Delirium - Universidad de Oviedo
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Delirium Prof. Luis Jiménez Treviño Área de Psiquiatría – Universidad de Oviedo Sº de Psiquiatría - HUCA “Cuando en la fiebre persistente aparece dificultad para respirar y delirium (παραφποσυνη), παραφποσυνη es un signo de fatalidad” Hipócrates Aforismos, IV, L 1 “Delirium es un trastorno del funcionamiento cognoscitivo global, de la atención, la actividad psicomotora y puede llegar a fluctuar en su sintomatología dentro de un mismo día” “Todas sus manifestaciones tienen una etiología directa, específica y demostrable” Lipowski 1990 Delirium: prevalencia 10-30% hospitalizados por enf. médica 30-40% hospitalizados >65 años (edad) 20% pacientes con quemaduras graves 30% hospitalizados en UCI 30-40% hospitalizados con SIDA 40-50% post-cirugía de cadera 90% post-cardiotomía (Kaplan-Sadock 2004) 2 Delirium: factores de riesgo Edades extremas: Niños y mayores de 60 años Sexo masculino (factor riesgo independiente) Lesión cerebral (demencia, ACV, tumor) Intervenciones quirúrgicas (postoperatorio) Pacientes quemados Cáncer Pacientes con tratamientos farmacológicos o consumo de sustancias. Bajos niveles de albúmina sérica (ligamiento fármacos) Déficit sensorial (ceguera) (Lipowski, 1990; Trzepacz y Francis, 1990, Kaplan-Sadock 2004) Principales factores etiológicos Causas intracraneales Extracraneales -Epilepsias. -TCE. -Infecciones ( meningitis, encefálitis) -Tumores cerebrales -Intox. Por fármacos ( anticolinergicos, HTA, antipsicot. Digital, insulina, antiinflamatorios). -Tóxicos (monóxido de carbono, mercurio). -Alteraciones endocrinas ( diabetes, hipo/er tiroidismo) -Enfermedades sistémicas ( encefalitis, uremica, hepática Arritmia cardiaca, insuf. Cardiaca) -Deficit de tiamina, vit B12, ac fólico, malnutrición. -Infección sistemica. -Alteraciones electrolíticas -Intoxicación/abstinencia de alcohol y otras drogas -Fiebre 3 FISIOPATOLOGIA Existen varias hipótesis: Fallo en la transmisión colinérgica o defectos provocados por mediadores de la inflamación. Exceso relativo de dopamina Aumenta actividad gabaérgica Probable implicación de serotonina, corticoides, opioides e histamina Es necesaria una alteración del metabolismo cerebral, con una alteración de la producción o utilización de la energía por parte de la corteza y estructuras subcorticales. Delirium: clínica (I) Comienzo agudo y fluctuación de sintomatología. Trastorno cognoscitivo global desorganización del pensamiento, alteraciones de la memoria, incoherencia del lenguaje, con o sin ideas delirantes Alteración de la conciencia (síntoma fundamental): Disminución de la capacidad de dirigir, mantener o desplazar la atención. 4 Delirium : clínica (II) Alteraciones perceptivas: ilusiones y alucinaciones visuales (metamorfopsias, falsos reconocimientos, micro zoopsias) (15-30%). Trastorno del ciclo sueño-vigilia. Trastorno emocional (llanto, miedo, angustia, irritabilidad, apatía, disforia). Fluctuación de síntomas a lo largo del día Muy raras veces focalidad neurológica Delirium : subtipos Según la actividad motora Hiperactivo (15%) Hipoactivo (20%) Mixto (50%) Inclasificable (15%) Liptzin B, et al. 1992 5 Delirium: diagnóstico ANAMNESIS Muy importante consumo de alcohol EXPLORACIÓN FÍSICA EXAMENES COMPLEMENTARIOS: hemograma, perfil bioquímico, drogas en orina, TAC o RNM cerebral, gases en sangre, punción lumbar, VIH, etc. EEG: enlentecimiento difuso actividad de fondo (excepto abstinencia alcohol-bdzs con actividad rápida de bajo voltaje) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: demencia, manía, trastorno psicótico agudo, afasia de Wernicke. Delirium: instrumentos de uso en clínica Delirium Rating Scale (DRS) (Trzepacs/Bulbena et al, 1998) Confusion Assessment Method (Inouye et al, 1990) 6 Medidas Generales y Manejo Disminuir el déficit cognoscitivo repetición de fecha y lugar orientación horaria explicaciones accesibles participación de familiares objetos personales Ambiente tranquilo, iluminado, libre de estímulos, objetos orientadores Tener presente la capacidad legal del paciente Medidas Generales y Manejo Prevenir deprivación de sueño mantener un horario fijo para dormir evitar ruidos nocturnos Movilizar al paciente y prevenir caídas Mejorar el déficit visual y/o auditivo Prevenir la deshidratación y/o alteraciones electrolíticas 7 Delirium: tratamiento ETIOLÓGICO TRATAMIENTO URGENTE (control de agitación, reducc. daños) FARMACOLÓGICO (neurolépticos) Caso excepcional: •Delirium por abstinencia de alcohol (Delirium Tremens) •Tto: Hidratación (sueros), BDZs y vitamina B1 Delirum: pautas de tratamiento sintomático Haloperidol Oral: 10-20 gotas/2-4 horas Intramuscular: ½-1 ampolla/45-60 minutos Contención mecánica si precisa: parte judicial Evitar BDZs Excepción: abstinencia alcohol o BDZs Casos leves-nocturno Haloperidol 10-20 gotas en dosis única nocturna Risperdal 1-3 mg v.o. dosis única nocturna 8 Delirium: Curso y pronóstico Aparición rápida: horas-días Fluctuante, empeoramiento nocturno Instaurado tto: duración entre 3 y 7 días (más si problemas metabólicos) recuperación completa 30-40% Pronóstico recuperación c/secuelas 20-30% fallecimiento 20-30% Delirium y demencia La demencia es un frecuente factor de riesgo de delirium Hasta el 55% de los delirium desarrollan una demencia No puede diagnosticarse una demencia hasta 3 meses después de un delirium 9 Demencia: diagnóstico diferencial Demencia Delirium Pseudodemencia depresiva Crónico Agudo Subagudo Nivel consciencia conservado Alteración nivel consciencia Nivel consciencia conservado Curso lento y progresivo Fluctuación sintomática Depresión precede alteración memoria Inhibición/agitación psicomotora Inquietud/agitación psicomotora Inhibición psicomotora Colabora en la entrevista No colabora en la entrevista Actitud pasiva en la entrevista 10
