Manejo de Instrumentos Separados
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Manejo de Instrumentos Separados Caso clínico n° 10 Dra. Ana María Vásquez G. Especialización Endodoncia Universidad de Valparaíso Marzo 2012 Docente: Dra. Alicia Caro · Nombre: D. V. · Edad:60 · Sexo: Femenino · Estado de Salud General: Sin antecedentes mórbidos de importancia · Estado de Salud Bucal: Gingivitis, poliobturaciones, Maloclusión, pieza 2.6 endodónticamente tratada con obturación intermedia, pieza 3.6 gran amalgama Fracturada. Información del paciente Motivo de consulta: Derivación de Colmena por imposibilidad de realizar retratamiento endodóntico en ese centro. Anamnesis Específica: Diente 3.6 con gran amalgama MOD. Cúspide distolingual fracturada, con necesidad de rehabilitación para PFU. Previamente tratada con instrumento fracturado en tercio apical de raíz mesial. Información del Paciente Dolor: Ausente Sintomatología actual Examen intraoral Cambio de coloración coronaria. Obturación extensa. Fractura amalgama. Examen Dentario diente 3.6 Normales. Sin presencia de fístula Sin presencia de saco periodontal. Tejidos Blandos No se realiza por tratarse de una pieza dentaria endodónticamente tratada. Test de vitalidad Radiografía previa Examen Radiográfico R. ósea Cámara pulpar Canal Radicular Raíz No Normal Aparentemente recto Ápice normal Vertical Amplia Amplio Curvatura apical Discreta Parcialmente calcificada Estrecho Dislaceracion Moderada Totalmente calcificada Calcificado Doble curvatura Franca Obturada Curvo Doble contorno Reabsorción Interna Bifurcado Rizalisis externa No observable Reabsorción interna Hipercementosi s No visible Fractura Examen radiográfico Obturado Cuerpo extraño Apicectomizada Diagnostico Pulpar: Diente endodónticamente tratado, con instrumento fracturado en tercio apical de raíz mesial con necesidad de prótesis fija. Diagnostico Clínico: Obturación extensa fracturada con necesidad de rehabilitación con PFU. Diagnostico Pronostico dudoso, debido a la baja probabilidad de retirar el instrumento del tercio apical. Pronostico Pretratamiento Retratamiento no quirúrgico. Tratamiento Primera sesión clínica ( 3/01/2012 ): Retiro de obturación de amalgama. Reconstrucción de paredes faltantes con vidrio ionómero de fotocurado. Apertura Endodontica con fresas de diamante alta velocidad. Se comienza desobturación con fresas Gattes Glidden en los 2/3 coronarios. Se continua desobturación con limas K y eucaliptol como solvente. Rx control de desobturación. Sello con cavit + chemfill. Acciones Realizadas Radiografía control de desobturación Segunda sesión: (30/01/2012) ◦ Odontometria: No se logra conductometria electrónica en cond ML y D, por lo que se utiliza conductometria radiográfica: ◦ D: 19 ◦ ML:17 ◦ MV:18 (conf. con LA) ◦ PBM: Se utiliza sistema Protaper hasta F3 (Secuencia: tercio coronario SX, Hasta LT: S1, S2 F1, F2, F3). ◦ Protocolo de irrigación: Hipoclorito 5,25%, suero final. ◦ Secado con puntas de papel estériles. ◦ Ultracal. ◦ Obturación de ionómero de autocurado. ◦ Se cita a OBC. Acciones Realizadas Radiografías control longitud Tercera sesión: (12/03/2012) ◦ Sin sintomatología. ◦ Repaso PBM a LT anteriores con limas manuales: D: 19 MAF 60 ML:17 MAF 55 MV:18 MAF 60 ◦ Irrigación: Hipoclorito 5,25%. ◦ Protocolo irrigación final: Hipoclorito 5,25%, suero, EDTA 10%, suero, Hipoclorito 5,25%, suero. ◦ Control previo de obturación. ◦ OR con BeeFill: Ajuste de condensadores a LT -3mm. Ajuste de conos a LT 1 mm, Activación de fuente de calor a LT – 3mm, Compactación vertical. Control con condensadores. Back fill con pistola de Beefill de 3mm a las vez, compactando con condensadores calibrados hasta entrada de conductos ◦ Rx control. ◦ Sello coltosol+ chemfill. ◦ Derivación a Rehabilitación. ◦ Se cita a control. Acciones Realizadas Radiografía Preobturacion Radiografía Control OR Bueno Paciente sin sintomatología y ausencia de lesión apical. Pronostico Post Tratamiento Radiografía control 2 semanas Los instrumentos separados bloquean la correcta limpieza, conformación y obturación. Manejo de Instrumentos Separados Factores que influyen en la eliminación de instrumentos separados: ◦ ◦ ◦ ◦ Diámetro transversal Longitud y curva del conducto radicular. Morfología de la raíz Tipo de material del instrumento. Manejo de instrumentos separados Como regla general: ◦ Se puede extraer instrumentos en los que esta expuesta su 1/3 parte. ◦ Instrumentos ubicados en la porción mas recta del conducto. ◦ Extracción no es posible si todo el instrumento esta localizado apicalmente a la curva del conducto. Manejo de instrumentos separados Si bien algunas veces es posible retirar instrumentos fracturados dentro del conducto, la mayoría de las veces no pueden eliminarse de forma no quirúrgica. El intento de retirar fragmentos de instrumentos en la profundidad del conducto propicia una serie de graves errores de procedimiento como perforación por desgarro, perforación instrumental y adelgazamiento excesivo de la pared del conducto radicular. En ocasiones se puede rebasar el fragmento aunque no pueda eliminarse. En estos casos se limpia, conforma y obtura el conducto incorporando en la obturación el segmento fracturado. Los intentos de rebasar cualquier instrumento fracturado deben controlarse radiográficamente. El plan alternativo debe incluir cirugía perirradicular o resección radicular. Los instrumentos de NiTi, que son los más usados en la actualidad, tienen mayor tendencia a fracturarse en el conducto que los instrumentos de acero inoxidable. En estos últimos, puede utilizarse la vibración ultrasónica para excavar las estructuras dentarias circundantes y vibrar directamente sobre el metal. En contraste, la vibración prolongada sobre una lima NiTi suele dar lugar a una fractura de la longitud expuesta del instrumento. Debe utilizarse baja potencia y solo con golpes cortos. Si el instrumento esta fracturado en el tercio coronal se puede recuperar a través del extractor de Masserann o de vibración ultrasónica. Las limas de NiTi se fracturan a menudo en pedazos más pequeños que las limas de acero inoxidable, pero se enclavan menos en la dentina. A menudo un extractor de Masserann aplicado suavemente hará saltar una lima NiTi aplicando una ligera rotación en el sentido contrario de las agujas del reloj, o con una breve vibración ultrasónica. En instrumentos fracturados a nivel mediorradicular, el mejor planteamiento es la instrumentación ultrasónica. El primer paso es ampliar el espacio del conducto radicular hasta el segmento fracturado. El objetivo es retirar cualquier barrera dentinaria que pueda ser un obstáculo al paso del fragmento una vez desprendido. A continuación debe rebasarse el instrumento fracturado con instrumentación manual, asegurando el paso de una lima 15 más allá de la obstrucción. Luego se coloca una nueva lima 15 en la punta endodóntica, ultrasónica estándar y se activa a niveles bajos para la instrumentación. Con frecuencia el fragmento se soltara y se eliminara sin detectarse junto con el irrigante. El mismo resultado se obtiene con el uso de puntas abrasivas especialmente diseñadas. En el tercio apical, si el instrumento fracturado esta fijamente anclado en el conducto, rara vez podrá rebasarse. Todas las técnicas de recuperación amplían demasiado el conducto y debilitan mucho la estructura remanente disminuyendo el pronóstico y aumentando el riesgo de perforación. Aquí está indicada la limpieza y conformación hasta el instrumento fracturado y la posterior obturación hacia el fragmento fracturado. Se indican controles a diferentes intervalos de tiempo. Si el fragmento esta en intimo contacto con las paredes dentinarias el pronóstico es más favorable; si no, está indicada la corrección quirúrgica. Gracias
