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ENDODONCIA
1.- TÉCNICAS DE LOCALIZACIÓN APICAL (LONGITUD DE TRABAJO)
La determinación de la longitud de trabajo es uno de los principales retos
del tratamiento endodóntico, ya que indica que tanto deben avanzar los
instrumentos de trabajo y en que punto debe terminar la preparación y
obturación final de los conductos radiculares.
Debido a que los métodos radiográficos convencionales presentan varias
deficiencias, incluyendo su inexactitud y considerando que el foramen
apical frecuentemente no coincide con el ápice radiográfico se creó una
nueva alternativa para la determinación de la longitud de trabajo que es la
de determinar la eficacia de los sistemas electrónicos para la determinación
de la longitud de trabajo.
Los métodos para la determinación de la longitud de trabajo incluyen la
radiografía preoperatoria, la sensación táctil y la localización electrónica.
RADIOGRAFIA
Cuando las radiografías son usadas para determinar la longitud de trabajo la
calidad de la imagen es importante para una adecuada interpretación. Las
técnicas de paralelismo han demostrado ser tan superiores como las
técnicas del ángulo de bisectriz en la interpretación de la determinación de
la longitud de trabajo y en la reproducción de la anatomía apical. Las
radiografías son usualmente malinterpretadas por la dificultad de distinguir
entre la anatomía radicular normal y las patologías.
La mayor limitación de la radiografía es que solo se observan dos
dimensiones faltando la tercera dimensión vestibulo-lingual. Esta no se
observa en una sola radiografía y para ello se debe recurrir a diferentes
técnicas de angulación en la proyección, tanto horizontal como vertical,
además para lograr calidad radiográfica se requiere de una precisa
colocación y angulación del tubo de rayos X.
RADIOGRAFIA DIGITAL
Desde la introducción de la radiografía digital por Trophy en 1987 su uso
en endodoncia ha aumentado debido a que produce imágenes instantáneas
durante la determinación de la longitud de trabajo. Esta tecnología posee un
dispositivo de carga dentro de un sensor intraoral que produce una imagen
digital inmediata en el monitor después de una exposición de más o menos
50% o menos de la exposición de radiación requerida por una radiografía
convencional. La imagen puede ser almacenada, mejorada y guardada en la
historia del paciente.
Su principal ventaja sobre las radiografías convencionales es la rapidez en
la adquisición de la imagen, la reducción en la irradiación del paciente, la
posibilidad de editar la imagen y su calidad y detalle es similar a la
conseguida con la radiografía convencional.
LOCALIZADORES APICALES
La determinación electrónica de la longitud de trabajo en el tratamiento del
conducto radicular es otro método que ha generado interés y controversia,
se conoce que ayudan a establecer el punto final ideal para la
instrumentación y preparación de los conductos, pero se ha recomendado
que sea un método complementario a la radiografía convencional para la
determinación de la longitud de trabajo, debido a todas las alteraciones que
se encuentran frecuentemente en la anatomía apical.
Más de 50 años atrás Susuki descubrió que la resistencia eléctrica entre un
instrumento insertado en el conducto radicular y un electrodo ubicado en la
mucosa oral registran valores constantes. Se realizaron una serie de
experimentos en pacientes donde se encontró que la resistencia eléctrica en
el conducto a nivel de ápice, mucosa y ligamento periodontal es de 39 a
41mA, con una variación mínima.
Sunada en 1962 fue el primero en desarrollar un método electrónico que
puede medir la longitud del conducto radicular de acuerdo a esos
principios. Sus inconvenientes eran que los conductos tenían que estar
secos, por tanto prácticamente limpios y, como se deduce, parcialmente
instrumentados. Estos fueron llamados localizadores apicales de primera
generación, uno de los más utilizados en los años 70’s y 80’s fue el Sonoexplorer.
Debido a las limitaciones que presentaron los de primera generación, en los
años siguientes algunos estudios cuestionaron la posibilidad de obtener una
localización exacta del ápice en presencia de electrolitos como el
hipoclorito de sodio, exudado, tejido pulpar o excesiva hemorragia,
apareciendo los localizadores de segunda generación o de tipo impedancia.
El Endocator.
Finalmente en 1991 Kobayashi reportó el método proporcional para medir
la longitud del conducto radicular y surgieron los de tercera generación o
de doble frecuencia, usan dos frecuencias diferentes y promedian el cambio
cuando el ápice es alcanzado.
INDICACIONES
Los localizadores apicales pueden ser utilizados de rutina o en casos donde
la porción apical del sistema de conductos radiculares esta obstruida por
dientes impactados, torus, el proceso malar, el arco zigomático, cuando
existe densidad de hueso excesiva o aún en patrones de hueso medular y
cortical normal. En estos casos pueden proveer información que la
radiografía no. También deben ser utilizados en el tratamiento de pacientes
embarazadas para reducir la exposición de radiación, en niños que no
toleren la toma de radiografías, y en pacientes discapacitados o pacientes
sedados. Así mismo si un paciente no tolera el posicionamiento de la
radiografía por reflejo de náuseas puede ser una herramienta útil, y por
último en pacientes con enfermedades como Parkinson los cuales no tienen
la capacidad de mantener la radiografía en su sitio.
CONTRAINDICACIONES
No se recomienda su uso en conductos no permeables (calcificados o con
material de obturación), fracturas radiculares y en personas con marcapasos
por la posibilidad de interferencias.
La principal situación en la que los localizadores realizan medidas erróneas
es cuando existen grandes caries o destrucciones que comunican el
conducto con la encía, ya que la saliva cierra el circuito, la solución será
realizar una restauración de la caries o la obturación defectuosa, lo mismo
pasa si hay hemorragia que desborde la corona, en este caso se debe
detener la hemorragia.
2.- IRRIGANTES
El debridamiento completo del conducto radicular es esencial para el éxito
del tratamiento endodóntico. La preparación biomecánica del conducto
radicular consiste no solamente en remover tejido pulpar, restos necróticos,
microorganismos y dentina infectada, sino también en la conformación que
facilita la obturación que sellará el forámen apical. El objetivo final de la
preparación químico-mecánica es proveer limpieza en el conducto
radicular, y paredes dentinales lisas a las cuales el material obturador pueda
adherirse.
SOLUCIONES QUÍMICAMENTE INACTIVAS
- SOLUCIÓN SALINA.
Ha sido recomendada por algunos pocos investigadores, como un líquido
irrigador que minimiza la irritación y la inflamación de los tejidos. En
concentración isotónica, la solución salina no produce daños conocidos en
el tejido y se ha demostrado que expele los detritos de los conductos con
tanta eficacia como el hipoclorito de sodio.
- SOLUCIÓN ANESTÉSICA.
- AGUA.
Estas sustancias químicamente inactivas no han mostrado ser eficaces en la
remoción eficiente de detritos, bacterias, y por el contrario contribuyen a la
formación de barrillo dentinario posiblemente contaminado.
SOLUCIONES QUÍMICAMENTE ACTIVAS
- PERÓXIDO DE HIDRÓGENO. (H2O2)
Es un ácido débil, con propiedades desinfectantes. En endodoncia
generalmente se utiliza al 3%. Su mecanismo de acción se debe a la
efervescencia que produce, ya que la liberación de oxígeno destruye los
microorganismos anaerobios.
- HIPOCLORITO DE SODIO.
Los beneficios que proporciona el hipoclorito de sodio como irrigante
durante la terapia endodóntica son: efectivo para eliminar el tejido vital y
no vital, con un amplio efecto antibacteriano, destruyendo bacterias,
hongos, esporas y virus, (21) es excelente lubricante y blanqueador,
favoreciendo la acción de los instrumentos.
TECNICAS DE IRRIGACIÓN.
Para la recolección del irrigante, se han empleado varias técnicas, dentro de
ellas encontramos: recolección con algodones, gasas, eyectores y puntas de
papel.
Una alternativa de la irrigación manual es la irrigación asistida por
ultrasonido, evitando que las limas contacten con las paredes, pues las
rotaciones de las limas se pueden bloquear y disminuir la efectividad de la
irrigación. Por lo tanto la efectividad de la irrigación con ultrasonido
aumenta, al aumentar el tiempo de irrigación.
3 INSTRUMENTACIÓN
El éxito de la terapia endodóntica depende, en primer término, de la
limpieza y conformación del sistema de conductos radiculares, y esto se
lleva a cabo mediante el procedimiento conocido como Preparación
Biomecánica para los cuales tenemos instrumentos como son las limas,
escareadores de distinto diámetro, que todos conocemos, ya sean de acero o
de aleación niquel-titanio, así como también tenemos sistemas rotatorios
que accionan los instrumentos de niquel-titanio a base de aire, o de un
motor eléctrico.
Entre las técnicas mas usadas para la preparación biomecánica tenemos:
- Técnica de la conformación de retroceso:
Se le conoce también como técnica seriada, seriada convencional,
telescópica, retrógrada, escalonada o de "step-back".
La instrumentación mínima será hasta una lima 25.
Determinación del diámetro apical. Hasta dónde ampliar un conducto debe
ser calculado para cada caso en particular, no hay una regla común a todos
ni es conveniente el criterio de hasta encontrar limalla dentinaria limpia. El
criterio debe ser encontrar la primera lima que trabaje dentro del conducto
hasta la longitud de trabajo. Aquella que llegando a conductometría,
produzca un roce con las paredes al retirarla. Y a partir de ella se ampliarán
a la misma longitud de trabajo, tres o cuatro limas de acuerdo con el
conducto, en los muy angostos se ampliarán dos o tres y en los anchos tres
o cuatro. A esa tercera o cuarta lima que amplió a la longitud de trabajo, se
le denomina lima maestra apical (master apical file)
Preparación cónica, para producir suficiente espacio para la obturación con
gutapercha. Los nombres con los que se conoce esta técnica significan lo
mismo: ampliación proporcionalmente mayor a medida que se retira el
operador del ápice del diente. La preparación se hace introduciendo la
siguiente lima del número de la lima maestra apical, un milímetro menos
que la longitud de trabajo e instrumentando en ese lugar hasta que el
instrumento ya no trabaje. Este procedimiento será repetido tres o cuatro
veces retirándose un milímetro con cada número subsiguiente.
Es importante utilizar la lima maestra hasta la longitud de trabajo entre
cada lima, para asegurar la permeabilidad del conducto.
Para probar la preparación del conducto se aconseja la prueba con el
espaciador de gutapercha.
- Técnica cérvico-apical
Conocida también como "Crown-Down", o técnica corono-apical, corono
radicular, anterógrada.
Con la fresa Gates Glidden número 5 o 4 (dependiendo del diámetro del
conducto) se abocarda el orificio de entrada al conducto) profundizándolo
dos milímetros a partir de la entrada del conducto.
Preparación del tercio coronal y medio del conducto (generalmente antes
de la curvatura del conducto)
Utilizando las fresas Gates Glidden, se pretende dar una profundidad de
dos milímetros por cada fresa Gates (comenzando con la número 5 o 4
dependiendo del tamaño del conducto que se utilizó para abocardar el
orificio de entrada del conducto radicular) hasta llegar a la fresa Gates
Glidden número 2 a unos cinco o seis milímetros de profundidad (la fresa
Gates Glidden número 1 es muy frágil y se utilizará sólo en conductos
extremadamente delgados)
Es importante que las fresas Gates no deban forzarse a la penetración. Si se
encuentra resistencia para la introducción se cambiará a una fresa menor
hasta la longitud deseada o hasta encontrar resistencia. Los riesgos de
forzar una lima son producir escalones, transportación del conducto,
perforaciones o fractura de la fresa.
El paso anterior también puede realizarse con abridores de orificio
rotatorios de níquel-titanio, entre 5 y 10 milímetros de profundidad.
Entre cada una de las fresas Gates deberá irrigarse copiosamente el
conducto y además verificar, con la lima de patencia, que el conducto
permanece permeable en todo momento.
Preparación del tercio apical del conducto:
Se hace con la técnica tradicional que es la técnica de movimiento
secuencial de Fuerzas Balanceadas o de Roane.
4 OBTURACIÓN
Una de las principales metas de la terapia endodóntica, es la obturación
tridimensional del sistema de conductos radiculares, esto significa que el
diente debe pasar a un estado lo más inerte posible para el organismo,
impidiendo la reinfección y el crecimiento de los microorganismos que
hayan quedado en el conducto, así como la creación de un ambiente
biológicamente adecuado y tenga lugar la cicatrización de los tejidos.
Se han desarrollado muchos materiales y técnicas para conformar la
obturación de los conductos radiculares, el objetivo es la obliteración total
del espacio radicular. Históricamente se habla de la utilización del oro,
oxicloruro de zinc, parafina, amalgamas, plumas, puntas de plata, pastas a
base de óxido de zinc y eugenol, pastas yodo formadas, con diversos
grados de éxito y satisfacción. Sin embargo, el material de elección es la
gutapercha ya que ha demostrado propiedades físicas y químicas aceptables
así como toxicidad e irritabilidad mínima. Es por ello que en esta revisión
solamente se abarcará dicho material.
Se han propuesto numerosas técnicas de obturación, como la condensación
lateral con gutapercha fría y sus variaciones, cono único, técnica de
condensación vertical propuesta por Schilder, técnica con vástagos
plásticos o metálicos cubiertos por gutapercha, técnica termomecánica y las
de inyección termo plastificada. Todas y cada una de ellas han reportado
ventajas y desventajas cuando se comparan entre ellas, sin embargo, todo
dependerá de la comodidad y habilidad del operador para llevarlas a cabo.
Técnicas:
- Técnica de condensación lateral o compactación lateral en frió
Por su eficacia comprobada, sencillez, control del límite apical de la
obturación y el uso de un instrumental simple han determinado la
preferencia de su elección, convirtiéndose en la técnica más utilizada. Es
eficaz para casi todos los conductos radiculares y requiere una preparación
de estos en forma de embudo con una matriz apical sobre dentina sana.
Esta técnica ha sido utilizada por mucho tiempo y ha sido el patrón con el
que se comparan otras técnicas.
- Técnica de cono único
Esta técnica es rápida y relativamente fácil, consiste en la elaboración de un
cono a la medida del conducto radicular; puede ser indispensable en
aquellos casos de apexificación o cuando no se disponga del tamaño
adecuado para la obturación. Normalmente se eligen dos o más conos, no
estandarizados o la combinación de ambos. Los conos se reblandecen con
calor hasta que se tornan pegajosos y se adhieren entre sí, estos se enrollan
y fusionan con la ayuda de dos losetas de vidrio o con una espátula de
cemento, hasta que se adquiere la forma y tamaño deseado. Otros proponen
calentar las losetas, pero esto queda a conveniencia y habilidad de cada
operador. El rollo debe rociarse con agua fría para endurecer la gutapercha
antes de adaptarla al conducto. Finalmente se reblandece la porción apical
con calor o por medios químicos para que se adapte a las irregularidades
del conducto, se compacta tanto lateral como verticalmente y se comprueba
radiográficamente. Es necesaria la condensación lateral para asegurar la
obliteración total.
- Técnica de obturación vertical o Técnica de Schilder
Fue propuesta en 1967 por Schilder, con el objetivo de que la obturación
subsiguiente a la conformación del conducto se realice de manera
tridimensional. Propuso la obturación con gutapercha caliente en el
conducto y condensada en sentido vertical y así asegurar que las vías de
salida del conducto se obturen con mayor cantidad de gutapercha y menor
de sellador.
La condensación vertical con gutapercha caliente es considerada como el
mejor método para obturar el sistema de conductos, ya que provee un mejor
selle apical. Se ha reportado que esta técnica produce menor cantidad de
estrés que la técnica de condensación lateral evitando la posibilidad de
fracturas. Sin embargo, Wollard et al. Demostraron que la técnica de
condensación vertical, producía una mayor cantidad de cracks en la dentina
que la condensación lateral.
- Técnica de cono seccionado
Es una variante de la técnica vertical, deriva su nombre por el uso de una
sección del cono de gutapercha para obturar una sección del conducto
radicular. Se llego a conocer como la “Técnica de Chicago”.
El método comienza del mismo modo que otros: adaptación del
condensador al conducto preparado, debe extenderse a 3 mm de la longitud
de trabajo, fijando un tope en el condensador a esa longitud. Se escoge el
cono principal a 1mm de la longitud de trabajo y se confirma
radiográficamente, se retira y corta el extremo apical (3mm), se coloca
cemento en las paredes del conducto y el segmento de gutapercha se
calienta sobre una flama de alcohol, se lleva al extremo apical del conducto
haciendo girar el condensador para desprenderla y se compacta. Siempre se
toma una radiografía para confirmar la buena obturación apical y el resto se
puede obturar con condensación vertical, lateral o inyección termo
plastificada.
La ventaja de esta técnica es que obtura apical y lateralmente, pero puede
llegar a ser una técnica demasiado tediosa y en casos de sobre obturación es
muy difícil remover la gutapercha.
- Técnica de inyección termo plastificada
Fue introducida en 1977 por un grupo de Harbara/Forsyth, este tipo de
técnicas se les conoce también como sistemas de alta temperatura y de baja
temperatura, debido a la cantidad de temperatura que se necesita para
reblandecer la gutapercha y distribuirla en el conducto radicular. El uso de
esta técnica es útil para los canales en forma de C, reabsorciones internas,
canales laterales y accesorios y forámenes arborizados. La eficacia de esta
técnica depende del dominio de ella, lo que exige un entrenamiento en
dientes extraídos o modelos antes de aplicarla a pacientes.
Los inconvenientes o desventajas de esta técnica es la posible extrusión de
la gutapercha y del sellador más allá del foramen apical produciendo una
respuesta inflamatoria del periápice, así como daño al periodonto por calor.