Dolor Abdominal Recurrente en el Niño

Dolor Abdominal
Recurrente en el Niño
Eduardo Ibargüen S., MD
Pediatric Digestive Care
San Antonio, TX E.U.A.
HISTORIA
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„
El dolor abdominal recurrente del niño fué
descrito por Apley en 1958 como tres episodios
ó más de dolor, lo suficientemente severos para
afectar las actividades del niño durante un
período de cuando menos 3 meses.
Apley. Arch Dis Child 1958;33:165-170
HISTORIA
El Consenso Mutinacional Roma II consideró
dolor abdominal recurrente un diagnóstico
vago é inadecuado porque hace 40 años, Apley
no anticipó el concepto de síntomas funcionales
ni los avances diagnósticos de los últimos 30
años. Y el reconocimiento de hiperalgesia viseral
por cambios bioquímicos en las neuronas
aferentes del sistema nervioso entérico y central.
DEFINICION
El término “dolor abdominal recurrente” ya no
es utilizado. El término correcto es “dolor
abdominal funcional”. Este es un diagnóstico
que lo distingue de causas anatómicas,
infecciosas, inflamatorias ó metabólicas de dolor
abdominal.
DEFINICION
Roma II reconoce cuatro formas de dolor
abdominal funcional en el niño:
„ Síndrome de dolor abdominal funcional.
„ Dispepsia funcional.
„ Síndrome de colon irritable.
„ Migraña abdominal.
DEFINICION
El médico primario generalmente puede
diagnosticar dolor abdominal funcional
correctamente en niños de 4 a 18 años de edad,
siempre y cuando no haya síntomas ó signos de
alarma, tengan un examen físico normal y no
tengan sangre oculta en heces.
SINTOMAS DE ALARMA
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Pérdida involuntaria de peso.
Pérdida de crecimiento lineal.
Sangrado gastrointestinal.
Vómito.
Diarrea crónica severa.
Dolor en el cuadrante superior derecho.
Dolor en el cuadrante inferior derecho.
Fiebre de origen indeterminado.
Historia familiar de CUCI ó enfermedad de Crohn´s.
SIGNOS DE ALARMA
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„
Dolor localizado a la palpación. Sobre todo en
cuadrantes superior ó inferior derecho.
Palpación de masa ú organomegalia.
Dolor costo’’’’vertebral.
Dolor sobre la espina.
Anormalidades perianales.
Edad menor de 4 años.
SINDROME DE DOLOR
FUNCIONAL ABDOMINAL
DEFINICION
„ No hay enfermedad orgánica demostrable ni una
asociación definida de síntomas.
„ Puede ser recurrente ó continua, y puede afectar
las actividades del día.
„ Puede interferir con sueño.
„ Problemas de aprendizaje.
Hyams. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1995;20:209-214
SINDROME DE DOLOR
FUNCIONAL ABDOMINAL
EPIDEMIOLOGIA
No hay datos suficientes. Se sospecha que
causan de 4 a 6% de las visitas al médico.
SINDROME DE DOLOR
FUNCIONAL ABDOMINAL
CRITERIO DIAGNOSTICO
Por lo menos 3 meses de:
„ Dolor abdominal continuo ó casi continuo en niños de
4 a 18 años.
„ Ninguna ó rara relación del dolor con eventos
fisiológicos (comer, defecar, etc.).
„ Interferencia con funciones cotidianas.
„ El dolor no es fingido.
„ Insuficientes datos para diagnosticar otras causas
funcionales de dolor.
SINDROME DE DOLOR
FUNCIONAL ABDOMINAL
EVALUACION CLINICA
„ Puede haber síntomas de dolor de cabeza, fatiga,
nausea y mareo.
„ Examen físico es normal.
„ Estudios de laboratorio y gabinete son normales.
SINDROME DE DOLOR
FUNCIONAL ABDOMINAL
FACTORES PSICOLOGICOS
„ Ansiedad.
„ Depresión.
„ Somatización y ganancia secundaria.
„ Problemas de aprendizaje ocultos ó aparentes.
„ Fobia escolar.
„ Ansiedad de separación.
SINDROME DE DOLOR
FUNCIONAL ABDOMINAL
TRATAMIENTO
„ Explicar la razón de los síntomas a pesar de no
haber anormalidades detectables.
„ Monitoreo a largo plazo.
„ Mantener ocupados a los padre y al niño.
„ Antidepresivos.
„ Soporte psicológico.
DYSPEPSIA FUNCIONAL
DEFINICION
Dolor persistente ó recurrente localizado al abdomen
superior. Sin causa orgánica de dispepsia (reflujo, H.
pylori, etc).
Dos tipos:
„ síntomas de tipo ulceroso. Dolor, relación con
alimentos, responde a antiácidos.
„ síntomas de dismotilidad. Nausea, saciedad, distensión.
American Gastrointestinal Association. Gastroenterology 1998;114:579-581
DYSPEPSIA FUNCIONAL
EPIDEMIOLOGIA
Aproximadamente 10% de adolescentes.
Hyams. J Pediatr 1996;129:220-226
DYSPEPSIA FUNCIONAL
CRITERIO DIAGNOSTICO
Cuando menos 3 meses durante el previo año:
„ dolor ó incomodidad en el abdomen superior ó
epigastrio.
„ ausencia de enfermedad orgánica (incluyendo
endoscopía).
„ ausencia de mejoría al defecar ó cambios en la
consistencia ó frecuencia de las evacuaciones.
DYSPEPSIA FUNCIONAL
EVALUACION CLINICA
„ Historia y examen detallados. Descartar síntomas y
signos de alarma.
„ Falta de mejoría con antiácidos.
„ Química sanguínea.
„ Biometría hemática.
„ Ultrasonido.
„ Pruebas para H. Pylori.
„ Endoscopía.
„ Pruebas de motilidad.
DYSPEPSIA FUNCIONAL
TRATAMIENTO
„ Soporte familiar.
„ Descontinuar medicamentos nocivos.
„ Controlar dieta.
„ Antiácidos.
„ Antidepresivos.
„ Cisaprida ó similares.
SINDROME DE COLON
IRRITABLE
DEFINICION
Dolor abdominal asociado a cambios en la
frecuencia y consistencia de las evacuaciones
fecales.
Camilleri. Ann Intern Med 1992;116:1001-1008
SINDROME DE COLON
IRRITABLE
EPIDEMIOLOGIA
Afecta del 6 al 14 % de adolescentes. Tiende a
ocurrir desde los 6 años de edad.
SINDROME DE COLON
IRRITABLE
CRITERIO DIAGNOSTICO
Por lo menos 3 meses durante el año previo de:
„ Dolor abdominal con dos de los siguientes:
„
„
„
„
mejora al defecar
aparece junto con cambios en la frecuencia de evacuaciones
aparece junto con cambios en la consistencia de las
evacuaciones
No hay anormalidades estructurales ó metabólicos.
SINDROME DE COLON
IRRITABLE
Síntomas que cumulativamente soportan el
diagnóstico:
„ frecuencia variable de las evacuaciones
„ formación anormal de las evacuaciones
„ pujo, tenesmo ó urgencia
„ presencia de moco en las heces
„ distensión abdominal
SINDROME DE COLON
IRRITABLE
EVALUACION CLINICA
„ Una historia clínica que se apega al criterio de Roma II,
junto con un examen físico normal y un crecimiento y
desarrollo normal, son suficientes para establecer el
diagnóstico.
„ Uno debe excluir causas dietéticas que ocasionan
cambios en las evacuaciones.
„ Pruebas útiles come biometría, tiempo de
sedimentación globular, coprocultivo, pruebas de mala
absorción, alergias alimenticias, intolerancia a la lactosa
etc.
SINDROME DE COLON
IRRITABLE
FACTORES PSICOLOGICOS.
Hay una mayor incidencia de depresión y
ansiedad en estos pacientes.
SINDROME DE COLON
IRRITABLE
TRATAMIENTO
„ Soporte familiar.
„ Antidepresivos.
„ Fibra dietética.
„ Anti-espasmódicos.
„ Anti-serotonínicos.
MIGRAÑA ABDOMINAL
DEFINICION
Paroxismos de dolor abdominal agudo en la
lìnea media del abdomen que incapacita al
paciente por varias horas. Se acompaña de
palidez y anorexia. Otros síntomas de migrañas
pueden existir también.
Puede haber historia familiar de migrañas.
Mortimer. Devel Med Chile Neurol 1993;35: 243-248
MIGRAÑA ABDOMINAL
EPIDEMIOLOGIA
Más común de los 5 a 7 años de edad. Dos veces
más común en niñas que en niños.
Afecta hasta el 2% de niños de esa edad.
MIGRAÑA ABDOMINAL
CRITERIO DIAGNOSTICO
„ En los previos 12 meses, 3 ó más paroxismos de
intenso dolor agudo, en la línea media, durando
2 horas a varios días. Libre de síntomas entre
episodios de dolor.
„ Ausencia de causas, metabolicas,
gastrointestinales, y sin cambios estructurales ó
bioquímicos del sistema nervioso.
MIGRAÑA ABDOMINAL
CRITERIO DIAGNOSTICO
„
Dos de los siguientes
dolor de cabeza al mismo tiempo,
„ fotofobia al mismo tiempo,
„ historia familiar de migraña,
„ presencia de un aura.
„
MIGRAÑA ABDOMINAL
EVALUACION CLINICA
Excluir todas las causas de dolor abdominal
agudo: uropatía obstructiva, malrotación,
obstrucción intestinal, pancreatitis,
colangiopatía, tumores abdominales ó
intracraneales. Problemas metabólicos. Fiebre
familiar mediterránea.
MIGRAÑA ABDOMINAL
TRATAMIENTO
Aún no se define un régimen adecuado. En
Europa se ha usado pizotifen como profiláctico
con buenos resultados. La ciproheptadina es
efectiva en pacientes con dolor de cabeza
asociado.
CONCLUSIONES
„
„
El término “dolor abdominal recurrente”, ya no
debe ser utilizado.
Dolor abdominal funcional es el término
adecuado.
CONCLUSIONES
Existen 4 categorías específicas de dolor funcional:
„
„
„
„
Síndrome de dolor abdominal funcional.
Dispepsia funcional.
Síndrome de colon irritable.
Migraña abdominal.
CONCLUSIONES
„
„
„
„
El diagnóstico depende principalmente de
excluir causas anatómicas, infecciosas,
inflamatorias ó metabólicas.
El médico debe siempre estar pendiente de los
síntomas y signos de alarma.
Educación y soporte a la familia son
primordiales en el manejo.
Uso rasonable de medicamentos.