insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial

Año 2008, Volumen 24 nº 2
Redacción: CADIME
Escuela Andaluza de Salud Pública.
Cuesta del Observatorio, n.º 4
Aptdo. 2070. 18080 Granada. España.
Tfno. 958 027 400, Fax 958 027 505
www.easp.es
e-mail: [email protected]
EN ESTE NÚMERO …
1 • Utilización de medicamentos
Betabloqueantes en terapéutica cardiovascular: insuficiencia
cardiaca, hipertensión arterial.
El papel de los betabloqueanes en la terapéutica de la insuficiencia cardiaca y la
hipertensión arterial ha cambiado en los últimos años.
El Boletín Terapéutico Andaluz (BTA) es
una publicación bimestral, que de
forma gratuita se destina a los sanitarios de Andalucía con el fin de informar
y contribuir a promover el uso racional
de los medicamentos. Este boletín es
miembro de la Sociedad Internacional
de Boletines Independientes de Medicamentos (I.S.D.B.).
Utilización de medicamentos
Betabloqueantes
en terapéutica cardiovacular:
insuficiencia cardiaca,
hipertensión arterial
RESUMEN
ANDALUZ
Boletín Terapéutico
Depósito Legal: GR–356–1984. ISSN 0212–9450. Año XXIV, n.º 167 Marzo-Abril 2008, Franqueo Concertado 18/30
1
Los agentes betabloqueantes (BB) constituyen un amplio grupo
de medicamentos utilizados en diversas enfermedades de origen
cardiovascular. En los últimos años se ha producido un cambio
sustancial en lo relativo a su papel en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca (IC) y la hipertensión arterial (HTA). De
manera que, de considerarse contraindicados en pacientes con
IC debido a su efecto inotrópico negativo, a raíz de los buenos
resultados obtenidos en algunos ensayos clínicos, actualmente
se incluyen entre los medicamentos de primera línea, recomendados por varias guías de ámbito nacional e internacional. Asimismo, los BB han constituido una de las opciones terapéuticas
de primera elección en la HTA, si bien, en los últimos años se ha
generado una amplia controversia sobre su efecto cardioprotector y su utilidad como antihipertensivos de primera línea. De
forma adicional, existen evidencias que muestran que su uso se
asocia a un mayor riesgo de desarrollo de diabetes. En la actualidad existen discrepancias entre los diferentes autores y guías
de tratamiento de la HTA. Así, en unos casos, estos agentes se
siguen recomendando como opción antihipertensiva de primera
línea, mientras que en otros, se plantea su utilización exclusiva
como tratamiento alternativo en determinados pacientes. En la
medida de lo posible, se recomienda evitar su utilización en
pacientes con síndrome metabólico y/o su asociación con diuréticos, especialmente en los pacientes de mayor riesgo.
INTRODUCCIÓN
Los agentes betabloqueantes (BB) constituyen un amplio
grupo de medicamentos, cuya acción principal radica en el bloqueo –competitivo y reversible– de los receptores beta del sistema adrenérgico (1). Sus propiedades farmacológicas son similares, aunque presentan ciertas diferencias en su especificidad por
los receptores beta-1 y beta-2, actividad simpaticomimética intrínseca y estabilizadora de membrana, bloqueo de los receptores
alfa-adrenérgicos, actividad vasodilatadora, propiedades farmacocinéticas (liposolubilidad, forma de eliminación, vida media, duración del efecto) y coste (1-3). Estas diferencias determinan, en
muchos casos, las indicaciones específicas de cada uno y de su
selección en situaciones clínicas concretas (1,3) (tabla 1).
Los BB son generalmente bien tolerados y los principales
efectos adversos asociados a su uso son habitualmente moderados y en su mayoría, relacionados con su efecto betabloqueante.
Los más frecuentemente descritos, han sido: bradicardia, hipotensión, bloqueo A-V, broncoespasmo, disnea, fatiga, sensación de
frialdad distal en las extremidades, confusión, cefalea, depresión,
disfunción sexual, empeoramiento de la enfermedad de Raynaud
y la claudicación intermitente y alteraciones metabólicas (interferencia con el metabolismo de los carbohidratos y los lípidos, hipo
o hiperglucemia, hiperpotasemia, aumento de los niveles plasmáticos de triglicéridos, reducción del colesterol HDL). Con menor fre-
ALGUNAS CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES DE LOS BETABLOQUEANTES DISPONIBLES EN ESPAÑA
Fármaco
ß1/ß2
Vasodil.
ASI
Liposolubilidad
Bloqueo ß1
AEM
+
+
+
+
+
+
-
+
+
+
+
-
++
+
++
-
±
++
±
+++
+
++
++
±
++
++
+++
±
+
+
+
-
+
+
+
+
++
+
Atenolol
Bisoprolol
Carteolol
Carvedilol
Celiprolol
Esmolol (*)
Labetalol
Metoprolol
Nadolol
Nebivolol
Oxprenolol
Propranolol
Sotalol
(*) Disponible sólo para uso IV
ß1/ß2: Cardioselectividad relativa; (+) Cardioselectivo; (-) No cardioselectivo.
Vasodil: Efecto vasodilatador (por bloqueo ß1 o a través de otros mecanismos).
ASI: Actividad simpaticomimética intrínseca.
Lipos: Liposolubilidad relativa. (+++): Elevada; (++): Moderada; (+): Pequeña; (±): Mínima.
AEM: Actividad estabilizadora de membrana.
Tabla 1. (Fuentes 3,4)
cuencia, también se han descrito: parestesias, neuropatía periférica, artralgia,
miopatía, alteraciones gastrointestinales
(náuseas, vómitos, constipación, etc.),
cutáneas, oculares y hematológicas (1,5).
La afinidad de los BB por los
receptores beta-1 –localizados principalmente en el corazón– determina su
cardioselectividad y su tolerabilidad en lo
relativo a las arteriopatías periféricas, el
sistema respiratorio y los efectos metabólicos. La liposolubilidad está ligada a
sus efectos sobre el SNC (1,3,5); la actividad simpaticomimética intrínseca
(capacidad de producir respuesta agonista del receptor beta) puede dar lugar
a una menor caída de la frecuencia y el
gasto cardíacos (mejora de la respuesta
al ejercicio); y la acción estabilizadora de
membrana, se relaciona principalmente
con su actividad antiarrítmica. Algunos
BB producen vasodilatación periférica
por distintos mecanismos: bloqueo de los
receptores alfa (labetalol y carvedilol) o
independiente de éste (nebivolol) (3).
Estos agentes presentan un perfil hemodinámico y metabólico favorable que –en
principio– les confiere ciertos beneficios
potenciales, al reducir la resistencia vascular periférica y no afectar negativamente la resistencia a la insulina (2,3,69).
Los BB se utilizan en varias situaciones clínicas en el área cadiovascular,
tales como: hipertensión (HTA), angina
de pecho, infarto de miocardio (IM), arritmias e insuficiencia cardiaca crónica (IC)
(1,2,7,10). Su selección para cada caso,
dependerá de sus propiedades farmacológicas, de las características de los
pacientes y de la presencia de otros factores de riesgo asociados (1). En los últimos años se ha desarrollado una amplia
controversia sobre el efecto cardioprotector de estos agentes, produciéndose
un cambio sustancial en las recomendaciones sobre su utilización en el tratamiento de la HTA y de la IC, siendo estas
dos situaciones las que se abordarán en
el presente artículo (tabla 2).
GRADO DE EVIDENCIA DE LA UTILIDAD DE LOS BETABLOQUEANTES
EN PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR
Situación clínica
Evidencia
escasa ó nula
HTA (no complicada)
Alguna
evidencia
✓
✓
Insuficiencia cardiaca
Síndrome coronario agudo
✓
✓
Antecedentes de IM
Angina estable sin IM
✓
Cardiomiopatía obstructiva hipetrófica
✓
HTA: Hipertensión arterial
IM: Infarto de miocardio
Tabla 2 (Fuente 8)
6 Bol Ter ANDAL
2008; 24 (2)
Fuerte
evidencia
BB EN INSUFICIENCIA
CARDÍACA (IC)
Hasta hace algunos años, los BB se
consideraban contraindicados en pacientes con IC, debido a su efecto inotrópico
negativo, que podría reducir la contractibilidad miocárdica (1,11).
investigación clínica en IC
Los efectos positivos observados en
los pacientes con IM tratados con BB,
condujeron al desarrollo de diversos
ensayos clínicos en pacientes con IC y
disfunción sistólica ventricular izquierda
(1,11). Entre ellos, cinco estudios multicéntricos controlados frente a placebo:
tres con carvedilol, uno con bisoprolol y
uno con metoprolol succinato (liberación
prolongada), que incluían pacientes con
IC de moderada a grave (clases funcionales II, III y IV) (12-16).
Sus resultados apoyaban su eficacia y la existencia de una relación beneficio/riesgo favorable (1,1,11), al reducir
significativamente la morbilidad, la mortalidad y las hospitalizaciones y mejorar
la capacidad funcional de los pacientes
(5,8,10,11,17). Dichos efectos fueron
independientes de la edad o del sexo, de
la presencia o no de diabetes y del valor
de la fracción de eyección (<25% ó >
25%) (8,10,17,18). Tres de los estudios
(12-14) fueron suspendidos prematuramente por razones éticas, al observarse
una reducción manifiesta de la mortalidad
en los pacientes tratados con BB.
Adicionalmente, los resultados de
un reciente metanálisis que incluye ensayos clínicos con bucindolol, carvedilol,
metoprolol y celiprolol, muestran que el
tratamiento con estos BB no afecta negativamente a la calidad de vida de los
pacientes, independientemente de la
duración del mismo (19).
En el estudio SENIOR, realizado
con nebivolol frente a placebo en pacientes > 70 años, con IC (clases funcionales I-IV, mayoritariamente II-III), se redujo significativamente la mortalidad total y
la hospitalización por causa cardiovascular, independientemente de la fracción de
eyección que presentaran los mismos
(20). Los resultados son inferiores a los
obtenidos en los estudios anteriores, lo
que podría deberse a la población incluida (pacientes ancianos, con disfunción
ventricular asintomática y con fracción de
eyección > 35%), el elevado porcentaje
de abandonos, el empleo de dosis inadecuadas o su mayor duración (21,22).
Un análisis posterior de los resultados
puso de manifiesto que, en los pacientes
con disfunción sistólica ventricular avanzada, el nebivolol ejerce un efecto significativo –reversión del remodelado ventricular– comparable al descrito con otros
BB en poblaciones más jóvenes; mientras que, en los que presentaban función
sistólica normal o disfunción sistólica
moderada, no se observaron diferencias
frente a placebo (23).
Mecanismo de acción en IC
El mecanismo por el que los BB
ejercen su efecto favorable en pacientes
con IC no se conoce en su totalidad, aunque se han propuesto diversas hipótesis,
relacionadas con la disminución de la
actividad simpática: efecto antiisquémico
debido a la reducción del consumo de
oxígeno por el miocardio, efecto antihipertensivo, reducción de la actividad del
sistema renina-angiotensina (y la consecuente reducción de las concentraciones
plasmáticas de noradrenalina, renina,
endotelina-1 y péptidos natriuréticos),
reversión parcial del remodelado patológico del ventrículo izquierdo y finalmente, efecto antiarrítmico (reducción de la
muerte súbita). Asimismo, se ha pro-
puesto que los mecanismos íntimos del
efecto de los BB sobre el remodelado
cardíaco, la contractibilidad miocárdica, la
mejora de la función ventricular y la capacidad de ejercicio, podrían estar relacionados con cambios biomoleculares y
genéticos que implicarían modificaciones
en la expresión miocárdica de los receptores beta adrenérgicos (beta-2 y beta-3)
y la respuesta a los estímulos adrenérgicos (11).
el tratamiento de la IC, toda vez que
hasta la fecha, son escasos los estudios
comparativos con metodología adecuada,
que presenten resultados suficientemente concluyentes (1,11). En principio, sería
recomendable la utilización de aquellos
BB que han mostrado su utilidad en IC
en los ensayos clínicos antes mencionados: carvedilol, metoprolol succinato
(liberación prolongada) y bisoprolol
(5,11,17,28); y, en todo caso, nebivolol
en pacientes ancianos (5,18,28).
Recomendaciones actuales en IC
En la actualidad y, a la vista de las
evidencias disponibles, los BB se incluyen entre los medicamentos de primera
línea para el tratamiento de la IC (1,11).
Así, cuatro guías recientes: European
Society of Cardiology, American College
of Cardiology / American Heart Association, Canadian Cardiovascular Society y
Heart Failure Society of American (2427), recomiendan como indicación de
clase I, con nivel de evidencia A, el uso
de BB en la IC leve o moderada (clases
funcionales II o III) con depresión de la
fracción de eyección ventricular izquierda
(≤ 40%) y en situación clínica estable; así
como en aquellos pacientes con IC grave
clase funcional IV (24,25). También se ha
propuesto su utilización en pacientes con
disfunción ventricular sistólica asintomática, sobre todo, postinfarto de miocardio.
No existen estudios directos en pacientes con IC y fracción de eyección conservada, aunque en muchos de estos
casos (enfermedad coronaria, HTA, control de la frecuencia ventricular), los BB
podrían ser también de utilidad (11). Por
tanto y, salvo que exista contraindicación
expresa para su uso, los BB estarían indicados en la gran mayoría de pacientes
con IC, siendo fundamental en todos los
casos utilizar las pautas y dosis recomendadas (11,18).
No se dispone de evidencias que
demuestren diferencias sustanciales
entre estos BB en cuanto a su utilidad en
BB EN HIPERTENSIÓN
ARTERIAL (HTA)
El mecanismo del efecto antihipertensivo de los BB no es bien conocido. Al
parecer, se debería –básicamente–s a la
disminución del gasto cardíaco (efecto inotrópico y cronotrópico negativo), inhibición
de la liberación de renina y disminución del
tono simpático, retorno venoso y volumen
plasmático; así como a un efecto a nivel
central, que posiblemente, varíe según la
liposolubilidad de cada agente (2,3).
Controversias en HTA
Tradicionalmente, los BB han constituido una de las opciones terapéuticas
de primera elección en la HTA, considerándose de especial utilidad en pacientes
hipertensos con angina de pecho, antecedentes de IM o IC (6,29).
Desde hace algunos años, se ha
generado una amplia controversia sobre
su papel en el tratamiento de la HTA,
suscitada –principalmente– tras la publicación de los estudios ASCOT-BPLA (30)
y LIFE (31), cuyos resultados muestran
la superioridad de un antagonista de los
receptores de la angiotensina (losartan) y
un antagonista del calcio (amlodipino)
–respectivamente– frente a un BB (atenolol) en el tratamiento de pacientes
hipertensos, en términos de incidencia de
ictus y/o mortalidad (tabla 3).
PRINCIPALES CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS ASCOT-BPLA Y LIFE
Tratamiento
ASCOT-BPLA
19.257
pacientes
(40-79 años)
Atenolol ± bendroflumetiazida
frente a
amlodipino ±
perindopril
LIFE
9.193 pacientes
(55-80 años)
atenolol ±
hidroclorotiazida
± otro antihipertensivo (**)
frente a
losartan ±
hidroclorotiazida
± otro antihipertensivo (**)
Duración
5,7 años
4,8 años
Situación clínica
Diferencia
PAS/PAD (*)
Objetivo
primario
Resultados
principales
HTA + 3 factores de riesgo
CV
+3/+2 mm Hg
IM no mortal y
enfermedad
coronaria mortal
Amlodipino
reduce ictus,
ECV, muerte
CV y total
HTA + hipertrofia ventricular
izquierda
+1/0 mm Hg
Muerte CV +
IM + ictus
Losartan reduce ictus, ECV,
menos
abandonos
(*) diferencia media entre los grupos de tratamiento.
(**) no IECA, ni ARA-II, ni BB.
HTA: hipertensión arterial; IM: infarto de miocardio; CV: cardiovascular; ECV: enfermedad cardiovascular
Tabla 3 (fuentes: 30,31)
Bol Ter ANDAL 2008; 24 (2)
6/I
Algunos autores han planteado ciertas objeciones al estudio LIFE, basadas
en que los pacientes seleccionados presentaban hipertrofia ventricular izquierda
(ECG); por lo que en principio, sus resultados no serían aplicables a la población
hipertensa general (6).
En lo referente al estudio ASCOTBPLA, se han señalado que: los pacientes hipertensos seleccionados presentaban factores de riesgo cardiovascular
adicionales; el estudio fue finalizado prematuramente a la vista de los malos
resultados detectados en los pacientes
tratados con atenolol; las diferencias presentadas entre los grupos de tratamiento (amlodipino ± perindopril vs atenolol ±
bendroflumetiazida) fue valorada con criterios de evaluación secundarios (incidencia total de ictus, eventos cardiovasculares, mortalidad total) y en cambio, no
se describen diferencias significativas en
cuanto a la mortalidad por ictus o IM no
mortal (variables primarias). También se
ha planteado que la reducción de la presión arterial fue mayor en el grupo tratado con amlodipino que en el tratado con
atenolol, lo cual podría justificar las diferencias en cuanto a la incidencia de ictus
(3,6,32); adicionalmente, parece que las
dosis de atenolol utilizadas en el estudio
no se corresponden con las recomendadas en la práctica clínica (32).
Con posterioridad, los resultados de
un metanálisis (33) y una revisión sistemática de la colaboración Cochrane (34),
ponen en cuestión el efecto cardioprotector de los BB en pacientes hipertensos y su utilidad como antihipertensivos,
argumentando –principalmente– su
menor eficacia para reducir el riesgo de
ictus. De forma adicional, en otra revisión
sistemática se ha planteado la ausencia
de beneficios de estos agentes sobre la
morbilidad y mortalidad cardiovascular y
sobre la afectación de los órganos diana
(hipertrofia ventricular izquierda, disfunción endotelial); así como su mala tolerabilidad, que podría empeorar el cumplimiento del tratamiento (8).
Por otra parte, también se ha señalado que las evidencias que apoyan los
argumentos anteriores (incluyendo los
estudios ASCOT-BPLA y LIFE) deben
ser interpretadas con precaución, al provenir de estudios de diseño heterogéneo,
que plantean hipótesis pero no las
resuelven (2). También se destaca que
en éllos, no aparecieron diferencias significativas –entre los diferentes antihipertensivos– en lo referente a la incidencia
de IM o la mortalidad total (32-35).
Asimismo, destacar que en su
mayoría, los pacientes de los anteriores
estudios fueron mayores de 60 años, lo
que podría haber influido en las conclusiones (6). En varios de estos estudios
se utilizan combinaciones antihipertensivas, que no son tenidas en cuenta al
evaluar los resultados (32). Por último,
en algunas de estas revisiones no se
tiene en cuenta la dosis de los antihi-
6/II Bol Ter ANDAL
2008; 24 (2)
pertensivos, ni el grado de control de la
presión arterial alcanzado, al evaluar los
resultados de los estudios (6).
Los resultados de un metanálisis
que incluye algunos de los anteriores
estudios, muestra mayor incidencia de
ictus en los mayores de 60 años tratados con BB que con otros antihipertensivos. No obstante, no se observaron
diferencias en cuanto a la incidencia de
IM, IC o mortalidad entre los diferentes
agentes antihipertensivos. Los autores
del metanálisis concluyen que el uso de
los BB podría cuestionarse como tratamiento de primera línea en pacientes
mayores de 60 años, pero no en los de
menor edad (36). No obstante, algunos
autores han objetado que en esta revisión, no se analizó la seguridad de los
BB frente a otros agentes antihipertensivos (34).
Para algunos autores, las evidencias disponibles no demuestran que los
BB aumenten el riesgo de ictus en los
pacientes hipertensos (2); por lo que no
debería cuestionarse que estos agentes
reducen la morbi/mortalidad global (6).
Así, la utilización de estos agentes
debería continuar contemplándose
como tratamiento antihipertensivo de
primera línea en determinados casos
(7). Su utilización (en monoterapia o
asociación), sólo debería estar condicionada por la presencia de otros factores de riesgo y las características de los
pacientes (2).
Por otra parte, no está justificada
la sustitución del tratamiento con BB por
otros antihipertensivos, en aquellos
pacientes hipertensos adecuadamente
controlados con dicho tratamiento
(2,7,32). Cuando se considere la interrupción del tratamiento con BB, ésta
debería hacerse de forma gradual y
escalonada (7,32); ya que, la interrupción brusca de su administración, podría
originar HTA de rebote o la aparición de
problemas cardiovasculares (p. ej.: angina de pecho, IM) que se encontraban
controlados con dicho tratamiento,
pudiendo llegar a producirse –incluso–
la muerte súbita del paciente (1,5,7).
en el tratamiento de la HTA a largo
plazo (7,8). Los estudios comparativos
con nebivolol frente a otros BB –bisoprolol, atenolol, metoprolol–, no muestran diferencias significativas en la
reducción de las cifras de presión arterial ni en el porcentaje de pacientes que
responden al tratamiento (variables principales) (22,37). No se dispone de estudios comparativos de nebivolol frente a
otros BB en el tratamiento de la HTA,
que utilicen criterios de evaluación de
morbi-mortalidad (22).
Un metanálisis de publicación
reciente, apoyaría la existencia de un
perfil de seguridad más favorable para
nebivolol; si bien, al no especificar los
efectos adversos evaluados y existir
otros déficit (escaso número de pacientes, diseño heterogéneo, etc.), sus
resultados son insuficientes para establecer conclusiones definitivas en cuanto a la tolerabilidad de los BB evaluados (37).
Al no disponerse de estudios comparativos en los que se empleen variables de morbi-mortalidad cardiovascular
(6,32) y, teniendo en cuenta el número
de BB disponibles y las diferencias en
sus propiedades farmacológicas, que
podrían afectar a su efecto cardioprotector (ver tabla 1), no parece que los
resultados de los estudios con atenolol
puedan aplicarse directamente a todos
los agentes del grupo (2,6,10). Dadas
las evidencias disponibles, parece prematuro descartar el uso de los BB como
tratamiento de primera línea de la HTA
(2,3,6).
Parece que el atenolol sería menos
eficaz que otros antihipertensivos para
reducir el riesgo de ictus, especialmente en los mayores de 60 años; si bien,
los resultados son menos claros en lo
referente a la eficacia de otros BB
(2,6,10). En este sentido, estaría justificado evitar el uso de atenolol como
antihipertensivo de primera elección en
los mayores de 60 años con HTA primaria sin otros factores de riesgo asociados, cuando no exista indicación
expresa para su uso (2,10).
¿Existen diferencias entre los
distintos BB en HTA?
Riesgo de diabetes mellitus
En la práctica totalidad de los anteriores estudios se empleó atenolol y, los
pocos que incluían otros BB (principalmente propranolol y metoprolol) no presentaron diferencias sustanciales frente
a los antihipertensivos de otros grupos
en lo referente a la prevención de ictus,
IM o mortalidad total (2,6,10,32). Si bien
al tratarse de un bajo número de estudios, resulta difícil establecer la significación clínica en los resultados (2,6,32).
Son muy escasos los estudios que
incluyen BB con propiedades vasodilatadoras (como son labetalol, carvedilol,
nebivolol), por lo que no se dispone de
información suficiente sobre su utilidad
Algunos estudios observacionales
y metanálisis de reciente publicación,
han planteado la posible existencia de
un mayor riesgo de desarrollo de diabetes entre los pacientes hipertensos
tratados con BB (sobre todo con atenolol) y/o diuréticos, a diferencia de los tratados con IECA o antagonistas del calcio (8,38-40). Siendo el riesgo mayor en
los pacientes mayores de 60 años, los
de mayor índice de masa corporal y/o
en aquellos con niveles de glucosa
basal elevados (40).
Estos datos vendrían a cuestionar
la utilidad de dichos agentes en los
pacientes con mayor riesgo de desarrollar diabetes (8,40). Sin embargo, no se
CONTRAINDICACIONES DE LOS BETABLOQUEANTES
Contraindicación Absoluta
Contraindicación relativa
Asma
Bloqueo auriculoventricular (grado 2-3)
Deportistas
Pacientes físicamente activos
Síndrome metabólico
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Arteriopatía periférica
Intolerancia a la glucosa
Tabla 4 (Fuente 42).
ha demostrado que dicho aumento del
riesgo de desarrollar diabetes se asocie
a una mayor morbilidad o mortalidad
cardiovasculares; y, por tanto, a una
reducción del efecto cardioprotector
(3,6,8,9,32). Adicionalmente, en los
estudios incluídos en las revisiones
anteriores, no figura la diabetes como
criterio de evaluación primario (6,9,32).
Por otra parte, se ha señalado que al
incluirse estudios en los que se utilizaban diferentes asociaciones antihipertensivas, podría dificultar la interpretación de los mismos; asimismo, la presencia de estudios de diseño abierto,
podrían ocasionar sesgos en la detección de los casos de diabetes. En todo
caso, sí parece justificado evitar –en la
medida de lo posible- el uso de BB en
pacientes con síndrome metabólico (9),
así como su asociación con diuréticos
(32).
Recomendaciones actuales en
HTA
Las últimas directrices dadas por el
National Institute for Health and Clinical
Excellence (NICE) y la British Hypertension Society (BHS) sobre el tratamiento de la HTA, únicamente consideran el uso de los BB como tratamiento
de primera línea en aquellos pacientes
hipertensos con cardiopatía isquémica,
con edad inferior a 55 años y que presenten intolerancia o contraindicación a
los IECA y los ARA-II, o con evidencias
de actividad simpática aumentada (frecuencia cardiaca elevada), y en mujeres embarazadas. En el resto de pacientes se propone el uso de los BB, exclusivamente, en asociación con diuréticos
+ IECA (o ARA-II) + antagonistas del
calcio en casos de HTA resistente a
esta triple combinación. Adicionalmente,
se recomienda evitar la asociación de
BB con diuréticos tiazídicos, debido al
potencial riesgo de desarrollo de diabetes (35,41).
La última versión de la guía de la
European Society of Hypertension /
European Society of Cardiology
(ESH/ESC), recoge la utilidad de los BB
en el tratamiento de la HTA como
opción terapéutica de primera línea
(independientemente de la edad), en
función de las características de los
pacientes y teniendo en cuenta las indi-
caciones y contraindicaciones específicas de los BB; considerándolos de
especial utilidad en pacientes hipertensos con angina de pecho, antecedentes de IM, IC, taquiarritmias, embarazo
o glaucoma. No obstante, a diferencia
de versiones anteriores, en esta guía
se desaconseja su utilización (sobre
todo asociados a diuréticos) en pacientes hipertensos con síndrome metabólico, debido al eventual riesgo de desarrollo de diabetes (42) (tabla 4).
Por otra parte, las últimas recomendaciones del Canadian Hypertension Education Program (CHEP), incluyen a los BB como antihipertensivos de
primera elección en los menores de 60
años; especialmente, en caso de hipertrofia ventricular izquierda. No obstante, no se recomienda su uso como terapia inicial en los mayores de 60 años.
Asimismo, se propone su uso como
posibles antihipertensivos de elección
en pacientes con IC; y, asociados con
un IECA, en aquéllos con angina o
antecedentes de IM (43).
En las últimas directrices del American Heart Association Council for
High Blood Pressure Research se recomienda la utilización de BB cardioselectivos sin actividad simpaticomimética intrínseca como tratamiento inicial
de pacientes hipertensos con angina
de pecho crónica estable y antecedentes de IM como prevención secundaria
(indicación de clase I con nivel de evidencia A). En ausencia de antecedentes de IM (indicación de clase IIa con
nivel de evidencia B), se recomienda
su asociación con diuréticos tiazídicos
(44).
Algunos autores han señalado
que las recomendaciones para el
empleo de BB en menores de 55 años,
no se basan en evidencias y estudios
de morbi/mortalidad diseñados en este
sentido (6,32); sino que se apoyan en
su efecto reductor de la presión arterial y en mecanismos fisiopatológicos,
por lo que se precisan más estudios en
dichos pacientes (32). Por otra parte,
no parece justificada la contradicción
existente entre las diferentes guías de
tratamiento de la HTA, en cuanto a la
recomendación de estos agentes en
menores de 55 años y en pacientes
con complicaciones asociadas como:
angina de pecho, IC o antecedentes de
IM, toda vez que éstas suelen ser más
frecuentes en los mayores de 50 años
(6).
CONCLUSIONES
– Los BB se han venido utilizando en
una amplia variedad de situaciones
clínicas de origen cardiovascular; si
bien, en los últimos tiempos se ha
producido un cambio sustancial en lo
relativo a su papel en el tratamiento
de la IC y la HTA.
– Tradicionalmente los BB se consideraban contraindicados en pacientes
con IC; sin embrago, en la actualidad
constituyen uno de los tratamientos
de primera línea de dicha situación
clínica, mostrando efectos beneficiosos en la morbilidad y la mortalidad.
– Los BB que han mostrado su utilidad
en el tratamiento de la IC en grandes
ensayos clínicos han sido: carvedilol,
metoprolol succinato (liberación prolongada) y bisoprolol; y nebivolol en
pacientes ancianos. Hasta la fecha,
no se dispone de evidencias que apoyen la existencia de diferencias sustanciales entre ellos.
– Aunque los BB han constituido uno
de los tratamientos de primera línea
de la HTA, en los últimos años se ha
cuestionado su efecto cardioprotector
y su papel dentro del tratamiento de
esta situación clínica, especialmente
en los pacientes mayores de 60 años.
– En la actualidad existen discrepancias entre diferentes autores y guías
sobre el papel de los BB en el tratamiento de la HTA. Así, en algunos
casos se sigue planteando su utilidad
como opción terapéutica de primera
línea en función del perfil de los
pacientes y las indicaciones y contraindicaciones específicas de los
mismos; mientras que en otros, se
desaconseja su uso rutinario como
antihipertensivos de primera elección,
salvo en los pacientes en los que se
encuentren expresamente indicados.
– Debido al eventual riesgo de desarrollo de diabetes asociado a su uso,
se desaconseja la utilización de BB
–en la medida de lo posible- en
pacientes con síndrome metabólico
y/o se recomienda evitar su asociación con medicamentos diuréticos.
BIBLIOGRAFÍA
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2008; 24 (2)
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