RECUPERACIÓN DE SANGRE INTRA Y POSTOPERATORIA

RECUPERACIÓN DE SANGRE INTRA Y POSTOPERATORIA:
ACTUALIZACIÓN Y OPINIÓN
Dra Lourdes Durán Giménez – Rico - Hospital Clínico Universitario « San Carlos ». Madrid
En un intento de minimizar los riesgos de la transfusión de sangre homóloga, el
tratamiento de los derivados de la sangre es cada vez más exhaustivo y costoso
realizando desleucocitación universal de hematíes y plaquetas y detección de la carga
viral para acortar el periodo de ventana de las infecciones víricas.
Una adecuada medicina transfusional busca no sólo disminuir el riesgo de las
transfusiones sino realizar sólo las necesarias y al menor coste posible.
Para ello debe stimularse la utilización de técnicas de transfusión antóloga,
adecuando sus indicaciones a cada paciente para que la práctica sea eficaz y costo –
efectiva.
Las técnicas de utilización de sangre autóloga incluyen : 1) Donación autóloga
preoperatoria, 2) Hemodilución normovolémica ( HNV ) , y 3) Recuperación de sangre
tanto en el periodo intraoperatorio como en el postoperatorio.
HEMODILUCIÓN NORMOVOLÉMICA : ( HNV )
Técnica introducida en la practica clínica hace casi 30 años.
Es un procedimiento que busca la reducción de la masa de glóbulos rojos del
paciente mediante la extracción de sangre total, sustituyendo el volumen extraído con
cristaloides y/o coloides, para ser reinfundido posteriormente, cuando la hemorragia
quirúrgica esté controlada.
Como consecuencia, la sangre que se pierde durante la cirugía está más diluida,
contiene menos glóbulos rojos por ml, lo que supone un ahorro de glóbulos rojos
autólogos durante el periodo intra y postoperatorio inmediato.
La Hemodilución Normovolémica es una técnica de ahorro de sangre
reconocida como efectiva en varias Conferencias de Consenso. Sin embargo ha sido
durante años una de las formas de conservación intraoperatoria de sangre más
infrautilizada, probablemente porque requiere un entrenamiento y conocimiento de la
técnica que produce escepticismo.
1
El médico responsable debe estar familiarizado con los mecanismos
compensadores asociados a la ANH y ser capaz de evitar las posibles complicaciones.
El grado de hemodilución se mide por el valor de hemoglobina y hematocrito,
sin embargo, no hay que olvidar, que estos reflejan sólo la concentración del vehículo
transportador de O2 en sangre, pero no representan directamente el parámetro crítico en
hemodilución que es el contenido arterial de O2 ( CaO2). Por lo tanto, en casos
extremos puede estar indicada la determinación del CaO2 y del grado de extracción de
O2 mediante la medida del contenido de O2 en sangre venosa mixta ( CvO2 ).
Podemos hablar de HNV moderada ( reducción del valor Hto hasta 28 – 30% ) o
extrema ( Hto de 20% )1. Independientemente del grado de hemodilución el
mantenimiento de la normovolemia es condición imprescindible para considerar seguro
el proceso.
Dependiendo de la cantidad de sangre extraída, se produce una anemia aguda, a
veces importante, que da lugar a una disminución en el aporte de oxígeno. Mientras que
el volumen circulante se mantiene con cristaloides y/o coloides el aporte de oxígeno a
los tejidos se conserva.
Mecanismos compensadores fisiológicos
La reducción de la viscosidad de la sangre disminuye las resistencias vasculares
lo que mejora la microcirculación, aumenta el retorno venoso y aumenta el gasto
cardiaco al aumentar el volumen sistólico.
Los dos factores que aseguran un adecuado transporte de oxígeno son el
mantenimiento de la volemia y una función cardiovascular normal. La hemodilución
disminuye la viscosidad al reducir la concentración de glóbulos rojos, mejora la
microcirculación y conduce a un transporte de oxígeno más homogéneo a los tejidos.2
El aumento del gasto cardiaco se ve favorecido por la vasodilatación y la reducción de
la postcarga.3
El flujo coronario también estará aumentado para aumentar la perfusión
miocárdica y compensar su demanda de oxígeno. Podemos hablar de un mínimo valor
hematocrito por debajo del cual el flujo coronario ya no puede compensar las
demandas. La extracción de oxígeno por los tejidos aumentará al bajar el hematocrito y
bajar el aporte de oxígeno .4
Debe ser reconocido que la tolerancia a la anemia debe individualizarse a cada
paciente y que es necesaria una estrecha vigilancia de la respuesta del paciente a esta
anemia inducida.
2
Selección del paciente y limites de la HNV
Existen una serie de contraindicaciones a la aplicación de la hemodilución
normovolémica:
•
No es una técnica apropiada en pacientes con anemia por una baja relación
riesgo-beneficio.
•
Los pacientes con una hemoglobinopatía pueden tolerar la ANH, pero no se
conocen datos sobre la supervivencia a temperatura ambiente de estos
glóbulos rojos.
•
La enfermedad cardiovascular, especialmente la cardiopatía isquémica, es
una contraindicación puesto que los pacientes no son capaces de compensar
la anemia normovolémica a expensas del aumento del gasto cardiaco.
•
Una función renal alterada puede ser una contraindicación por no tolerar una
sobrecarga de fluidos.
•
Una coagulopatía requiere una vigilancia estrecha si se realiza esta técnica
por sus posibles efectos sobre la hemostasia quirúrgica 5.
•
La enfermedad pulmonar crónica es una limitación ya que da lugar a
alteraciones en la relación ventilación / perfusión.
•
La edad del paciente per se no limita la HNV si la función cardiovascular es
normal 6.
Son candidatos para la posible utilización de esta técnica pacientes con
hemoglobina preoperatoria > 12 g / dL en cirugías con pérdidas de sangre estimadas
1.500.
Método
El procedimiento que se debe emplear para obtener un máximo beneficio con
esta técnica de ahorro de hemoderivados no está plenamente consensuado, aunque
recientemente se ha desarrollado un modelo matemático con el objeto de unificar
criterios y tratar de calcular la sangre que se puede extraer con la mayor seguridad para
el paciente. Una de las fórmulas más sencillas es la establecida por Gross 7
V= VSE ( Hto preoperatorio menor Hto aceptable / Hto medio)
Donde : . Hto medio = ( Hto preoperatorio + menor Hto aceptable / 2)
. V = volumen de sangre que se puede extraer
. VSE = volumen sanguíneo estimado
Los autores con experiencia en HNV utilizan como límite de extracción los
signos vitales del paciente pudiéndose hablar de un Hto de 28% como objetivo en una
3
ANH moderada. Hay que tener en cuenta también las pérdidas quirúrgicas probables, el
peso del paciente, su hemoglobina previa y sus antecedentes.
La HNV se realiza antes o inmediatamente después de la inducción anestésica,
lo cual es más adecuado ya que así está asegurada la estabilidad del paciente.
El método incluye la extracción de las unidades de sangre a través de una cánula
situada en una vena con buen flujo ( antecubital), coleccionándose en bolsas estándar
que contienen anticoagulante ( CPDA-1), preferiblemente en un volumen de 450-500
ml. Al mismo tiempo se administran cristaloides o coloides que reemplazan el volumen
extraído: los primeros 750-1000 ml se reemplazan con coloide tipo hidroxietil almidón
al 6% en relación 1:1, y el resto del volumen a infundir se realizará con cristaloides en
relación 1:2. La sangre extraída se almacena a temperatura ambiente, lo que preserva la
función de las plaquetas, sin necesidad de realizar ningún otro procedimiento salvo
rotular las bolsas. Generalmente la sangre se reinfunde en el mismo acto quirúrgico, en
el quirófano, una vez que ha cesado la mayor parte de la pérdida sanguínea, o incluso
antes si estuviera indicado 8. Puesto que la primera bolsa extraída es más rica en
glóbulos rojos, plaquetas y factores de la coagulación, deberá ser la última en
transfundirse.
Ventajas - Eficacia
Las principales ventajas son la no necesidad de test de compatibilidad y la
ausencia de transmisión de enfermedades infecciosas ; igualmente la mayoría de las
plaquetas y de los factores de coagulación mantienen su funcionalidad en el momento
de la reinfusión.
Los pacientes hemodiluidos pierden durante la cirugía menos eritrocitos
antólogos por ml, por lo que tras la retransfusión las necesidades de sangre homóloga
pueden ser evitadas
Se puede considerar la menos costosa de entre las técnicas de transfusión de
sangre autóloga. Varios estudios han demostrado la eficacia de la HNV al disminuir los
requerimientos de sangre alogénica. Cualquier procedimiento que disminuya la
necesidad de transfusión de sangre alogénica puede ser considerada efectiva según las
regulaciones publicadas por la FDA ( Food and Drug Administration ) 9.
La controversia sobre la eficacia de la hemodilución ha continuado desde que se
instauró como técnica10,11.
Un reciente meta – análisis de 24 estudios prospectivos randomizados en los que
se realiza hemodilución en un total de 1.218 pacientes, concluye que se reduce la
4
probabilidad de exposición a sangre alogénica y el número total de unidades
transfundidas 12.
En general, podemos afirmar que la hemodilución normovolémica será más
segura, efectiva y con mejor relación coste- efectividad si se realiza de forma agresiva
en pacientes jóvenes y relativamente sanos en los que las pérdidas sanguíneas estimadas
sean superiores a 1.000 ml 13.
La eficacia aumenta cuando se combina con otros métodos. La eficacia de la
HNV es mayor cuanto mayor sea la concentración de hemoglobina cuando se inicia la
primera extracción. El aumento de la hemoglobina basal utilizando eritropoyetina
aumenta las posibilidades de éxito 14.
Del mismo modo, se habla de HNV aumentada cuando se combina con el uso
intraoperatorio de un transportador artificial de O2 ( perfluorocarbonos o soluciones de
Hb ) para mejorar la oxigenación tisular cuando se alcanzan valores de Hb
extremadamente bajos 15.
También puede mejorarse el transporte tisular de O2 en presencia de
concentraciones bajas de Hb utilizando ventilación hiperóxica. La efectividad de la
hiperoxia para aumentar los limites de la hemodilución ha sido demostrada en animales
de experimentación.
Todas estas técnicas adicionales contribuyen a mejorar la eficacia y a aumentar
el margen de seguridad de la HNV.
Debe considerarse como una técnica aceptada por los Testigos de Jehová.
Conclusión
La ANH es una técnica anestésica que disminuye la necesidad de transfusión de
sangre alogénica. Requiere planificación, coordinación y un adecuado conocimiento de
la fisiología, así como una tolerancia individual a la anemia aguda mediante una
adecuada compensación. Requiere experiencia y habilidad por parte del clínico.
5
RECUPERACIÓN DE SANGRE INTRAOPERATORIA
Consiste en la recogida de sangre del campo operatorio durante la cirugía para
ser reinfundida al propio paciente tras ser procesada. Aunque fue descrita por primera
vez en 1818 por Blundell y posteriormente por Duncan
16
en 1886, la autotransfusión
intraoperatoria no se populariza hasta finales de los 60 17.
Es una técnica de empleo frecuente en cirugía cardiaca y vascular, así como
también en cirugía ortopédica y traumatológica, proporcionando importantes volúmenes
de sangre autóloga sin necesidad de que el paciente haya entrado en programas de
predonación.
Los sistemas utilizados sólo recuperan el 50-60% de la sangre perdida durante el
acto quirúrgico, lo que, junto al elevado coste del material fungible, hace que sólo se
indique su utilización en los procedimientos en los que se prevé una hemorragia
intraoperatoria superior a 1.000 – 1.500 ml o superior al 20% de la volemia o bien
cuando se anticipa que se puede recuperar al menos una unidad de concentrados de
hematíes 18,19.
Métodos
Se conocen tres sistemas de recuperación intraoperatoria de sangre:
•
Sistemas de flujo semi-continuo : utilizan equipos automáticos en los que la
sangre es recuperada por aspiración, anticoagulada y filtrada pasando a un
reservorio desde donde es bombeada a una campana de centrifugación que
separa y lava las células hemáticas con suero salino. El concentrado de
hematíes suspendido en suero salino, con un valor hematocrito entre 50-70%,
pasa a una bolsa de reinfusión y el resto se desecha. Durante el proceso se
elimina el plasma, productos tóxicos producidos por la hemólisis, factores de
la coagulación, plaquetas y grasa. Todo ello está regulado por un
microprocesador con detectores internos de aire y válvulas unidireccionales.
•
Sistemas con receptáculo desechable ( canister): la sangre aspirada y
anticoagulada se reserva en un receptáculo desechable. Cuando este se llena,
la sangre puede ser reinfundida inmediatamente o tras un proceso estandar de
lavado para eliminar hemoglobina libre y otras sustancias.
•
Sistemas de reinfusión inmediata: la sangre se recoge en un reservorio con
anticoagulante y se reinfunde a través de un filtro. No es sangre lavada.
6
Todos estos métodos han demostrado su seguridad cuando se usan
correctamente. Los equipos para autotransfusión de sangre no lavada son más simples,
rápidos y baratos pero la calidad de la sangre es inferior ya que puede contener
hemoglobina libre, restos de lisis celular y factores activados de la coagulación. Sin
embargo, controlando la cantidad transfundida, han demostrado su efectividad sin
complicaciones 20.
Fisiología de la sangre recuperada
Para establecer la eficacia de la recuperación celular, es importante demostrar,
que la función para transportar oxígeno de los glóbulos rojos recuperados y su veda
media es adecuada. En diversos estudios se demuestra que la morfología y función de
las células recogidas es normal. Mantienen una estabilidad normal de su membrana y
tienen las concentraciones adecuadas de adenosin trifosfato y 2, 3 difosfoglicerato con
niveles más elevados que los encontrados en la sangre almacenada21.
Se ha demostrado igualmente que el proceso de centrifugado no afecta
negativamente a la supervivencia celular ya que no hay diferencias al compara las
células recuperadas y lavadas con las células extraidas directamente por flebotomía22.
El lavado y centrifugado elimina la mayor parte de proteínas solubles y
partículas no eritrocitarias tales como IL-6, factor de necrosis tumoral, trombina antitrombina ( TAT) , complejos plasmita-antiplasmina y hemoglobina libre23.
Complicaciones y limitaciones
Solamente la retransfusión excesiva de sangre recuperada intraoperatoriamente
puede causar alteraciones. Pueden existir alteraciones del equilibrio electrolítico y
coagulopatía dilucional de la misma forma que pueden ocurrir en otras transfusiones
masivas de concentrados de hematíes de banco.
El embolismo aéreo fue una de las complicaciones más importantes cuando se
utilizaba la recuperación de sangre. Deben tenerse en cuenta unas precauciones para
evitarlo:24
•
No transfundir la sangre ejerciendo presión
•
Utilizar detectores de aire en la línea del recuperador
•
Adecuado entrenamiento del personal
Sin embargo, cuando los equipos se usan correctamente, no se produce
embolismo aéreo y la vida media de los glóbulos rojos no es muy diferente a la vida
media normal. La concentración de 2-3 difosfoglicerato es mayor que en los hematíes
7
de la sangre almacenada, con una mayor capacidad para ceder oxígeno a los tejidos ,
como ya se ha indicado previamente25
La autotransfusión intraoperatoria, está indicada en intervenciones quirúrgicas,
tanto electivas como urgentes, en las que se suponga una pérdida sanguínea superior al
20% del volumen sanguíneo total.( Tabla – 1 )26
Tabla-1. Indicaciones de la recuperación de sangre intraoperatoria
•
Cuando la sangre procede de una cirugía limpia y permite un
nivel de aspirado que no provoque hemolisis
•
Cuando se esperan pérdidas > 20% del volumen sanguíneo total
•
Cuando más del 10% de los pacientes que se someten a esa
cirugía necesitan transfusión
•
Cuando no pueden predecirse las pérdidas
•
Cuando no hay alternativas disponibles
En los primeros tiempos de aplicación de la técnica, esta fue utilizada en una
gran variedad de situaciones. En la actualidad su uso no está tan diversificado
centrándose en aspectos quirúrgicos en los que se ha demostrado su uso beneficioso y
una buena relación coste – beneficio
27
.A pesar de los costes de los dispositivos la
sangre recuperada y procesada puede ser menos cara que la sangre alogénica según
demuestran algunos estudios 28.
Es usada, por orden de frecuencia, en cirugía cardiaca, en cirugía vascular (
especialmente en cirugía de reconstrucción de la aorta ), en procedimientos ortopédicos
( cirugía de la columna vertebral y recambios de prótesis de cadera ) y en el
traumatismo
quirúrgico
urgente
del
paciente
con
lesiones
traumáticas.
Aproximadamente, la cirugía cardiovascular representa entre el 50 y el 55% de las
indicaciones y la ortopédica entre el 35 – 38%
29,30
. Con una incidencia ya algo inferior
también puede estar indicada en el trasplante hepático
31
y la resección hepática y , en
general, en todos aquellos procedimientos quirúrgicos con riesgo de importante
sangrado incluidas situaciones de emergencia como la rotura de un aneurisma aórtico
abdominal, en los que la necesidad de sangre es inmediata 32,33.
Además del tipo de cirugía, existen otras importantes consideraciones que
pueden determinar en que casos está indicado su uso ; confesiones religiosas que
rechazan la transfusión de sangre, pacientes con grupos sanguíneos raros, con
anticuerpos antieritrocitarios irregulares o con historia previa de reacciones
transfusionales y en localizaciones geográficas con poca disponibilidad de sangre 34.
8
Está contraindicada en casos de contaminación bacteriana del campo
quirúrgico y en tumores malignos por peligro de diseminación metastásica. Al procesr
la sangre recuperada no se eliminan las células malignas, pero su capacidad de
replicación puede ser anulada por el empleo de lavado más filtración y / o irradiación de
la sangre. Hansen afirma en sus estudios que la recuperación de sangre en pacientes con
cáncer es segura si la sangre recuperada es radiada con una dosis de 50 Gy35,36
La recuperación intraoperatoria de sangre es, en conclusión, una técnica segura y
efectiva que tendrá mayor impacto a medida que sus avances tecnológicos vayan
demostrando una mayor eficacia y una adecuada relación coste-efectiva.
RECUPERACIÓN POSTOPERATORIA
La recuperación de sangre postoperatoria es una técnica de autotransfusión que
tiene por objeto aspirar, almacenar y retransfundir la sangre perdida a través de los
drenajes postquirúrgicos con el fin de disminuir la transfusión de sangre alogénica. Se
han diseñado para ello diferentes dispositivos sencillos, fáciles de manejar y de coste
relativamente bajo de los que existen una gran variedad en el mercado.
Existen determinados tipos de intervenciones quirúrgicas, como la cirugía
cardiaca y la cirugía ortopédica, en las que el sangrado postoperatorio a través de los
drenajes postquirúrgicos es muy importante siendo en ocasiones necesaria la
compensación de estas pérdidas. Las intervenciones de cirugía cardiaca fueron las
primeras en las que se utilizaron estas técnicas al recuperar sangre mediastínica. En la
actualidad la cirugía ortopédica las ha revitalizado.
Calidad de la sangre
La seguridad de la reinfusión de hematies no lavados procedentes del drenaje
postoperatorio en cirugía ortopédica está bien documentada. No se encuentran
anormalidades morfológicas reseñables en los hematíes cuyo Hto medio es de 28%. La
determinación de hemoglobina plasmática libre como índice de hemólisis muestra
valores por encima de lo habitual , pero en circunstancias normales, hay suficiente
haptoglobina circulante para neutralizarla sin producir daño renal.
De la misma forma, la presencia de factores de la coagulación activados y de
productos de degradación de la fibrina en sangre de drenaje no compromete la
hemostasia del paciente siempre que el volumen reinfundido no exceda del 15% de la
volemia.
9
Los niveles intraeritrocitarios de ATP y 2,3 DPG son normales y los hematíes
poseen una viabilidad comparable a la de aquellos procedentes de sangre de banco o de
sangre recuperada intraoperatoriamente.
Las concentraciones de iones en sangre de drenaje están dentro de la normalidad
aunque se detectan niveles elevados de GOT y GPT que provocan sólo una elevación
transitoria de sus niveles en el paciente tras la reinfusión. Las partículas grasas presentes
en la sangre drenada pueden ser eliminadas con un sistema de filtración adecuado 37,38.
Recomendaciones
•
La sangre autotransfundida debe ser recogida y reinfundida dentro de un
periodo de 4-6 horas.
•
Esta sangre no puede ser donada al banco de sangre ni puede almacenarse.
•
Se recomienda el uso adicional de microfiltros en la línea de reinfusión para
eliminar microagregados y partículas de grasa.
•
Se utilizan bajas presiones de aspiración ( 15-30 mm Hg) en los tubos de
drenaje.
•
Se limita la cantidad de sangre reinfundida a 800-1.000 ml.
•
Un sangrado lento no precisará anticoagulante ya que la sangre se recolectará
desfibrinada.
Contraindicaciones
•
Insuficiencia renal. La posibilidad de reinfundir cantidades importantes de
hemoglobina libre podrían, en el caso de una enfermedad renal, agravar el
cuadro.
•
Función hepática alterada, por la posibilidad de no depuración de la
hemoglobina libre.
•
Trastornos de la coagulación.
•
Agentes hemostásicos locales, utilizados por el equipo quirúrgico.
•
Irrigación del campo con soluciones inadecuadas ( agua oxigenada...)
•
Pacientes seropositivos : HIV, Hepatitis B y C
•
Negación del paciente a aceptar la técnica.
•
Patología séptica por la posibilidad de retransfundir bacterias que podrían
producir una sepsis.
10
•
Patología neoplásica por la posibilidad de retransfundir células neoplásicas y
diseminar la enfermedad.
Aunque existe aún cierta controversia sobre su utilización, dado que los
hematíes recuperados del drenaje presentan una viabilidad normal con una óptima
capacidad transportadora de oxígeno, la recuperación postoperatoria de sangre puede
contribuir a disminuir las necesidades de sangre alogénica disminuyendo los riesgos
asociados a la misma.
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