Con el desarrollo de técnicas quirúrgicas cada vez más complejas y

ESTRATEGIAS COMBINADAS DE AHORRO DE SANGRE: ¿SON NECESARIAS?.
Dra. María José Colomina Soler.
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Área de
Traumatología. Barcelona.
Con el desarrollo de técnicas quirúrgicas cada vez más complejas y la intervención de pacientes de
mayor edad y riesgo, la evolución de la cirugía en general en los últimos años, ha elevado la
demanda de sangre alogénica hasta unos niveles que en ocasiones, superan a la oferta.
Además de la elevación del coste que supone este hecho, el empleo de sangre alogénica tiene sus
riesgos, entre los que se encuentran la inmunosupresión, las reacciones transfusionales o la
posibilidad de transmisión de enfermedades infecciosas. Por ello, se han puesto en marcha
medidas para reducir las necesidades de sangre de banco, basadas en las técnicas de
autotransfusión, el empleo de fármacos, el desarrollo de protocolos racionales de transfusión, el
empleo de dispositivos especiales, etc.
Del análisis de las ventajas, inconvenientes, indicaciones, contraindicaciones, complicaciones y
coste-efectividad de estas medidas se puede llegar a la conclusión de qué, aunque no puedan
darnos garantías absolutas de eludir la transfusión de sangre alogénica, la utilización racional y
selectiva de estas medidas, especialmente la autotransfusión en todas sus modalidades,
disminuirá sustancialmente la utilización de sangre de banco y servirá para evitar que se
produzcan por ejemplo, situaciones de desabastecimiento.
Además, se ha podido comprobar que los factores que determinan la necesidad de transfundir se
relacionan básicamente con la masa eritrocitaria previa del paciente, la agresividad de la cirugía y
los criterios de transfusión de los diferentes equipos médico-quirúrgicos. En 1995 se publicaron
unas directrices derivadas de una conferencia de consenso sobre transfusión en cirugía (Spence,
1995). En ellas se exponían hasta once principios básicos o políticas a seguir en referencia a la
transfusión, de los que se podrían destacar: ajustar la indicación caso por caso y valorar la
respuesta a cada unidad transfundida, prevenir y controlar el sangrado perioperatorio, considerar la
autotransfusión y las modalidades aplicables a cada caso, mantener el aporte de oxígeno, buscar
alternativas preoperatorias como la administración de hierro o eritropoyetina para aumentar la
masa eritrocítica, contar con la opinión del paciente y establecer pautas de transfusión en cada
hospital revisables al menos una vez al año. Es lógico por tanto, que la combinación de al menos la
mitad de todas ellas, se contemplen para el abordaje de un programa de ahorro de sangre en
cirugía que conlleve un riesgo implícito de una gran pérdida hemática.
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Está bien establecido que para ahorrar sangre de forma eficaz en cirugía compleja y con gran
riesgo de pérdida hemática (por ejemplo cuando se asume una pérdida hemática superior al 50%
de la volemia del paciente) es importante un abordaje multifactorial, pues la combinación de varias
técnicas es más eficaz que la suma de cada una de ellas por separado.
Desde el punto de vista de la Medicina Transfusional, las técnicas principales de ahorro de sangre
son básicamente cuatro. La primera y más importante es reducir el umbral transfusional. Otras son
la corrección de la anemia o mejoría de la hemoglobina preoperatoria, las técnicas de
autotransfusión (recuperación intra y postoperatoria) y, finalmente, los tratamientos para reducir el
sangrado, ya sea mediante técnicas quirúrgicas y anestésicas o mediante la utilización de
fármacos como los antifibrinolíticos.
A lo largo de la exposición, trataremos de poner de manifiesto mediante ejemplos, como se puede
llevar a cabo un programa de ahorro de sangre, que combine diferentes técnicas, para cada cirugía
concreta y, según las características del paciente.
Merece la pena recordar que, los programas intensivos de ahorro de sangre emplean un abordaje
multidisciplinar que abarca todo el periodo perioperatorio, siendo las medidas más importantes las
que aparecen reflejadas en la Tabla 1.
Todas estas medidas son más efectivas en los pacientes de alto riesgo de transfusión, los cuales
son el 20% de los enfermos intervenidos bajo circulación extracorpórea (CEC) por ejemplo y
consumen el 80% de la sangre alogénica con respecto al total de la programación quirúrgica
habitual y los de cirugía ortopédica en intervenciones de reconstrucción compleja. La edad del
paciente y el volumen de masa eritrocitaria serían otros factores independientes con capacidad
predictiva sobre las necesidades de transfusiones durante y tras la intervención.
De todas las medidas enumeradas en la Tabla, hay algunas que han demostrado ser, sin duda,
eficaces: Las altas dosis de aprotinina, el empleo preoperatorio de eritropoyetina, y la autodonación
predepósito.
En la actualidad, la autotransfusión y la eritropoyetina recombinante para estimular la eritropoyesis
en el preoperatorio y postoperatorio y reducir la necesidad de transfusión o para incrementar el
número de unidades que el paciente puede donar previo a la cirugía en los programas de
autotransfusión, es considerada una combinación segura y efectiva para el ahorro de la transfusión
de sangre alogénica, y se han obtenido resultados prometedores en su aplicación en la práctica
clínica diaria.
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Tabla 1. MEDIDAS PARA EL AHORRO DE SANGRE EN CIRUGÍA
-Eritropoyetina
PREOPERATORIAS
-Autodonación predepósito
-Retirada de la antiagregación.
-Ferroterapia
-Hemodilución normovolémica
INTRAOPERATORIAS
-Aprotinina
-Ácido épsilon-aminocaproico
-Ácido tranexámico
-Desmopresina
-Recuperadores celulares
-Circuitos heparinizados
-Nuevos sistemas de coagulación quirúrgicos
-Plaquetoféresis
-Coagulantes tópicos
-Autotransfusión de la sangre del drenaje postquirúrgico
POSTOPERATORIAS
-Ferroterapia
No debemos de olvidar que el uso racional de las técnicas de ahorro de sangre exige valorar la
eficacia de las diferentes técnicas, saber cuál de ellas resulta más adecuada a cada tipo de
paciente y/o intervención y, finalmente, tener en cuenta los índices transfusionales propios y
ajustarlos a los factores pronóstico de transfusión individual.
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