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TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS EN ENFERMOS ONCOLÓGICOS ANTIPSICÓTICOS Y ANSIOLÍTICOS Dra. Yolanda Vilches Aguirre UTILIDAD DE PSICOFÁRMACOS EN ONCOLOGIA ANTIPSICÓTICOS ANSIOLÍTICOS UTILIDAD DE PSICOFÁRMACOS EN ONCOLOGIA ANTIPSICÓTICOS ANSIOLÍTICOS Delirium Insomnio Ansiedad Ganz PA, Institute of Medicine of the National Academies 2005 DELIRIUM • Muy FRECUENTE en cáncer, hospital y al final de la vida • INFRADIAGNOSTICADO • MULTIFACTORIAL • CAUSAS REVERSIBLES : 50% reversible. Lawlor et al. Arch Intern Med 2001 • Factor de MAL PRONÓSTICO Caraceni y cols. Cancer 2000 Morita et al. J P S M 2001 Lawlor P and Bush S. Nat Rev Clin Oncol 2014 1.-ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS 1.1 Butirofenonas: Haloperidol 1.2 Fenotiacinas: Clorpromacina, Levomepromacina 2.-ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS Risperidona, Olanzapina, Quetiapina Aripiprazole, Clozapina ASPECTOS FARMACOCINÉTICOS Biodispo oral % Tiempo a pico plasma Vida media h Metabolismo Haloperidol 60-70% 10-20 min SC 2-6 h VO 13-35 h P450 múltiple ( 2D6,3A4 y glucuronizacion) Clorpromacina 10-25% 2-4 h VO 30 h CY 2D6 y glucuronizacion Levomepromacina 40% 30-90 min SC 1-3 h VO 15-30 h P450 múltiple Risperidona 99% 1-2 h 24 h CY 2D6 Olanzapina 60% 5-8 h 34 h ( No alt IH,IR ) CY 2D6, CY 1A2 y glucuronización Quetiapina 100% 1,5h 7 h ( < Acl en IH e IR) CY 3A4 Howard et al. JPSM 2011 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Poca evidencia científica (Pocos estudios y pocos pacientes) • Ningún fármaco ha sido aprobada por la FDA para la prevención o el tratamiento del delirium • Recomendación en guías clínicas -APA. American Psychiatric Association, Practice guidelines for the treatment of patients with delirium. Am J Psychiatry 1999 -Hogan D, Gage L. National guidelines for seniors' mental health: the assessment and treatment of delirium. Can J Geriatr 2006 -NICE. Delirium: diagnosis, prevention, and management of delirium. Clin Guidel 2010 -NCI.Delirium. 2011 2004 Haloperidol tratamiento de elección. Clorpromacina segunda alternativa Loracepam sólo no mejora e incluso empeora delirium Insuficiente evidencia 2004 Haloperidol tratamiento de elección. Clorpromacina segunda alternativa Loracepam sólo no mejora e incluso empeora delirium Insuficiente evidencia 2012 No hay estudios nuevos ANTIPSYCHOTICS FOR DELIRIUM Estudio 2009 Haloperidol <3 mg/d vs risperidona, olanzapina Eficacia Similar eficacia Haloperidol > 4,5 mg/d vs olanzapina Haloperidol dosis bajas antes de cirugía vs placebo Efectos adversos Haloperidol no > que atípicos Haloperidol: mas efectos extrapiramidales Disminuye la intensidad y duración de delirium postqx No reduce la incidencia TRATAMIENTO • Fármaco de elección HALOPERIDOL • Por eficacia, seguridad , coste-eficacia y versatilidad (VO, SC,IV,IM ) Recomendación de APA (Am J Psychiatry 1999) Societe Critical Care Medicine (Crit Care Med 2002) , NCCN 2010, Guía NICE 2010. • • • • Amplia ventana terapéutica. No metabolitos activos Poco sedante 0.5-2 mg VO cada 4-8h. ¼ -1 ampolla (5 mg) cada 6-8h subcutánea. Dosis más alta por la noche • No dosis superiores a 20 mg /24 h. Dosis máxima 30 mg/24h TRATAMIENTO Si persiste agitación a pesar de dosis altas de haloperidol. Antipsicóticos típicos más sedantes: • Clorpromacina (VO,IM,IV, no sc): dosis de inicio de 12,5mg cada 4-12h VO o IV con misma dosis de rescate cada 15-20 min antes de considerar uso de BDZ • Levomepromacina ( Metotrimepracine) ( no hay estudios) (VO,IV,IM,SC): 25-50-100 mg/día. Dosis extra 6,25-12,5-25 mg sc TRATAMIENTO • Risperidona ( comp oral, bucodispersable y solución) Dosis de 0,5-3 mg cada 12h-24h. Dosis de rescate 0,5 mg cada 45-60 min Han et al.Psychosomatics 2004 • Olanzapina (Comp oral y bucodispersable) Dosis 2,5 -10 mg/día. Dosis máxima 20 mg/día. Dosis de rescate 2,5 mg VO cada 45-60 min Pocas interacciones farmacológicas, amplio margen terapeútico, más sedante , no altera en I renal o IH leve o moderada • Quetiapina: Indicada en E.Parkinson y demencia por cuerpos de Lewy. No interacciones Dosis inicial 25-50 mg/12h-24h hasta 150-200 mg/día. Dosis de rescate 25 mg VO cada 45-60 min. En ancianos raramente dosis > de 50 mg/día Sasaki et al.J Clin Psychatry 2003 ¿QUE ANTIPSICÓTICO ELIJO? ANTIPSIC.TIPICO Delirium grave, agitación ,vía sc e inicio rápido Mal pronóstico a corto plazo Tratamientos prolongados Necesidad de dosis muy altas Subtipo de delirium Precio + + + ANTIPSIC.ATIPICO - /+ + + Mejor en hipoactivo R y A. Peor respuesta O + - + - + + + Características del paciente: Riesgo extrapiramidalismo ( Parkinson, Lewy) Diabético grave Anciano con demencia y alt comportamiento Cardiópata ( arritmia grave) Insuficiencia hepática moderada severa No fenot (Risperidona) • No controlan el delirium por sí solas e incluso pueden empeorarlo • Indicadas en: - Delirium secundario a deprivación de alcohol - Delirium secundario a deprivación de BDZ - Sedación Delirium refractario a neurolépticos en agonía 2009 I. La evidencia actual apoya el uso a corto plazo de antipsicóticos en el tratamiento de síntomas del delirium ( agitación, alteración ritmo sueño-vigilia, ilusiones, alucinaciones) II. El fármaco del que hay más experiencia y datos sobre seguridad y eficacia es el haloperidol. A dosis bajas se considera el gold standard. Hay una evidencia cada vez mayor sobre la eficacia de los antipsicóticos atípicos en el manejo del delirium . III. La elección del antipsicótico dependerá de la presentación clínica, comorbilidad y de los efectos adversos del fármaco. Ningún antipsicótico es superior a otro en los ensayos comparativos. IV. No hay evidencia que apoye el uso de inhibidores de la colinesterasa en el tratamiento o la prevencion del delirium en pacientes con cáncer V. En ausencia de ensayos randomizados , los psicoestimulantes no pueden ser recomendados de manera habitual en pacientes oncológicos con delirium VI. La evidencia actual no apoya el uso de antipsicóticos para la prevención del delirium en pacientes con cáncer. VII. Se recomienda la aplicación de medidas no farmacológicas en pacientes con riesgo de delirium o con delirium establecido. ANTIPSICÓTICOS EN OTRAS PATOLOGIAS • Ansiedad y TAG Depping et al. Cochrane Database of Syst Reviews 2010 • Distimia y Trastorno depresivo mayor Komossa et al.Cochrane Database of Syst. Reviews 2010 • Hipo refractario Interventions for treating persistent and intractable hiccups in adults. Moreto et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 ANTIPSICÓTICOS EN OTRAS PATOLOGIAS • Nauseas y Vómitos ( acción en zona trigger quimiorc): - Secundarios a fármacos: * Quimioterapia Hocking et al. Support Care Cancer 2014 *Opioides - Secundarios a alteraciones metabólicas e insuficiencia renal - Obstrucción intestinal maligna Perkins and Dorman. Cochrane Database Systematic Review 2009. Hardy et al. JPSM 2010 • Dolor agudo y crónico Reducción intensidad del dolor agudo y crónico frente a placebo. Pocos pacientes. Algunos en cáncer Seidel et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008. Alteraciones del sueño: 30-50 % de los pacientes oncológicos 1.-Insomnio: •Dificultad para conciliar 44% •Despertar frecuente 76% •Despertar precoz 33% 2.-Síndrome de piernas inquietas o movimientos periódicos de las piernas 3.-Somnolencia diurna y astenia TRATAMIENTO DEL INSOMNIO Indicado en insomnio agudo Indicado en insomnio crónico asociado a tratamiento no farmacológico • • • • 1.-Dosis mínima eficaz 2.-Dosis intermitentes ( 2-4 veces por semana) 3.-Intentar corto periodo de tiempo (3-4 semanas). 4.-Discontinuar gradualmente, vigilando insomnio de rebote tras su discontinuación • 6.-Vigilar tolerancia, dependencia y efectos secundarios Kupfer & Reynolds. N Engl J Med 1997 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Primera línea de tratamiento: Mayor nivel de evidencia de eficacia y seguridad. Nivel de evidencia A Holbrook et al. JAMC 2000 1.- BENZODIACEPINAS: • Son agonistas no selectivos del receptor GABA. • Son los hipnóticos más utilizados en población general y en pacientes con cáncer. • Davidson et al. Soc Sci Med 2002 No hay estudios sobre su eficacia y efectos adversos realizados en cáncer ni en cuidados paliativos Hirst &Sloan. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO VIDA MEDIA CORTA DURACIÓN ACCIÓN METABOLITOS ACTIVOS PERFIL PACIENTE EFECTOS ADVERSOS 4-24H -Corta < 6h -Intermedia 6-24h Pocos Menos riesgo en ancianos Insomnio de rebote Ansiedad diurna Despertar precoz Más dependencia No acumulación con múltiples dosis Menos riesgo en alteración hepática Más síndrome de Insomnio de conciliación abstinencia. Aparece horas después VIDA MEDIA LARGA MÁS DE 24H Si Más riesgo en ancianos Acumulación con múltiples dosis Más riesgo en alteración hepática Despertar precoz o sueño con despertares frecuentes Ansiedad diurna Somnolencia diurna Confusión, resaca Marcha inestable Sd de abstinencia hasta 3 semanas después BENZODIAZEPINAS DE VIDA MEDIA CORTA Fármaco Nombre Comercial Midazolam A I C Vida media Inicio acción Dosis mg Dormicum® + + Corta 1-3 h Triazolam Halción® + Brotizolam Sintonal® Loprazolam Somnovit® Bromazepam Lexatin ® Alprazolam Lorazepam* Vía Muy ráp 0,3 7.5-15 VO,SC, IV Corta 2-3 h Rápido 1h 0,12-0,25 VO + Corta 3-8h Rápido 1-2 0,25-0.5 VO + Corta Rápido 1-2 1-2 VO + Intermedia Rápido 2-3h 1,5-3 VO Trankimazin® + Intermedia Rápido 1h 0,5-1 VO,SL Orfidal® + Intermedia Rápido 1-2 1-2 VO,SL Intermedia 9-15h 2-3h 0,5-2 VO +/Lormetazepam Loramet® Noctamid® + BENZODIAZEPINAS DE VIDA MEDIA LARGA Fármaco Nombre Comercial A Clonazepam Rivotril® Cloracepato dipotásico Tranxilium® + Ketazolam Sedotime® Quazepam Quiedorm® Flunitrazepam Rohipnol® Diacepam Valium® Flurazepam Dormodor® I C Vida media Inicio acción Dosis mg Vía Larga 1-2h 0,5-2 VO,SC,IV +- Larga 1-3 h 2,5-5 VO + +- Larga 2h +- + Larga 40-55h 1,5h 7,5-15 VO + Larga 9-30h 1h 0,5-1 VO Muy larga 1h 5-15 VO,IV Muy larga 70-100h 1h 7,5-15 VO + + ++ + Schutte-Roan et al. J Clin Sleep Med 2008 VO TRATAMIENTO FARMACOLOGICO 2.-NO BENZODIACEPINAS : Fármacos Z • Son químicamente distintos de las BDZ pero actúan en el mismo receptor ( receptores de BDZ tipo I ) en el SNC. • Se metabolizan en hígado ( CYP 3A4 ) y hay que tener cuidado en ancianos y enfermedad hepática. • Hay evidencia de que tienen menos efectos adversos que bdz (Alteran menos la arquitectura del sueño y producen menos insomnio de rebote) y menos fenómenos de tolerancia . Holbrook et al. CMAJ 2000 • Producen trastorno de memoria, cefalea, somnolencia y alteraciones motoras Buscemi et al. Agency Healthcare Research and Quality 2005 HIPNÓTICOS NO BENZODIACEPINICOS Nombre Comercial Compuesto Vida media Inicio de acción Dosis mg Zopiclona Limovan® Datolan® Ciclopirrolona 1,5-3h Poca somnolencia diurna 1h 3,75-7,5 Zolpidem Stilnox® Imidazopiridina 1,5-3h. No mtb activos 0,5 5-10 Zaleplon Sonata® Imidazopiridina 1h Inductor de sueño 0,5 5-10 Dejado comercial. Eszopiclona Lunivia® Isomero S de la zopiclona 4-6h 1h 3 mg FDA 2004 No España Nivel de evidencia B Nivel de evidencia C Otros fármacos Antidepresivos: Tricíclicos, Mirtazapina, Trazodona, Agomelatina Valeriana Gabapentinoides Clometiazol Melatonina Antipsicóticos : Quetiapina, Olanzapina Del Fabbro et al JCO 2013 Antihistamínicos: Doxilamina, Hidroxicina Ralmeteón Aprobado FDA 2005 No EMEA Síndrome de piernas inquietas: 20% pacientes oncológicos Tratamiento con quimioterapia Déficit hierro con o sin anemia Neuropatía y radiculopatía Enfermedad renal terminal Tratamiento: Agonista dopaminérgico ( Pramipexol, MIRAPEXIN ®), Gabapentina, Pregabalina, Hierro, Poca eficacia de BDZ (Clonazepam) Aurora et al. NGC 2012 PACIENTE CON SINTOMATOLOGÍA ANSIOSA ¿Es reactivo a alguna Situación de estrés? ¿Se puede achacar a alguna condición orgánica? ¿Tiene otra enfermedad mental? ESTRÉS CATASTRÓFICO REEXPERIMENTA TRAUMA ¿SÍNTOMAS PSICÓTICOS O DEPRESIVOS? TRASTORNO ANSIOSO DEBIDO A ENF MEDICA Es una enfermedad ansiosa TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO PREOCUPACIÓN Y QUEJAS SOMÁTICAS APARICIÓN SÚBITA Y AGUDA CRISIS RECURRENTES TRASTORNO CRISIS ANGUSTIA TRASTORNO ADAPTATIVO ANSIOSO TRASTORNO ANSIOSO POR DROGAS CONSIDERAR PSICOSIS O DEPRESION TRASTORNO ANSIEDAD GENERALIZADA MIEDO IRRACIONAL ASITUACIONES U OBJETOS OBSESIONES COMPULSIONES TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO FOBIA PRIMERA LÍNEA Fármaco ESCITALOPRAM PAROXETINA TRASTORNO POR SERTRALINA FLUOXETINA ANSIEDAD FLUVOXAMINA GENERALIZADA VENLAFAXINA DULOXETINA ESCITALOPRAM PAROXETINA SERTRALINA TRASTORNO POR FLUOXETINA CRISIS DE ANGUSTIA FLUVOXAMINA O PANICO CITALOPRAM CLOMIPRAMINA IMIPRAMINA PAROXETINA FOBIA SIMPLE SERTRALINA FLUVOXAMINA ESCITALOPRAM FOBIA SOCIAL PAROXETINA VENLAFAXIINA SEGUNDA LÍNEA Dosis (mgs) 10-20 20-40 50-100 20-40 100-300 75-225 60-120 10-20 20-40 50-100 20-40 100-300 10-30 75-150 50-100 20-40 50-200 100-300 10-20 20-40 75-150 OTRAS ALTERNATIVAS Fármaco CLONAZEPAN DIAZEPAM CLORACEPATO IMIPRAMINA CLOMIPRAMINA PREGABALINA Dosis (mgs) 2-8 10-30 15-45 50-100 75-150 75-300 Fármaco QUETIAPINA BUSPIRONA HIDROXICINA Dosis (mgs) 50-300 10-20 25-75 CLONAZEPAN DIAZEPAM ALPRAZOLAM LORAZEPAM MIRTAZAPINA VENLAFAXINA 2-8 10-30 2- 6 2-4 15-30 75-300 QUETIAPINA VALPROATO GABAPENTINA 50-300 300-1000 300.800 ESCITALOPRAM CLONAZEPAM 10-20 2-10 • Depresión: si hay mucha ansiedad ( < 4 semanas) • Delirium y agitación terminal • Disnea • Crisis convulsivas, Mioclonias • Dolor neuropático y por contractura muscular • Nauseas y vómitos pre-quimioterapia • Hipo refractario • • • • Paciente polimedicado Riesgo de interacciones Mayor riesgo anciano Alteración metabolismo hepático y renal • 4% de pacientes oncológicos pueden fallecer por interacciones farmacológicas Van Leeuwen et al. Annals of Oncology 2011
