Hoja de petición citología/histología

Nombre
de ladeclínica
Nombre
la clínica
Persona
de contacto
Persona
de contacto
Laboratorio de Referencia IDEXX
Datos de la Clínica
Calle
C/ Plom, 2-8, 3º · 08038 Barcelona
Tel. (gratuito) 00800 1234 3399 y Tel. 93 267 26 60
Fax 93 267 26 70
[email protected] · www.idexx.es
Localidad, provincia
Teléfono
Código postal
CITOLOGÍA/HISTOLOGÍA
CÓDIGO DE BARRAS
DATOS DEL ANIMAL
perro
macho
gato
hembra
conejo
ESP
SELLO DE LA CLÍNICA
esterilizado
cuando?
E016 as of 10-2013
caballo
nombre del propietario
EXAMEN
PARA EL LAB
Citología
Biopsia
Perfil 1 Biop (Biopsia + Cultivo bacteriológico y fúngico)
nombre del animal
Perfil 2 Biop (Biopsia + Cultivo dermatofitos)
Perfil 3 Biop (Biopsia + Anticuerpos Sarcoptes)
raza
Perfil 1 Cito (Citología + Cultivo bacteriológico y fúngico)
Perfil 2 Cito (Citología + Cultivo Dermatofitos)
Perfil 3 Cito (Citología + Anticuerpos Sarcoptes)
edad
Perfil Citología + Histología + Cultivo
Perfil Citología en fluidos/aspirados + Histología
MATERIAL
HISTOLÓGICO
extirpación:
total
parcial
¿de qué organo? ....................................
nodulectomía
biopsia
modalidad ............................................
aspirado
aposición
otro: .........................................................
OTROS EXÁMENES:
CITOLÓGICO
TERAPIA A SEGUIR:
LUGAR Y REGIÓN ANATÓMICA DE LA LESIÓN: ..........................................................................................
Número de lesiones: .............................................
solitaria
múltiple
LA MUESTRA HISTOLÓGICA ENVIADA ESTÁ:
completa
parcial
Indicar sobre el esquema la localización de las lesiones
LESIÓN: Distribución
solitaria
múltiple ...........................
Formación de cápsula
sí
no
móvil
ulcerada
sí
no
La lesión está:
adherida
¿Existen metástasis?
dorsal
ventral
no ulcerada
I
HISTORIA CLÍNICA:
Síntomas:
D
D1
2
3
4
5
I
. .
Evolución de la lesión:
perfil
AFECTACIÓN DE LOS GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES:
¿cuáles? ..................
no
RECIDIVA:
sí
no
DESCRIPCIÓN MICROSCÓPICA DE LA MUESTRA HISTOLÓGICA:
D
Diagnóstico clínico/sospecha diagnóstica:
>> En caso de lesiones cutáneas y sospecha de dermatopatía,
rellene el dorso de esta hoja.
I
INDICACIONES EN CASO DE LESIONES CUTÁNEAS:
1. ALTERACIONES PRIMARIAS
mácula
pápula
nódulo
pústula
urticaria
vesícula
CONTACTO CON OTROS ANIMALES
¿cuál?
eritema
DERMATOPATÍA EN ESTE ANIMAL
¿cuál?
2. ALTERACIONES SECUNDARIAS
no
ALIMENTACIÓN
PÉRDIDA DE PELO/ ALOPECIA
local
no
difusa
simétrica
ninguna
comercial húmeda
comercial seca
avanzada
otra: ...................................................
ESTADO Y ASPECTO DEL PELO
graso
seco
frágil
ENGROSAMIENTO DE LA PIEL
sí
no
HIPERPIGMENTACIÓN
sí
no
ÚLCERAS
sí
no
CICATRICES
sí
no
PRURITO
intenso
TERAPIAS ANTERIORES:
(incluidas vacunaciones y tratamientos antiparasitarios)
normal
débil
ausente
LOS SÍNTOMAS SE AGRAVAN:
ECTOPARÁSITOS
¿cuál?
CAMBIO DE AMBIENTE
DURANTE EL AÑO EN CURSO:
sí, ¿cuándo?
¿desde dónde?
¿a dónde?
OTROS RESULTADOS DEL LABORATORIO
(Por favor, indique nuestra referencia cuando proceda)
Parasitología:
Micología:
Bacteriología:
Tests alérgicos:
Hematología:
Estatus hormonal:
ESPACIO PARA EL LABORATORIO
no
no
por la mañana
por la tarde
en el interior
en el exterior
en verano
en otoño
en invierno
en primavera
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