Objectius terapèutics en el pacient d`elevat risc cardiovascular

Objectius terapèutics en el pacient d’elevat risc cardiovascular: Intervenció no tan estricta sobre els factors de risc? Mariano de la Figuera. EAP Sardenya. Unitat Docent ACEBA. Barcelona Primun non noccere. Los pacientes de alto riesgo cardiovascular son, sin duda, los que más se benefician de una intervención multifactorial; ensayos clínicos como el STENO2, el ASCOT o el ADVANCE así lo demuestran. Intuyo que mi oponente centrará sus argumentos, fundamentalmente, en este tipo de pacientes. Ahora bien, dentro del grupo de pacientes de alto riesgo la heterogeneidad es manifiesta. Así, desde el punto de vista del riesgo vascular individual, y también de la actitud terapéutica, probablemente, no es lo mismo un paciente que ha sufrido un infarto de miocardio que un diabético sin complicaciones macro o microvasculares, aunque ambos son de alto riesgo. Afirmar que un diabético tipo 2 (DM2) tiene el mismo riesgo vascular que un paciente coronario y que, por lo tanto, hay que poner en marcha toda la estrategia de prevención secundaria es, como mínimo, cuestionable. Los británicos propusieron hace años la utilización de la tabla de riesgo del UKPDS en pacientes con DM2 y, aunque cueste aceptarlo, parece bastante razonable. Sobre el control de las cifras tensionales los resultados de recientes ensayos, como el ACCORD, el ONTARGET y el INVEST, sugieren que los objetivos propuestos en los últimos años eran excesivamente estrictos, además de difíciles de alcanzar –por no decir imposibles‐ incluso peligrosos. La controvertida curva en J se ha vuelto a poner de actualidad, cuando la práctica clínica ya nos indicaba que descensos excesivos de la presión arterial no eran siempre bien tolerados. Por lo tanto, en pacientes de alto riesgo, como ocurre con los DM2, un objetivo de presión arterial menor de 140/90 mmHg parece razonable. Una reciente publicación de un ensayo realizado en pacientes con enfermedad renal crónica ‐ otro de los paradigmas del alto riesgo‐ avala esta actitud prudente sobre el control de las cifras tensionales. Sobre el control metabólico en pacientes con DM2, las cosas no están, ni de lejos, tan claras como en el caso del control tensional. Por ello se entiende que todos los frentes estén abiertos. Desde el punto de vista asistencial, se dedican muchas horas y recursos para mejorar el control de estos pacientes. Pero las evidencias sobre los beneficios potenciales de un buen control metabólico sobre la incidencia de las complicaciones macrovasculares todavía están por demostrar de una manera irrefutable. Como en el caso anterior, “the lower the better” (cuanto más bajo mejor) ya no se sustenta por la evidencia científica y un objetivo de control razonable es alcanzar unos niveles de HbA1c inferiores al 7% En el terreno del control lipídico, nadie discute ni los beneficios de las estatinas en prevención secundaria ni que los niveles de LDL‐colesterol sean menores a 100 mg/dL (opcional < 70‐80 ml/dL). Estudios como el HPS, ASCOT, CARDS y FIELD, también señalan que el tratamiento con hipolipemiantes puede beneficiar a los pacientes de alto riesgo, de manera especial a los diabéticos. Sin embargo, en estos casos los niveles objetivo de LDL‐Colesterol son menos estrictos (100 g/dL) y los de Tiglicéridos y HDL‐
colesterol todavía estar por definir. ¿Qué decir del peso corporal o el IMC objetivo?. Poco o nada, de momento, solo un desideratum basado en evidencias indirectas, el sentido común y las buenas intenciones. Las aplastantes evidencias epidemiológicas que relacionan el peso corporal con las enfermedades cardiovasculares todavía no se acompañan de estudios que demuestren el impacto de la pérdida de peso (y menos aún de un objetivo terapéutico e relación con el IMC o el perímetro de cintura) sobre la morbimortalidad cardiovascular. Estas limitaciones también son extensivas, probablemente, a otros de los factores conocidos como “estilos de vida” como la dieta hiposódica, el ejercicio físico, la reducción del consumo de alcoho, el consumo de café, el manejo del estrés, etc. El consumo de tabaco, lógicamente, no se incluye en este apartado. En relación con el tratamiento antiagregante las evidencias son claras en prevención secundaria, mientras que en prevención primaria en pacientes de alto riesgo (e.g. diabéticos mayores de 45‐50 años con factores de riesgo adicionales, hipertensos con afectación discreta de la función renal) los resultados de varios ensayos son controvertídos y la decisión de antiagregar con aspirina podría considerarse “opcional” y en ningún caso sustituirse por clopidogrel.