Hemorragia uterina anormal - e-Archivos de Ginecología y Obstetricia

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
DE LA H.U.A.
Dr. Felipe Ojeda
Responsable de Ginecología
Fundación Hospital Alcorcón
Hemorragia uterina anormal: nuevas perspectivas.
SOCIEDAD DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA DE MADRID
Patología orgánica
Pólipos endometriales.
Miomas uterinos.
Adenomiosis.
Hiperplasia
N. endometrio
Etc.
Pólipos endometriales
Polipectomía histeroscópica.
Pinza de biopsia
Histeroscopia diagnóstica
Tijera
Resectoscopia
Miomas submucosos
Condiciones para resección
histeroscópica:
Superficie menor del 50% del endometrio.
Hasta el tipo IV: No más del 75 %
intramural
No si tras GnRH: histerometría mayor de
10-12 cm.
Otra patología asociada: hiperplasia,
prolapso, quiste anexial etc.
Miomas intramurales
Miomectomía
Laparoscopia
Laparotomía
Mioma subseroso
Miomectomía.
Histerectomía
EMBOLIZACIÓN MIOMAS
Radiología intervencionista:
Personal cualificado
Técnica compleja
Material costoso
Disponibilidad horaria
EMBOLIZACIÓN MIOMAS
Acceso arterial pélvico por femoral.
Arteriograma vascular de pelvis y útero.
Identificación de los vasos nutricios.
Oclusión de los mismos mediante
partículas y/o “coils” fibrados.
Verificación de la oclusión vascular.
Adenomiosis
Histerectomía
Tratamientos quirúrgicos
Legrado.
Histeroscopia diagnóstica: polipectomía.
Ablacción-Resección endometrial por
histeroscopia.
Histerectomía
Legrado
No es de utilidad terapéutica de
elección.
Sólo útil en casos de grave afectación
del estado general para hemostasia de
urgencia y obtener estudio AP.
Disminuye el sangrado el primer mes,
después suele presentarse una perdida
superior (Haynes y cols, 1977)
ABLACIÓN-RESECCIÓN
ENDOMETRIAL (AR-E)
Objetivo: eliminar la totalidad del
endometrio y entre 1-3 mm de
miometrio.
Ablación: destrucción
Resección o endometrectomia:
extirpación del endometrio.
Total si incluye el endometrio y la parte
alta del canal.
AR-E
Indicada en la hemorragia uterina
excesiva o menorragia de tipo
disfuncional que no responde a
tratamiento médico o si existe
contraindicación al mismo.
Técnicas para AR-E
Asa de resección
Láser Ng-Yag
Bola o rodillo
MISMOS RESULTADOS
AR-E CONTRAINDICACIONES
Lesiones premalignas o malignas del
endometrio.
Cuando se asocian factores de riesgo para C.
de endometrio:
hiperplasia (no es posible descartar focos de
atipias).
Diabetes, obesidad, HTA, C. colon, anovulación
crónica y uso de estrógenos sin oposición.
Asesorar de los riesgos-beneficios de la
histerectomía.
AR-E CONTRAINDICACIONES
Si existe alto riesgo quirúrgico,
hiperplasia o factores de riesgo para c.
de endometrio, tras la AR-E deberá
efectuarse un seguimiento mediante
ECO-TV periódica e histeroscopiabiopsia.
AR-E CONTRAINDICACIONES
Polimiomatosis.
Adenomiosis: en un estudio observacional de
cohortes se considera el principal factor
independiente y negativo en los resultados a largo
plazo de la resección endometrial con un 69,4 % de
fallos en seguimiento a 47 meses.
Tamaño uterino mayor de 12 cm.:
factor técnico y clínico al asociar
habitualmente otras patologías.
AR-E. Condiciones técnicas 1
Asa estándar 4 mm.
Profundidad de Láser Nd
Yag o bola rodante: 4-6
mm.
Realizar la técnica en fase
postmenstrual inmediata
o preparar endometrio
con análogos de la GnRH.
AR-E. Preparación con
análogos de la GnRH
CIERTO:
Endometrio más fino o
atrófico.
Acortamiento del t.
operatorio.
Menor absorción de líquido
de distensión.
Mayor porcentaje de
amenorrea/eumenorrea a 12
meses.
Disminución de la
dismenorrea postoperatoria.
ALTO nivel de satisfacción.
INCIERTO:
Que el porcentaje de
amenorrea/eumenorrea
pasado los primeros 12
meses sea mayor.
Menor proporción de
necesitar un segundo
procedimiento quirúrgico.
AR-E. Preparación cervical
Dilatación de cérvix a 9-10 mm, para poder
pasar el resector histeroscópico.
Candidatas:
nulíparas,
posmenopáusicas,
tratadas con análogos.
Misoprostol 200-400 mg, 3 horas antes del
procedimiento y dilatación con tallos de
Hegar en la cirugía.
Ventajas de la AR-E
Obtención de tejido para AP.
Resección zona superficial del
miometrio.
Si hay miomas o pólipos se pueden
resecar en la misma cirugía.
AR-E /// Histerectomía 1
Duración de la cirugía.
Tiempo hospitalización.
Tiempo de baja laboral y
reincorporación al trabajo
AR-E /// Histerectomía 2
MISMO NIVEL DE SATISFACCIÓN
EFECTIVIDAD:
HISTERECTOMÍA: 100 %
AR-E: 3-13 % de las pacientes no resulta
efectivo y entre el 4,5-9,8 % requerirán
cirugía adicional.
AR-E /// Histerectomía 3
A los 2 a. la probabilidad acumulada de
necesitar otra AR-E fue del 12 % y de
histerectomía 16 %.
Seguimientos a 4 a. Hasta el 36 %
requirió otro tratamiento adicional
En seguimiento a 8 a. el 80 % no
requieren ningún otro tratamiento.
AR-E /// Histerectomía 4
AR-E: EVITARÍA HASTA UN 90 % DE
HISTERECTOMÍA A CORTO PLAZO Y
ALREDEDOR DEL 80 % A LARGO
PLAZO.
SATISFACCIÓN ELEVADA.
COSTE. Seguimiento a 4 a: AR-E: 5-11
% menos que la histerectomía en
comparación con el 24-29% menos en
el 1-2 a iniciales de seguimiento.
Técnicas de 2ª generación
Balones térmicos: Cavaterm ®,
ThermaChoice ® y Menotreat ®.
Hidrotermoablación: Vesta Blate ®.
Microondas: MEA®.
Hipertermia intersticial con láser
(ELLIT): Gynelase ®.
Corriente bipolar: Novacept ®.
Cavaterm®
Menotreat®
ThermaChoice®
MEA ®
GineLase®
Novacept®
Técnicas de 2ª generación
Efectividad similar.
Facilidad de las técnicas.
Menor tiempo en la realización:
8,4 (IC 95%: 6,8-10,1).
Uso más frecuente de anestesia local:
OR: 6,8 (IC 95%:4,5-10,4).
Técnicas de 2ª generación
INCONVENIENTES:
Técnica a ciegas.
No muestra de tejido para AP.
Requiere poca habilidad quirúrgica pero no
esta exenta de riesgo de lesiones
(perforación uterina, etc.).
Mayor fallo de equipamiento registrado
OR:4,1 (IC 95%: 1,1-1,5) .
Histerectomía
Vaginal
Abdominal
Vaginal laparoasistida
Ventajas de la Histerectomía
vaginal
Menores molestias postoperatorias.
Recuperación más rápida.
Menor tasa de complicaciones
Movilización más precoz
Menor riesgo de íleo
Menor riesgo de trombo-embolismo
Menor riesgo de Sd. Adherencial.
Mejores resultados cosméticos.
Anestesia loco-regional.
Menor estancia hospitalaria.
Menor coste.
Limitaciones
Movilidad y tamaño uterino*.
Patología anexial*.
Antecedentes de cirugía
pélvica*.
Anatomía: amplitud vaginal, pelvis
ósea.
Experiencia del cirujano.
*Aportación de la laparoasistencia
Algunas ventajas de la vía
vaginal
Menos adherencias en la vía vaginal.
Es mejor tolerada en mujeres de edad
avanzada.
Más “facil” en obesas importantes.
Contraindicaciones
Experiencia insuficiente.
Estrechez de la vagina y/o pelvis.
Ausencia de movilidad uterina.
Patología ovárica.
Tamaño uterino mayor de 12-14 cm.
Relativas:
cesáreas anteriores
nuliparidad
patología anexial leve.
Factores dependientes del
cirujano en la cirugía pélvica
Conocimiento de la anatomía pélvica.
Habilidad y destreza…y prudencia.
Técnica reglada.
Buscar y aprovechar los planos
anatómicos.
Ayudantes con habilidad en “ayudar”.
Tiempo de intervención dentro de los
estándares.
Complicaciones médicas
Comorbilidad
Edad avanzada
Obesidad
Cirugía previa
Cardiopatía
Broncopatía obstructiva
Diabetes
Desnutrición
HTA
Anemia crónica
Complicaciones médicas 2
Trombo-embolismo
Infección urinaria
Neumonía
Alteraciones hidroelectrolíticas
Complicaciones anestésicas
Agravamiento de proceso de co-morbilidad
Mortalidad
6-7,5/10.000, algunas de 0.
Causas:
Peritonitis
Embolia pulmonar
Problemas anestésicos
Descompensación cardiaca
Hemorragia subaracnoidea
Hemorragia masiva por lesión vascular
Mortalidad en histerectomía abdominal:
2-2,5/10.000
Complicaciones quirúrgicas
Hemorragias.
Lesiones de órganos vecinos:
Vejiga, uréter, recto, intestino delgado.
Infección de herida.
Hemorragia intra-operatoria
Defecto en la ligadura de pedículos
vasculares.
Utilizar para la tracción ligaduras de
pedículos vasculares.
Muñón vascular en el límite de la pinza
(se desliza la ligadura, aflojándose o
soltándose).
Hemorragia postoperatoria
Precoz (primeras 48 horas), tardía.
HV: 2-5 %.
HA: 1-2 %.
Identificar el origen del sangrado y
ligar el vaso que lo ocasiona.
¿Taponamiento?
Complicaciones 1
Inf. Cúpula
HV %
HA %
3,9-10
idem
Inf. herida abd.
4-9
FOD
5-8
10-20
ETE
0,2-1,7
0,2-2,4
Ileo u obstrucción 0,1-0,4
1-2
Complicaciones 2
HV %
HA %
Lesión vesical
0,2-1,7
0,2-0,5
Lesión ureteral
0-0,1
0,1-0,4
Lesión intestinal
0,1-0,8
0,1-1
Granuloma cúpula 5-6
5-6
Otras complicaciones
Absceso de cúpula vaginal, prolapso de
trompa, evisceración intestinal.
Evisceración abdominal, hernia
laparotómica.
Neuropatías: femoral y ciático.
Neumonías, inf. urinaria-pielonefritis.
Complicaciones vasculares.
HISTERECTOMÍA
Sangrado uterino anormal: IIIB.
Menorragia aguda refractaria al
tratamiento médico y quirúrgico
conservador (AR-E): IIC.
SOGC Clinical Practice Guidelines
January 2003
Morbilidad febril
Elevación de la temperatura por encima
de 38ºC en dos ocasiones con 4 horas
de intervalo por lo menos, excluidas las
primeras 24 horas de postoperatorio.
Factor más importante en el descenso
de la morbilidad febril:
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA
Lesiones vesicales
HV: 0,2-1,7 % HA: 0,2-0,5 %.
Salida de orina: reparación y sonda.
Seccionar el tabique supravaginal,
entrada suave en el espacio vesicocervical y desplazamiento suave
(digital) de la vajiga.
Lesiones ureterales
Sección, ligadura o pinzamiento.
Acodamiento por sutura próxima que
tracciona.
HV: 0-0,1% HA: 0,1-0,4%.
A nivel de parametrios, suturas
repetidas hemostáticas.
Lesión inadvertida: clínica tardía.
Enfermedad tromboembólica
HV: 0,2-1,7% HA: 0,2-2,4%.
Profilaxis antitromboembólica con
HBPM.
Tromboflebitis profunda, embolia
pulmonar.
Infecciones alejadas
Infección de la vía urinaria.
Neumonia.
Inexplicable: no se encuentra el foco
o el origen de la fiebre no es
infeccioso:
5-8 % en HV y 10-20 % en HA
Morbilidad febril
Infección de herida: 3,9-10 % en HV:
hematomas, serohematomas de cúpula.
Absceso de cúpula vaginal. Pelvicelulitis.
HA añade las de la herida abdominal: 49% a la tasa de infección pélvica.
Complicaciones vasculares
Muy rara la afectación de grandes vasos
en cirugía benigna.
Punción o desgarro de grandes vasos
en laparoasistencia por lesión directa
con trocares o aguja de Verres:
prevención mediante inserción de
trocares mediante técnica abierta.
Laparotomía y reparación de la lesión.
Neuropatías
Posición de litotomía incorrecta:
Femoral
Ciático
Valvas del separador abdominal compresión
del femoral a la altura del psoas.
Predisponen: obesidad, diabetes y
alargamiento del tiempo quirúrgico.
Tratamiento: rehabilitación.
Lesión intestinal
HV: 0,1-0,8% HA: 0,1-1%
Relacionada con Sd. Adherencial o su
tratamiento quirúrgico.
Otras complicaciones
Ileo paralítico y obstrucción intestinal:
HV: 0,1-0,4 % HA: 1-2 %.
Granuloma de cúpula vaginal 5-6 %.
Prolapso de trompa: casi exclusiva de la
c. vaginal.
Evisceración intestinal: muy rara, tardía
(meses a años) ocasionalmente por
rotura espontánea de enterocele.
HUA DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO
Documento de Consenso de la
SEGO 2002.
Felipe Ojeda
Fundación Hospital Alcorcón
Vascularización uterina
Vascularización endometrio
Caída de estrógenos y progesterona
Reacciones vasomotoras.
Apoptosis.
Pérdida de tejidos
…menstruación
Inicio de la menstruación 1.
Disminución en la altura del tejido y
respuestas vasomotoras de las art.
espirales.
Acortamiento, disminución del flujo de
sangre, disminución del drenaje venoso
y vasodilatación.
Seguida de vasoconstricción y relajación
rítmica de las art. espirales.
Inicio de la menstruación 2.
Los espasmos vasculares son cada vez
más prolongados e intensos y 24 horas
antes de la menstruación se produce
isquemia y estasis endometrial.
Los leucos penetran los capilares y
posteriormente se diseminan por el
estroma.
Aparecen tapones de trombina y
plaquetas.
Biosintesis de PG
Fosfolipidos de membrana
Fosfolipasa A2
Ácido araquidónico
Ciclooxigenasa
PG G2
PGH2
Isomerasa reductasa
PG E2,F2a,A2,C2,B2,D2
Peroxidasa
Tromoxano-sintetasa
Tromboxano A2,B2
Prostaciclin sintetasa
PG 12, 6 ceto PG F1α
Inicio de la menstruación 3.
Máximo nivel de PG F 2α y PGE2 en el
endometrio secretor.
VC y las contracciones miometriales son
mediadas por PG F 2α de las cél.
glandulares y la endotelina 1 (VC <cel. estromales deciduales).
TNF-α (citoquina) induce señales
apoptósicas.
Degradación de la matriz
Plasminógeno
Activador del
Plasminógeno
+
Plasmina
-
TGF-β
TGF-β
Metaloproteinasas:
Inh del act.
+ plasminógeno colagenasas
Laminina
+ fibronectina
gelatinasas
estromelisinas
integrinas
+ TIMP
Transforming growth factor
Tissue inhibitors
Degradación
de la matriz
Inicio de la menstruación 4.
Colapso isquémico con necrosis celular
y defectos vasculares.
Pto. Natural de fragmentación entre la
capa basal y el estrato esponjoso, se
inicia en fundus.
Altura endometrial de 4 a 1,25 mm.
Inicio de la menstruación 4.
Colapso isquémico con necrosis celular
y defectos vasculares.
Pto. Natural de fragmentación entre la
capa basal y el estrato esponjoso, se
inicia en fundus.
Altura endometrial de 4 a 1,25 mm.
Cese del flujo menstrual
VC prolongada.
Colapso tisular.
Estasis vascular.
Reparación inducida por estrógenos.
Las contracciones no tienen efecto.
Generación de trombina en el
endometrio basal.
Activación excesiva del plasminógeno
a nivel endometrial.
Protrombina
Trombina
Fibrinógeno
Activador del
Plasminógeno
FIBRINOLISIS
COAGULACIÓN
Monómeros
de fibrina
Plasmina
Plasminógeno
Fibrina
PDF
Reparación
Desde la capa basal.
Protegida por una capa mucosa de
carbohidratos secretados por cél.
glandulares y estromales.
Técnicas de valoración del
sangrado
Subjetivas
Objetivas:
Hematina-alcalina
Semiobjetivas:
Higham (nº compresas y su grado de
sangrado)
Técnica de Higham
¿cuándo iniciar el estudio?
Menorragias repetitivas.
Menorragias anemizantes.
Se asocian otras alt. Menstruales.
Factores de riesgo para N. Endometrio.
Antecendentes personales específicos.
Fracaso en tratamientos previos o
recidiva.
Repercusión psicosocial.
Estudio ambulatorio 1
Anamnesis
Características de la alt. Menstrual.
Antecedentes familiares.
Antecedentes personales generales.
Antecedentes obstétricos.
Antecedentes ginecológicos.
Exploración clínica
Estudio ambulatorio 2
Características de la alt. Menstrual:
Tipo, inicio, duración.
Naturaleza ocasional o repetitiva.
Repercusiones (hemodinámicas, calidad de
vida).
Factores desencadenantes.
Otras alt. Menstruales asociadas.
Otra sintomatología asociada.
Estudio ambulatorio 3
Antecedentes familiares:
De alt. Menstruales.
Diátesis hemorrágicas.
Neoplasias.
Patología autoinmune.
Estudio ambulatorio 4
Antecedentes personales:
edad
Ant. Médicos:
coagulopatias
enf. Renales, hepáticas, renales y tiroideas.
Ant. Quirúrgicos.
Tratamientos previos o actuales:
anticoagulantes o antiagregantes,
psicofármacos, quimioterapia, hormonoterapia,
etc.
Estudio ambulatorio 5
Antecedentes obstétricos:
Gestaciones y partos.
Antecedentes ginecológicos:
Menarquia, menopausia, tipo menstrual,
esterilidad, patología ginecológica, cirugía
previa, anticoncepción, DIU, terapia
hormonal.
Factores de riesgo para adenoc. De
endometrio.
Estudio ambulatorio 6
Exploración clínica general.
Exploración ginecológica.
Analítica:
Hemograma completo.
Test de gestación.
Estudio de función hepática y renal*.
Estudio de función tiroidea*.
Valoración de la hemostasia*,**.
*: si sospecha por anamnesis o exploración.
**: inicio en la menarquia.
Estudio ambulatorio 7
Ecografía vaginal:
histerosonografía.
Eco-doppler.
Estudio patológico:
Citología endometrial.
Biopsia endometrial (Cánula de Cornier)
Indicaciones de Biopsia 1.
Pacientes mayores de 35-40 a.
Asociación a otras alt. Menstruales.
Fracaso terapéutico y recidiva.
Factores de riesgo para
Adenocarcinoma de endometrio.
Indicaciones Biopsia RCOG
Toda mujer con hemorragia persistente.
Todos los casos remitidos desde
primaria.
Antes de establecer tratamiento
quirúrgico.
Histeroscopía y biopsia dirigida
Técnica más precisa.
Segunda línea de exploraciones
complementarias tras la ecografía TV y
el Cornier ambulatorio (NO DE
ENTRADA).
Sensibilidad y especificidad de los
medios de valoración endometrial.
Sensibilidad
Especificidad
Aspirado endometrial
60-90
98
Legrado
65-90
100
Ecografía TV
82
80
Histerosonografía
100
80
Histeroscopia biopsia
98
93-100
Modif. De Cooper
Adolescentes
Anamnesis, exploración clínica.
Descartar gestación.
Pat. Orgánica (Ecografía).
Alt. Hemostasia (hemograma y
coagulación).
Si todo normal-> menorragia funcional
Tratamiento médico.
A partir de 35-40 a.
Siempre biopsia endometrial,
independiente de los resultados de las
pruebas básicas.
En muchos casos imprescindible la
biopsia dirigida por histeroscopia.
Tratamiento médico
+
Antifibrinolíticos:
Resp.
AINEs:
A. Tranexámico (Amchafibrin 500 ® 1g/6 h.)
A. Mefenámico(Coslan® 500 mg/8 h)
Naproxeno 500 mg/12 h.
Etamsylato o EACA: Caproamin Fides®
o Caprofides hemostático® 2-4 g/6 h.
Lethaby A et al. Cochrane Library, 2001
Tratamiento hormonal
ACO
DIU-LNG
Noretisterona
AMDP
Implante
Danazol
Análogos de la GnRH
Gestrinona.
Tratamiento Menorragia
Pruebas diagnósticas progresivas.
Tratamiento
quirúrgico
Tratamiento hormonal:
DIU-LNG
Tratamiento médico
Recomendaciones Documento
de Consenso de la SEGO.
Toda paciente con menorragia debe ser
valorada médicamente.
Ante menorragia que produce anemia o que
se repite debe realizarse anamnesis,
exploración y valoración con pruebas
complementarias.
En toda pacietne debe realizarse hemograma
completo, ecografía TV y descartar embarazo.
El resto de pruebas condicionadas por el
contexto.
Recomendaciones Documento
de Consenso de la SEGO.
Debe realizarse estudio de hemostasia en las
adolescentes, en las pacientes con clínica
sugestiva de coagulopatia y siempre antes de
efectuar un tratamiento quirúrgico.
Toda paciente mayor de 35 a. Con
menorragia recurrente o con repercusión
hemodinámica o factores de riesgo para
AdenoC de endometrio debe ser objeto de
estudio histológico.
Recomendaciones Documento
de Consenso de la SEGO.
Los tratamientos médicos más eficaces son
los antifibrinolíticos y los antiinflamatorios no
esteroideos, en este orden.
Los ACO combinados reducen las pérdida de
sangre menstrual y, consecuentemente,
aumentan las concentraciones de HB y
reducen la anemia ferropénica. Son de
primera elección cuando existe deseo de
contracepción y en la menorragia
anovulatoria.
Recomendaciones Documento
de Consenso de la SEGO.
La administración de gestágenos en
fase lútea de un ciclo regular es ineficaz
para el tto de la menorragia. Pueden
resultar adecuados para las
menorragias anovulatorias.
Los sistemas de liberación intrauterinos
de gestágenos representan una buena
alternativa en el tratamiento de la
menorragia y proporcionan AC eficaz.
Recomendaciones Documento
de Consenso de la SEGO 1.
Debe abandonarse el legrado con finalidad
diagnóstica.
El tratamiento quirúrgico debe reservarse
para los fracasos del tratamiento médico o la
existencia de patología orgánica.
La AR-E histeroscópica constituye la opción
quirúrgica más recomendable. Los métodos
de segunda generación obtiene casi el mismo
éxito pero son más fáciles de utilizar.
Recomendaciones Documento
de Consenso de la SEGO y 2.
La histerectomía debe reservarse para
los fracasos de la AR-E o cuando existe
otra patología ginecológica asociada.
También puede aceptarse dependiendo
de las preferencias de la paciente y los
recursos del contexto sanitario.
¡Muchas gracias por su
atención!
Tratamientos
Hormonales