Tuberculosis Drogoresistente Dra. Marcela Muñoz

Dra. Marcela Muñoz
TB en México
Tuberculosis en el INER
• 1,248 pacientes diagnosticados (2010 – 2013)
– 950 (76%) casos de TB pulmonar
– 296 (23.7%) TB extrapulmonar
92% casos nuevos
• Coinfección por VIH: 16% (201 pacientes)
• Asociación DM2: 26% (326 pacientes)
Estrategia Nacional para la Atención de la TB con
Resistencia a Fármacos en México
2010
• Objetivo general: Lograr un manejo integral y acceso
universal al diagnóstico y tratamiento para la
tuberculosis con resistencia a fármacos en México.
• Objetivos específicos:
– Cubrir la demanda de servicios para la atención a personas
con TB-FR.
– Garantizar la calidad de atención y estandarización de
protocolos en el manejo de casos con tuberculosis
fármacorresistente.
– Acreditar la capacidad de respuesta estatal con servicios
ambulatorios y de hospitalización para la atención de casos
con TB-FR. Apego estricto a la “Guía para la Atención de
Pacientes con Tuberculosis Resistente a Fármacos en
México”
Programa Nacional de Tuberculosis
RESPONSABLE
ESTATAL
INER
CLINICA DE
TUBERCULOSIS
LABORATORIO
DE REFERENCIA
CENTRO DE
SALUD
TBP FARMACORESISTENTE
Historial Farmacológico
Cultivo y PFS
Abasto de fármacos
Diseñar esquema de Tx
Numero de fármacos a recibir
Efectos adversos
Probabilidades de curación
CONSENTIMIENTO
HOSPITALIZACION
Laboratorios
Audiología
Psiquiatría
Tx INTRAHOSPITLARIO
CENTRO DE SALUD
Clínico
Microbiológico
Cirugía
Nefrología
Sd. Metabólico
Valorar tolerancia
Monitorizar efectos adversos y
reacciones alérgicas
Preparar al personal de salud
Corroborar el abastecimiento de
fármacos
Radiológico
Período 2010 - 2013
54 casos identificados
• 46 MDR
Hombres
31
Mediana de edad: 44 (21-70 años)
• 5 Pre XDR (FQ)
• 3 XDR
Mujeres
23
Mediana de edad: 34 (19-77 años)
Lugar de Origen
n=54 pacientes
5.5%
15%
33%
5.5%
DF
Edo. Mex.
Guerrero
13%
Veracruz
28%
Puebla
Otros
Otros: 2 BC, 1 Oaxaca, 1 Monterrey, 2 Querétaro, 1 Chiapas, 1 Sinaloa
Características generales
Hombres
(n=31)
Mujeres
(n=23)
Total
(n=43)
Edad
44 años
(21-70)
34
(19-77)
42 años
(19-77)
Peso
55.8 kg
(36 – 95)
47.9 kg
(24-72)
53.4kg
(24-95)
IMC
20 kg/m2
(17-30)
20.1 kg/m2 (13.428.9)
20.7 kg/m2
(13.4-30)
7 años
3 años
5 años
Num. Tx previos§
2
(0-4)
2
(1-3)
2
(0-4)
Antecedente de
contacto
10/31
12/22
22/53
26 Negativo
1 Positivo*
4 NR
19 Negativo
4 NR
26 Negativo
1 Positivo*
17 NR
Característica
Tiempo de evolución§
Serología para VIH
§ Media
*El paciente ya tenía Dx previo de infección por VIH
NR: No realizado
De donde vienen??
98% (53) casos con antecedente de Tx previo
80%
73%
Tx previos
(n)
60%
40%
22%
20%
2%
0%
CURACION
TERMINO DE TX
FRACASO
Pacientes
n (%)
0
1 (2%)
1
18 (33.3%)
2
21 (39%)
3
12 (22%)
4
2 (3.7%)
Sin embargo:
• 6 pacientes eran contactos de un MDR conocido
• 2 pacientes eran trabajadores de salud
No hubo detección oportuna
COMORBILIDADES
5
6
2
Alcoholismo
11
Consumo de drogas ilicitas
Desnutrición
5
20
Insuficiencia Renal crónica
HAS
Tabaquismo / Toxicomanias
TBP MFR y DM2
30
28
26
DM2
25
NO DM2
20
15
16
15
11
12
10
5
0
TOTAL
MUJERES
HOMBRES
Tiempo de evolución promedio: 10 años
TBP MFR y DM2
CARACTERÍSTICAS
DM2
NO DM2
Valor de p
Hombre
Mujer
15
11
16
12
0.967
Num. Tx previos
2
2
0.82
IMC
23.11 kg/m2
18.94 kg/m2
0.000
IRC
5
0
0.013
9.5%*
---
----
HbA1c
*
Dato de 18/26 pacientes
PFS a drogas de 1ra línea
100%
2%
13%
8%
34%
80%
2%
34%
n = 53 cultivos
47%
66%
60%
100%
75%
66%
NO REALIZADO
100%
RESISTENTE
47%
40%
SENSIBLE
20%
13%
0%
H (0.1)
H (0.4)
R
E
Z
S
PFS a drogas de 2da línea
100%
3%
8%
8%
22%
n = 36 cultivos
89%
80%
78%
60%
58%
36%
58%
86%
NO REALIZADO
56%
RESISTENTE
40%
SENSIBLE
6%
14%
36%
28%
20%
6%
8%
0%
Ofx
LFX
Am
Km
Pto
PAS
Esquemas de Tx
• Normas de la OMS
– Cultivo y PFS
– Antecedente de fármacos recibidos
– Farmacos disponibles
Esquemas de Tx
GRUPO 5
GRUPO
4
GRUPO
3
GRUPO
2
GRUP
O1
GRUPO
Pirazinamida
Etambutol
Ofloxacino
MDR
n=39
38
30
13
PRE-XDR
n=5
5
5
0
XDR
n=2
1
1
0
TOTAL
n=46 (%)
44 (95.7%)
36 (78.3%)
13 (28.3%)
Levofloxacino
25
4
1
30 (65.2%)
Moxifloxacino
1
1
1
3 (6.5%)
Amikacina
27
2
0
29 (63%)
Kanamicina
1
1
0
2 (4.3%)
Capreomicina
11
2
2
15 (32.6%)
Proteonamida
39
4
0
43 (93.5%)
Cicloserina
PAS
36
5
3
2
1
2
40 (87%)
9 (19.6%)
H900
3
0
2
5 (10.9%)
Otros
0
1
2
3 (6.5%)
FARMACO
Esquemas de Tx
• Número de fármacos: 6 (5-7)
• Duración de fase intensiva: 7.8 meses (±2.6m)
• Duración del Tx:24.3 meses (± 1.6m)
Efectos adversos
PACIENTES
TOTAL
NO
DM2
(n=26)
No DM2
(n=28)
p
Neuroptía
2
2
0
0.135
Alt .Psiquiátricas
9
3
6
0.330
11
9*
2
15
12
3
Ototoxicidad+
16
10
6
0.056
Reacciones Alérgicas
2
1
1
NS
EFECTO ADVERSO
Hipotiroidismo
Nefrotoxicidad
*1
+El
paciente tenía hipotiroidismo al momento del inicio del Tx
seguimiento completo solo fué en 22 pacientes
0.005
OR 10.28 (IC 1.3-80)
0.002
OR 9.71 (IC 1.6-58.57)
Uso de catéter
• 43/54 pacientes
• Duración*: 7.5 meses (±2.5)
• Complicaciones
– Trauma: 3
– Infección: 4
– Ruptura de las vías: 2
– Otros: 1
* Dato de 27 pacientes
Estado Actual
19
n= 54 Pacientes
12
8
8
6
1
CURACION
EN TX
DEFUNCION
TRANSFERENCIA
ABANDONO
Exito del tratamiento: 95%
Eficacia del programa: 56%
FRACASO
Conclusiones
• El tratamiento es eficaz cuando este es
administra de manera supervisada y bajo
monitorización estrecha.
• La eficiencia del programa puede mejorar con
la detección temprana y Tx oportuno.
• Contacto continuo con los centros de atención
primaria.
Conclusiones
• Es importante la búsqueda de efectos
adversos sobre todo en paciente con DM2
• Es posible el uso de acceso venoso en los
centros de atención primaria.
Dr. Miguel Angel Salazar
Dra. Dina Martinez
Dr. Héctor Flores
Dr. Alfredo Torres
Dr. Héctor Villareal
Dr. Jose Luis Carrillo