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UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD ODONTOLOGIA CIRUJANO DENTISTA TÉCNICA DE APICECTOMIA EN PACIENTE DE SEXO FEMENINO DE 49 AÑOS DE EDAD (CASO CLINICO) TESINA PARA OBTENER EL TÍTULO DE: CIRUJANO DENTISTA ESTELA GUADALUPE MENESES VELASCO DIRECTORES: C.D.M.P. EVARISTO HERNÁNDEZ QUIROZ C.D. GERMÁN M. ZARATE MORALES POZA RICA, VERACRUZ JUNIO 2012 RESUMEN La endodoncia y por consiguiente la cirugía endodontica tuvo una mala racha en el siglo XX, pero gracias a que surgió inquietud entre los investigadores y el descubrimiento de los rayos X, resurgió esta disciplina en los años cuarenta, y hasta el presente han evolucionado tanto instrumentos como técnicas para que el cirujano dentista tenga más opciones de tratamiento. El presente caso clínico se realizó con la intención de dar a conocer que si se tienen bases sólidas en conocimiento y criterio para saber tomar la decisiones se puede realizar este tratamiento que es una técnica auxiliar a la endodoncia llamada apicectomía con éxito, en una paciente de sexo femenino de 49 años de edad con la presencia de un quiste periapical en el órgano dentario número 22 el cual destruyo tejido óseo, se optó por recurrir a un injerto óseo equino el cual ayudo a mejorar el soporte de este órgano dentario, así como también el proceso de la regeneración ósea. ABSTRACT Endodontics and endodontic surgery therefore had a bad run in the twentieth century, but because of concern that emerged between researchers and the discovery of X rays,revived the subject in the forties, and so far have evolved as instruments techniques forthe dental surgeon to have more treatment options. This case study is carried out in order to make known that if you have a solid foundationin knowledge and judgment to know how to take the decisions can be made that this treatment is a technique called endodontics assist successful resection in a patientfemale 49 years of age with the presence of a periapical cyst in the dental organ number 22 which destroy bone tissue, we chose to use an equine bone graft which helpedimprove the support of the dental organ, as well as the process of bone regeneration. PALABRAS CLAVES APICECTOMIA QUISTE INJERTO OSEO INDICE CAPITULO I INTRODUCCIÓN------------------------------------------------------------------------------------------------- 1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ----------------------------------------------------------- 1 JUSTIFICACIÓN -------------------------------------------------------------------------------------- 2 OBJETIVOS -------------------------------------------------------------------------------------------- 2 CAPITULO II MARCO TEÓRICO ---------------------------------------------------------------------------------------------- 4 ANTECEDENTES HISTÓRICOS ----------------------------------------------------------------- 4 Definiciones --------------------------------------------------------------------------------------------- 7 INDICACIONES --------------------------------------------------------------------------------------14 CONTRAINDICACIONES-------------------------------------------------------------------------- 17 VENTAJAS Y DESVENTAJAS ------------------------------------------------------------------- 18 MODALIDADES DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO------------------------------------19 Apicectomia y obturacion retrograda sucesiva al tratamiento endodontico-------19 Apicectomía y obturación radicular ortograda simultanea----------------------------------20 Obturacion radicular despues de la apicectomia -----------------------------------------20 PASOS PARA REALIZAR LA TECNICA QUIRURGICA ---------------------------------20 Anestesia---------------------------------------------------------------------------------------------21 Diseño del colgajo-------------------------------------------------------------------------------------21 Técnica de elevación del colgajo ---------------------------------------------------------------- 21 Exposición del ápice --------------------------------------------------------------------------------- 21 Legrado de la cavidad ------------------------------------------------------------------------------ 21 Apicectomía-------------------------------------------------------------------------------------------- 22 Terapia radicular-------------------------------------------------------------------------------------- 22 Cierre ---------------------------------------------------------------------------------------------------- 22 Cuidados postoperatorios -------------------------------------------------------------------------- 23 CAPITULO III METODOLOGÍA ------------------------------------------------------------------------------------------------ 24 Tipo de estudio ------------------------------------------------------------------------------------- 24 Infraestructura -------------------------------------------------------------------------------------- 24 Recursos Humanos ---------------------------------------------------------------------------------- 24 Instrumentos ------------------------------------------------------------------------------------------- 24 Recursos Financieros ------------------------------------------------------------------------------- 25 Recursos Materiales --------------------------------------------------------------------------------- 25 INSTRUMENTAL ------------------------------------------------------------------------------------- 30 CASO CLINICO ------------------------------------------------------------------------------------------------- 31 Diagnóstico -------------------------------------------------------------------------------------------- 31 Tratamiento -------------------------------------------------------------------------------------------- 31 CAPITULO IV RESULTADOS -------------------------------------------------------------------------------------------------- 67 DISCUSION ------------------------------------------------------------------------------------------------------ 71 CAPITULO V CONCLUSIONES ----------------------------------------------------------------------------------------------- 72 PROPUESTAS DE INVESTIGACION --------------------------------------------------------------------- 72 CAPÍTULO I INTRODUCCIÓN El presente caso clínico describe cómo se realizó la técnica de apicectomía del pieza dentaria número 22 en un paciente de sexo femenino de 49 años de edad, debido a que el tratamiento de conductos no fue satisfactorio, y como consecuencia se formó una lesión periapical que por su tamaño y forma es un quiste, el cual reabsorbió al tejido óseo circundante, fue necesario un retratamieto de la pieza 22, retirar el quiste, un xenoinjerto óseo y colocar una membrana para proteger el mismo, se describe paso a paso como se llevó a cabo esta intervención, la cual forma parte de las técnicas quirúrgicas auxiliares de la endodoncia, destinadas al tratamiento de lesiones periapicales y periradiculares que no responden al tratamiento de conductos convencional o que no pueden ser tratados con la misma. El fin de esta intervención es conservar la pieza dentaria involucrada retirando este proceso patológico así como para conservar el tejido óseo adyacente. Se describen las indicaciones y contraindicaciones, las ventajas y desventajas que presenta el realizar este tratamiento. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Uno de los objetivos primordiales del profesional de la salud bucal ha sido la conservación de los órganos dentarios, en este caso clínico se logró con el tratamiento quirúrgico de apicectomía eliminando el tercio apical radicular, haciendo un retratamiento y tratando la cavidad residual la cual presentaba una patología, ya que el tratamiento de conducto de la pieza dental número 22 de un paciente de sexo femenino de 49 años de edad no fue realizado adecuadamente. Es de suma importancia que el odontólogo conozca esta opción y la lleve a cabo una vez agotados los recursos endodonticos convencionales que no dieron resultados 1 satisfactorios para la eliminación de los procesos patológicos periapicales y periradiculares. Las preguntas del caso clínico son las siguientes: 1.- ¿Cuáles son los pasos para realizar una apicectomía? 2.- ¿Cuáles son las indicaciones y contraindicaciones de una apicectomía? 3.- ¿Cuáles son las ventajas y desventajas de una apicectomía? JUSTIFICACIÓN En la consulta odontológica se presentan casos de fracasos endodonticos por no erradicar la lesión o irritante periapical, para esto existen diversos tratamientos, entre los cuales se encuentra la técnica de apicectomía, la cual tiene una serie de pasos a seguir para no dañar al órgano dentario ni a los tejidos adyacentes, en este caso clínico son: anestesia, incisión, elevación del colgajo, ostectomía, marzupialización quiste, del legrado, apicectomía, retratamiento, obturación ortógrada, injerto óseo y sutura. Es importante hacer un buen diagnóstico para saber en qué casos es requerida y cuando no es la mejor opción. No debemos olvidar que la prevención es el mejor tratamiento, ya que un órgano dentario sano no tiene comparación alguna por más que se trate de sustituir en anatomía, función y estética. OBJETIVOS General Realizar y describir la técnica quirúrgica de apicectomía en el órgano dentario no. 22 en un paciente del sexo femenino de 49 años de edad. Específicos 2 Conocer las indicaciones y contraindicaciones de una apicectomía Identificar las ventajas y desventajas de una apicectomía La intervención quirúrgica de este caso clínico se llevó a cabo en el quirófano de la facultad de Odontología región Poza Rica-Tuxpan, el día jueves 19 de abril del 2012 a la 1 pm. 3 CAPÍTULO II MARCO TEÓRICO ANTECEDENTES HISTÓRICOS Los primeros indicios de la evolución de las técnicas quirúrgicas auxiliares de la endodoncia datan desde hace más de 4,500 años a manera de drenaje de la lesión, y está a progresado a través del tiempo. Al principio, los clínicos hacían resecciones apicales barbáricas y sin conocimiento de los dientes afectados. En el decenio de 1950, la cultura científica definió los objetivos de la cirugía endodóntica, limitando la cirugía a dientes anteriores y ocasionalmente a premolares unirradiculares, que eran sellados con amalgama. Estudios realizados en ésta época reportaron que el precipitado electrolítico del carbonato de zinc contenido en la amalgama producía un grado de inflamación con destrucción ósea. Estos hechos llevaron a recomendar para el futuro la eliminación del zinc contenido en la amalgama. Más adelante entre 1980 y 1990, como resultado de investigaciones acerca de las propiedades ideales del material de obturación retrograda, empezó la revolución en el mercado para ir superando las propiedades de los materiales. En la actualidad, la profesión odontológica posee el conocimiento y la capacidad para efectuar cirugía endodóntica en casi cualquier raíz en ambos arcos; además, los avances tecnológicos han desarrollado el uso del microscopio quirúrgico, el cual provee al endodoncista las ventajas de magnificación e iluminación sin dejar atrás el uso del instrumental microquirúrgico. 1 1 Schoeffel G. Apicectomía y procedimientos de retrosellado para dientes anteriores. Den Clin North Am. 1994;38(2):325-53 http://www.javeriana.edu.co/academiapgendodoncia/i_a_revision21.html 4 La primera cita acerca de cirugía periapical data del año 1843 en un libro de Odontología publicado en Francia. En el siglo XIX se realizaban algunos abordajes quirúrgicos de la región periapical, directamente penetrando desde el exterior del vestíbulo hasta el área indicada; pero ya durante el siglo XX se comenzaron a realizar éstas, mediante el abordaje quirúrgico por medio de colgajos vestibulares. En la literatura se recoge este tema vinculado tanto a la Odontología General como a los temas de Cirugía bucal. Antiguamente se le denominaba apicetomía a todos los contenidos de la temática, porque se realizaban mutilaciones invariablemente del tercio apical en aquellos dientes que necesitaban cualquier técnica quirúrgica. 2 En una época el tratamiento era juzgado solamente por la presencia o ausencia de dolor, inflamación o fistula, hasta la primera revolución en la historia de la endodoncia, con el descubrimiento de los rayos X, por el físico alemán Wilhelm Conrad Roetgen en el año de 1985, empleados por C. Edmund Kells en 1899, solo cuatro años después de que se descubrieron, era un cirujano dentista de Nueva Orleans, fue el primero en utilizar los rayos X para verificar que el conducto radicular había sido bien obturado. El medio de diagnóstico radiográfico, evidencio una alteración patológica hasta entonces desconocida tales como las lesiones periapicales. Hasta esa época , los malos resultados de los tratamientos endodonticos no habían sido criticados, y en 1910 un medico inglés William Hunter critico violentamente la mala odontología que se practicaba, diciendo que ella era responsable de los focos de infección o “sepsis bucal” como lo llamo. 3 El sellado quirúrgico del ápice dentario comenzó a preconizarse de modo muy temprano, en el año 1771, como complemento a la cauterización pulpar en el 2 http://www.ecured.cu/index.php/Cirug%C3%ADa_periatrical 3 http://www.iztacala.unam.mx/rrivas/introduccion2.html 5 contexto de tratamiento endodóntico. El británico John Hunter, en su libro Treatiseonthe natural history of the teeth1, fue el primero en describir el tratamiento retrógrado sobre la pulpa dental y dejó reseñadas las dificultades técnicas que había encontrado a nivel de piezas antrales y ápices cercanos al canal dentario. Hacia la última década del siglo XIX, muchos otros autores comenzaron a publicar resultados, anticipar posibles indicaciones y relatar complicaciones acontecidas en la cirugía periapical. Farrar expuso la amputación apical y legrado como tratamiento al absceso alveolar. Rhein y Schamberg aplicaron la técnica en diferentes contextos clínicos, describieron la apicectomía en piezas dentarias no monorradiculares y se mostraron de acuerdo con el riesgo potencial que entrañaba lesionar el nervio dentario inferior en la apicectomía de piezas de la arcada inferior y el peligro de perforar la mucosa del seno maxilar en el caso de ápices emplazados en la arcada superior. No obstante, la auténtica popularización de la amputación apical llego a mediados del siglo XX. A partir de la década de 1950, numerosos cirujanos orales presentaron series de casos clínicos en las que analizaban los hallazgos anatomopatológicos y microbiológicos encontrados en las lesiones radiolúcidasperiapicales tras apicectomía. Por aquel entonces, el diagnóstico por imagen comenzaba a difundirse en las consultas y se estaba observando un gran porcentaje de refractariedad clínica y radiológica a la pulpectomía tradicional realizada con tóxicos como el arsénico. Comenzaba a plantearse la necesidad no sólo de inducir la necrosis de la pulpa, sino también de obturar el conducto dentario para evitar la filtración, e incluso realizar dicha obturación de forma retrógrada. Las características de las lesiones radiolúcidasperiapicales persistentes fueron estudiadas exhaustivamente por autores como Bhaskar en 1966 o Winstock1 en 1979, quien publicó una extensa serie de 9.804 ápices intervenidos en la que se observaban las lesiones periapicales con el microscopio óptico y se realizaban cultivos microbiológicos. También aparecieron estudios que comparaban la eficacia de diversos materiales destinados a obturar el 6 conducto dentario a retro, como la amalgama de plata, la gutapercha, el durelon y otros. En las décadas posteriores, la técnica fue perdiendo consideración paulatinamente. Sumi et al calcularon que el éxito de la apicectomía quirúrgica clásica debía rondar el 50%, aunque autores más pesimistas lo sitúan en un 37%. Se trata de una estimación somera, dado que los criterios de curación no estaban lo suficientemente implementados como para poder contrastar unos estudios con otros. Pero sí es útil para comprender el desprestigio y el consiguiente abandono de la técnica, relegada en la praxis clínica a casos anecdóticos. La generalización de la implantología como técnica predecible y de gran rentabilidad económica contribuyó a desterrar definitivamente la cirugía periapical de los recursos terapéuticos de los cirujanos orales, a su vez presionados por la creciente demanda social de resultados inmediatos. Dejó de merecer la pena emplear tiempo y esfuerzo sobre una pieza cuyo pronóstico era malo. Resultaba más rentable exodonciarla y posteriormente rehabilitarla con un implante dental osteointegrado. Pero poco después, a finales de la década de 1990, comenzaron a surgir refinamientos de la técnica que mejoraban drásticamente los resultados anteriormente expuestos. El propio Sumi, pero también otros autores como Cohn, comenzaron a publicar artículos en los cuales anunciaban éxitos clínicos que rondaban el 90%. 4 DEFINICIONES Apicectomía. Es la eliminación, bajo técnica quirúrgica, de una parte o de todo el tercio apical radicular y el tratamiento de la cavidad residual, estando o no presente 4 http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1130-05582011000200002&script=sci_arttext 7 una patología periapical en sociedad, siempre como una opción más para tratar de preservar un órgano dental. 5 Obturación retrograda.Es la obturación apical, la cual debe garantizar un sellado hermético de manera que sea frenada la salida de eventuales residuos bacterianos del conducto radicular y evitar la contaminación del espacio periapical. Un material de obturación retrograda debe tener idealmente las siguientes características: Ser biocompatible Ser insoluble No sufrir ninguna contracción dimensional Garantizar el sellado uniéndose a las paredes radiculares No ser influenciado por la humedad Tener un tiempo de trabajo adecuado Ser radiopaco Ninguno de los materiales en el mercado tiene en la actualidad todas estas cualidades, han sido propuestos varios: Oro cohesivo. Garantiza un buen sellado y no es influenciado por la humedad, es biocompatible, su uso prevé un procedimiento largo y por lo tanto tiene indicaciones escasas. 5 Sotelo y Soto Gustavo Alfonso, Trujillo Fandiño Juan José. Técnicas quirúrgicas en exodoncia y cirugía bucal, 2ª Ed. México, Textos universitarios Universidad Veracruzana, 2008. 8 Gutapercha. Biocompatible, insoluble, manejable, radiopaco pero su sellado está influenciado por la humedad y el grado de compactación, la película de cemento radicular tiende a abrirse durante la fase de la apicectomía. Amalgama de plata. Material más difusamente utilizado para su buen sellado. Presenta algunos problemas requiere de una cavidad en desnivel debido a que la retención es exclusivamente mecánica; con el tiempo tiende a separarse con pérdida de obturacion¸sufre una contracción inicial que puede influenciar el sellado; sensible a la humedad¸ puede producir tatuajes de los tejidos blandos crea corrientes galvánicas si entra en contacto con pernos metálicos. Cementos de fosfato de zinc y eugenol. A pesar de garantizar un buen sellado apical y un buen grado de maniobralidad, presentaban elevada solubilidad y leve irritación de los tejidos periapicales. Los cementos de ZOE de última generación (IRM y superEBA ) son dimensionalmente estables, suficientemente biocompatibles, tienen acción bacteriostática y son radiopacos. MTA (Agregado de trióxido mineral). Material derivado de la mezcla de pequeñas partículas hidrófilas de silicato tricalcico, aluminato tricalcico, oxido tricalcico y oxido de silicio, representa el ultimo material propuesto para la obturación retrograda, garantiza un buen sellado apical superior a los demás materiales, produce respuesta inflamatoria modesta, no es sensible a la humedad y en forma especial no es sensible a los fluidos orgánicos como saliva y sangre, tiene mejor adaptación a las paredes de la dentina adyacentes y activa la cementogénesis, sin embargo puede ser difícil de manipular y de posicionar en cavidades retrogradas delgadas, el tiempo de fraguado (3 a 4 horas) se puede considerar como desventaja. 6 6 Chiapasco Matteo. Tácticas y técnicas en cirugía oral. 2da edición. Ed. Amolca, 2010. 9 Granuloma periapical: Es una masa de tejido de granulación inflamatorio que constituye el estado ulterior dela periodontitis crónica no supurativa. Aparece como un intento de reparación y mecanismo protector para aislar los productos de la degradación histica existentes en los conductos radiculares. Aunque suele aparecer en el área apical, a veces suele aparecer en la superficie lateral de la raíz si existen conductos aberrantes. 7 Quiste: los quistes maxilares son cavidades óseas patológicas localizadas en el maxilar o en la mandíbula, formadas por tejido conectivo rodeado por un epitelio y con contenido liquido o queratinizante, de histología benigna. Su crecimiento suele ser lento, llegando a alcanzar grandes tamaños en caso de que hayan permanecido asintomáticos durante años. Provocan una lesión osteolitica por crecimiento de su epitelio y aumento de su contenido, lo que comporta una presión constante contra las células oseas que lo circundan, provocando su necrosis y su desaparición. 8 Quiste radicular: Forma parte de los quistes inflamatorios, representan la mayoría de todos los quistes bucomaxilofaciales, entre el 57 y el 87 %. Se denominan quistes paradentales, periodontales, apicales o radiculares. Etiología: el epitelio procede de los restos epiteliales de Malassez originados en los vestigios de la vaina de Hertwig. La transformación de estas células epiteliales en quistes puede ocurrir por caries con consiguiente necrosis pulpar, se forma un granuloma como reacción defensiva hiperplásica frente a un estímulo inflamatorio persistente y no intenso. La proliferación de las células epiteliales se hace de modo irregular, las células situadas en el interior sufren una degeneración hidrópica y se necrosan, formando una cavidad llena de líquido. Por otro lado, las células plasmáticas de la vecindad son asiento de la degeneración grasa y se incorporan al contenido líquido. 7 López Arranz J.S. cirugía Oral . España. Ed. Interamericana –Mc Graw –Hill, 1991 8 Raspall Guillermo. Cirugía oral e implantologia. 2da Edición. Ed. Medica Panamericana, 2006 10 Una vez formado el quiste, crece progresivamente por aumento pasivo y no por proliferación del epitelio. Para explicar el crecimiento del quiste existen diversas teorías: reabsorción ósea por la presión quística (Ahlfors), producción de colagenasas (Donaff), presencia de prostaglandinas sintetizadas (Harris), poder fibrinolítico de la pared, etc. Características clínicas: se presenta de 3 modos diferentes: Periapical: se sitúa en el espacio de Black, relacionado con el ápice dental. Lateral: está en dependencia de un conducto lateral accesorio o de una falsa vía producida endodónticamente. Residual: relacionado con un diente ausente en la arcada, ya extraído, y que ya presentaba esta lesión. Estos quistes radiculares crecen lentamente, y llegan a adquirir grandes dimensiones con expansión de las corticales externas. En principio, el quiste es asintomático, solo se aprecia por procedimientos radiográficos. El diagnóstico diferencial entre quiste y granuloma es difícil, aunque el factor tamaño no es decisivo para establecer este diagnóstico; se acepta que a partir de 2 cm (evolución de 10 años), la lesión se considera quística y capaz de dar sintomatología. Dependiendo de su localización, se distinguen distintas formas topográficas, la mayor frecuencia es en el maxilar, en la región anterior; en este caso, la evolución se produce hacia el vestíbulo, fosa nasal, región palatina, senos maxilares y más raramente, la tuberosidad. En la mandíbula la evolución es hacia vestibular, a lo largo del cuerpo de la mandíbula, llegando a veces a rama ascendente. El quiste puede infestarse secundariamente y se manifiesta como una celulitis aguda, puede además fistulizarse y supurar a regiones vecinas (boca y piel), también puede provocar parestesias, desviación de los dientes vecinos y hasta provocar fracturas mandibulares. El diagnóstico se establece por los signos radiológicos y por la clínica que revelan solo estados avanzados de estos. 11 Características radiográficas: se observa ensanchamiento del espacio periodontal, una zona radiolúcida redondeada u oval con línea ósea de condensación periquística. Características histológicas: se compone de una cubierta interna de epitelio escamoso estratificado, que se puede romper en casos de infección, y de una pared externa conectiva en contacto con el hueso. En los quistes jóvenes de pequeño tamaño, aumenta el componente inflamatorio celular conectivo. Al crecer el quiste, la capa externa se esclerosa y el hueso periférico se vuelve más compacto. La línea radiopaca de condensación ósea periquística no siempre se aprecia. En el interior de la cavidad se encuentran cristales de colesterina, restos celulares (polimorfonucleares, macrófagos), proteínas, hemosiderina y queratina. El líquido tiene aspecto claro en los quistes no infestados y turbio o purulento en los que sí lo están; en caso de queratinización, el contenido es espeso y cremoso. Existe la posibilidad, aunque muy discutida, de malignizacion de las células epiteliales hacia un quiste epidermoide. 9 Injertos óseos. En los injertos óseos, se agrega hueso donado al lugar de la fractura o donde se encuentre el defecto óseo. El nuevo hueso puede incitar al crecimiento óseo, cubrir un espacio en un hueso, proporcionar apoyo y auxiliar en la curación. El nuevo hueso puede venir por parte del paciente (autoinjerto) o de otra persona (aloinjerto). Rara vez también se usan injertos sintéticos, que no son hueso.10 * En general estos injertos cumplen con la función llamada osteconducción. Esto consiste en servir como una matriz o entramado para que el hueso se regenere a 9 http://bvs.sld.cu/revistas/est/vol43_04_06/est06406.html 10 *http://www.med.nyu.edu/content?ChunkIID=121187 12 través de esta. Esta matriz o entramado luego se recambia paulatinamente por hueso normal Autoinjerto: El material óseo para el injerto es obtenido del mismo paciente. Este injerto forma una estructura rígida que puede soportar dientes o implantes, el sitio donante se selecciona de acuerdo con el volumen del defecto. Aloinjertos: Son injertos obtenidos de huesos de otros seres humanos que son rigurosamente procesados y esterilizados para eliminar cualquier contaminación. Además de servir también como matriz, pueden contener ciertas proteínas que inducen o estimulan la regeneración ósea. Aloplasticos: Son injertos sintéticos compuesto principalmente de hidroxiapata,principal componente mineral cristalino del hueso . Xenoinjertos: Son injertos obtenidos principalmente de hueso bovino donde se extrae solo la parte mineral. Este mineral es rigurosamente procesado y se expende de forma particulada. Tiene la particularidad de tener una estructura tridimensional muy similar el hueso humano. Por lo que las células óseas de paciente lo reconoce y regenera a través de él, constituyendo una excelente matriz que posteriormente se reemplazará por hueso vivo y funcional11 Colgajo: El colgajo es una porción de tejido que es separada del área donante con la finalidad de facilitar el acceso a una lesión o para recubrir defectos. 12 Colgajo semilunar de Partsch-Este diseño produce un colgajo simple, de retracción fácil y que respeta el reborde gingival. La incisión se inicia en el pliegue 11 http://www.encolombia.com/ortopedivol197-revision10-2.htm 12 Raspall Guillermo. Cirugía oral e implantologia. 2da Edición. Ed. Medica Panamericana, 2006. 13 mucogingivaal y dibuja una línea en media luna hacia la encía. La zona más convexa debe estar 5-10 mm por debajo de los extremos de la incisión. Es útil para acceder a ápices únicos. Tiene la desventaja que da un campo operatorios bastante sangrante, permite una limitada visualización y puede dejar retracciones cicatriciales. No es recomendable si se debe acceder a más de un ápice o debemos incidir sobre el frenillo labial, eminencia canina u otras inserciones musculares.12 INDICACIONES Los limites y fracasos de la terapia endodontica representan el conjunto de las indicaciones para la terapia quirúrgica. Las indicaciones se mencionan a continuación: Anatómicas Deltas apicales: El sistema radicular es complejo y solo parte de este es instrumentable y limpiable mecánicamente, mientras que la esterilización de la parte restante es confiada a la acción de las soluciones irrigadoras. Una de las causas del fracaso terapéutico es la permanencia del material infectado en los conductos laterales, cuya presencia aumenta numéricamente en medida que se acerca al ápice radicular. En el caso de la permanencia de lesión periapical, a pesar de un tratamiento endodóntico adecuado, puede resultar una ventaja la realización de una apicectomía. Curvas radiculares y calcificadas: Con el pasar de los años el espacio radicular puede sufrir lenta y progresiva restricción y dar como resultado una parcial o total 12 Raspall Guillermo. Cirugía oral e implantologia. 2da Edición. Ed. Medica Panamericana, 2006. 14 estenosis del lumen. El polimorfismo radicular obstaculiza el paso de instrumentos e impide la realización de la terapia adecuada. Reabsorciones y ápices abiertos: Las reabsorciones internas de la raíz o ápices abiertos pueden hacer muy difícil la fase de compactación del material de obturación y poner bajo discusión el resultado del tratamiento. Extrusión apical: Algunos detalles anatómicos prevén la extrusión del ápice radicular a través de la cortical ósea y sobrepasar el espacio subperiostico. En el caso de patología pulpar de estas piezas, la terapia endodontica debe estar asociada con cirugía. Iatrogénicas Instrumentos fracturados: Si el instrumento no puede ser removido o superado se hace necesario un acceso quirúrgico para limpiar, instrumentar y obturar el endodonto en las adyacencias de la porción del instrumento fracturado obteniendo el sellado apical. Vías falsas: Si las vías falsas se verifican a nivel del tercio apical radicular, la terapia prevé la intervención quirúrgica con el fin de eliminar la porción del conducto ya no recorrible y realizar la obturación retrograda. Sin embargo, si la perforación radicular puede ser localizada fácilmente y recorrida con instrumentos endodonticos, será oportuno recurrir a terapia convencional instrumentando y obturando esta lesión como un conducto accesorio. Se recurrirá a la cirugía solo en el caso de resultado desfavorable. Escalones y transporte apical: Son errores que se producen en la fase de instrumentación que pueden determinar respectivamente una deficiencia en la limpieza e instrumentando del conducto y una alteración de la anatomía y constricción apical. Esto hace difícil la realización de una obturación tridimensional apropiada, con el consecuente empeoramiento del pronóstico. 15 Excedencia del material de obturación más allá del ápice: En realidad, la mayor parte de los materiales y cementos endodonticos son inertes y, por lo tanto, bien tolerados por los tejidos periapicales. Sin embargo, si la excedencia es acompañada de lesiones apicales apreciables radiográficamente, el material se comporta como un foco de infección que alimenta la flogosis. Ya que resulta muy difícil la remoción por vía ortógrada, deberá ser removido quirúrgicamente. Fracaso de la terapia endodontica: resulta apropiado recurrir a la intervención quirúrgica si después del tratamiento endodóntico realizado en forma rigurosa la patología periapical persiste. En efecto, los tratamientos clínica y radiográficamente impecables no siempre llevan a la resolución de la lesión. Presencia de cementos insolubles: La utilización de cementos insolubles como material de obturación radicular impide el retratamiento en caso de problemas apicales. En estos casos, al ser imposible recorrer e instrumentar el conducto, el sellado apical puede efectuarse solo mediante la vía retrograda. Protésicas Perno-muñón: A menudo la remoción de un perno muñón o de coronas Richmond resulta difícil y expone al riesgo de fractura radicular. En este caso puede resultar indicado el tratamiento quirúrgico. Piezas pilares de puente: Lesiones apicales localizadas a nivel de piezas protetizadas pueden ser tratadas con la cirugía para limitar el daño económico y para no obligar al paciente a la reelaboración de la prótesis, una vez que el tratamiento ortógrado preprotésico sea radiográficamente aceptable. Sin embargo, esta indicación no debe ser tomada en cuenta de forma absoluta, ya que la cirugía endodontica debería ser siempre sucesiva al tratamiento ortógrado realizado lege artis. Traumáticas: En los casos que el trauma dentario haya provocado una fractura radicular del tercio apical se puede evitar la extracción de la pieza realizando 16 después del tratamiento endodóntico convencional la remoción quirúrgica de la porción fracturada. En efecto, esta última si es tratada apropiadamente por vía ortógrada se comportara como un cuerpo secuestrado. Quistes radiculares: Los quistes radiculares si son de dimensiones contenidas, pueden ser eliminados en algunos casos con el simple tratamiento endodóntico ortógrado. El tratamiento de elección sigue siendo, sin embargo, especialmente en las formas más extensas, la enucleación. CONTRAINDICACIONES Locales Endodónticas: Un tratamiento endodóntico fuertemente insuficiente es un límite a la cirugía endodontica ya que, a pesar de ser una terapia retrograda impecable, la infección perirradicular puede reactivarse debido a la difusión de la infección en los conductos radiculares secundarios al sellado radicular. Periodontales: La coexistencia de lesiones Endodónticas y periodontales graves tiene un pronóstico a menudo negativo. Por lo tanto, en presencia de sacos profundos y movilidad dentaria marcada, la cirugía endodontica está contraindicada. Soporte óseo limitado: La apicectomía hace incluso más desfavorable la relación corona raíz, con el consecuente cambio de la movilidad dentaria y el riesgo de pérdida de la pieza incluso con ausencia de lesiones periodontales. Fracturas longitudinales: Las piezas dentarias con fracturas longitudinales de la raíz o con caries radicular destructora no pueden ser recuperadas ni siquiera con la terapia quirúrgica y deben ser extraídos. Relación costo-beneficios: La terapia quirúrgica efectuada con el fin de recuperar las piezas dentarias que no participan en la masticación y que no tienen funciones 17 estética ni fonética debe ser evaluada cuidadosamente, debido a que ofrece beneficios limitados para el paciente. Anatómicas: si el riesgo de lesiones de estructuras anatómicas importantes es elevada, puede no resultar indicado la realización de una intervención de cirugía endodontica debido al incierto pronóstico a largo plazo. Proceso inflamatorio en fase aguda: La presencia de una patología periapical en fase aguda limitada la función del anestésico y aumenta sensiblemente el sangrado. En estas condiciones es aconsejable posponer la intervención y proceder con terapia farmacológica. Dificultad de acceso en la zona periapical: los ápices de las piezas dentarias en los sectores posteriores (en especial los segundos y terceros molares) puede ser difícilmente alcanzables, haciendo que la intervención sea difícil y no controlable. Sistémicas Cardiovasculares Diabetes Hepatopatías Embarazo Alteraciones del sistema inmunitario 6 VENTAJAS Y DESVENTAJAS Ventajas 6 Chiapasco Matteo. Tácticas y técnicas en cirugía oral. 2da edición. Ed. Amolca, 2010. 18 1. Permite un examen exhaustivo del ápice radicular y su entorno 2. Permite la eliminación del conducto radicular apical con problemas en la técnica endodontica 3. Permite la eliminación de conductos accesorios del ápice radicular Desventajas 1. Acorta la longitud de la raíz 2. Expone la dentina apical puesto que queda desprovisto de cemento lo que facilita la microfiltración apical. 13 MODALIDADES DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO El tratamiento quirúrgico se puede realizar en tres modalidades: 1.-Apicectomia y obturación retrograda sucesiva al tratamiento endodóntico 2.- Apicectomía y obturación radicular ortógrada simultánea 3.- Obturación radicular después de la apicectomía.6 1.- Apicectomía y obturación retrograda sucesiva al tratamiento endodóntico. Representa el tratamiento estándar. los pasos del tratamiento quirúrgico consiste en la remoción de la lesión periapical, en la rescisión del ápice dentario junto con la lesión (apicectomía) y en el cierre del o de los conductos responsables mediante materiales de obturación especiales (Obturación retrograda). La cicatrización de la lesión podría ser obtenida mediante la apicectomía y curetaje de la cavidad ósea, sin obturación retrograda, con la condición de que el conducto haya sido previamente limpiado, instrumentado u obturado por vía ortógrada. Sin embargo, las 13 http://www.iztacala.unam.mx/rrivas/NOTAS/Notas16Cirugia/apiapicectomia.html 6 Chiapasco Matteo. Tácticas y técnicas en cirugía oral. 2da edición. Ed. Amolca, 2010. 19 irregularidades anatómicas del neoápice ponen en discusión el éxito del tratamiento que no prevé la obturación retrógrada. 2.- Apicectomía y obturación radicular ortógrada simultánea. La obturación radicular se produce en fase quirúrgica. Después de haber elevado el colgajo, creada la brecha ósea y enucleada la lesión, se efectúa la preparación del conducto por vía ortógrada, su sellado y simultáneamente la apicectomía y el sellado apical retrogrado. Se utiliza rara vez y posee indicaciones limitadas. Persistencia del exudado inflamatorio o purulento e imposibilidad de secar el conducto a pesar de las adecuadas curaciones endodónticas, como se producen en el caso de quistes o ápices abiertos. Fragmentos de instrumentos que pueden ser recuperados solo por vía retrograda. Exposición de ápices de dientes sanos durante la cirugía de los senos, maxilares (sinusitis crónica) o enucleación de los quistes maxilares. Lesiones periapicales extensas en pacientes no colaboradores (portadores de una minusvalía, odontofóbicos) 3.- Obturación radicular después de la apicectomía Actualmente esta metodología tiene escasas indicaciones, ya que presupone un tratamiento ortógrado sucesivo al quirúrgico en contraste con las orientaciones actuales inherentes a la endodoncia quirúrgica. Con esta técnica se corre el riesgo de movilizar el material de obturación retrogrado durante la fase de condensación en el tratamiento convencional. PASOS PARA REALIZAR LA TECNICA QUIRURGICA Los pasos a seguir para realizar con éxito esta técnica quirúrgica se describen a continuación. 20 Anestesia La técnica anestésica requerirá de un bloqueo regional y una infiltración local que favorece la hemostasia. Diseño del colgajo El colgajo es una porción de tejido que es separada del área donante con la finalidad de facilitar el acceso a una lesión o para recubrir defectos, se mantiene vital debido a la existencia de un puente de unión, a través del cual lleva el soporte vascular, conocido como pedículo, el diseño del colgajo depende de la experiencia del cirujano, la localización de la lesión y la salud periodontal de la zona. Técnica de elevación del colgajo La incisión del colgajo se efectuara con bisturí del no. 15 o similar. Con un disector se liberan las papilas interdentarias y con un elevador perióstico de filo agudo se eleva el colgajo. Es importante encontrar el plano de clivaje subperiostico y efectuar una disección roma. La dilaceración de los tejidos por una técnica poco cuidadosa dará lugar a una hemorragia, dificultad posterior al suturar, mayor incidencia de infección y un peor resultado estético. Una vez elevado el colgajo se retrae con un separador. Exposición del ápice El acceso al ápice se efectuara por medio de fresado o con cincelado con escoplo de hueso suprayacente. La cavidad creada con la fresa dependerá del tamaño de la lesión periapical y de las relaciones anatómicas. En esta fase es importante una buena irrigación con suero fisiológico estéril y aspiración. Manejo del territorio apical Legrado de la cavidad Tras visualizar el ápice se procederá al curetaje de la lesión periapical. En ocasiones es posible encontrar un plano de clivaje entre hueso y la lesión, de manera que con un periostotomo fino puede lograrse separar la lesión en su totalidad y limpiamente. En estos casos la lesión quedara al final adherida únicamente por el ápice, de 21 manera que al efectuar la apicectomía se libera junto con el extremo radicular la totalidad de esta. Más frecuentemente, la adhesión de la lesión al hueso circundante hace necesario proceder al raspado con cureta para su extirpación, se intentara la resección en lo posible en un solo bloque. La limpieza adecuada del granuloma en la porción retroapical no puede completarse hasta que se ha efectuado la apicectomía debido a su más difícil acceso. Es fundamental remitir todo el tejido obtenido para su examen histológico, puesto que este estudio es el único que nos permite un diagnóstico de certeza. Apicectomía Una vez efectuada la resección de la lesión o concomitante a ella se procede a efectuar la apicectomía. Consiste en la sección de la porción apical de la raíz dentaria con la finalidad de permitir un adecuado sellado del conducto a esta altura. Se ha demostrado que la causa más común de fracaso de un tratamiento endodóntico es un insuficiente sellado apical. Al efectuar la apicectomía, se debe amputar suficiente longitud de ápice intentando conservar las mayores dimensiones posibles de la raíz. La reducción radicular deberá hacerse en forma de bisel anterior, de tal forma que se pueda visualizar bien la forma del conducto, pero no excesivamente biselada para no dejar expuestos excesivos conducto de la dentina, que favorezcan la ulterior penetración de bacterias y moléculas inflamatorias. Terapia radicular Si el diente o los dientes objeto del tratamiento no se encuentran endodonciados, en este momento se realiza la obturación de los conductos, prestando especial atención a la posible presencia de conductos accesorios. Cierre Una vez concluido el procedimiento se comprueba que existe una adecuada hemostasia tanto en la cavidad ósea residual como en el colgajo, y se procura que los bordes de la cavidad no sean traumáticos, a continuación se procede a la reposición del colgajo en su lugar y a la sutura de la incisión, que puede realizarse con puntos interrumpidos de seda. 22 Cuidados post-operatorios Tras la cirugía el paciente deberá mantenerse en dieta absoluta durante 2-3 horas, realizando enjuagues frecuentes durante los días siguientes con suero fisiológico. La colocación de una bolsa de hielo sobre la zona intervenida es útil para disminuir los fenómenos hemorrágicos e inflamatorios. Es conveniente realizar una profilaxis antibiótica. Los puntos de sutura se retiraran a los 7 días. En comparación con lo que hicieron Caviedes J., Perea J., Herrera C.Jimenez A. en Bogotá, Colombia en el año 2006 se coincidió que antes de realizar la intervención quirúrgica se debe evaluar y planear el caso para ver si es viable y que pronostico tendrá. Este articulo menciona también las ventajas que representa utilizar instrumentos ultrasónicos de diámetros más pequeños, sin embargo la Universidad no cuenta con estos instrumentos sofisticados, así que se utilizaron los recursos que están al alcance de nuestra mano y con esto se obtienen también buenos resultados. Los autores Gómez-Carrillo V., Giner Díaz J., Maniegas Lozano Lourdes. En Madrid, España en el año 2011 mencionan que el protocolo propuesto de apicectomía quirúrgica basado en la evidencia tiene la limitación de no contar con el número suficiente de pacientes como para extraer conclusiones estadísticas de su empleo en un contexto clínico real. Baladron Romero J. Fernandez Teran A. en el año 2006 coincide con el presente caso clínico ya que no solo realizo la apicectomía sino también tuvo que extraer un quiste radicular ye injerto hueso además de realizar exodoncia de un órgano dentario. Lo cual no se realizo en este caso clínico. 23 CAPITULO III METODOLOGÍA Tipo de estudio El tipo de estudio realizado en el presente caso clínico es: descriptivo, observacional, transversal y prospectivo. INFRAESTRUCTURA La intervención quirúrgica de este caso clínico se llevó a cabo en el quirófano dentro de las instalaciones de la Facultad de Odontología de la Universidad Veracruzana región Poza Rica-Tuxpan, el día jueves 19 de abril del 2012, supervisando el C.D.M.P. Evaristo Hernández Quiroz. RECURSOS HUMANOS Operador: Estela Guadalupe Meneses Velasco Docentes: C.D.M.P. Evaristo Hernández Quiroz C.D. Germán M. Zarate Morales Asistentes: Andrés López Sú-- Instrumentista 1 Armando Bautista Bermudez --Instrumentista 2 Hugo F. Ortega Caro-- Fotógrafo Paciente: De 49 años de edad sexo femenino. INSTRUMENTOS Historia clínica 24 Carta de consentimiento informado RECURSOS FINANCIEROS Autofinanciable RECURSOS MATERIALES Equipo Aparato de rayos X Negatoscopio Unidad dental Lámpara LED Cámara fotográfica Barreras de protección Pijama quirúrgica Gorro desechable Bata desechable Botas desechables Cubrebocas Guantes desechables 25 Lentes protección Campos quirúrgicos tela Plástico autoadherible Instrumental Endodontico Limas endodoncia tipo K 1ra y 2da serie de 25 mm Puntas de papel 1ra y segunda serie Topes de plástico Regla mm de metal Explorador endodóntico Glick no. 16 Espaciador Pinzas de curación de broche Óxido de zinc sin endurecedor Eugenol Espátula de cementar Loseta Instrumental rotatorio Pieza de alta velocidad 26 Fresa diamante de bola no. 3 Pieza de baja velocidad Fresa fisura carburo 702 para pieza de baja Contraangulo Fresas Peeso Instrumental Jeringa Mango bisturí no. 3 Pinza mosquito recta Legra Cánula quirúrgica no. 12 1x4 (Espejo, pinza curación, explorador, excavador de dentina). Portaagujas Tijeras Dos godettes de vidrio Mechero con alcohol Material Vaselina 27 Merthiolate blanco Enjuague bucal Metronidazol Solución salina (Cloruro de sodio) Vasos desechables Injerto óseo esponjoso reabsorbible de equino Membrana Anestésico tópica Cotonetes Cartuchos anestésico LE 2% 2 agujas desechables cortas de 25 mm calibre 30 Acido grabador (acido fosfórico al 36%) Adhesivo Resina Espátula de teflón para resina Aplicador microbrush Abrebocas plástico Hoja bisturí no. 15 28 1 sutura seda negra 3/0 aguja 17 mm atraumática 2 jeringas plástico desechables de 20 ml 2 agujas desechables 1 jeringa desechable de 3ml Gasas 5cm x 5cm Encendedor Películas radiográficas Liquido revelador y fijador 29 INSTRUMENTAL Figura 1- Instrumental y material Figura 2- Pieza de baja velocidad contraangulo fresas peso y fresa de carburi de fisura 702 Figura 3- Pieza de alta velocidad 30 CASO CLINICO Diagnóstico Paciente de sexo femenino de 49 años de edad, sana se corroboro con la historia clínica, se realizaron estudios de laboratorio, y estudios radiográficos. Quiste periapical adyacente al órgano dentario no. 22, debido a un mal tratamiento de conductos previo, reabsorción ósea. Tratamiento Enucleación del quiste, Apicectomía del órgano dentario involucrado, legrado de la cavidad, retratamiento endodontico e injerto óseo, en la cavidad residual. Figura 4-Radiografía periapical preoperatoria o.d . 22 Se observa el órgano dentario en cuestión y la cavidad en donde se encuentra la lesión que es radiolucida, de forma redondeada bien definida 31 Posición y preparacion del paciente- Se situa al paciente en el sillon dental y se proporcina bata desechable, botas desechables, campos quirurgicos,gorro desechable. Figura 5- Barreras de proteccion para el operador y paciente Aplicación de vaselina en labios y comisuras labiales para conservar la integridad del tejido durante el manejo quirurgico. Figura 6- Se aplica vaselina 32 Se coloca anestesia tópica en gel con un cotonete en la zona vestibular y palatina a infiltrar (figura 7 y 8) Figura 7 y 8- Colocacion anestesia topica Infiltracion del anestesico lidocaina con epinefrina al 2% desde el incisivo central al primer premolar superior por la zona vestibular y palatina. Fig 9 y 10- Infiltración del anestésico por vestibular y palatino 33 Se feruliza con resina fotopolimerizable debido a que la pieza dental presento movilidad de 1er grado. Se seca la supercie a grabar con acido grabador al 36 % se graba por 15 segundos, se lava abundantemente con agua, se seca con aire de la jeringa triple, se coloca adhesivo con un micribrush, se fotopolimeriza por 20 segundos, se coloca la primera capa de resina, sae fotopolimeriza entre capa y capa por 20 segundosentre capa y capa se fotopolimeriza. (figuras 11, 12 ,13 y 14) Figura 11 Figura 12 34 Figura 13 Figura 14 Figura 15 Figuras 11,12,13, 14 y 15 Pasos para la colocacion de la resina Se retira la curacion de ionomero de vidrio con pieza de alta velocidad y fresa de bola de diamante (Figura 16) 35 Figura 16- Se desobtura el od 22 con pieza de alta velocidad Se desobtura el conducto radicular con pieza de baja velocidad , contraangulo y fresas Peeso se mide la fresa con regla milimetrica para saber la longitud a desobturar (Figuras 17) Figura 17 Se toma una radiografia durante la desobturacion para comprobar que se lleve una buena trayectoria y ver que tanto se ha logrado desobturar. 36 Figura 18- Radiografia durante la desobturacion Con unas pinzas de curacion y una gasa humedecida con merthiolate blanco se realiza la asepsia de la zona de incision. (Figura 19) Figura 19- Se aplica merthiolate blanco en la zona de incisión Previo a la incisión se realiza una inspección de la cortical ósea con un explorador. 37 Figura 20- Se hace la inspeccion en la cortical osea Se realiza la incision con hoja de bisturi no. 15, el colgajo de eleccion es el semilunar ya que solo es un diente y la lesion esta bien ubicada¸se hace de una sola intencion para no la lacerar los tejidos blandos. 38 Figura 21- Incision en forma semilunar Levantamiento del colgajo en forma semilunar con legra (figura 22 y 23 ) Figura 22 Figura 23 39 Remocion de la cortical osea con pieza de baja velocidad y fresa de carburo 702 para baja e irrigacion abundante con suero fisiologico (Ostectomia ) la cortical osea se encuentrs muy debil debido al crecimiento de la lesion Figuras (24 y 25 ) Figura 24 40 Figura 25 Ubicación de la lesion que es un quiste periapical tras la ostectomia se comienza a enuclear y a disecar por completo la bolsa quistica. (Figuras 26 y 27) Figura 26 41 Figura 27 Se procede a la enucleación de la bolsa quística en la cavidad (Figuras 28, 29) figura 28 42 Figura 29 43 Figura 30 Se retira el quiste 44 Figura 31 Figura 32 - Quiste Figura 33 Cavidad residual 45 Antes de realizar la apicectomía se legro la cavidad residual del quiste con una cucharilla de Lucas para eliminar cualquier tipo de tejido que persistiera en la zona, se lavó abundantemente con suero fisiológico. Figuras ( 33 y 34) Figura 34 legrado y lavado Se observa perfectamente la cavidad y el tercio radicular del órgano dentario no. 22 después de la extirpación del quiste periapical, se observa una resorción del ápice. (Figuras 35 y 36) 46 Figura 35 Figura 36 47 Apicectomia- Despues del legrado de la cavidad osea, se procede a realizar la reseccion del tercio apical del organo dentario no. 22 con fresa de carburo de fisura no. 702(Figura 37 y 38) Figura 37 48 Figura 38- Apicectomía finalizada Se comienza el retratamiento endodontico con una lima tipo K no. 15 de 25 mm, longitud de trabajo 15 mm, se instrumento el conducto hasta la lima no. 55, se lavo abundantemente entre cada paso del instrumento con suero fisiologico y con hipoclorito de sodio al 2 %, posteriormente se lavo abundantemente con mas suero fisiologico. (figura 38) 49 Figura 38 Se instrumento el conducto hasta la lima no. 55, se lavo abundantemente entre cada paso del instrumento con suero fisiologico y con hipoclorito de sodio al 2 %, posteriormente se lavo abundantemente con mas suero fisiologico. (Figura 39 y 40 ) 50 Figura 39 Figura 40 lavado del conducto Se seca el conducto radicular con puntas de papel absorbentes (Figura 41) 51 Figura 41 Se prueba en el conducto radicular el cono de gutapercha no. 55 que sera el cono principal (Figura 42) 52 Figura 42 Se obtura por via ortograda se lleva al conducto la punta de gutapercha con cemento de oxido de zinc sin endurecedor con eugenol (Figura 43) Figura 43 Se ajusta el cono de gutapercha en la zona apical para un mejor sellado con una pinza de curacion (Figura 44) 53 Figura 44 Se utiliza la tecnica de condensación lateral (Figura 45) 54 Se colocan las puntas accesorias de gutapercha para terminar de obturar el conducto y se condensa.(Figura 46) ) Figura 46 Se corta el penacho de gutapercha con un instrumento caliente(Figura 47) 55 Figura 47 Figura 48 Se termina de condensar con el instrumento caliente (Figura 48 ) 56 Se recorta la punta de gutapercha en la zona apical con un instrumento mas fino que este caliente. (Figura 49 ) Figura 49 Lavado abundante de la cavidad con suero fidiologico para eliminar cualquier tipo de residuos (figura 50) 57 Figura 50 Se procede a poner el xenoinjerto esponjoso en la cavidad residual, ya que el quste destruyo mucho tejido oseo, y el defecto que dejo es amplio, primero se coloca en un godette de vidrio esterilizado, se humedece con suero fisiologico y selleva a la cavidad con una legra que no este contaminada de sangre.(Figuras 51, 52, 53, 54 y 55 ) Figura 51- Xenoinjerto oseo 58 Figura 52- Colocacion del xenoinjerto en el godette de vidrio 59 Figura 53 60 Figura 54 Se lleva a la cavidad 61 Figura 55 Colacación del xenoingerto Figura 56 Se rellena completamente el defecto oseo y se compacta con la legra (Figura 56 y 57) 62 Figura 57 Cavidad residual completamente llena de xenoinjerto (Figuras 58) 63 Figura 58 Se humedece la membrana con suero fisiologico y se coloca sobre el xenoinjerto para protegerlo (Figura 59 y 60 ) Figura 59 64 Figura 60 Colocacion del primer punto de sutura hasta terminar de suturar la incisión (figura 61) Figura 61 Puntos de sutura interrumpidos terminados(Figura62 ) 65 Figura 62 66 CAPÍTULO IV RESULTADOS Se cita a la paciente 1 semanas despues de la intervencion quirurgica para retirar los puntos de sutura (Figura 63) Figura 63 Figura 64 67 Se cortan los puntos de sutura uno a uno con una tijera y se sostienen con una pinza de curación (Figura 65 y 66) Figura 65 68 Figura 66 Resultado despues de retirar los puntos, la encia, presenta pequeñas zonas rojizas, son superficiales, cicatrizacion lenta (figura 67) figura 67 Se toma una radiografia periapical post-operatoria donde se comprueba que el injerto oseo es satisfactorio y la obturacion del conducto radicular es optima. (Figura 68) Se compara con la radiografia pre-operatoria y se observan los resultados favorables. (Figura 4) 69 Figura 4- Radiografia periapical pre-operatoria Figura 68- Radiografia periapical post-operatoria 70 DISCUSION AUTOR/AÑO TEMA Caviedes J., Perea J., Herrera C.Jimenez A. Bogota, Colombia2006 Cirugía endodontica: consideraciones y generalidades DISCUSION Evaluación y planeación cuidadosa antes de realizar el procedimiento quirúrgico, para establecer su viabilidad y pronostico Las cavidades realizadas con instrumentos ultrasónicos son de un diámetro más pequeño, más profundas y más retentivas, y son más limpias que aquellas hechas con fresas de cono invertido en pieza de alta velocidad. Gómez-Carrillo V., Giner Díaz J., Maniegas Lozano Lourdes. Madrid, España 2011 Apicectomía quirúrgica: propuesta de un protocolo basado en la evidencia El protocolo propuesto de apicectomía quirúrgica basado en la evidencia tiene la limitación obvia de no contar con el número suficiente de pacientes como para extraer conclusiones estadísticas de su empleo en un contexto clínico real. Baladron Romero J. Fernandez Teran A. 2006 Quiste radicular: Realizo exodoncia, quistectomia, Exodoncia, exodoncia, autoinjerto de mentón, por apicectomía, injerto ultimo implante. de mentón e Implante Meneses Velasco E. Veracruz, México, 2012 Técnica de apicectomía en paciente de sexo femenino de 49 años de edad (Caso clinico) Retratamiento endodóntico, enucleación del quiste, xenoinjerto óseo satisfactorio. 71 CAPÍTULO V CONCLUSIONES Primero hay que realizar un diagnóstico oportuno, después realizar la técnica de apicectomía tomando en cuenta que cada caso es diferente y hay que tomar la decisión de los pasos a seguir para realizar la cirugía con éxito, cuales ejecutar y cuales omitir en el caso de que no sean necesarios. En este caso se optó por el tratamiento de apicectomía simultaneo a la obturación radicular por vía ortógrada por la presencia del quiste radicular. Es de suma importancia que el cirujano dentista conozca las indicaciones y contraindicaciones para realizar tratamientos adecuados, y familiarizarse con las técnicas quirúrgicas. Se realizó con éxito la cirugía periapical, el diente dejo de presentar movilidad, el injerto óseo permanece en la cavidad residual. PROPUESTAS DE INVESTIGACION Que se realicen más cirugías de apicectomía para que se hagan estudios comparativos. Que se realicen otras cirugías no solo de este tipo, para que el alumno se familiarice con ellas y tenga practica para que cuando egrese sea más competitivo. 72 BIBLIOGRAFIA • Kruger. Cirugía bucomaxilofacial. 5ª Ed México, D. F. Medica panamericana 2002 • Howe L. Geoffrrey, Cirugía Bucal Menor. México, D. F. ed. El manual moderno, 1993 • Sotelo y Soto Gustavo Alfonso, Trujillo Fandiño Juan José. Técnicas quirúrgicas en exodoncia y cirugía bucal, 2ª Ed. México, Textos universitarios Universidad Veracruzana, 2008. • Raspall Guillermo. Cirugía oral e implantologia. 2da Edición. Ed. Medica Panamericana, 2006. • Lopez Arranz J.S. cirugía Oral . España. Ed. Interamericana –Mc Graw –Hill, 1991 • Chiapasco Matteo. Tácticas y técnicas en cirugía oral. 2da edición. Ed. 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Asimismo se me ha explicado de manera clara y completa la alteración o enfermedad bucal que padezco, así como los tratamientos que pudieran realizarse, optando por los que se encuentran en el plan de tratamiento por sus posibles ventajas funcionales, estéticas y/o económicas. Acepto que fui informado de los posibles riesgos del tratamiento, de las posibles molestias y del beneficio esperado, además del costo que este representa. En el caso de no seguir las instrucciones que me indiquen, estoy consciente de las consecuencias. Estoy enterado de que mi tratamiento será realizado por estudiantes en formación bajo la supervisión de profesores. Se hace del conocimiento al paciente, padre o tutor y operador que la Universidad Veracruzana podrá utilizar el presente expediente para los fines de investigación, docencia o publicaciones. Por lo tanto, el expediente pasa a ser propiedad de la institución. _____________________________ Firmas de conformidad ______________________________ Paciente, padre o tutor ___________________________ Operador Fecha: _______________________ ANEXO 2 UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE ODONTOLOGIA HISTORIA CLINICA DE CIRUGIA BUCAL FECHA: ______________ Día/Mes/Año Ficha de identificación Nombre: _________________________________________________________ Edad: ______ Sexo: ___________ Estado civil: _______ Ocupación: __________ Lugar de nacimiento: ________________________________________________ Grado escolar: __________________ Domicilio: _________________________________________________________ Teléfono domicilio: ______________________________________ Antecedentes Hereditarios Diabetes: __________________________________________________________ Cáncer: ___________________________________________________________ Hipertensión o Hipotensión: ___________________________________________ Enf. Infectocontagiosas_______________________________________________ Antecedentes personales no patológicos Grupo sanguíneo: __________________________________________________ Deporte: _________________________________________________________ Tabaquismo: ________________________ Alcoholismo: ___________________ Otros hábitos: ______________________________________________________ No. De veces que se cepilla los dientes al día: ______ Tipo de cepillo: _________ Uso de pasta dental: _______ Hilo dental: _______ Enjuague bucal: _________ Interrogatorio por aparatos y sistemas Respiratorio: _______________________________________________________ Cardiovascular: _____________________________________________________ Digestivo: _________________________________________________________ Genitourinario: _____________________________________________________ Endocrino: _________________________________________________________ Hematopoyético: ____________________________________________________ Nervioso: __________________________________________________________ Musculoesquelético: _________________________________________________ Tegumentario: ______________________________________________________ Medicamento que utiliza actualmente: __________________________________ __________________________________________________________________ Exploración Bucal Labios: __________________________________________________________ Carrillo: ___________________________________________________________ Lengua: ___________________________________________________________ Paladar duro: ______________________________________________________ Encías: ___________________________________________________________ ATM: _____________________________________________________________ Dientes: ___________________________________________________________ Auxiliares de Diagnóstico Radiografías: ______________________________________________________ Modelos de estudio: _________________________________________________ Fotografías: ________________________________________________________ Estudios de laboratorio: ______________________________________________ Diagnóstico: _______________________________________________________ Pronóstico: ________________________________________________________ Plan de tratamiento: ________________________________________________ ___________________________ Nombre y firma de conformidad y veracidad de los datos aportados del paciente _______________________________ Nombre y firma del Cirujano Dentista tratante y responsable por la prestación de los servicios ANEXO 3 ESTUDIOS DE LABORATORIO
