si hace
más de 5 años
desde la última
dosis)
NO (si hace más
de 10 años de la
última dosis,
valorar la
administración de
una única dosis
adicional en
función del tipo de
herida)
NO*
NO*
Tabla. Actuación en caso de herida tetanígena
Se considera así en el caso de heridas o quemaduras con un importante cantidad de tejido
desvitalizado, heridas punzantes (particularmente donde ha habido contacto con suelo o
estiércol), las contaminadas con cuerpo extraño, fracturas abiertas, mordeduras,
congelación, aquellas que requieran intervención quirúrgica y que ésta se retrase más de 6
horas, y aquellas que se presenten en pacientes con sepsis.
IGT: inmunoglobulina antitetánica. Se administrará en lugar separado de la vacuna. En
general se administran 250 UI. Si han transcurrido más de 24 horas, en personas con más
de 90 kg de peso, en heridas con alto riesgo de contaminación o en caso de quemaduras,
fracturas o heridas infectadas, se administrará una dosis de 500 UI.
(*) inmunodeprimidos y usuarios de drogas por vía parenteral, se administrará una dosis de
inmunoglobulina
Contraindicaciones
La vacuna de tétanos está contraindicada cuando hay antecedentes de reacción
neurológica previa o hipersensibilidad severa tras la administración de la primera
dosis. En este caso sustituir por IGT en el caso de heridas tetanígenas.
Reacciones adversas
Principalmente reacciones locales a las 4-8 horas de la inyección, que podrían
incrementarse si no se espacian debidamente las dosis. Reacciones sistémicas:
fiebre, cefaleas, mialgias, anorexia y vómitos.
Vacuna contra la tos ferina
Es la principal estrategia de prevención. Se presenta siempre como parte de
vacunas combinadas (DTPa / dTpa)
Vacuna acelular (Pa o pa)
Las siglas “Pa” se atribuyen a carga antigénica estándar empleadas en la
primovacunación. Las siglas “pa” tienen una menor carga antigénica y se utilizan
fundamentalmente como refuerzo y en adolescentes y adultos.
Los estudios iniciales demostraron que las vacunas acelulares eran altamente
inmunógenas y menos reactógenas que las celulares. Pueden incluir diferentes
componentes antigénicos como TP, PER, FIM-2, FIM-3 o Agt La mayoría de los
estudios preparados con vacunas de dos a cinco componentes indican tasas de
eficacia en lactantes a partir de 2 a 3 meses de vida del 85 al 96% tras la
administración de 3 dosis. Una ventaja adicional de
estas vacunas sobre las de células enteras es que
cuando se aplican a lactantes, no resultan inhibidas por
la presencia de anticuerpos maternos; sin embargo, la
inmunidad disminuye con el tiempo, y los datos actuales parecen constatar que no se
prolonga más allá de 4-7 años tras la administración de la última dosis de vacuna. Por
ello, la efectividad de la vacuna parece ser menor de los esperados y la efectividad
podría situarse en torno al 70% en adolescentes.
La eficacia vacunal también puede variar en función
de los componentes
antigénicos que aporte con valores en torno al 84-85% para la prevención de la tos
ferina típica y entre el 71-78% en tos ferina leve para vacunas de tres o más
componentes siendo de 59-75% en tos ferina típica y del 13 al 54% en tos ferina leve
en vacunas de uno o dos componentes. Actualmente, se asume que la efectividad de
la protección vacunal con vacunas acelulares no es la inicialmente esperada, bien por
pérdida de la protección a lo largo del tiempo o por cambios en la estructura antigénica
de la Bordetella pertussis.
Las reacciones adversas provocadas por esta vacuna acelular son inferiores a las
producidas por la vacuna de células enteras. En relación a las reacciones locales
(eritema, induración…) se reducen en dos tercios. Las reacciones sistémicas
diminuyen en más de la mitad (fiebre moderada, irritabilidad, somnolencia…). Entre las
generales graves o intensas, la fiebre >40 ºC se reduce a un tercio, las convulsiones a
un cuarto, y los episodios de llanto superior a tres horas a un quinto. Las crisis de
hipotonía son prácticamente inexistentes.
Son contraindicaciones absolutas de esta vacuna las reacciones anafilácticas
agudas como la encefalopatía en los 7 días tras la administración de la vacuna (tanto
la acelular como la de células enteras). En estos casos se deberá vacunar con DT.
También son contraindicación la fiebre mayor de 40 ºC en las primeras 48 horas tras
la vacunación, la hipotonía en las primeras 48 horas tras la vacunación, las
convulsiones en los primeros tres días tras la vacunación. Esto sucede con la vacuna
de tos ferina de células enteras, por lo que en estos casos se recomienda continuar la
vacunación con vacuna acelular.
También está indicada la vacunación en los siguientes casos:
a) Inmunodeficiencias
tratamiento
congénitas
inmunosupresor
o
adquiridas
concomitante,
y
aunque
pueda interferir en la respuesta inmunológica a la
vacunación.
b) Manifestaciones alérgicas respiratorias.
c) Trastornos neurológicos estables (parálisis cerebral, etc…) aunque en estos casos
es preferible inmunizar con la vacuna acelular.
Nuevas estrategias de vacunación
El cambio del perfil epidemiológico de la infección por tos ferina está llevando a
plantear nuevas estrategias de vacunación. Entre ellas se plantea optimizar la
vacunación del adolescente con dTpa sustituyendo los esquemas que utilizan sólo dT
y preferentemente entre los 11 y 12 años. Este esquema es el actualmente
recomendado por la Asociación Española de Pediatría. Sería un esquema de 6 dosis:
primovacunación con 3 dosis de vacuna DTPa; refuerzo a los 15-18 meses (4ª dosis)
con DTPa; a los 4-6 años (5ª dosis) con DTPa o con el preparado de baja carga
antigénica de difteria y tosferina (Tdpa) y a los 11-12 años (6.ª
dosis) con Tdpa. El objetivo es recuperar una posible pérdida de la
protección por el adolescente y adulto evitando en ellos la infección
así como evitar que el propio adolescente o adulto sea fuente de
infección para otros colectivos más vulnerables como los lactantes
menores de 6 meses.
La vacunación del adulto lleva consigo siempre el problema de acceso a este grupo
de población. Desde la perspectiva de la tos ferina, el esquema más adecuado sería el
de mantener la estrategia de vacunación decenal del adulto en la prevención del
tétanos pero empleando la vacuna dTpa en lugar de dT asegurando una dosis de
refuerzo frente a la Bordetella pertussis cada 10 años.
Existen también enfoques específicos dirigidos a grupos especialmente implicados
en la transmisión de la enfermedad a lactantes menores de 6 meses. Entre ellos se
encuentra el personal sanitario, personal de guarderías y especialmente madres y
convivientes del entorno familiar (estrategia del “nido”). El entorno familiar es
importante, hasta en el 84% de los casos de infecciones en lactantes, la infección ha
procedido de un adolescente o adulto cercano o familiar. En algunos países, se
recomienda la vacunación del entorno familiar, al menos, 2 semanas antes del parto.
La vacunación a la madre en el en el tercer trimestre ofrecería una doble protección,
por un lado para la madre y por otro lado para el hijo por paso de anticuerpos de la
madre que le protegerían en las primeras semanas. Sin embargo, no existe mucha
evidencia de la seguridad de la vacuna dTpa en mujeres embarazadas.
En el caso de vacunaciones incompletas, la tendencia actual es a completar la pauta
de actuación hasta completar las dosis recomendadas en primovacunación,
contabilizando las dosis previas correctamente documentadas independientemente del
intervalo máximo desde la última dosis y respetando los mínimos. Completada la serie
primaria, las dosis de refuerzo decenal en el adulto se recomienda que sean con dTpa
Vacunas combinadas frente a difteria, tétanos y tos ferina
Tipos de vacunas combinadas DTP
En España actualmente, el calendario vacunas recomienda para la vacunación
sistemática el uso de la vacuna DTPa. Se combinan con ella otros antígenos como el
Hib, virus de la hepatitis B o el virus de la polio inactivada. Las vacunas Tdpa se
reservan para la dosis de recuerdo tras la inmunización primaria o para una dosis de
refuerzo en los niños de 4 a 6 años
Pautas posológicas
El esquema de vacunación está basado en las siguientes pautas: en lactantes ≤ 6
meses para primovacunación se recomienda DTPa (3 dosis: 2, 4, 6). Un primer
recuerdo tras 10-24 meses a la edad de 15 a 18 meses con DTPa, seguido de un
segundo recuerdo tras 3 a 7 años a la edad de 4 a 6 años con dTpa/DTPa y un tercer
recuerdo de 14 a 18 años con dTpa/dT. En España, en algunas CCAA se utiliza DTPa
en el segundo recuerdo y en la mayoría sólo dT en el tercer recuerdo. Este esquema
(con dTpa a los 6 años y dT a los 14 años) es el actualmente propuesto por el Consejo
Interterritorial del Sistema Nacional de Salud en el calendario común de vacunación
infantil recomendado para el año 2014.
Vacunas comercializadas en España
Nombre
Laboratorio
Difteria-tétanos
Anatoxal
Tedi
Berna Biotech
Berna
Diftavax
Sanofi Pasteur
MSD
Ditanrix
Adulto
GlaxoSmithKline
Diebooster
Statens Serum
Difteria-tétanos-pertussis
Boostrix
GlaxoSmithKline
Composición
Jeringa 0,5 mL con 20 U de
toxoide tetánico adsorbido y 2 U
de toxoide diftérico
Jeringa 0,5 mL con 40 U de
toxoide tetánico adsorbido y 4 U
de toxoide diftérico
Jeringa 0,5 mL con 20 U de
toxoide tetánico adsorbido y 2 U
de toxoide diftérico
Jeringa 0,5 mL con 20 U de
toxoide tetánico adsorbido y 2 U
de toxoide diftérico
Jeringa 0,5 mL con 20 U de
Edad
Componentes
≥ 5 años
Td
≥ 7 años
Td
≥ 7 años
Td
≥ 5 años
Td
≥ 4 años
Tdpa
toxoide tetánico, 2 U de toxoide
diftérico y 3 antígenos de B.
pertussis (8 μg de toxoide
pertussis, 8 ug de hemaglutinina
filamentosa y 2,5 μg de
pertactina)
Jeringa 0,5 mL con 20 U de
toxoide tetánico, 2 U de toxoide
diftérico y 3 antígenos de B.
Sanofi Pasteur
pertussis (2,5 μg de toxoide
Triaxis
MSD
pertussis, 5 μg de hemaglutinina
filamentosa, 3 μg de pertactina y
5 μg de fimbrias tipos 2 y 3)
Jeringa 0,5 mL con 40 U de
toxoide tetánico, 30 U de toxoide
diftérico y 3 antígenos de B.
Infanrix
GlaxoSmithKline
pertussis (25 μg de toxoide
pertussis, 8 μg de hemaglutinina
filamentosa y 8 μg de pertactina)
Difteria-tétanos-pertussis-polio
Jeringa 0,5 mL con 20 U de
toxoide tetánico, 2 U de toxoide
diftérico y 3 antígenos de B.
pertussis (8 μg de toxoide
Boostrix
GlaxoSmithKline
pertussis, 8 ug de hemaglutinina
polio
filamentosa y 2,5 μg de
pertactina), virus polio
inactivados.
Difteria-tétanos-pertussis-polio-Haemophilus b
Vial liofilizado con 10 μg de
polisacárido capsular de H.
influenzae tipo b (PRP) conjugado
a to-xoide tetánico + jeringa 0,5
mL con 40 U de toxoide tetánico,
InfanrixGlaxoSmithKline 30 U de toxoide diftérico, tres
IPV+Hib
antígenos de B. pertussis (25 μg
de toxoide pertussis, 25 μg de
hemaglutinina filamentosa y 8 μg
de pertactina) y virus poliomelitis
inactivados
Vial liofilizado con 10 μg de
polisacárido capsular de H.
influenzae tipo b (PRP) conjugado
a toxoide tetánico + jeringa 0,5
Sanofi Pasteur
mL con 40 U de toxoide tetánico,
Pentavac
MSD
30 U de toxoide diftérico, dos
antígenos de B. pertussis (25 μg
de toxoide pertussis y 25 μg de
hemaglutinina filamentosa) y virus
poliomielitis inactivados
Difteria-tétanos-pertussis-polio-Haemophilus b-hepatitis B
Jeringa 0,5 mL con 12 μg de
polisacárido de H. influenzae tipo
Sanofi Pasteur
b conjugado a toxoide tetánico,
Hexyon
MSD
20 U de toxoide diftérico, 40 U de
toxoide tetánico, 2 antígenos de
B. pertussis (25 μg e toxoide B.
≥ 4 años
Tdpa
≥2
meses y
< 7 años
DTPa
≥ 4 años
Tdpa-VPI
≥2
meses y
< 5 años
DTPa-VPI-Hib
≥2
meses y
< 7 años
DTPa-VPI-Hib
≥6
semanas
y ≤ 24
meses
DTPa-VPI-HibHB
Infanrix
Hexa
GlaxoSmithKline
pertussis, 25 μg de hemaglutinina
filamentosa), virus de la
poliomielitis inactivados, y 10 μg
de antígeno de superficie de virus
de hepatitis B
Vial liofilizado con 10 μg de
polisacárido capsular de H.
influenzae tipo b (PRP) conjugado
a toxoide tetánico + jeringa 0,5
mL con 40 U de toxoide tetánico,
30 U de toxoide diftérico, tres
antígenos de B. pertussis (25 μg
de toxoide pertussis, 25 μg de
hemaglutinina filamentosa y 8 μg
de pertactina), virus poliomelitis
inactivados y 10 ug de antígeno
de superficie de virus de hepatitis
B
≥2
meses y
< 7 años
DTPa-VPI-HibHB