Caso clínico DML

MOCTEZUMA LOPEZ DELIA
6480 51 07958 4F
HGZ N° 32 IMSS
MEDICINA INTERNA
CAMA 205
NOTA DE INGRESO HOSPITALARIO A MEDICINA INTERNA
25/12/08
P. Enterados del caso de la Sra. Delia de 76 años originaria y residente del D.F,
21:00HRS
escolaridad secundaria y carrera técnica, viuda, Cristiana, ama de casa.
TA. 120/70
AHF. Madre padeció DM y finada por complicaciones de cirugía cardiaca no
FC. 80x´
especificada. Padre finado por complicaciones de traumatismo cráneo encefálico.
FR. 20x´
Tía materna padeció DM2, primo padeció enfisema pulmonar. Hija padece
Temp. 36°
esclerosis múltiple, Hijo padece DM2.
DxTx 180mg/dl
APP: Padeció exantemáticas no recuerda cuales ni edad de presentación.
ENFERMEDADES CRONICAS
 Insuficiencia hepática de 11 años de diagnostico secundaria a medicamentos
(colchicina, anfetaminas, clofibrato y otros medicamentos no especificados para
reducción de peso), sin tratamiento especificados.
 DM2 de 5 años de diagnostico actualmente en control con tratamiento dietética.
 HAS desconoce tiempo de diagnostico en tx. con captopril 1x3.
 Alcoholismo desde los 35 años de edad aproximadamente 2 veces por semana
con consumo de whisky 2 a 3 copas sin llegra a la embriaguez.
 Tabaquismo desde los 35 años solo por 3 años aproximadamente 3 cigarrillos
día.
QUIRURGICOS.
 Cirugía estética ( liposucción, prótesis mamarias bilaterales y rinoseptumplastia)
hace 45 años sin complicaciones aparentes
 Colecistectomia hace 40 años sin complicaciones.
Niega alergias, tranfusionales, traumáticos.
Varias hospitalizaciones previas por encefalopatía inicialmente manejada en el
Hospital Gabriel Mancera y última hospitalización hace 15 días (5/dic/08) en este
servicio por estado deterioro del estado neurológico.
PA. Refieren sus familiares que el día lunes presento dolor articular en ambas
rodillas intenso por lo que le dieron 2 tab. de paracetamol en dos ocasiones con lo
que mejoro la sintomatología, sin embargo posterior a esto comienza con
desorientación, somnolencia, con dificultad para mantenerla despierta por lo que
deciden traerla a Urgencias de este hospital. A su ingreso a Urgencias la refieren
somnolienta, con emisión de sonidos incompresibles al estimulo verbal, Glasgow 9,
facies de hepatopata, estigmas de insuficiencia hepática, discreto tinte ictérico,
extremidades hiperreflexicas, inician medidas antimonio y deciden su ingreso a piso
para continuar manejo y estudio.
E.F. A su ingreso a piso se encuentra conciente, orientada en persona lugar y
circunstancia, desorientada en tiempo. Con parcial hidratación de piel y tegumentos.
Con palidez generalizada. Pupilas anisocoricas normorreflexicas. Cuello con IY
grado II colapsable a la inspiración. Mamas aun con prótesis bilaterales. Ruidos
cardiacos rítmicos de moderada intensidad sin fenómenos agregados. Áreas
pulmonares con adecuada transmisión del murmullo vesicular sin adventicios.
Abdomen globoso, blando depresible no doloroso, se palpa marco cólico izquierdo,
peristalsis normoactiva, timpanismo generalizado, con red venosa colateral, cicatriz
quirúrgica antigua en hipocondrio derecho. Extremidades superiores con rueda
dentada, leve asterixis, con leve hiperreflexia, uñas sin lunulas. Perdida de vello
axilar. Extremidades inferiores con leve hiperreflexia, hipotroficas, pulsos
conservados, sin edema. Genitales de acuerdo edad y sexo, con distribución del
vello ginecoide.
Lab. 24/12/08. Gluc. 151, BUN 37, Creat 2.4, Na 136.6, K 5.26, Urea 79, rel.
BUN/CREAT. 15, Dep creat. 27.7ml/min. BD. 0.2, BT 1, BI 0.8, TGP 18, TGO 27.
Leucos 4000, HB 9.6, Hto 26.6, HCM 31.1, plaq 142 000, neutrof 2.37 (59%), TP
14.1, TTP 30.6, INR 1.19, % de actividad 77.
IDX. Encefalopatia hepática grado I
Insuficiencia hepática CHILD B
IRC KDOQUI IV
Bicitopenia (leucopenia, anemia hipo microcitica)
DHE (hiperkalemia)
DM2 controlada
HAS controlada