Delirium - Universidad de Oviedo

Delirium
Prof. Luis Jiménez Treviño
Área de Psiquiatría – Universidad de Oviedo
Sº de Psiquiatría - HUCA
“Cuando en la fiebre persistente aparece
dificultad para respirar y delirium
(παραφποσυνη),
παραφποσυνη
es un signo de fatalidad”
Hipócrates
Aforismos, IV, L
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“Delirium es un trastorno del funcionamiento
cognoscitivo global, de la atención, la actividad
psicomotora y puede llegar a fluctuar en su
sintomatología dentro de un mismo día”
“Todas sus manifestaciones tienen una etiología
directa, específica y demostrable”
Lipowski 1990
Delirium: prevalencia
10-30% hospitalizados por enf. médica
30-40% hospitalizados >65 años (edad)
20% pacientes con quemaduras graves
30% hospitalizados en UCI
30-40% hospitalizados con SIDA
40-50% post-cirugía de cadera
90% post-cardiotomía
(Kaplan-Sadock 2004)
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Delirium: factores de riesgo
Edades extremas: Niños y mayores de 60 años
Sexo masculino (factor riesgo independiente)
Lesión cerebral (demencia, ACV, tumor)
Intervenciones quirúrgicas (postoperatorio)
Pacientes quemados
Cáncer
Pacientes con tratamientos farmacológicos o
consumo de sustancias.
Bajos niveles de albúmina sérica (ligamiento
fármacos)
Déficit sensorial (ceguera)
(Lipowski, 1990; Trzepacz y Francis, 1990, Kaplan-Sadock 2004)
Principales factores etiológicos
Causas intracraneales
Extracraneales
-Epilepsias.
-TCE.
-Infecciones ( meningitis, encefálitis)
-Tumores cerebrales
-Intox. Por fármacos ( anticolinergicos, HTA, antipsicot.
Digital, insulina, antiinflamatorios).
-Tóxicos (monóxido de carbono, mercurio).
-Alteraciones endocrinas ( diabetes, hipo/er tiroidismo)
-Enfermedades sistémicas ( encefalitis, uremica, hepática
Arritmia cardiaca, insuf. Cardiaca)
-Deficit de tiamina, vit B12, ac fólico, malnutrición.
-Infección sistemica.
-Alteraciones electrolíticas
-Intoxicación/abstinencia de alcohol y otras drogas
-Fiebre
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FISIOPATOLOGIA
Existen varias hipótesis:
Fallo en la transmisión colinérgica o defectos provocados por
mediadores de la inflamación.
Exceso relativo de dopamina
Aumenta actividad gabaérgica
Probable implicación de serotonina, corticoides, opioides e
histamina
Es necesaria una alteración del metabolismo cerebral, con una
alteración de la producción o utilización de la energía por parte de la
corteza y estructuras subcorticales.
Delirium: clínica (I)
Comienzo agudo y fluctuación de sintomatología.
Trastorno cognoscitivo
global
desorganización del pensamiento,
alteraciones de la memoria,
incoherencia del lenguaje,
con o sin ideas delirantes
Alteración de la conciencia (síntoma fundamental):
Disminución de la capacidad de dirigir, mantener o
desplazar la atención.
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Delirium : clínica (II)
Alteraciones perceptivas: ilusiones y alucinaciones
visuales (metamorfopsias, falsos reconocimientos,
micro zoopsias) (15-30%).
Trastorno del ciclo sueño-vigilia.
Trastorno emocional (llanto, miedo, angustia,
irritabilidad, apatía, disforia).
Fluctuación de síntomas a lo largo del día
Muy raras veces focalidad neurológica
Delirium : subtipos
Según la actividad motora
Hiperactivo (15%)
Hipoactivo (20%)
Mixto (50%)
Inclasificable (15%)
Liptzin B, et al. 1992
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Delirium: diagnóstico
ANAMNESIS
Muy importante consumo de alcohol
EXPLORACIÓN FÍSICA
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
hemograma, perfil bioquímico, drogas en orina, TAC o RNM cerebral,
gases en sangre, punción lumbar, VIH, etc.
EEG: enlentecimiento difuso actividad de fondo (excepto abstinencia
alcohol-bdzs con actividad rápida de bajo voltaje)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
demencia, manía, trastorno psicótico agudo, afasia de Wernicke.
Delirium: instrumentos de uso
en clínica
Delirium Rating Scale (DRS) (Trzepacs/Bulbena
et al, 1998)
Confusion Assessment Method (Inouye et al,
1990)
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Medidas Generales y Manejo
Disminuir el déficit cognoscitivo
repetición de fecha y lugar
orientación horaria
explicaciones accesibles
participación de familiares
objetos personales
Ambiente tranquilo, iluminado, libre de
estímulos, objetos orientadores
Tener presente la capacidad legal del paciente
Medidas Generales y Manejo
Prevenir deprivación de sueño
mantener un horario fijo para dormir
evitar ruidos nocturnos
Movilizar al paciente y prevenir caídas
Mejorar el déficit visual y/o auditivo
Prevenir la deshidratación y/o
alteraciones electrolíticas
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Delirium: tratamiento
ETIOLÓGICO
TRATAMIENTO
URGENTE (control de agitación, reducc. daños)
FARMACOLÓGICO (neurolépticos)
Caso excepcional:
•Delirium por abstinencia de alcohol (Delirium Tremens)
•Tto: Hidratación (sueros), BDZs y vitamina B1
Delirum: pautas de tratamiento
sintomático
Haloperidol
Oral: 10-20 gotas/2-4 horas
Intramuscular: ½-1 ampolla/45-60 minutos
Contención mecánica si precisa: parte judicial
Evitar BDZs
Excepción: abstinencia alcohol o BDZs
Casos leves-nocturno
Haloperidol 10-20 gotas en dosis única nocturna
Risperdal 1-3 mg v.o. dosis única nocturna
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Delirium: Curso y pronóstico
Aparición rápida: horas-días
Fluctuante, empeoramiento nocturno
Instaurado tto: duración entre 3 y 7 días (más si
problemas metabólicos)
recuperación completa 30-40%
Pronóstico
recuperación c/secuelas 20-30%
fallecimiento 20-30%
Delirium y demencia
La demencia es un frecuente factor de
riesgo de delirium
Hasta el 55% de los delirium desarrollan
una demencia
No puede diagnosticarse una demencia
hasta 3 meses después de un delirium
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Demencia: diagnóstico diferencial
Demencia
Delirium
Pseudodemencia
depresiva
Crónico
Agudo
Subagudo
Nivel consciencia
conservado
Alteración nivel
consciencia
Nivel consciencia
conservado
Curso lento y
progresivo
Fluctuación
sintomática
Depresión precede
alteración memoria
Inhibición/agitación
psicomotora
Inquietud/agitación
psicomotora
Inhibición
psicomotora
Colabora en la
entrevista
No colabora en la
entrevista
Actitud pasiva en la
entrevista
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