ficha_carol_miranda5

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UNIVERSIDAD DE ANTOFAGASTA
FACULTAD DE MEDICINA Y ODONTOLOGIA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
UNIDAD DE NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA
HISTORIA CLÍNICA
ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre: Dionisio Alvarado Godoy
Sexo: Masculino EDAD: 61 años
Fecha Nac.:
03/04/1950
Rut: 5.668.810-2
Procedencia: Antofagasta
clínica: folio 055
ESTADO CIVIL: Casado
ocupación: confecciones de cortinaje
Ficha
Persona que aporta los datos: paciente
Fecha ingreso: 19/10/12
Sala: F
Cama: 8
ANAMNESIS PROXIMA
1. MOTIVO DE CONSULTA: Compromiso de conciencia
2. Paciente 61 años con antecedentes de ECV isquémica (2009), HTA, DM2 y miopatía por cuerpos de
inclusión es traído a UE por cuadro caracterizado por compromiso de conciencia, en el box de urgencias
presenta 2 crisis epilépticas tónico- clónicas generalizadas que son manejadas con Diazepam,
evolucionando desfavorablemente llegando a presentar Glasgow 5 por lo que es intubado con TOT y
conectado a VM modo asistido-controlado. En urgencias es evaluado por neurocirujano quien sugiere
que convulsiones son debidas a ECV antiguo y sugiere ademas manejar con anticonvulsivante
(Fenitoína) en UCI donde permanece por 9 días evolucionando favorablemente, con weaning exitoso y
sin convulsiones, es trasladado a sala medicina hombres para evaluación por especialista.
ANAMNESIS REMOTA
1. PERSONAL:
1. Antecedentes Mórbidos
1. Médicos:
ECV
HTA
IC clase C
DM2 NIR
Miopatía por cuerpos de inclusión
1.
Quirúrgicos: Sin antecedentes
3.
Traumáticos: Sin antecedentes
4.
Alergias: Sin antecedentes
1. FAMILIARES:
No refiere
3. HABITOS:
3.1. Actividad Física: Sedentario
3.2. Alimentario: 3 comidas diarias, régimen diabético, hiposódico.
3.3. Intestinal: 2 veces al día, deposiciones sin alteraciones.
3. 4. Miccional: 3 veces al día, orina sin alteraciones
3. 5. Medicamentos: Glafornil,Carvedilol, Furosemida, Prednisona, Omeprazol,
3. 6. Sexual: refiere no actividad sexual
3. 7. Alcohol: (-)
3. 8. Tabaco: (-)
3. 9. Drogas: (-)
EXAMEN FISICO
EXAMEN FISICO GENERAL
1. Decúbito: decúbito supino indiferente.
2. Posición en Pie: normal.
3. Actitud y Deambulación: Marcha sin alteraciones, buena base sustentación, braceo (+)
4. Facie: no característica
5. Conciencia y Estado psíquico: vigil, no atento, desorientado temporoespacialmente, memoria
retrograda y anterograda no conservadas, paciente con alucinaciones auditivas.
6. Constitución y Estado Nutritivo: Mesomórfico
7. Piel: rosada, hidratada, turgor y elasticidad disminuidas acordes con la edad, temperatura normal.
8. Fanéreos: vello de distribución androide, uñas de lecho ungueal rosado, llene capilar normal <2seg.
9. Sistema Linfático: adenopatías no palpables.
10. Pulso:78 lpm, amplitud (++), ritmo regular
11. PA: 142/84 mmHg
Ortostatismo: no evaluado
12. FR: 14 rpm, amplitud conservada, ritmo regular, costo abdominal, sat O2: 96% con FiO2 ambiente
13. Tº: 36 °C
EXAMEN FISICO SEGMENTARIO:
1.
1.
Cabeza: normal.
Cara: sin deformidades ni lesiones.
2.
Ojos: simétricos, párpados sin lesiones, conjuntivas rosadas, pupilas isocóricas y fotoreactivas,
reflejo fotomotor, consensual presentes, escleras blancas, agudeza visual conservada.
3.
4.
Nariz: tabique alineado, fosas nasales permeables, sin secreciones
Boca: Labios sin lesiones, rosados. Mucosa oral rosada hidratada, Lengua hidratada,
papilada, movimientos normales.
5.
6.
Oídos: implantación normal, CAE permeable, sin secreciones.
Cuello: sin deformaciones, yugulares no ingurgitadas, pulso carotídeo de amplitud ++, ritmo
regular, soplos carotídeos (-), tiroides no visible no palpable.
7.
8.
9.
Tórax: simétrico, configuración y expansión normal.
Pulmones: VV(+) simétricas, sonoridad normal a la palpación, MP (+), SRA
Corazón: Choque de la punta no palpable. Ritmo regular, 2T, no ausculto soplos.
10. Abdomen: globuloso, blando, depresible, indoloro a la palpación, RHA(++/+++), no ausculto
soplos epigástricos, hígado 1cm BRC de superficie lisa y borde romo. Bazo no palpable, riñones
no palpables.
11. Genitales: no evaluados.
12. Extremidades superiores: movilidad disminuida, pulsos (++)simétricos , edema (-).
13. Extremidades Inferiores: movilidad disminuida, pulsos (++) simétricos, edema(-), signos de
TVP(-)
EXAMEN NEUROLÓGICO:
Conciencia y examen mental: Vigil, atento, cooperador, desorientado temporoespacialmente, paciente
con alucinaciones auditivas.
b.
a. Glasgow 15
Pares craneanos:
I: no evaluado.
II: Agudeza visual normal, campos visuales sin alteraciones. visión cromática sin alteraciones.
III, IV, VI: reflejos fotomotor, consensual y acomodación presentes, normales.
V: normal
VII: Componentes motor y sensitivo conservado.
VIII: Componente coclear y vestibular conservados
IX, X: Reflejo faríngeo y velopalatino normales.
XI: fuerza disminuida, no vence gravedad
XII: movimientos conservados, sin desviación de la lengua.
no
,
c. Funciones superiores:
Lenguaje: Nomina (+), Fluencia (+++), Comprende (-) Repite:
Evaluado, Parafasias (-), Discrimina: no evaluado
Lectura y escritura: no evaluado
Juicio: Valórico y abstracción (-)
Razonamiento: Semejanzas (-), Refranes (-), Cálculo (-)
Memoria: Reciente (-) Remota (-)
d.
Sensibilidad:
Componentes superficial y profundo conservados.
e.
f.
Reflejos:
Motor: Movilidad conservada de las 4 extremidades.
ROT: Bicipital (+) simétrico, Tricipital (+) simétrico, Patelar (+) simétrico, Aquiliano (-)
simétrico.
Superficiales: plantar superficial flexor: indiferente
g. Tono: normal. Trofismo: normal.
Fuerza: EE.SS: M5 bilateralmente. EE.II. M5 bilateralmente.
i.
Pruebas cerebelosas: metría conservada
j.
Signos meníngeos: (-)
Signos Radiculares: Marcha en talones: no evaluada, Marcha en puntas de pies no evaluada,.
Lasegue(-)
h.
k.
HIPOTESIS DIAGNOSTICA:
A) Diagnóstico neurológico.
1.
Diagnóstico sindromático: Síndrome convulsivo.
2.
1.
Diagnóstico topográfico: Corteza cerebral
Diagnóstico etiológico: obs. epilepsia secundaria a ECV antiguo.
4.
B) Otros diagnósticos:
1.
ECV antiguo
2.
3.
4.
5.
HTA
IC etapa C
DM2 NIR
Miopatía por cuerpos de inclusión
FUNDAMENTOS:
A)
1.
Paciente presenta en UE 2 episodios de crisis convulsivas tónico- clínico
generalizadas que a pesar del manejo con benzodiacepinas evoluciona desfavorablemente requiriendo
apoyó ventilatorio invasivo. Debido a que paciente no presenta antecedentes previos de epilepsia se
atribuye convulsiones a lesión estructural de corteza cerebral secundario a ECV isquémico antiguo.
B)
1.
DM2, HTA, IC etapa C, Miopatía por cuerpos de inclusión : por antecedentes obtenidos en
ficha clínica.
EXÁMENES:
TAC cerebro sin contraste al ingreso: sin cambios agudos
TAC cerebro sin contraste de control: sin cambios respecto del anterior.
Exámenes que también se debieran tomar: RNM de cerebro, EEG y exámenes de estudio de posible
etiología metabólica del cuadro: sodio, potasio, cloro, calcio, fósforo, magnesio, glicemia, gases
arteriales, creatinina, Nitrógeno ureico, GOT, GPT, bilirrubina total.
MANEJO:
1.
2.
Reposo absoluto, fowler 30°
Régimen cero primeras 24 hrs, luego régimen diabético, hiposódico por SNG si no hay
tolerancia oral.
3.
Suero glucosado 10% 2000 cc + electrolitos vía e.v. ajustados según exámenes, probar
vía oral para administración de líquidos luego del destete del VM.
4.
Omeprazol 20mg v.o. cuando exista tolerancia
5.
Fenitoína carga de 10-15 mg/kg e.v. y luego 100mg cada 8 hrs e.v.
6.
CSV c/4hrs, incluido HGT y dar Insulina cristalina según esquema.
7.
Evaluación por Neurólogo
Interna: Carol Miranda Silva
Tutor: Dr. Oswaldo Rodriguez
Archivo de la cuenta:
yan.klarin
Otros archivos de esta carpeta:
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Clase_repaso_tercera_semana_-_Curso_Android_en_MiriadaX_-_Yo(1).flv (222000
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 caso_clinico_n)2(sebastian poblete)(1).pptx (4035 KB)
 05 - Danza con Dragones(1).pdf (6996 KB)
 ficha_neurologia_2__dora_caro_m(kimberly aldana)(1).doc (6493 KB)
 google maps(1).flv (33172 KB)
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