consenso pdf completo

Abordaje de la Diabetes en el Paciente con Enfermedad Cardiovascular
CONSENSO DELPHI
Dada la complejidad en el manejo de la diabetes tipo 2 (DM2) en pacientes con
enfermedad cardiovascular (ECV), se ha realizado a lo largo de los años 2014 y 2015
un Consenso mediante la metodología Delphi para definir el abordaje del tratamiento
en pacientes diabéticos tipo 2 con ECV. El mismo se ha centrado sobre todo en el
manejo del paciente con cardiopatía isquémica (CI) y/o insuficiencia cardiaca (IC),
dado que ambas entidades presentan una alta morbi-mortalidad en pacientes con
DM2.
Para su realización se constituyó un Comité Científico formado por tres cardiólogos
(Pilar Mazón Ramos, Xavier García-Moll Marimón y Lorenzo Fácila Rubio), dos
endocrinólogos (Elías Delgado Álvarez y Javier Escalada San Martín) y un médico de
familia (Francisco Javier García Soidán), quienes prepararon una serie de preguntas
que se enviaron para validación a un grupo de expertos de las tres especialidades: 28
endocrinólogos, 19 cardiólogos y 24 médicos de familia. El cuestionario se estructuró
en 4 bloques: I) Generalidades (6 ítems); II) Diagnóstico y control de los pacientes con
ECV y DM2 (13 ítems); III) Tratamiento en pacientes DM2 con cardiopatía isquémica
(24 ítems) y en pacientes DM2 con insuficiencia cardiaca (23 ítems); IV) Criterios de
derivación al especialista (6 ítems). A lo largo del proceso se evaluó el grado de
acuerdo o desacuerdo en relación a las cuestiones planteadas mediante el método
Delphi modificado, consistente en un primer envío con todas las cuestiones, y un
segundo envío en el que solamente se enviaban las cuestiones en las que no se había
alcanzado consenso, junto con los comentarios emitidos por los participantes tras el
primer envío. El consenso ha sido finalmente avalado por las siguientes sociedades:
SEEN (Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición), RedGDPS (Red de grupos
de estudio de diabetes en AP) y la sección de riesgo vascular y rehabilitación cardiaca
de la SEC (Sociedad Española de Cardiología).
Este proyecto se ha realizado teniendo en cuenta la gran problemática que genera la
DM2 en nuestro país ya que su prevalencia en el año 2013 era del 13,8% y su
asociación a un alto riesgo cardiovascular.
A continuación presentamos un resumen de los resultados más relevantes obtenidos
tras la finalización del estudio.
- BLOQUE I: GENERALIDADES: hubo acuerdo en el 66% de los ítems y se llegó a
dos conclusiones:
•
A la hora de equiparar el riesgo CV de un paciente con infarto de miocardio
reciente y un paciente con DM2 sin ECV existen factores determinantes como
son el tiempo de evolución de la DM2 (más de 10 años de evolución), el control
metabólico que haya mantenido en los primeros años tras el diagnóstico de
DM2 y la existencia de otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y de su
grado de control.
•
En España, la herramienta más utilizada para determinar el riesgo CV en
general es el SCORE, adecuado para zonas con baja incidencia de ECV a
pesar de que el SCORE fue desarrollado para población general no para
población con diabetes mellitus.
- BLOQUE II: DIAGNÓSTICO Y CONTROL: se llegó al consenso en el 77% de los
ítems y a las siguientes conclusiones:
•
En todos los pacientes con ECV, se recomienda descartar la existencia de DM2
con la determinación de HbA1c y/o glucemia basal en ayunas (GBA)
reconfirmando el diagnóstico repitiendo las pruebas en ambos casos
•
El objetivo general de control glucémico es alcanzar HbA1c < 7%, pero es
esencial su individualización según las características y factores de riesgo del
paciente
•
En pacientes con ECV es primordial un abordaje multifactorial
•
En todo paciente con DM2 se recomienda hacer un despistaje de
complicaciones microvasculares desde el diagnóstico
•
En cuanto al despistaje de CI en pacientes con DM2, solo se recomienda en
pacientes con clínica compatible o con alteraciones en el ECG
- BLOQUE III: se evaluó el tratamiento médico de pacientes con DM2 y CI o/y IC.
Hubo acuerdo en el 77% de los ítems evaluados.
PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2 CON CI SIN IC:
•
Hay que tener una consideración especial a la hora de evitar hipoglucemias,
por el riesgo de inducir arritmias y muerte súbita en estos pacientes. También
es preciso considerar la función renal y la edad del paciente.
•
La metformina se considera el primer escalón de tratamiento en cualquier
paciente con DM2
•
En segundo escalón:
o En pacientes con CI sin IC, se han considerado como mejores opciones
los inhibidores de la DPP-4, o los agonistas del receptor del péptido 1
semejante al glucagón (GLP-1) en casos de obesidad (IMC > 35 kg/m2)
o No hay consenso en el uso de los inhibidores de los transportadores de
glucosa dependientes de sodio (iSLGT-2) e insulina
o Hay desacuerdo en el uso de sulfonilureas (SU), glinidas y acarbosa
en el segundo escalón
o Si no se consigue el objetivo en doble terapia, los expertos recomiendan
como opción prioritaria la insulinización
PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2 CON IC:
o No hay suficiente evidencia científica sobre el uso de fármacos
antihiperglucemiantes en IC sintomática porque se han excluido
sistemáticamente de los ensayos clínicos con estos fármacos
o Tanto el riesgo de hipoglucemia como el efecto sobre el peso son
elementos claves en la elección del fármaco antihiperglucemiante en
estos pacientes
o A pesar de la contraindicación de uso de metformina en la ficha técnica,
hay acuerdo de que es el fármaco que ofrece actualmente más
seguridad en pacientes diabéticos tipo 2 con IC compesada
o No hay consenso en la existencia de un efecto clase en cuanto al riesgo
incrementado de hospitalizaciones por IC observado en algunos
estudios con inhibidores de la DPP-4 y tampoco en la utilización de un
segundo fármaco con efecto incretínico en los pacientes en los que
fracasa la metformina
o A pesar de que no hay experiencia suficiente con los agonistas del
receptor de GLP-1, estos pueden ser útiles en este tipo de pacientes ya
que por su mecanismo de acción no se asocian a hipoglucemias y
producen reducción de peso y de presión arterial
o No hay todavía suficiente evidencia para utilizar los i-SGLT2 en
insuficiencia cardiaca, a pesar de su efecto natriurético
o En pacientes con DM2 con IC no debe dejarse la insulina como última
opción a pesar del riesgo de retención hídrica porque prima el buen
control glucémico del paciente
- BLOQUE IV: CRITERIOS DE DERIVACIÓN DE LOS PACIENTES CON DM2 AL
ESPECIALISTA EN DM: No hubo consenso en ninguno de los ítems pero se podría
concluir que los pacientes con DM2 pueden ser tratados por médicos de AP con buena
formación en DM, y ser derivados en caso de no lograrse los objetivos de control
establecidos en un tiempo razonable.