G - Sociedad Española de Cardiología

Cuadernos Técnicos de Estimulación Cardiaca
Formación Continuada de la Sección de Estimulación Cardiaca
Coordinación: Junta directiva
Modos de Estimulación e Intervalos
Básicos de Funcionamiento
María-José Sancho-Tello, Jaime Agüero, María Teresa Izquierdo, Vicente Miró, Joaquín Osca y José Olagüe.
Unidad de Arritmias. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario La Fe. Valencia
INTRODUCCIÓN
La primera indicación de estimulación
cardiaca permanente fue el tratamiento
del síncope debido a bradicardia por
bloqueo aurículo-ventricular (BAV)
completo. El modo de estimulación
empleado fue la estimulación asincróniM.J. Sancho-Tello
ca del ventrículo. Desde entonces hasta
hoy, las indicaciones y los sistemas de estimulación cardiaca permanente han evolucionado ampliamente tratando no sólo de mejorar la supervivencia de los pacientes que presentan bradicardia por bloqueo aurículo-ventricular, sino también de mejorar la calidad de vida de
éstos y de otros con enfermedad del nódulo sinusal.
Para ello se han desarrollado sistemas que tratan de
mantener la sincronía aurículo-ventricular, con una o
con dos sondas-electrodo, así como sistemas con autorregulación en frecuencia.
Más recientemente surgen también nuevas indicaciones de estimulación definitiva en diferentes cardiopatías,
que han llevado al desarrollo de sistemas de estimulación
en 3 y hasta en las 4 cámaras cardíacas. La evolución histórico-tecnológica viene resumida en la figura 1.
CÓDIGO DE NOMENCLATURA DE LA
NASPE/BPEG
Ya en 1974 se consideró la necesidad de elaborar un
código común de nomenclatura de los diferentes modos
de estimulación, ante la confusión de la terminología
VOO
VOO
VAT
VVI
VVI
VDD
1958
1962
1966
1966
AAI1980
VVIC
VVIC
DDD
1972
VVIR
VVIR
1983
1979
(RS/4)
VDDVDD-SU
DDDR
1985
ESTIMULACIÓN TRICAMERAL O 4C
Figura 1, Evolución histórico-tecnológica de la estimulación
cardiaca. A la izquierda modos no fisiológicos, a la derecha
modos fisiológicos.
existente. Para ello los grupos norteamericano y británico de estimulación y electrofisiología desarrollaron lo
que se ha conocido como el código de las 3 letras 1
La instauración de nuevas indicaciones y el desarrollo progresivo de los modernos sistemas de estimulación ha hecho necesarias diversas actualizaciones de
este código de nomenclatura que se han llevado a cabo
a lo largo de los últimos años2-4. En la tabla I queda
reflejado el código de la 5 letras correspondiente al año
2002.
I
II
III
IV
V
Cámara
estimulada
Cámara
detectada
Repuesta
detección
Modulación
frecuencia
Estimulación
multisitio
O = Ninguna
O = Ninguna
O = Ninguna
O = Ninguna
O = Ninguna
= Aurícula
A = Aurícula
A
V = Ventrículo
V = Ventriculo.
S = Única
(A o V)
S = Única
(A o V)
T = Trigger
A = Aurícula
Desencadenante
I = Inhibida.
R = Modulación
frecuencia
V = Ventriculo.
Tabla I, Código Nomenclatura NASPE / BPEG
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Cuadernos Técnicos de Estimulación Cardiaca
Las tres primeras letras no varían con respecto al
código de 1974. La primera letra hace referencia a la
cámara estimulada, pudiendo ser A, V o D en función de
que se trate de aurícula, ventrículo o ambos. La segunda
nombra la cámara detectada de la misma manera: A si es
la aurícula, V si es el ventrículo y D si son ambas cámaras. En la última fila de las dos columnas de la izquierda
viene reflejada la nomenclatura del fabricante para los
dispositivos unicamerales que es S (single), dependiendo finalmente de donde se implante la sonda-electrodo
para que estimule y detecte aurícula o ventrículo. La tercera letra hace referencia al tipo de respuesta que desencadena la detección de actividad en una de las cámaras
cardíacas: 0 si no se desencadena respuesta, I si hay
inhibición, T si la detección de actividad en una cámara
desencadena la estimulación de la misma u otra de las
A continuación describiremos los modos de estimulación utilizados en la práctica diaria y los intervalos que
definen su funcionamiento, así como sus principales
indicaciones según las guías de actuación clínica5,6.
MODO VVI
Tal como hemos definido con el código anterior permite la estimulación y la detección ventricular respondiendo con inhibición si detecta actividad ventricular. Es la
estimulación ventricular a demanda. (fig.2). Trata la bradicardia, pero no mantiene la sincronía aurículo-ventricular,
pudiendo dar lugar a contracción auricular contra válvula
aurículo-ventricular cerrada y también a conducción
retrógrada ventrículo-auricular.
A
*V
G
cámaras cardíacas y D si la respuesta es doble, inhibición
en una cámara y disparo de impulso en otra. La cuarta
letra define la ausencia o posibilidad de autorregulación
en frecuencia, pudiendo ser 0 o R. En el código de 1974
definía las posibilidades de comunicación por telemetría
que hoy existe en todos lo modelos de generadores. La
quinta letra etiqueta la estimulación multisitio en aurícula, ventrículo o ambos, pudiendo ser 0, A, V o D.
En la figura 3 vemos el comportamiento normal y los
intervalos que lo definen. El intervalo de escape (IE) es el
tiempo que transcurre tras un impulso ventricular detectado o estimulado y el siguiente impulso ventricular.
Determina la frecuencia de estimulación (60.000/IE (ms)).
Tras la detección de un complejo ventricular espontáneo o
tras la emisión de un impulso ventricular se inicia un
intervalo de tiempo en el que el generador será incapaz de
reconocer señales eléctricas y reiniciar los demás intervalos, es el período refractario (PR). El período refractario
puede variar tras un complejo detectado o estimulado. En
Figura 2, Esquema de estimulación VVI. A: aurícula. V: ventrículo. G: generador
DII
Histéresis
857
680
857
200
857
IE
330
330
300
330
PR
Ev
Ev
Dv
Ev
Ev
Figura 3, Intervalos básicos de la estimulación VVI. Dv:detección ventricular. Ev: estimulación ventricular. IE: intervalo de escape.
PR: período refractario
6
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Cuadernos Técnicos de Estimulación Cardiaca
El modo de estimulación VVI está indicado en pacientes con BAV en los que no sea necesario el mantenimiento
de la sincronía aurículo-ventricular, o en presencia de arritmia auricular crónica. Si existe incompetencia cronotrópica será necesaria la autorregulación en frecuencia (VVIR)
para aumentar la frecuencia cardiaca con el ejercicio.
*A
G
MODO AAI
V
Figura 4.- Esquema de estimulación AAI. Abreviaturas igual que
figura 2.
todos los generadores actuales existe la posibilidad de que
el intervalo de escape tras un complejo ventricular detectado sea superior al que sigue a uno estimulado, la diferencia es lo que constituye el concepto de histéresis (fig.3) y
su utilización favorece el mantenimiento de la despolarización ventricular intrínseca en casos de (BAV) paroxístico.
Con la aplicación del imán sobre el generador se inhibe
el circuito de detección, pasando a modo de estimulación
V00 a la frecuencia magnética, específica de cada generador que en general es la misma para cada fabricante al inicio de la vida del generador( begining of life- B.O.L.). Con
el paso del tiempo, la frecuencia magnética va disminuyendo hasta alcanzar un nivel, también específico para
cada modelo de generador, en general el mismo para cada
fabricante, en el que es aconsejable de forma electiva el
recambio de generador, pues indica el próximo agotamiento de la batería ( elective replacement indication- E.R.I.).
Permite la estimulación y la detección auricular, respondiendo con inhibición tras la detección de actividad
auricular espontánea. Es la estimulación auricular a
demanda. (fig. 4). Trata la bradicardia que depende exclusivamente nódulo sinusal, pero no protege frente al BAV,
mantiene la sincronía aurículo-ventricular y la capacidad
de respuesta al ejercicio, en ausencia de incompetencia
cronotrópica.
Los intervalos que definen su funcionamiento son los
mismos que para la estimulación VVI (fig. 5) La programación de histéresis a nivel auricular no es aconsejable,
pues se pueden producir pausas que favorezcan el desarrollo de fibrilación auricular.
La respuesta al imán es la misma que en los VVI.
Aunque para algunos autores este modo de estimulación puede resultar obsoleto7,8 se considera indicado en
pacientes con enfermedad del nódulo sinusal aislada con
muy baja probabilidad de BAV. Se aconseja determinar el
punto de Wenckebach (frecuencia de estimulación auricular a la que se produce BAV tipo Wenckebach) antes o
durante la implantación que debe ser superior a 130 lpm,
descartar la existencia de transtorno de la conducción AV
o interventricular y realizar masaje del seno carotídeo con
estimulación auricular a 70 lpm durante la implantación
para descartar la posibilidad de hipersensibilidad del seno
DII
Histéresis
857
680
857
200
857
IE
330
330
300
330
PR
Ea
Ea
Da
Ea
Ea
Figura 5.- Intervalos básicos de la estimulación AAI. Da: detección auricular. Ea: estimulación auricular. Resto igual que en figura 3.
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Cuadernos Técnicos de Estimulación Cardiaca
carotídeo asociada que puede presentarse y ser sintomática a lo largo de la evolución. En la actualidad la estimulación AAI está adquiriendo más defensores, dados los
efectos deletéreos de la estimulación ventricular cuando
ésta no es estrictamente necesaria.
En nuestro hospital en una serie de 100 pacientes con
marcapasos AAI, la probabilidad de persistencia en modo
de estimulación AAI a los 5 años fue del 84%.9 En otra
serie publicada en nuestro país10 de 160 pacientes con
estimulación AAI seguidos durante más de 5 años hubo
que cambiar el modo de estimulación en 11 pacientes, con
una incidencia anual de cambio de modo del 1,2%. .
En los pacientes en que esté indicada la estimulación
AAI y que presenten incompetencia cronotrópica asociada estará indicada la modulación en frecuencia (AAIR).
Habrá que controlar el acortamiento del IAV propio del
paciente con el ejercicio, a fin de evitar la posibilidad de
desencadenar síntomas por aumento de la frecuencia de
estimulación sin acortamiento del IAV, que podría ocasionar contracción auricular sobre válvula AV cerrada (síndrome del marcapasos).
MODO VDD
Permite la detección auricular y ventricular y la estimulación ventricular sincronizada a la aurícula. Tras detección ventricular se inhibe y tras detección auricular dispara impulso ventricular. Mantiene la sincronía aurículoventricular si se programa correctamente y es capaz de
responder al ejercicio. (fig.6)
También tras estimulación o detección ventricular se inicia un periodo refractario ventricular (PRV) El intervalo
límite inferior de frecuencia (ILIF) determina la frecuencia de escape en ausencia de actividad auricular o ventricular detectadas y es el tiempo máximo transcurrido entre
2 impulsos ventriculares o entre un complejo ventricular
detectado y el siguiente estimulado. También aquí la diferencia entre el ILIF tras detección ventricular y el ILIF
tras estimulación ventricular, constituye la histéresis. El
ILIF debe ser superior a la duración del ciclo sinusal en
reposo con el objeto de mantener la sincronía aurículoventricular, aconsejando también la programación de histéresis o frecuencia nocturna inferior si lo permite el
modelo con el mismo objetivo.
La suma del IAV y el PRAPV constituye el período
refractario auricular total (PRAT), durante el que la actividad auricular espontánea no podrá ser detectada o si se
detecta no desencadenará respuesta, determinando el
punto de bloqueo 2:1, si el ciclo sinusal es inferior al
PRAT (fig.8). Para evitar el bloqueo 2:1 programaremos
el ILSF de forma independiente y de manera que el ILSF
sea superior al PRAT. El ILSF define el menor ciclo sinusal o auricular que puede ser detectado y seguido por
impulso ventricular manteniendo la sincronía 1:1. Si la
actividad auricular es detectada fuera del PRAT pero en el
ILSF, el impulso ventricular será liberado tras alargamiento del IAV al final del ILSF (comportamiento pseudowenckebach, fig.8).
La aplicación del imán inhibe la detección auricular y
ventricular cambiando a modo V00 a la frecuencia magnética que también será diferente al inicio (B.O.L.), que cuando
Los intervalos que definen su funcionamiento vienen
reflejados en la figura 7.
Tras la detección auricular se inicia el intervalo aurículo-ventricular (IAV) al final del cual se libera el impulso
ventricular. Tras la estimulación o detección ventricular se
inicia el período refractario auricular postventricular
(PRAPV) durante el cual no podrá ser detectada la actividad auricular o si se detecta no desencadenará respuesta.
IFS
DII
ILIF
IAV
PRAT
A
G
PRV
*
ILSF
V
Figura 6.- Esquema de estimulación VDD. Abreviaturas igual
que figura 2
8
PRAPV
Da Ev
Figura 7, Intervalos básicos de la estimulación VDD. IAV: intervalo aurículo-ventricular. IFS: intervalo de frecuencia sinusal.
ILIF: intervalo límite inferior de frecuencia. ILSF: intervalo límite
superior de frecuencia. PRAPV: período refractario auricular
postventricular. PRAT: período refractario auricular total. PRV:
período refractario ventricular. Resto como en figuras anteriores.
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Cuadernos Técnicos de Estimulación Cardiaca
IFS
DII
ILIF
IAV
PRAT
PRAPV
PRAPV
PRAPV
PRAPV
PRV
ILSF
Da Ev
Da
Ev
Da
Ev
Da
Figura 8.- Comportamiento pseudoWenckebach de la estimulación VDD con IFS entre PRAT y ILSF. BAV 2:1 si IFS < PRAT.
Abreviaturas como en figuras anteriores.
se alcance la indicación de reemplazo electivo (E.R.I.).
El modo de estimulación VDD está indicado en pacientes con BAV en los que no se requiera la estimulación
auricular: ausencia de arritmias auriculares y función
sinusal normal). Con estas indicaciones en nuestro hospital en una serie de 308 pacientes con estimulación VDD, a
los 5 años el 95,4% de los pacientes permanecía en este
modo de estimulación.11
cular. Es la estimulación bicameral completamente fisiológica Tras detección ventricular se inhibe y tras detección
auricular dispara impulso ventricular. Mantiene la sincronía AV y es capaz de responder al ejercicio (fig. 9)
Los intervalos que definen su comportamiento quedan
reflejados en la figura 10.
DII
MODO DDD
Permite la estimulación y detección auricular y ventri-
ILIF
*A
G
IAV
PRAT
PRV
*
PRAT =IAV + PRAPV
IEA = ILIF - IAV
ILSF
V
Figura 9.- Esquema de estimulación DDD. Abreviaturas igual
que en figuras anteriores
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PRAPV
ICV
VSEV
Figura 10, Intervalos básicos de la estimulación DDD. ICV:
intervalo de cegamiento ventricular. IEA: intervalo de escape
auricular. VSEV: ventana de seguridad de la estimulación ventricular. Resto como en figuras anteriores
9
Cuadernos Técnicos de Estimulación Cardiaca
DII
857
IEA
IAV
PRAT
PRAPV
PRAPV
PRAPV
PRV
IFMS
Da Ev
Da Ev
Dv
Ea
Ev
Da Ev
Da
Figura 11.- Comportamiento normal de la estimulación DDD tras detección y estimulación auricular y ventricular. Abreviaturas como
en figuras anteriores
A los ya descritos para el modo VDD hay que añadir el
intervalo de escape auricular (IEA) que es el tiempo que
transcurre entre un impulso o una detección ventricular y
el siguiente impulso auricular. El IEA más el IAV constituye el ILIF. El ILIF puede regirse por un temporizador
250
607
250
607
250
auricular o ventricular, tal como se refleja en las figuras
11, 12 y 13. El IAV debe ser mayor tras estimulación
auricular que después de detección, para compensar el
tiempo de conducción interauricular desde la orejuela
derecha hasta la aurícula izquierda y mantener así la
607
707
150
707
150
DII
70 lat/min
250
250
857
250
250
250
70 lat/min
857
250
250
250
150
350
150
350
150
350
DII
120 lat/min
500
500
757
120 lat/min
Figura 12.- Temporización auricular de la estimulación DDD. ILIF basado en A= intervalo más largo entre un evento auricular P/A
hasta el siguiente impulso auricular
10
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250
607
250
607
250
607
607
150
607
150
DII
70 lat/min
250
857
250
250
250
80 lat/min
757 757
250
250
250
250
150
250
150
250
150
250
150
DII
120 lat/min
500
150 lat/min
400
757
Figura 13.- Temporización ventricular de la estimulación DDD. ILIF basado en V= intervalo más largo entre evento ventricular R/V
hasta el siguiente impulso ventricular
Selección del modo de Estimulación
BAV
ENS
Arritmia Auricular Crónica
TCAV y probabilidad de BAV
Si
Sincronía AV
Resp. Frec.
No
Si
No
Si
Estim.A
VVI
VVIR
No
Sincronía AV
No
Resp. Frec.
Si
VDD-SU
Resp. Frec.
No
Si
DDD
DDDR
Si
No
No
Resp. Frec.
No
Si
DDD
DDDR
Si
Resp. Frec.
No
Si
No
Si
VVI
VVIR
DDD
DDDR
Resp. Frec.
No
Si
AAI
AAIR
Figura 15, Selección del modo de estimulación en función de la patología, BAV o ENS
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Cuadernos Técnicos de Estimulación Cardiaca
hemodinámica adecuada en cavidades izquierdas. Tras
cada estimulación auricular se inician dos periodos en el
canal ventricular dentro del IAV cuya finalidad es evitar
la inhibición ventricular por detección cruzada de la señal
auricular. El primero de ellos es el intervalo de cegamiento ventricular (ICV) en el que es imposible la detección en
el canal ventricular y el segundo es la ventana de seguridad de la estimulación ventricular (VSEV). La detección
de señales durante la ventana de seguridad, lejos de inhibir el impulso ventricular desencadena la emisión de
impulso ventricular al finalizar la misma. Tras cada detección ventricular se reinicia el IEA, el PRAPV y el PRV. Al
igual que el los marcapasos VDD el ILSF debe ser superior al PRAT para evitar el bloqueo 2:1 durante el ejercicio. Con la aplicación del imán la respuesta habitual es
D00 a la frecuencia magnética con IAV igual o menor al
programado.
5.- Greogoratos G, Abrams J, Epstein A et al.
ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation
of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices. A
Report of the American College of Cardiology/American
Heart Association Task Force on Practice Guidelines
(ACC/AHA/NASPE Committee on Pacemaker iplantation).
Circulation 2002;106: 2145-2161.
El modo de estimulación DDD está indicado en pacientes con BAV y necesidad de estimulación auricular por
enfermedad del nódulo sinusal asociada y/o arritmias
auriculares, y en el síndrome de hipersensibilidad del seno
carotídeo. Si existe incompetencia cronotrópica habrá que
asociar autorregulación en frecuencia. En nuestra serie de
507 pacientes con estimulación DDD la persistencia en
modo de estimulación DDD a los 5 años fue del 93,4% 12
9.- Sancho-Tello MJ, Olagüe J, Castro JE, Bonastre J, Martín J,
González F, Osca J, Quesada A, Ruano M, Algarra FJ.
Estimulación auricular a demanda (AAI) en la enfermedad
del nódulo sinusal: análisis de 100 casos consecutivos.
Latido. 2000; 8:90-92.
En la figura 14 vienen resumidas las indicaciones de
los diferentes modos de estimulación según se trate de
enfermedad del nódulo sinusal o BAV.
BIBLIOGRAFÍA
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pacemakers: Status report and resource guidelines.
Pacemaker Study Group, Inter-Society Commission for
Heart Disease Resources (ICHD). Circulation 1974; 50:
A21.
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NASPE/BPEG generic
pacemaker code for antibradyarrhythmia and adaptative-rate pacing and antitachyarrythmia devices. PACE !987; 10:794-799.
6.- Oter R, De Juan J, Roldán T, Bardají A, Molinero E. Guias
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marcapasos. Rev Esp Cardiol 2000; 53:947-966
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Obsolete. PACE. 2001; 24:271-275.
8.- Santini M, Ricci R. Is AAI or AAIR Sttill a Viable Mode of
Pacing? PACE. 2001; 24: 276-281.
10. Moríñigo JL, Arribas A, Ledesma C, Sánchez PL, Martín F,
Martín Luengo C. Seguridad y eficacia clínica de la estimulación con el modo AAI en la disfunción del nodo sinusal:
seguimiento a largo plazo. Rev. Esp. Cardiol. 2002; 55:
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11. Sancho-Tello MJ, Olagüe J, Castro JE, Bonastre J, Clemente
MR, Osca J, Quesada A, Ruano M, Algarra FJ.
Mantenimiento del Modo a Largo Plazo En La Estimulación
VDD con Electrocatéter único: Análisis de nuestros primeros
308 casos. Rev. Esp. Cardiol. 1999; 52: 129.
12. Olagüe J, Sancho-Tello MJ, Osca J, Quesada A, Castro JE,
Miró V, Zorio BE, Martínez L, Dicenta F, Igual B.
Permanmencia del modo de estimulación DDD/DDDR en
relación con el motivo electrocardiográfico de indicación.
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Reynolds D, Schoenfeld M, Sutton R. The Revised
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Adaptative-Rate, and Multisite Pacing. PACE. 2002; 25:
260-264.
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