El cumplimiento terapeútico en Atención Primara

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Atención Primaria
El cumplimiento terapeútico
en Atención Primara
Coordinadores
Luis Caballero Martínez
Fernando Caballero Martínez
Autores
Lucas Giner Jiménez
Médico residente de Psiquiatría
Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid
Juan José Carballo Belloso
Médico residente de Psiquiatría
Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid
Lucas García Thuring
Médico residente de Psiquiatría
Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid
Luis Caballero Martínez
Psiquiatra. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid
Profesor Asociado de la Universidad Autónoma. Madrid
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Realizado para:
Grupo Ferrer
Gran Vía Carlos III, 94
08028 Barcelona (España)
Editado y coordinado por:
Luzán 5, S. A. de Ediciones
Pasaje de la Virgen de la Alegría, 14.
28027 Madrid
e-mail: [email protected]
http://www.luzan5.es
Título original: 5 minutos de calidad en Atención Primaria para el PACIENTE
PSIQUIÁTRICO. El cumplimiento terapéutico en Atención
Primaria.
© 2004 los autores
ISBN Obra completa: 84-7989-273-0
ISBN Módulo 2: 84-7989-275-7
SVP: 53/04-L-CM
Depósito legal:
Composición e ilustración: Luzán 5, S. A. de Ediciones. Madrid
Imprime: EGRAF, S. A., Madrid
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser
reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias y grabaciones en cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el permiso escrito del titular del copyright.
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cumplimiento terapéutico
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ÍNDICE
I. EL CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO EN ATENCIÓN PRIMARIA . . . . . . . .
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1. Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
2. Tipos de incumplimiento terapéutico . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Diagnóstico del incumplimiento terapéutico . . . . . . . . . . . . . .
5
4. Medida del cumplimiento terapéutico . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Causas del incumplimiento terapéutico . . . . . . . . . . . . . . . . .
7
6. Intervenciones terapéuticas
para mejorar el cumplimiento terapeútico . . . . . . . . . . . . . . .
7
7
6.1. Intervención educativa . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.2. Intervenciones planificadoras.
Recuerdos del horario de la toma de la medicación
6.3. Intervenciones de supervisión
de la continuidad del tratamiento . . . . . . . . . . .
6.4. Intervenciones para mejorar la comunicación . . . .
.....
. . . . . 10
.....
.....
12
7. Cumplimiento terapéutico en enfermedades psiquiátricas
12
8. Cumplimiento terapéutico en pacientes psicóticos
13
9. Cumplimiento terapéutico en la depresión
9.1. Situaciones clínicas especiales del
paciente deprimido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9.2. Formulaciones antidepresivas de
actividades prolongada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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1. INTRODUCCIÓN
El cumplimiento terapéutico es la medida en que un paciente lleva a
cabo las normas o consejos dados por el médico o el personal sanitario1 e
incluye no sólo las indicaciones relativas al tratamiento farmacológico y a
los hábitos o estilos de vida, sino también la asistencia a las citas, la participación en programas de salud, la búsqueda de otros cuidados aconsejados,
etc. Es, por tanto, un concepto dinámico que comprende todas las fases y
aspectos del proceso clínico2. El incumplimiento terapéutico, por tanto,
afecta a aspectos muy diversos del tratamiento3 y las consecuencias que de
él se derivan pueden ser múltiples: falta de logros terapéuticos, aumento
de dosis o adición de fármacos innecesarios, hospitalizaciones, aumento de
la morbimortalidad4, reducción de la eficacia sanitaria global1, aumento de
los costes, etc.
Aun cuando es conocido por los profesionales sanitarios, el incumplimiento terapéutico continúa siendo un problema en la clínica5. Estudios específicos en diversas patologías médicas (HTA, dislipemias, diabetes mellitus6,
profilaxis tuberculosa…) realizados en nuestro país señalan un incumplimiento
que oscila entre el 16,7% en los estudios más favorables y el 66,2% en los más
desfavorables5.
Es sabido que el incumplimiento terapéutico es especialmente frecuente en las enfermedades crónicas1 fundamentalmente cuando el paciente se
encuentra bien controlado o asintomático, en los ancianos y en los pacientes
polimedicados. Estas tres circunstancias suelen concurrir en pacientes tratados en Atención Primaria2,7, por lo que el adecuado reconocimiento del problema y la puesta en práctica de intervenciones específicas para afrontarlo son
de capital importancia.
Para realizar de una intervención específica es necesario que el profesional sanitario conozca los diferentes tipos de incumplimiento terapéutico y
cómo identificarlo, identifique las causas del mismo en un paciente determinado y haga uso de sus habilidades de comunicación clínica para fomentar una
adecuada relación terapéutica.
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2. TIPOS DE INCUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO
Existen diferentes patrones de incumplimiento terapéutico farmacológico:
• Incumplimiento parcial: individuos que incumplen de forma esporádica.
• “Vacaciones farmacológicas”: individuos que incumplen varios días
seguidos.
• Efecto de “bata blanca”: individuos incumplidores, que los días previos a la cita son buenos cumplidores5.
Asimismo, existen diferentes formas de incumplimiento terapéutico farmacológico:
• No llevarse la prescripción médica tras la consulta.
• No adquirir la medicación en la farmacia (en un estudio hasta el 14%
de la población estudiada, en otro, el 21% de los mayores de 45 años8).
• No volver a la consulta para la adquisición de nuevas recetas.
• No tomar la dosis diariamente.
• Tomar una dosis no recomendada aumentando o disminuyendo el
número de dosis diaria.
• No tomar la medicación a las horas indicadas.
• Cambiar la medicación por otros medicamentos5.
Es necesario relacionar estos patrones y formas de incumplimiento con
la duración del tratamiento pautado para valorar la gravedad del mismo.
Nockowitz9 encontró diferentes porcentajes de incumplimiento en relación
con diversas modalidades terapéuticas:
• Incumplimiento terapéutico en pacientes con un régimen farmacológico de corta duración:
— El 30-35% de los pacientes no hacen uso de sus prescripciones.
— El 25% de los pacientes interrumpen el tratamiento antes de que
finalice.
— El 75-80% de los pacientes no completan un programa de tratamiento de diez días.
• Incumplimiento terapéutico en pacientes con un régimen farmacológico de larga duración:
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— El 50% de los pacientes no lo cumplen de forma regular.
— La duración de la enfermedad se relaciona directamente con un
peor cumplimiento.
De forma paralela al incumplimiento farmacológico este autor9 señala la
escasa influencia de las recomendaciones dadas por los profesionales de la
salud en la modificación de hábitos y estilos de vida desfavorables:
• El 75% de los pacientes no siguen recomendaciones dietéticas.
• Entre el 90% y el 95% de los pacientes no abandonan el hábito tabáquico a pesar de ser advertidos del riesgo que conlleva para la salud.
3. DIAGNÓSTICO DEL INCUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO
Es de especial importancia saber reconocer aquellos pacientes que presentan con mayor frecuencia incumplimiento terapéutico. El médico de
Atención Primaria ha de prestar atención a:
• Pacientes que no acuden a las citas: es la primera y más común manifestación de incumplimiento, por lo que el monitorizar la asistencia a las
citas es una medida fundamental en el diagnóstico del incumplimiento.
• Pacientes que no alcanzan los objetivos terapéuticos esperados.
Aunque ante la no consecución de los mismos el médico plantee de
nuevo el diagnóstico y la posible modificación del tratamiento, ha de
tener en cuenta que si el paciente presenta problemas de incumplimiento terapéutico, la mejoría del mismo mediante intervenciones
específicas deber convertirse en objetivo terapéutico prioritario antes
de introducir cambios en el régimen farmacológico fallido.
Una vez que el médico de Atención Primaria ha limitado su búsqueda de
pacientes con mayor probabilidad de incumplimiento terapéutico ha de ser
capaz de detectarlo en casos concretos. La estrategia más sencilla es preguntar directamente al paciente acerca del cumplimiento10. El modo en que formula la pregunta es muy importante. Ha de tenerse en cuenta que muchos
pacientes tienden a decir a su médico aquello que, creen, espera escuchar.
Debido a ello, es necesario hacer partícipe al paciente en el proceso del diagnóstico-tratamiento del incumplimiento terapéutico desde el principio.
Pueden servir de ayuda formulaciones dirigidas como la siguiente: “...como
usted sabe señor… muchos pacientes tienen problemas para tomar la medicación debidamente o para seguir los consejos de los médicos. Me interesa saber
si ha tenido usted en alguna ocasión esas dificultades con el tratamiento...” 9.
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La afirmación de un paciente de que ha incumplido el tratamiento tiene
una alta probabilidad de ser cierta5 y señala claramente la necesidad de iniciar una relación de trabajo específica sobre el cumplimiento terapéutico con
importantes repercusiones potenciales sobre el pronóstico. En ocasiones, el
clínico puede caer en el error de no evaluar directamente el cumplimiento
terapéutico en determinados pacientes basándose en la idea de “conocer al
paciente”.
4. MEDIDA DEL CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO
La medición del cumplimiento terapéutico es compleja debido a la
variedad de factores que lo condicionan en un paciente determinado; no se
dispone de ningún método que permita medir, por sí solo, todos y cada uno
ellos. De forma tradicional se han clasificado los métodos de medición del
cumplimiento terapéutico en dos grupos:
• Métodos directos: determinan en los fluidos orgánicos del paciente el
medicamento, algún metabolito o un marcador incorporado a ellos.
Sirven para cuantificar y permiten saber si el paciente ha tomado o no
la medicación. Son bastante objetivos, muy específicos y proporcionan
los mayores porcentajes de incumplimiento, pero a su vez son caros,
sofisticados y no son aplicables en la práctica habitual diaria2,5.
Además, sólo reflejan el cumplimiento reciente11, por lo que no permiten evaluar realmente el cumplimiento global.
• Métodos indirectos: son métodos sencillos, económicos y útiles en
Atención Primaria. Sin embargo, sobrestiman el cumplimiento. Existen
dos tipos:
— Métodos basados en la entrevista clínica1,2,5: sólo identifican entre
el 25% y el 50% de los incumplidores. Ofrecen escasa concordancia
en estudios de validación. Al ser interrogados acerca de la toma de
la medicación, los pacientes responden afirmativa o negativamente. El paciente que manifiesta que no cumplió el tratamiento es
muy fiable. El juicio clínico aislado del médico puede generar el
error comentado del “paciente conocido”. La valoración por los
efectos secundarios o el beneficio terapéutico alcanzable esperado
como fuentes de información únicas del cumplimiento terapéutico
también pueden ser insuficientes.
— Métodos basados en la medición del recuento de comprimidos: son
objetivos y de certeza reconocida. Ofrecen suficiente validación
con respecto a métodos directos. Una variante del recuento la conforman los monitores electrónicos de medicación o MEMS5, que son
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utilizados generalmente en estudios y ensayos clínicos. En el tratamiento convencional se piensa que este método puede comprometer10 la relación de confianza médico-paciente.
5. CAUSAS DEL INCUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO
Diversos autores5,9,10 han tratado de sistematizar las causas que pueden
propiciar el incumplimiento terapéutico en cualquiera de las fases del tratamiento. La sistematización resulta útil para identificar dichas causas y permite generar estrategias destinadas a corregir cada una de ellas. Otra ventaja
adicional es que permite plantear el problema del incumplimiento terapéutico desde una perspectiva centrada en el paciente y es aplicable a todo tipo de
intervenciones en el cuidado de la salud (tablas I y II).
1. Factores psicológicos:
a) Las creencias del paciente acerca de la enfermedad y su tratamiento:
• Es fundamental explorar y entender aquello que el paciente cree que
causa su enfermedad así como lo que cree que puede aliviarla.
• Las discrepancias entre el modelo explicativo del médico y el del
enfermo tienen una repercusión directa sobre el cumplimiento
terapéutico. Estas diferencias han de ser reconocidas por el médico para discutirlas maduramente con el paciente.
• Las creencias particulares condicionan el cumplimiento terapéutico y es necesario que el médico las explore y conozca:
— “Mi enfermedad no es tan seria”.
— “Yo no necesito tanta dosis”.
— “No creo que eso me pase a mí”…
b) El significado de la enfermedad: la imagen personal del paciente
puede verse alterada durante la enfermedad como consecuencia de la pérdida de roles activos (padre-madre, trabajador…), la desvinculación de actividades sociales y culturales, etc. La enfermedad es vivida por cada paciente en
una “clave personal” con la cual el médico ha de saber sintonizar.
c) Temores: el conocimiento por parte del paciente de la evolución
negativa de pacientes con la misma enfermedad o tratamiento puede conducir a la aparición de temor a presentar el mismo curso de la enfermedad o
incluso la muerte.
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Tabla I. Causas del incumplimiento terapéutico
(modificada de Nockowitz, 1998).
Categorías generales
Aspectos específicos relevantes
Factores psicológicos
Lo que el paciente cree, el significado de la enfermedad,
los temores, la negación, los deseos y las motivaciones
para el tratamiento.
Patologías psiquiátricas
específicas
Depresión mayor, manía/hipomanía, ansiedad, psicosis,
abuso de sustancias, enfermedad orgánicocerebral, trastornos de personalidad.
Factores familiares y/o
culturales
Estigma, creencias familiares.
Factores que afectan la
planificación
Horario, efectos secundarios, aspectos socioeconómicos,
incapacidad o handicap del paciente.
Factores que afectan la
relación médico-paciente
Aspectos formativos del médico, herramientas de comunicación, detección y manejo de expectativas del paciente.
d) Negación: muy ligado a los temores. Se utiliza como protección
ante algún daño.
e) Deseos: la enfermedad frustra los deseos de “llevar una vida normal”. Muchos pacientes pretenden controlar su vida mediante estrategias de
incumplimiento terapéutico.
f) Motivaciones para el tratamiento:
• Muchos pacientes interrumpen la medicación “cuando se sienten
bien” porque realizan “pruebas de abandono” de la medicación
para valorar “si realmente es necesario” que mantengan el tratamiento pautado.
• Las prioridades de los pacientes. Este aspecto es fundamental para
conectar con los pacientes de un modo empático, para trabajar
con el paciente la mejora de su cumplimiento terapéutico; va más
allá del manejo de la enfermedad y su tratamiento y se acerca a
la vida misma del sujeto. Para valorarlo pueden realizarse preguntas como las que siguen:
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Tabla II. Resumen de estrategias prácticas
(modificada de Cramer, 1991)
Intervenciones educativas:
• Proveer información oral y escrita.
• Estimular al paciente y a su familia en la comprensión de la enfermedad y su tratamiento.
Intervenciones de planificación:
•
•
•
•
Reducir el número de medicaciones.
Reducir el número de dosis.
Confeccionar un listado de medicaciones.
Fomentar medidas de recuerdo.
Intervenciones de supervisión de la continuidad:
• Realizar un calendario específico de citas para objetivos concretos.
• Aumentar la frecuencia de las citas.
• Designar una persona del equipo con la que el paciente pueda contactar.
Intervenciones de comunicación:
•
•
•
•
•
•
Exponer el diagnóstico y el plan de tratamiento.
Discusión del plan seleccionado.
Fomentar la participación del paciente.
Entrevistas motivacionales que exploren expectativas y temores.
Importancia de un seguimiento controlado.
Intervenciones psicoterapéuticas.
— ¿Qué es importante en tu vida? ¿Cómo podría interferir el tratamiento en ello?
— ¿Qué cambios se han producido en tus relaciones desde que has
enfermado?
— ¿Por qué quieres estar bien? ¿Para qué cosas concretas?
2.Patologías psiquiátricas específicas:
a) Depresión mayor: la depresión mayor se caracteriza por la pérdida
de esperanza y una actitud negativista patológica, por lo que con frecuencia
los pacientes que la padecen no están motivados para el cumplimiento.
Además, la falta de energía, la disminución de la concentración, la apatía y la
abulia contribuyen a una disminución del cumplimiento terapéutico.
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b) Manía/hipomanía: el paciente se encuentra “demasiado bien”. Su
nivel de introspección es mínimo o nulo, por lo que puede rechazar el tratamiento así como el diagnóstico de enfermedad.
c) Trastornos de ansiedad:
• La ansiedad ante efectos secundarios de la medicación puede
dificultar el cumplimiento terapéutico.
• La dificultad de concentración, la disminución de la atención y de
la memoria pueden alterar la comprensión de las prescripciones
así como la ejecución de las mismas.
d) Psicosis:
• La aparición de sintomatología psicótica en forma de voces alucinatorias impositivas puede producir incumplimiento terapéutico
(por ejemplo, el medicamento puede ser considerado un tipo de
envenenamiento por algunos pacientes).
• El pensamiento desorganizado y los síntomas paranoides dificultan
el cumplimiento terapéutico.
• Los efectos secundarios de algunos antipsicóticos son muy desagradables y propician el incumplimiento terapéutico.
• El cumplimiento terapéutico de estos pacientes es un verdadero
reto para el profesional de la salud mental.
e) Dependencia y abuso de sustancias:
• Estos pacientes presentan frecuentemente una elevada tasa de
incumplimiento terapéutico.
• Los efectos de las sustancias pueden actuar como factores de confusión de sus síntomas psíquicos y físicos.
f) Patologías orgánico-cerebrales: el déficit cognitivo específico ha de
ser tenido en cuenta a la hora de valorar una intervención terapéutica.
g) Trastornos de personalidad:
• El manejo clínico de estos pacientes puede resultar complejo.
• El cumplimiento terapéutico errático puede ser consecuencia de las
complicadas relaciones interpersonales que los pacientes presentan
y que se manifiestan en la relación con su terapeuta de este modo.
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3. Factores familiares y/o culturales:
a) Estigmatización: algunos pacientes pueden sentirse afectados por
ser diferentes a la población sana al tener que tomar medicación; el sentimiento aumenta si han de tomar la medicación en momentos en los que están
expuestos a los demás.
b) Creencia de los familiares: la valoración negativa de los familiares
acerca de la medicación parece más importante para condicionar incumplimiento terapéutico que la valoración positiva para fomentar el cumplimiento
terapéutico.
4. Factores que afectan la planificación del tratamiento:
a) Horario de las tomas de la medicación: el paciente puede olvidar la
toma de la medicación especialmente si está polimedicado o con un régimen de
tratamiento complicado. Sin embargo, también pacientes con tratamientos crónicos diarios únicos incumplen las pautas establecidas en los horarios.
b) Efectos secundarios de la medicación: debido a la aparición de efectos secundarios indeseables los pacientes abandonan el tratamiento con frecuencia. Esta situación en muchas ocasiones no es advertida al médico prescriptor.
c) Aspectos socioeconómicos:
• Aislamiento social o dificultad para el acceso a los servicios de salud.
• Precios elevados de los tratamientos prescritos si no se disfruta de
subvención.
d) Aspectos relacionados con la capacidad de realizar el tratamiento:
fundamentalmente relacionado la vejez, en la cual pueden aparecer serias
dificultades para el cumplimiento de las prescripciones: disminución de la
visión, descenso de la destreza manual, pérdidas de tipo cognitivo…
5. Factores que afectan la relación médico-paciente:
a) Proceso formativo médico: Lieberman12 afirma que el proceso educativo durante la formación médica podría predisponer a los facultativos a descuidar el cumplimiento terapéutico de sus pacientes. Según este autor, el
modelo biomédico estricto aparta al médico del encuentro terapéutico con el
paciente y le priva de herramientas de comunicación.
b) Dificultad en reconocer las expectativas del paciente: frecuentemente, los pacientes acuden al médico de Atención Primaria con expectativas
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a través de las cuales éste puede fomentar el incumplimiento terapéutico.
Estos elementos comunes podrían resumirse en los siguientes:
• Esperanza en recibir ayuda para un determinado problema.
• Participación en una relación terapéutica.
• Obtención de distanciamiento emocional de su situación con la
ayuda de un agente terapéutico externo que facilite la toma de
perspectiva.
• Planificación y guía para cambiar comportamientos mal adaptativos e ineficaces.
• Oportunidad para testar la realidad de forma repetida con la
ayuda del profesional sanitario.
La frecuencia con que estas causas se presentan es la siguiente10:
•
•
•
•
•
•
Olvidos en la tomas (30%).
Otras prioridades (16%).
Decisión de suprimir dosis (11%).
Poca información (9%).
Emociones (7%).
Otras (27%).
6. INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS PARA MEJORAR EL CUMPLIMIENTO
TERAPÉUTICO
En la presentación del complejo problema del cumplimiento terapéutico se ha seguido una directriz: la realidad de la tasa de incumplimento farmacológico, las diversas formas del mismo, así como las formas de medirlo en
clínica y en investigación. Posteriormente, se han expuesto las principales causas de incumplimiento terapéutico con un doble objetivo: por un lado, la filiación de las mismas; por otro, poder elaborar las estrategias de intervención
terapéutica específica una vez identificada la/s probable/s causa/s del incumplimiento en un paciente. Este último aspecto supone el reto más importante
para el médico y su ejecución adecuada se incluye dentro de aquellas actividades que configuran el arte en el ejercicio de la medicina.
El aspecto nuclear de toda intervención para mejorar el cumplimiento
terapéutico es conseguir “enganchar” al paciente en la discusión acerca del
mismo. Esta discusión, por supuesto, no supone la confrontación directa con
las opiniones del paciente, sino la escucha atenta de sus inquietudes, dudas o
sugerencias.
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Las intervenciones didácticas del primer día de consulta son generalmente breves y en no pocas ocasiones son malentendidas por los pacientes.
Normalmente, una vez el médico ha llegado al diagnóstico e inicia el programa terapéutico que estima oportuno, no insiste en las intervenciones
educativas en posteriores visitas; lo más usual es que tienda a focalizar estas en los posibles efectos secundarios y en la exploración de lo ocurrido
en el intervalo de tiempo entre la última visita y la actual. De este modo, si
el paciente no informa de ningún acontecimiento adverso, la entrevista
resulta rápida y puede perder eficacia a largo plazo por falta de insistencia
en los objetivos terapéuticos. Las preguntas específicas dirigidas a los horarios de toma de medicación, los problemas que ello pueda conllevar, la
exploración de las razones para no haber tomado algunas dosis, etc., facilitan la conexión del paciente con su plan de tratamiento y su participación
activa en el mismo.
El equilibrio entre el tiempo real disponible por paciente y la necesidad de explorar con cierto detalle el cumplimiento terapéutico se ha de realizar mediante planes terapéuticos que tengan en cuenta la repercusión en
la salud del paciente de futuras recaídas que requerirán recursos terapéuticos extras.
Independientemente de la patología médica que presente el paciente,
se han dispuesto cuatro tipos de estrategias generales con el objeto de aumentar el cumplimiento terapéutico13 y que seguidamente se detallan.
6.1. Intervención educativa
La educación permite al paciente aprender acerca de su enfermedad y
de la necesidad del tratamiento así como a participar de forma más activa en
las prescripciones pautadas. Sin embargo, hay que destacar que cerca del 50%
de la información dada a los pacientes es olvidada al salir de la consulta, lo
cual limita de manera importante la efectividad de muchas intervenciones
médicas habituales.
El médico ha de utilizar, en la medida de lo posible, instrucciones
escritas (sobre todo en lo relativo a las dosis, al tiempo de tratamiento, a
qué hacer si acontece algún efecto adverso, así como al plan de seguimiento); la información escrita tiene la ventaja de que puede ser releída por el
paciente.
Otro aspecto importante es la exploración de creencias erróneas en el
paciente en lo referente a la enfermedad o al tratamiento. Se trata de dar
aclaraciones y respuestas siempre de una manera clara y sencilla. Es importante que el médico sea capaz de que el paciente salga de la consulta entendiendo de forma adecuada los siguientes aspectos relacionados con su enfermedad5:
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• Susceptibilidad: el paciente es propenso a enfermar o presenta ya la
enfermedad.
• Gravedad: las consecuencias tanto de la falta de control de la enfermedad como del incumplimiento terapéutico pueden ocasionarle un
grave problema de salud.
• Eficacia: la intervención es eficaz para reducir el riesgo o la gravedad
de la enfermedad.
Del mismo modo, el médico ha de enfatizar aquellos mensajes de salud
que refuercen las expectativas positivas existentes (por ejemplo la mejoría de
los síntomas con la toma adecuada de la medicación) y eliminar las expectativas falsas acerca de consecuencias negativas (por ejemplo el temor a dependencia con fármacos que no la ocasionen, etc.)5.
6.2. Intervenciones planificadoras. Recuerdos del horario de la toma de la
medicación
El olvido en la toma de la medicación es la causa más frecuente de
incumplimiento terapéutico12. En España representa entre el 22,6% y el 73,2%
de las causas de incumplimiento según diferentes estudios5. La frecuencia de
las dosis parece condicionar más el incumplimiento terapéutico que el número de comprimidos por dosis. El régimen de tratamiento más simple (menos
tomas) se asocia con un mayor grado de cumplimiento terapéutico, pero es
difícil de llevar a cabo en ocasiones en las que se necesitan medicaciones con
vida media corta. Planificar con el paciente un calendario de dosis transmite
al mismo sensibilidad por parte del médico acerca de las dificultades que un
régimen de tratamiento dado podría acarrear; permite al paciente prever el
horario conflictivo y evita la frustración del médico al ver que el paciente no
ha seguido las instrucciones prescritas.
Un caso particular son los pacientes polimedicados. Se ha de prestar
atención a la posibilidad de medicación redundante e innecesaria. La planificación de un horario que permita una organización de la toma de la medicación mejora también el cumplimiento en este tipo de pacientes. Pueden
utilizarse listas por semanas o meses, en las que las medicaciones son marcadas una vez son ingeridas. La eventualidad de saltar la dosis olvidada o
duplicar la siguiente toma ha de ser siempre especificada por el médico
para cada medicación. Resulta de utilidad disponer las medicaciones en
compartimentos que faciliten la administración, así como asociar diversos
hábitos o actividades diarias a la toma de la medicación. Es necesario también reforzar las habilidades del paciente en autoeficacia5: que sea capaz
de prever y anticipar situaciones que puedan acontecer en su vida (viajes,
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comida de negocios…), en las que ha de tomar decisiones que afectan a su
tratamiento.
6.3. Intervenciones de supervisión de la continuidad del tratamiento
En las enfermedades crónicas existe una elevada tasa de abandonos del
tratamiento. Además de la duración de la enfermedad, hay diferencias en
pacientes dependiendo de la edad y del género. Se ha observado que sujetos
varones, jóvenes y sanos, presentan mayor tendencia a abandonar los programas de tratamiento, lo cual se ha interpretado como un modo de negación del
diagnóstico y de la necesidad de tomar la medicación.
La mejoría sintomática se acompaña en numerosas ocasiones de abandono del seguimiento. El médico puede prever esta situación enviando mensajes al paciente en los que le cite a revisiones “aunque todo vaya bien”. El respeto por el tiempo del paciente ha de equilibrarse con la importancia de una
continuidad de cuidados apropiada. Se han desarrollado sistemas que “recuerdan” las citas telefónicamente que han demostrado un aumento del cumplimiento en diversas patologías3 y que complementan los mensajes convencionales por correo. Estos resultados positivos se dan sobre todo en tratamientos
de corta duración, en los que se ha observado hasta un 20% de aumento en las
visitas. Sin embargo, a largo plazo parece que su impacto es menor. Se recomienda que si un paciente no ha acudido a una cita sea avisado por teléfono y
que si acude a su cita que la siguiente sea planificada ese mismo día.
Nockowitz9 diferencia las estrategias según el régimen de tratamiento:
• Régimen de tratamiento corto:
— Ha de señalarse de forma explícita la necesidad de tomar la medicación en el tiempo determinado.
— Las frecuencias de las dosis han de reducirse al mínimo. El uso de
otras estrategia (contenedores de medicaciones, calendarios de
tratamiento…) no parece tan eficaz.
• Régimen de tratamiento prolongado:
— Los problemas de incumplimiento se incrementan con el tiempo.
— Los aspectos psicológicos juegan un papel crucial.
— Las instrucciones han de ser extremadamente claras acerca del
cumplimiento total.
— Los regímenes de tratamiento simple son los más efectivos.
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— Las citas frecuentes aumentan el seguimiento y ayudan a mejorar
el cumplimiento porque involucran más al paciente en el tratamiento y contribuyen a desarrollar una relación de confianza con el
médico. Además, fomentan en el paciente la idea de la importancia del control y del seguimiento.
En ocasiones las dificultades socioeconómicas de determinados
pacientes hacen necesario que se incorpore al plan de cuidados médicos la
figura de algún miembro de los servicios sociales.
6.4. Intervenciones para mejorar la comunicación
La adecuada comunicación entre el profesional y el paciente es la primera estrategia para conseguir un buen cumplimiento terapéutico. Sin embargo, ninguna estrategia asegura el cumplimiento en todos los pacientes. Se han
propuesto modelos multifactoriales que combinen las intervenciones previamente expuestas, no de una forma independiente, sino integrándolas en la
entrevista clínica3 (aunque, por razones didácticas, se han expuesto de forma
separada, el objetivo de las intervenciones eficaces es complementarse a lo
largo del encuentro con el paciente en la consulta médica).
Para el desarrollo de cualquier intervención es necesario que el médico
se dirija al paciente mediante el uso de herramientas verbales y no verbales;
la habilidad que el facultativo tenga para la ejecución de las estrategias mencionadas está mediada por este aspecto fundamental de la comunicación:
1. Mejorar la relación médico-paciente: una adecuada relación de trabajo con el paciente es esencial para el cumplimiento terapéutico:
• El médico ha de mostrarse abierto durante la entrevista y evitar un
tono censurador que juzgue las opiniones, creencias o dudas de los
pacientes.
• El médico ha de fomentar la participación activa del paciente en el
proceso de la toma de decisiones clínicas. Se ha observado que el
paciente está más dispuesto a continuar un régimen de tratamiento prescrito cuando se le permite tomar parte en la planificación
del mismo. Este tipo de relación permite identificar precozmente
las dificultades que aparezcan en el proceso del tratamiento y
actuar directamente sobre ellas.
• Un aspecto fundamental del cumplimiento terapéutico es el grado
de satisfacción general del paciente con su médico, pieza fundamental y eje sobre el cual giran el resto de las intervenciones mencionadas. El médico ha de ser consciente de esta situación y ha de
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dirigirse siempre a todo paciente centrándose en los intereses de
éste más que en su enfermedad concreta. De este modo, el paciente podrá sentirse refrendado y apreciado por su médico.
Lieberman12 afirma que el modo en que el medico utiliza las palabras durante el encuentro terapéutico puede llegar a ser tan poderoso como cualquier otra intervención específica para influir en el
cumplimiento.
• Algunos autores9,12 creen que, en realidad, muchos médicos desconocen o descuidan el poder o la influencia que tienen sobre sus
pacientes, no así los propios pacientes que generalmente sí la perciben. Se ha señalado que la adecuada utilización de este poder
social puede mejorar críticamente la relación terapéutica. Las diferentes formas de manifestación de este valor social corresponden a:
— Poder de un experto: los médicos son vistos como expertos en las
diferentes disciplinas que ejercen y poseedores de extensos conocimientos sobre la condición humana en lo que a cuerpo y mente
se refiere.
— Poder de referencia: las opiniones del médico sobre lo que le
sucede a un paciente son utilizadas por éste en otros contextos
sociales y ayudan al paciente a presentar una mayor cohesión personal. Cuando afirman “mi médico me ha dicho…” subrayan la alta
credibilidad y respeto de sus palabras.
— Poder por recompensa: el médico no sólo actúa sobre los síntomas
del paciente mediante un adecuado régimen de tratamiento; el
paciente sabe que con la firma del médico pueden obtenerse bajas
laborales u otros servicios sanitarios adicionales. Sin embargo, el
médico puede ofrecer recompensas que puedan ser percibidas por
los pacientes como negativas (por ejemplo, la necesidad de una hospitalización por el incumplimiento terapéutico) y que pueden facilitar un cambio en las conductas maladaptativas del paciente. Sin
embargo, estas recompensas “negativas” no han de ofrecerse al
paciente como amenazas porque aumentan las defensas del paciente, interfieren el cumplimiento terapéutico y son mínimamente
efectivas.
2. Determinar las expectativas del paciente: en el apartado de la etiología del incumplimiento terapéutico se señaló la importancia de reconocer las
expectativas del paciente. El reconocimiento por parte del médico de éstas y
de los valores sociales que el paciente persigue permiten una entrevista clínica efectiva y sintónica con aspectos particulares del sufrimiento del paciente
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que, en numerosas ocasiones, se alejan de las necesidades estrictamente biomédicas, pero tienen un efecto crítico sobre la evolución. Si el médico posee
entrenamiento en detectar estas necesidades y utiliza estrategias pertinentes
conseguirá no acabar “extenuado” por la energía psíquica que conlleva el
manejo de estas situaciones. De esta manera, se ha de explorar siempre cómo
se siente el paciente, qué es lo que quiere, lo que resulta más importante y
qué es lo que puede hacer para lograrlo. El médico de Atención Primaria ha de
enfrentarse a las necesidades de los pacientes movilizando los recursos que
estos presentan más que desde las limitaciones que tienen12.
3. Uso de intervenciones psicoterapéuticas: con cierta frecuencia
muchos pacientes que acuden a la consulta de Atención Primaria requieren
tratamiento psicológico o psiquiátrico para que las intervenciones destinadas
a mejorar el cumplimiento terapéutico sean eficaces. Hay que considerar la
necesidad de psicoterapia en aquellos pacientes que manifiestan:
• Emociones excesivas que interfieren el cumplimiento. Por ejemplo
temores excesivos, rabia...
• Sentimientos depresivos, de culpabilidad por no cumplir o por cumplir adecuadamente sin la mejoría clínica esperable.
• Metas de tratamiento muy alejadas de la realidad: “remedios o
intervenciones mágicas”.
• Manifestaciones extremas de negación de la enfermedad o de sus
consecuencias.
Diferentes tipos de intervenciones psicoterapéuticas han probado su utilidad en el manejo de estas situaciones (intervención en crisis, cognitivo-conductual y terapia familiar). La elección entre una u otra dependerá de la problemática presentada por el paciente en un momento determinado (tablas II y III).
7. CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO EN ENFERMEDADES PSIQUIÁTRICAS
Al igual que en el resto de las disciplinas médicas, el tratamiento psiquiátrico se enfrenta al reto de conseguir el cumplimiento terapéutico entre sus
pacientes14. Además de los problemas generales que comparte con los tratamientos de otras especialidades, una forma especial de incumplimiento terapéutico afecta a las patologías psiquiátricas y obliga a manejar con especial
atención la interacción médico-paciente. El médico de Atención Primaria que se
encuentre ante un problema psiquiátrico y quiera planificar su tratamiento ha
de prestar atención a aquellas causas que, por la naturaleza e intensidad de la
sintomatología, pueden comprometer el adecuado cumplimiento terapéutico,
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Tabla III. Consejos para clínicos.
(modificada de Nockowitz, 1998)
• Tener en cuenta la perspectiva del paciente a la hora de prescribir un tratamiento.
• Esperar siempre cierto grado de incumplimiento.
• Negociar un plan de tratamiento que sea sensible con aspectos de la calidad de
vida del paciente.
• Adecuar el tratamiento al estilo de vida y costumbres del paciente.
• Asegurar la continuidad y la accesibilidad del cuidado.
• Repetir de una manera regular las pautas prescritas así como reforzar progresivamente las estrategias de intervención.
• Reforzar el compromiso con el tratamiento por parte del paciente.
así como ha de disponer intervenciones pertinentes para la corrección de las
mismas. Como en otras especialidades, el eje sobre el que gira cualquier intervención es la adecuada relación terapéutica médico-paciente (fig. 1). A continuación se ofrecen como ejemplos las psicosis y la depresión:
RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE
Derivación al
Intervenciones
Intervenciones
Intervenciones
Intervenciones
especialista psicoterapéuticas de planificación sociales específicas
familiares
Problemas
psiquiátricos
Factores
psicológicos
Problemas de
planificación
Problemas
sociales
FACTORES PERSONALES Y AMBIENTALES
Fig.1. Intervenciones terapéuticas según factores causales.
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Problemas
familiares/culturales
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• Los trastornos psicóticos, debido a la peculiaridad de su presentación,
se han convertido en la imagen paradigmática de la patología psiquiátrica. Sin embargo, el correcto manejo y su tratamiento no distan
demasiado de la adecuada relación médico-paciente que ha de observarse en todas las patologías médicas.
• Por otro lado, la depresión es muy prevalente en las consultas de
Atención Primaria, por lo que las consecuencias del incumplimiento
pueden observarse directamente en este dispositivo (curso crónico,
complicaciones, deterioro sociolaboral…).
8. CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO EN PACIENTES PSICÓTICOS
La magnitud del problema del cumplimiento terapéutico en pacientes
psicóticos es muy significativa. Al menos un 50% de los pacientes abandonan la
toma de la medicación durante el primer año de tratamiento y un 75% en los
primeros dos años. Además, de los pacientes que acuden regularmente a los
dispositivos ambulatorios un tercio no cumplen el tratamiento farmacológico
en algún momento15. La alta tasa de incumplimiento descrita en otras condiciones médicas sugiere siempre que existen causas comunes responsables del
incumplimiento terapéutico. Algunos autores16 señalan que los problemas para
un cumplimiento terapéutico óptimo se dan más en aquellos pacientes que
toman un tratamiento farmacológico para una enfermedad de la que no se
experimentan síntomas agudos, como el dolor (por ejemplo, hipertensión, dislipemias…); de igual modo se observa en pacientes diagnosticados de esquizofrenia que se encuentran en un periodo de la enfermedad estable en la cual,
al no experimentar ni afectación física ni psíquica, resulta fácil el olvidar la
toma de la medicación. Si a esta situación se le une la aparición de efectos
secundarios desagradables, el refuerzo negativo puede facilitar también por sí
mismo el incumplimiento terapéutico. En el caso de la esquizofrenia, el intervalo de tiempo entre la supresión voluntaria del tratamiento y la aparición de
una recaída puede variar y alcanzar incluso varios meses por lo que, con frecuencia, el paciente no establece relación entre estos dos acontecimientos y
atribuye la causa de los síntomas a otras circunstancias vitales. Esta atribución
causal irregular o falsa por parte del paciente dificulta la aceptación del tratamiento psicofarmacológico y requiere un hábil manejo por parte del médico
para no entrar en una confrontación directa que condicione la presente y también la futura actitud del paciente ante la medicación antipsicótica.
Las consecuencias del incumplimiento terapéutico en las psicosis son
muy importantes. De hecho, el incumplimiento ha sido destacado como el predictor aislado más importante de recaída15,17 y la primera causa de las mismas
(se ha señalado que hasta un 40% de las recaídas son consecuencia directa del
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incumplimiento terapéutico). En estas recaídas es necesario tener en cuenta
que existe mayor riesgo de agresiones y de mayor alteración comportamental16. Las medicaciones de larga duración tipo “depot”, muestran unas tasa de
recaída menor y son utilizadas en no pocas ocasiones por los clínicos para evitar las consecuencias negativas que se derivan del incumplimiento terapéutico.
Las principales causas del incumplimiento terapéutico en pacientes psicóticos han sido expuestas por diversos autores16,18:
•
•
•
•
•
•
•
•
Efectos secundarios de la medicación.
Negación de la enfermedad.
Desacuerdo con el diagnóstico.
Estigmatización.
Percepción de falta de beneficios del tratamiento.
Obstáculos ambientales y económicos.
Cambios en el entorno del paciente.
Relación terapéutica inadecuada.
Como puede observarse, todas ellas causas generales de incumplimiento terapéutico. Las diferencias atribuibles a la enfermedad psiquiátrica suponen que el clínico ha de entrenarse en intervenciones más eficaces para
enfrentarse a las causas más frecuentes. Diversos ensayos clínicos han mostrado la utilidad de distintas intervenciones específicas. Nosé y Tansella19
estudiaron diferentes intervenciones psicoeducativas, familiares, psicoterapéuticas, de planificación del tratamiento e intervenciones de tipo sociocomunitario y concluyeron que:
• Los cinco tipos de intervenciones estudiadas fueron eficaces por igual
en la reducción del incumplimiento terapéutico.
• Las intervenciones clínicas para reducir el incumplimiento terapéutico fueron más eficaces que las intervenciones control.
• El incumplimiento terapéutico es menor en los estudios con un corto
periodo de seguimiento y con poblaciones homogéneas de pacientes
esquizofrénicos.
• Los mejores resultados se obtuvieron en los programas al alta hospitalaria.
Para utilizar estas estrategias de intervención es necesario que el médico
reconozca situaciones clínicas en las que el cumplimiento terapéutico en pacientes psicóticos puede verse comprometido. De forma general se han clasificado16,18 las siguientes situaciones de riesgo de incumplimiento terapéutico:
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1. Cambios en la actitud con respecto a la medicación:
•
•
•
•
•
Nueva situación social o de pareja.
Aparición de sentimientos de estigmatización.
Percepción de imposibilidad de logros o metas.
Desinterés e indiferencia ante el régimen terapéutico.
Desconocimiento del tratamiento.
2. Cambios inexplicables de los efectos secundarios:
• Disminución de síntomas extrapiramidales sin modificación de dosis.
3. Cambios en el entorno del paciente:
• Modificación del dispositivo asistencial.
• Oposición al tratamiento en el grupo de apoyo.
• Primer viaje tras el inicio del tratamiento.
4. Situaciones especiales del estado mental (incumplimiento pasivo):
• Acentuación de la sintomatología psicótica.
• Déficits cognitivos.
En el manejo clínico rutinario (¡pero empático!) de los pacientes psicóticos es imprescindible incluir la exploración específica del cumplimiento terapéutico. El médico que atiende al paciente debe afrontar esta eventualidad
con curiosidad y comprensión, y si detecta un problema de incumplimiento ha
de explorar inexcusadamente las razones del mismo. Un aspecto fundamental
es complementar la entrevista con otras fuentes de información, generalmente los familiares o la persona de referencia que conviva con el paciente. En la
interacción rige también el eje de la relación médico-paciente sobre el resto
de las intervenciones terapéuticas que se realicen16 y es fundamental, por
tanto, entrenarse en la realización de entrevistas motivacionales que permitan explorar los objetivos vitales del paciente. Becker propuso los siguientes
pasos al respecto:
1. ¿Cuál es la percepción de su enfermedad que tiene el paciente?
2. ¿Cuáles son sus objetivos vitales?
3. ¿Cómo interfieren los medicamentos en sus objetivos?
4. ¿Qué impacto tiene el incumplimiento sobre sus objetivos vitales?
5. Papel beneficioso de los medicamentos sobre los objetivos del
paciente (psicoeducación-motivación).
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Se ha observado una estrecha relación entre la buena alianza terapéutica, el cumplimiento y un buen resultado terapéutico10. Tal vez el cumplimiento terapéutico no sea muchas veces más que la consecuencia natural de
una buena relación médico-enfermo, como sugieren los resultados superiores
que obtienen algunos clínicos capaces de llevar a cabo alianzas terapéuticas
óptimas.
9. CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO EN LA DEPRESIÓN
La depresión es una enfermedad crónica y con múltiples recaídas. Al
igual que en otras enfermedades crónicas, el cumplimiento terapéutico se ve
afectado por el incumplimiento terapéutico. Las guías actuales de tratamiento
recomiendan el mantenimiento del fármaco antidepresivo durante al menos
seis meses en un primer episodio depresivo20. El cumplimiento terapéutico
completo se ha relacionado con una clara mejoría en la sintomatología depresiva y disminución de la tasa de recaídas. Se recomiendan, además, tratamientos mucho más prolongados en pacientes con historia de recurrencia; en estos
últimos se ha evidenciado una mejoría gradual laboral relacionable, a su vez,
con un mantenimiento de la mejoría clínica. Es sabido que durante las ocho
primeras semanas se alcanza el dintel terapéutico, aunque el restablecimiento
en el funcionamiento social y laboral se observa entre la semana 8 y la 24.
Se diferencian tres periodos en el tratamiento de la depresión:
• Periodo “agudo”, en que aparece la clínica depresiva y el objetivo es
paliarla.
• Periodo de “continuación”, en el cual la meta es que no haya una
recaída.
• Periodo de “recuperación”, en el que el paciente lleva seis meses asintomático. Los pacientes suelen dejar de tomar la medicación en esta
etapa, en la que el objetivo médico es evitar una recidiva. Se estima
que la mitad de los pacientes que terminan de tomar un tratamiento
antidepresivo presentan un nuevo episodio depresivo en los dos años
siguientes21.
La depresión es hoy un problema muy importante de Salud Pública, con
una prevalencia-vida en torno al 15%22. La gran mayoría de estos pacientes son
tratados por médicos de Atención Primaria, por lo que el conocimiento de las causas de incumplimiento y la elaboración de estrategias de intervención apropiadas
para esta patología psiquiátrica resulta primordial para el médico que trabaja en
este dispositivo asistencial. Aunque los ensayos clínicos han mostrado la eficacia
y la efectividad de los tratamientos antidepresivos, la realidad clínica ofrece
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diferencias significativas. En estudios observacionales22 se han encontrado hasta
un 28% de abandonos de la medicación ya al mes de comenzar el tratamiento. A
los tres meses las cifras ascendían al 44-52%. Durante los ensayos clínicos las causas fundamentales de abandono e incumplimiento terapéutico eran23:
• La percepción subjetiva de falta de beneficios o, por el contrario, la
mejoría clínica.
• La aparición de efectos secundarios.
Sin duda, el conocimiento de la importancia de estos dos factores en el
cumplimiento terapéutico ha condicionado el desarrollo de medicaciones antidepresivas con un perfil de efectos secundarios más favorable. Dada la evidencia científica de mejoría clínica con resultados notables y el desarrollo de
tratamientos mejor tolerados, era de esperar que el cumplimiento terapéutico antidepresivo aumentara de forma significativa en los últimos tiempos. Sin
embargo, en estudios naturalísticos24 este hecho no resultó tan significativo
como se esperaba porque la principal razón para abandonar el tratamiento era
“el encontrarse mejor”. También fue llamativo que la mayoría de los pacientes (dos de cada tres) no informaban a su médico del abandono de la medicación y que el 25% ocultaba la verdad al preguntarle directamente25.
Estos datos plantean la necesidad de una reflexión acerca del adecuado
manejo por el médico del problema del cumplimiento terapéutico. Durante la
exposición del complejo problema del cumplimiento terapéutico se ha señalado
que existe un eje directriz, que es la adecuada relación médico-paciente, alrededor de la cual girarán el resto de las intervenciones que sean relevantes para
cada uno de los pacientes. La patología depresiva no es una excepción. Intentar
modificar solamente aspectos externos como el mencionado perfil farmacológico
no responde a todas las necesidades que el problema del cumplimiento conlleva.
Por el contrario, estos avances integrados en una adecuada alianza terapéutica y
de trabajo podrían proporcionar éxitos terapéuticos cada vez más notables.
9.1. Situaciones clínicas especiales del paciente deprimido
La influencia del género en esta patología es muy importante. El incumplimiento terapéutico es más frecuente en el sexo masculino. La frecuente asociación del tratamiento antidepresivo y los periodos de bajas laborales conlleva
que muchos pacientes varones, al “sentirse mejor” y reincorporarse al trabajo,
abandonen la medicación. Problemas de estigmatización, negación o expectativas del paciente son necesariamente material de trabajo en estos pacientes y
en esta etapa vital. Esta situación específica denominada por algunos autores
como momento de riesgo de incumplimiento terapéutico habrá de tenerse en
cuenta para favorecer la continuidad de la medicación prescrita22.
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En el paciente depresivo, además, hay una serie de aspectos relacionados
con la clínica que favorecen el incumplimiento terapéutico. El principal es la falta
de reconocimiento de los síntomas como expresión de una enfermedad y se añaden a él los propios síntomas depresivos (falta de concentración e interés, desesperanza junto con los síntoma melancólicos como la falta de energía corporal, la
alteración del ritmo sueño-vigilia o las alteraciones del apetito).
Conocer todo lo anterior no evita al médico el sentimiento de frustración ante la falta de cumplimiento de una medicación bien prescrita y con
resultados evidentes.
El desarrollo de la conciencia social ante la depresión como enfermedad, así como el avance de los antidepresivos, han facilitado enormemente el
diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad y han disminuido los factores
externos estigmatizantes asociados con la patología psiquiátrica. En la actualidad, la focalización de los profesionales sanitarios acerca del correcto cumplimiento del tratamiento conecta con el problema de los tratamientos crónicos o de régimen de tiempo prolongado. La toma de una medicación diaria en
una enfermedad que, cuando está tratada, puede ser asintomática, es bastante difícil. La consecuencia esperable es el incumplimiento terapéutico, que
suele provocar una recaída en el tiempo y una posterior reintroducción de la
medicación, por lo general, la misma con la que respondió previamente. Se ha
visto que la respuesta al antidepresivo en esta segunda ocasión no es tan
buena como en la primera prescripción, lo cual se ha comparado con las resistencias a los antibióticos en otras ramas de la Medicina26.
En otros pacientes psiquiátricos, como los que presentan sintomatología
psicótica, el incumplimiento terapéutico ha sido considerado de crucial importancia. La mejora del cumplimiento de estos pacientes a través de medicación
con presentación depot es conocida y su uso no es restringido a malos cumplidores identificados, sino a todo tipo de pacientes.
9.2. Formulaciones antidepresivas de actividad prolongada
La formulación depot es una presentación que garantiza niveles plasmáticos del fármaco durante un tiempo determinado y permite una administración más distanciada en el tiempo. La utilización de estas presentaciones de
eficacia prolongada se hace en pacientes que han usado la presentación no
depot y se han identificado en ellos problemas de cumplimiento terapéutico
que no se han resuelto completamente mediante otras intervenciones. Como
norma general, el cambio se hace cuando el paciente va a requerir durante un
tiempo dado dicha medicación con una dosis mantenida. Estas formulaciones
tienen una aceptación creciente, tanto por el médico como por los pacientes
en general (que, con frecuencia) relacionan el distanciamiento entre las tomas
como una mejoría parcial. Se ha comprobado que la reducción de la frecuen-
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cia de la toma mejora el cumplimiento terapéutico en algunos pacientes que
son incapaces de tomar a diario la medicación28.
En la actualidad, la única molécula antidepresiva con esta presentación
es la fluoxetina. Dicha molécula tiene una vida media prolongada, al igual que
su metabolito activo, la norflouxetina; esto favorecía la estabilidad de las concentraciones plasmáticas a pesar del olvido de una toma un día o incluso de
dos días. Esta flexibilidad podría beneficiar el cumplimiento. Sin embargo, la
presentación semanal ha supuesto una mejora en la facilidad de las tomas, uno
de los puntos que favorecen claramente el cumplimiento. Existen numerosos
estudios desde su comercialización en que han demostrado sus buenos resultados, tanto en tolerancia como en efectividad28.
La formulación de la fluoxetina de 90 mg ha sido desarrollada con objeto de producir una concentración en sangre equivalente a la administración de
20 mg en toma diaria; el pico plasmático se ve retrasado por su absorción
intestinal, ya que la cubierta entérica impide su digestión gástrica y, por tanto,
las molestias que pudiera originar.
Según los estudios29, uno de los beneficios de esta presentación es la
prevención de recaídas asociada al mejor cumplimiento terapéutico. Su efectividad en el mantenimiento también ha mostrado ser buena, incluso en
pacientes con un alto nivel de ansiedad. La aparición de efectos secundarios
es parecida a los correspondientes a su administración diaria.
Con respecto al posible olvido de la toma semanal se aprovecha la
misma peculiaridad que en la forma diaria, es decir, la vida media prolongada
de la norfluoxetina cubre el tiempo de olvido de toma, por lo que se puede
retrasar incluso varios días la toma olvidada sin que esto suponga una pérdida
de niveles plasmáticos terapéuticos.
Estudios recientes han mostrado una mayor tendencia al olvido en las tomas
en medicaciones de administración diaria frente a aquéllas en que era semanal:
un 86% frente a un 79% en un estudio de fluoxetina30. Se han publicado resultados
parecidos con otros fármacos de presentación semanal frente a la diaria31.
Al valorar un tratamiento es importante contar con la opinión del paciente acerca del mismo y esto es especialmente importante en aquellos pacientes
que van a mantenerlo de modo prolongado. Un estudio que valoraba las perspectivas de los pacientes ante los distintos tratamientos antidepresivos mostró el
deseo expreso de muchos pacientes de mantener oculto ante los demás el tratamiento antidepresivo. Un amplio porcentaje mostró desacuerdo con la toma diaria de medicación o tenía miedo a “hacerse adicto” a los antidepresivos32. La
administración semanal del fármaco puede ser también una solución a los problemas de incumplimiento terapéutico de estos pacientes.
Además de las intervenciones de planificación comentadas se han estudiado en Atención Primaria otras estrategias de intervención con el objeto de
mejorar el cumplimiento terapéutico.
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Vergouwen et al.,22 realizaron una revisión sistemática de estas intervenciones y distinguieron dos tipos fundamentales:
• Intervención educativa. El procedimiento de esta intervención variaba
desde notificar la aparición de posibles efectos secundarios hasta
aportar información escrita al paciente desde el primer día de la visita o la administrada por correo.
• Intervención de tipo colaborativo. Este tipo de intervención fue definido como una modificación en el modo de relacionarse con el paciente en la cual el personal sanitario había de presentar un rol más activo. También se incluían intervenciones que involucraban al sistema de
salud (llamadas telefónicas para recordar las citas, registro de citas,
cursos de entrenamiento a los profesionales en el tratamiento de la
depresión...). Este tipo de intervenciones generalmente involucran al
personal de enfermería además de al facultativo en el manejo del
cumplimiento terapéutico como objetivo principal de las mismas.
Los autores señalan que las intervenciones de tipo educativo no consiguieron un beneficio significativo con respecto a las realizadas de forma usual,
aunque aspectos metodológicos impidieron obtener resultados concluyentes.
Se observó un aumento del cumplimiento terapéutico en pacientes a los que
se facilitaba información oral y escrita acerca de la posible aparición de efectos secundarios, así como en intervenciones en las que el médico utilizaba la
discusión del tratamiento como modo de proporcionar información a la par que
construir la relación terapéutica con el paciente. Las intervenciones de tipo
colaborativo resultaron ser efectivas sobre el cumplimiento terapéutico del
tratamiento de la depresión en Atención Primaria; sin embargo, los recursos
que han de ser movilizados en este tipo de intervenciones, y sobre todo las que
obligan a modificaciones en el sistema de salud, han de reservarse para aquellos pacientes en los que transcurrido el primer periodo de tratamiento no han
obtenido el beneficio terapéutico esperable. Como en otro muchos estudios,
los autores concluyen que todas las intervenciones han de ser aplicadas en el
marco de una adecuada relación médico-paciente, ya que en otro caso cualquier tipo de intervención para mejorar el cumplimiento terapéutico suele
resultar virtualmente inútil.
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