INTRODUCCION La fisiología uterina es mejor conocida hoy en día

INTRODUCCION
La fisiología uterina es mejor conocida hoy en día gracias, en gran medida,
al uso el ultrasonido y fundamentalmente al desarrollo de las sondas
transvaginales, las cuales permiten un mayor acercamiento al área que se desea
investigar y proporcionan una mejor resolución de las imágenes obtenidas. Por
todo lo anterior el ultrasonido transvaginal ha permitido un mejor diagnóstico de la
patología endometrial convirtiéndose de esta manera en un recurso importante (1,
2, 19).
La menopausia es un punto en el tiempo y ocurre después de 12 meses de
amenorrea sin una causa patológica obvia. Refleja la disminución casi completa,
pero natural, de la secreción hormonal ovárica. La postmenopausia es cualquier
lapso después del último periodo menstrual, sin importar si la menopausia fue
natural o inducida. Cuando en esta etapa de la vida hay hemorragia uterina
anormal, ello es de gran interés médico porque el cáncer de endometrio
sobreviene hasta en 10% de estas pacientes (1, 5, 7).
El endometrio tiene dos capas principales: 1) La transitoria o funcional que
contiene una zona compacta que incluye al estroma subyacente al epitelio luminal
y una zona esponjosa intermedia, que contiene glándulas tortuosas empaquetadas
con mayor densidad. 2) La capa basal se ubica por debajo de la zona esponjosa y
adyacente al miometrio, y contiene el fondo de las glándulas y la vasculatura de
sostén.
La capa funcional experimenta una progresión notable de cambios
histológicos durante el ciclo menstrual, mientras que la capa basal sólo tiene
alteraciones leves (2, 3,10). Cuando las células glandulares se estimulan, producen
receptores de estrógeno en el citoplasma y prolifera el número y tamaño de las
glándulas durante los años reproductivos; sin embargo, el efecto de la
progesterona contrarresta la influencia de los estrógenos madurando su epitelio.
Cuando no hay embarazo, el revestimiento se desprende durante la menstruación
y se inicia un nuevo ciclo.
En la postmenopausia, el endometrio basal se
interdigita con el miometrio y ello favorece cierto grado de adenomiosis superficial,
que es un hallazgo normal en el útero de mujeres en la quinta década de la vida.
Este endometrio infiltrante no tiene cambios cíclicos normales. Después de la
menopausia hay atrofia endometrial y la actividad mitótica cesa. Las células
epiteliales se retraen en tamaño y el estroma se torna fibrótico. En la luz de las
glándulas endometriales se observa un material eosinófilo compacto que ocasiona
ingurgitación y de esta manera, origina el patrón histológico conocido como atrofia
quística (5, 7, 9).
De acuerdo con esto, el grosor endometrial es un indicador de riesgo de
cáncer de endometrio en mujeres posmenopáusicas y si éste tiene un espesor
mayor de 4 a 5 mm, se requiere tomar una biopsia del endometrio, para descartar
algún tumor maligno (2, 6, 8).
A cualquier mujer con hemorragia durante la postmenopausia, que no esté
recibiendo terapia hormonal de reemplazo (THR), debe tomársele una muestra de
endometrio. Alrededor de 7% de esas hemorragias son causadas por tumores
malignos.
Por tanto, la hemorragia en mujeres postmenopáusicas debe
considerarse cáncer de endometrio, hasta que no se demuestre lo contrario.
Salvo que se realice un ultrasonido transvaginal y en éste se demuestre que el
grosor endometrial es menor o igual a 4 mm, entonces el riesgo de afectación
endometrial será significativamente bajo y quizá no se requiera una investigación
más exhaustiva. Si el ultrasonido transvaginal reporta que el grosor endometrial
es mayor de 4 mm debe tomarse una biopsia de endometrio (9, 10, 19).
El sangrado genital en la mujer peri-posmenopáusica constituye un signo
temprano de anomalía endometrial, se presenta en el 5% de las pacientes (18).
El ultrasonido ginecológico es un método de diagnóstico sumamente
práctico, poco invasivo y económicamente accesible, sin embargo presenta la
desventaja de ser operador dependiente, aun en manos expertas puede no
identificarse alguna patología endometrial cuando se estudia el útero. Con el
ultrasonido transvaginal, se pueden obtener ciertas imágenes que no son posibles
cuando se realiza por vía transabdominal, utilizando un transductor de 5 a 7.5 MHz
es posible diferenciar las estructuras pélvicas y a nivel de útero identificar la
textura y grosor del endometrio (5, 8, 9, 20).
El endometrio cursa durante el ciclo menstrual por varias fases:
menstruación, proliferativa y secretora. La fase proliferativa es relativamente
inconstante en duración, regularmente del día 6 al día 14 del ciclo menstrual.
Macroscópicamente se observa un aumento progresivo en el grosor del
endometrio, que puede llegar hasta 10 – 12 mm el día 14 del ciclo, día que ocurre
la ovulación, así mismo la morfología del endometrio se identifica como una
imagen trilaminar que al principio es irregular pero que va acentuándose según
pasan los días del ciclo previo a la ovulación. Durante la etapa tardía de la fase
proliferativa es posible identificar utilizando ultrasonografía transvaginal el
endometrio normal con característica hipoecoica y de aspecto trilaminar (12, 16,
21).
Los puntos de corte para considerar un grosor patológico del endometrio a
la ecografía son: ≥ 16 mm en edad reproductiva, ≥5mm para la menopausia y ≥
8mm en la postmenopausia con terapia de reemplazo hormonal (TRH). Algunos
sostienen que el punto de corte no debe ser diferente para la mujer con TRH o sin
ella (3, 4). En la práctica clínica, un grosor ≤ 4 mm es capaz de excluir patología
significativa con un valor predictivo positivo (VPP) de 87,3% y un 90% de
sensibilidad (1, 5, 6). Con todo, el valor de la medición ecográfica del grosor
endometrial parece ser un mejor predictor en la postmenopausia que en la
premenopausia respecto a patología de endometrio (17, 18, 21).
Se ha sugerido que el estudio del endometrio por ultrasonografía
transvaginal debería ser el primer método para excluir las anomalías
endometriales en mujeres con sangrado posmenopáusico y que el legrado debe
realizarse sólo en aquellas mujeres con endometrio más grueso de lo normal (19,
20).
CONCLUSIONES
La edad promedio de las pacientes estudiadas fue de 58 años, siendo el
grupo predominante el comprendido entre los 51 a 60 años.
Las muestra de endometrio remitidas para el análisis histopatológico fueron
adecuadas.
La hiperplasia endometrial fue el diagnóstico más frecuente, con
45% de los casos. El cáncer endometrial se observó en el 10% de los casos.
El grosor endometrial promedio fue de 9.0 mm, con valores máximos y
mínimos de 23 y 1 mm respectivamente.