Criterios actuales sobre el uso de la sangre autóloga en cirugía

UNIV DIAG 2002;2(1):37-51
37
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
LABORATORIOS BETERÁ
Criterios actuales sobre el uso de la sangre autóloga
en cirugía
Dr. Julio Beltrán Hernández.1 y Lic. Maria Elena Trujillo Rexach2
RESUMEN
Se revisaron los criterios de diferentes autores, en la última década del siglo pasado y los dos primeros años del presente, sobre la
transfusión de sangre autóloga; así también de la eritropoyetina, los sustitutos de la sangre, y otros recursos como la hemodilución,
isovolémica preoperatoria, la hipotensión inducida con la finalidad de disminuir la transfusión de sangre homóloga y los peligros
que de esta se derivan. Se destacan que estos son de sumo valor dentro de un plan metodológico de sangre en cirugía mayor donde
la precisión intraoperatoria y la hemostasis desempeñan un papel importante, la autotransfusión, preoperatoria, intraoperatoria
y posoperatoria deben aplicarse como parte del tratamiento del paciente para lograr mejores resultados. El predepósito de sangre
autóloga es bien tolerado por los pacientes cuando existen contraindicaciones y a la vez, resulta el más económico. Se revisó la
bibliografía disponible sobre el tema y las bases MEDLINE y LISA, así como la información proporcionada en las páginas Web
de instituciones médicas.
Palabras clave: TRANSFUSIÓN DE SANGRE AUTÓLOGA; ERITROPROYETINA; HEMODILUCIÓN; SUSTITUTOS
SANGUÍNEOS.
La transfusión de sangre (TS) ha asumido un
papel importante en el desarrollo de la medicina
durante el pasado milenio, al contribuir a la
introducción de técnicas quirúrgicas que requieren
restaurar la sangre perdida durante el
procedimiento.
Sin embargo, la transfusión de sangre
homóloga (TSH) incluye efectos secundarios y
riesgos que han sido bien estudiados en los últimos
años. Algunos de estos se han reducido
significativamente gracias a la selección, el
altruismo y el pesquisaje a los donantes, las nuevas
técnicas de procesamiento de la sangre y las
pruebas pretransfuncionales. A pesar de lo anterior
el llamado “período de ventana” que puede
prolongarse más de 6 meses, donde las pruebas
son negativas y el individuo puede ser portador de
agentes infecciosos es un riesgo que no se ha
podido evitar. La aparición de enfermedades
“emergentes y priónicas”, se suman a otros riesgos
tradicionales de la TSH y algunos autores estiman
que una de cada cinco unidades trasfundidas puede
1
2
Especialista de II Grado en Hematología. Investigador Auxiliar.
Licenciada en Información Científica.
causar algún efecto adverso y comprometer un
procedimiento quirúrgico complejo.1,2
En este artículo se pretende actualizar esta
temática con el fin de facilitar las reflexiones que
son necesarias en la decisión para la aplicación de
la terapéutica transfunsional en el ejercicio médico.
Se revisó la bibliografía disponible sobre el
tema y las bases MEDLINE y LISA, así como la
información proporcionada en las páginas Web de
instituciones médicas y que aparecen en la
bibliografía que abarca la década de los años 90
hasta el 2001.
EFECTOS INDESEABLES DE LA TSH
Las reacciones adversas de la TSH pueden
ser incluidas en algunas de las principales categorías
que se señalan a continuación:
1. Enfermedades trasmisibles (esquemas 1 y 2):
infecciosas, parasitarias, bacterianas y priónicas.
38
Esquema 1. Riesgos en la transfusión homóloga. 20 % de todas las transfusiones tienen como resultado algún efecto adverso
E NFERM EDADES
I N M U N O L G IC A S Y
T R A SM ISIB L E S
R E AC C IO N E S
AL R G IC AS
♣ H epafftitis asociadas con
la transfusi n
♣ SID A
♣ Virus de Epstein-B arr
♣ Enferm edad por
citom eg alovirus
♣ H TLV I / II
♣ O tras: s filis /m alaria
-C é lulas rojas
I N M U N O SU P R E SI
D ism inución de los m ecanism os
de defensa contra:
-Leucocitos
- R ecaíd as tum orales
-P laquetas
-M etÆstasis
-P rote nas plasm Æticas
-Infecciones
Esquema 2. Enfermedades transmisibles. Riesgo residual teórico para la transfusión de una unidad de sangre homóloga
V I H I /I I
1 :1 0 0 ,0 0 0
1 :4 0 ,0 0 0
H T L V I /II
1 :4 5 ,0 0 0
H e p a t it is B
1 :1 5 0 ,0 0 0
H e p a titis C
1 :2 0 0
E p s t e in - B a r r
40
C it o m e g a lo v i r u s
?
E n fe r m e d a d d e C r e u tzfe ld t J a c o d (C J D )
R AR AS
O tr a s S f il is /M a la r ia
N
39
Con mayor frecuencia en la actualidad las
hepatitis1,3-5 y VIH.6-8
2. Inmunológicas: Incluyen aloinmunización,
inmediatas y retardadas, fiebres y alergias.10,11
3. Inmunosupresión: Atenuación de los mecanismos
de defensa, infección generalizada y recaídas
tumorales.9,10
Alrededor de 20 % de todas las unidades
trasfundidas pueden dar por resultado una
complicación relacionada con la transfusión. De
todos los pacientes quirúrgicos que desarrollan una
hepatitis postransfusional,10 % evoluciona en
forma subclínica y se convierte en crónica activa
o en crónica persistente en 50 % de los casos, 10 %
de estos progresa a la cirrosis o al carcinoma hepático.
Adicionalmente la trasmisión del VIH conduce
tarde o temprano al desarrollo del SIDA y a la
muerte por esta enfermedad.1
Las reacciones inmunológicas son las más
frecuentes dentro de los efectos adversos de la
TSH la severidad y manifestaciones clínicas
dependen del “objetivo” o “blanco” de la reacción
inmune8 (esquema 3).
Un problema que recientemente ha despertado
gran interés es la inmunosupresión inducida por la
TSH que ha sido demostrada sin lugar a dudas in
vitro. En vivo se observa en los trasplantes renales
y en las recidivas tumorales así como en la
incidencia de metástasis e infecciones
posoperatorias (esquema 4). Los tipos de tumores
en los que la TSH tiene efectos adversos se detallan
en el esquema 5. Sin embargo, estos estudios fueron
realizados con datos retrospectivos y están sujetos
a discusión, ya que los efectos adversos pueden
ser por cusa del pronóstico desfavorable de los
pacientes que unido a la TSH que está indicada en
las grandes manipulaciones quirúrgicas de las
neoplasias, pueden hacer a estas biológicamente
más agresivas. Por otra parte existe consenso de
que la consecuencia es la inmunosupresión inducida
por la TSH, se considera esta un factor de riesgo
en los pacientes con neoplasias; además ha sido
demostrado que en la mayoría de los casos no se
Esquema 3. Transfusión homóloga. Reacciones inmunológicas
O B J E T IV O
C
C
LULAS RO JAS
LULAS BLANCAS
PLAQUETAS
P R O TE ˝N A S D E L P L A S M A :
Ig A , Ig G , Ig M
T IP O D E R E A C C I
N
R E A C C I N H E M O L ˝ T IC A
I n m e d iata + m e d iata
R E A C C I N F E B R IL
I n filt r a d o s p u lm o n a r e s
Inm uno supresi n
P RPURA
P O ST R A N SF U SIO N A L
In e fic a c ia a la s fu t u r a s
A N A F IL A X IA ,
U R T IC A R IA Y F IE B R E -
40
Esquema 4. Cambios inmunológicos asociados con la transfusión homóloga
C D 4 /C D 6
F u n c i n d e la s
c Ølu la s a s e s in a s
F u n c i n d e lo s m a c r fa g o s y
m o n o c it o s
R e a c tiv id a d d e c Ølu la s m o n o n u c le a r e s e n
c u ltiv o m ix to d e lin f o c ito s
R e s p u e s ta s d e lo s lin f o c ito s a la s le c tin a s
I n te r fe r e n c ia c o n a n tic u e r p o s a n tid io t p ic o s q u e r e c o n o c e n
a n t g e n o s e x t r a æo s
I n c r e m e n to d e la s c Ølu la s s u p r e s o r a s C D 8
D IS M IN U ID A
Esquema 5. Efectos adversos de la transfusión homóloga en neoplasias (reportes de literatura científica)
!
CÁNCER COLORECTAL
!
CÁNCER DEL COLON
!
CÁNCER DEL PULMÓN
!
SARCOMA DE TEJIDO BLANDO
!
CÁNCER DE MAMA
! OSTEOSARCOMA
requiere la TSH y que los criterios que se derivan
de su indicación deben ser bien fundamentados.11,12
La disminución del riesgo de trasmisión de
infecciones por la TSH tiene sus bases en los
estrictos criterios de selección de los donantes de
sangre altruistas con fines transfusionales, que
además deben donar seguridad lo que ha traído
aparejado una reducción de la disponibilidad de
sangre (esquemas 6 y 7).
Estos problemas son cada vez más de
conocimiento del público, que puede estar alerta
de los riesgos adicionales de la cirugía electiva por
lo que se debe trazar una estrategia con el fin de
limitar el uso de la sangre homóloga y reservarla
para cuando no existan otras alternativas. 13
El uso racional de la sangre en cirugía puede
ser lograda por medio de diferentes ajustes técnicos
y organizativos (esquema 8).
PLAN METODOLÓGICO DE SANGRE
EN CIRUGÍA MAYOR (PMSCM)
Usualmente la solicitud de unidades de sangre
por el cirujano puede exceder a las que se
transfunden. Esto causa problemas en su
suministro. Cuando un número excesivo de
unidades es localizado para un paciente y no es
utilizada, esta sangre por lo regular no puede ser
reciclada hasta pasadas unas 48 h. Lo anterior trae
41
Esquema 6. Criterios de exclusión de los donantes (evolución
en el mundo)
1971
1971
HBSAG (TEST)
EXCLUSIÓN DE LOS DONANTES
POCA DISPONIBILIDAD
DE
DONANTES ALTRUISTAS DE SANGRE
PAGADOS
1973
1983
Esquema 7. SANGRE. Causas de la disminución de su
disponibilidad
TEST DEL RIA HBSAG
ELIMINACIÓN DE LOS DONANTES
DE RIESGO
1983
SELECCIÓN ESTRICTA DE LOS
DONANTES
PARA
OBTENER
SANGRE SEGURA
AUTOEXCLUSIÓN VOLUNTARIA DE
LOS DONANTES
1983
1986
1986
1988
1990
VIH (TEST)
HISTORIA CLÍNICA
ALT (TEST)
HTLV-I (TEST)
HCV (TEST)
CONFIDENCIAL
Esquema 8. Programas para la optimización de la sangre en cirugía
L IM ITA R L A S S O L IC IT U D E S E X C E S IV A S D E U N ID A D E S D E
SAN GR E
(P L A N M E T O D O L G IC O D E S A N G R E E N C IR U G ˝A M A Y O R )
T IP IF IC A C I N Y P E S Q U IS A J E
P R E C IS I N IN T R A O P E R A T IV A :
H E M O S T A S IS
M E D ID A S P A R A D IS M IN U IR L A
P R D ID A D E S A N G R E
I N D IC A C IO N E S C O R R E C T A S D E L A T R A N S F U S I N
(R A C IO N A M IE N T O D E L A IN D IC A C I N )
A L T E R N A T IV A S E S T R A T G IC A S P A R A L IM IT A R L A
E X P O S IC I N A S A N G R E H O M L O G A
(A U T O T R A N S F U S I N )
42
como consecuencia la necesidad de incrementar
el número de donantes para mantener un servicio
adecuado. Para manejar este problema se debe
aplicar PMSCM con el fin de no exceder el número
de unidades que actualmente se usan en un tipo de
operación.14,15
Por otro lado, para garantizar la seguridad
transfunsional en las unidades adicionales que
puedan requerirse en caso de emergencia, todo
paciente será investigado sobre anticuerpos
irregulares y cuando se requieran unidades de
sangre Rh-, estas deben ser reservadas después
de su compatibilización.
PRECISIÓN INTRAOPERATORIA Y HEMOSTASIS
La pérdida intraoperatoria de la sangre
depende principalmente del tipo de cirugía y de la
capacidad hemostática del paciente. Sin embargo
el “efecto cirujano” influye también en la pérdida
de sangre intraoperatoria. El cirujano debe ser
extremadamente cuidadoso en lo que respecta a
la hemostasis, sobre todo con las nuevas técnicas
quirúrgicas. La hipotensión intraoperatoria
deliberadamente inducida,23 puede ser usada para
reducir las pérdidas quirúrgicas de la sangre en
conjunto o independientemente del uso de agentes
farmacológicos15 (esquemas 9 y 10).
Esquema 9. Medidas para reducir la pérdida de sangre
• H IP O TE N S I N
IN D U C ID A
• A P L IC A C I N T P IC A
DE GOMA DE
F IB R IN A
• AG ENTES
F A R M A C O L G IC O S :
- Prostaciclín
- Aprotinina
í
Esquema 10. Desmoprensín (DDAVP)
D E S A M IN O
8 -D - A R G IN IN A V A S O P R E S ˝ N
- A n Ælo g o s in tØtic o d e la h o r m o n a a n tid iu r Øt ic a
- D o s is 0 , 3 g /k g I V - ( 1 5 -3 0 m in )
E f e c to e s p e r a d o
in m e d ia to
D ur a ci n: 6 h
4 A u m e n ta n iv e le s d e f a c t o r V I I I
O tr o s e f e c to s
4 A u m e n ta n iv e le s d e f a c t o r v o n
W ille b r a n d
4 D is m in u y e t ie m p o d e s a n g r a m ie n to e n :
• U r e m ia
• C ir r o s is
• D is fu n c i n p la q u e ta r ia
43
INDICACIONES DE LA TRANSFUSIÓN DE SANGRE
Para la decisión de la TSH se deben tener en
cuenta los riesgos y si los resultados esperados
tienen mayor peso que ese riesgo, además
considerar la posibilidad del paciente para
mantenerse en una condición clínica aceptable y
recuperarse por sí solo.
Indicaciones de la transfusión
- Restituye la capacidad de los transportadores de
oxígeno
- Reemplaza los componentes hemostáticos
- Reemplaza el volumen circulante
(en transfusiones masivas)
En los casos de las transfusiones masivas que
restituyen volumen circulante y corrigen el
hematócrito y por lo tanto la capacidad de
transporte de oxígeno, hay que considerar que si la
pérdida es aguda o rápida como ocurre durante la
cirugía, el reemplazo inmediato puede ser necesario,
pero teniendo en cuenta que los síntomas iniciales
están causados por la hipovolemia consecuencia
de la pérdida de sangre y no por la capacidad
reducida en el transporte de oxígeno.
Una reducción en la concentración de células
rojas dispara una serie de mecanismos
compensadores para mantener el fluido sanguíneo
a los órganos y tejidos. Sin embargo, para que
esto sea efectivo es necesario un volumen
circulante adecuado.
Es aceptado que el paciente quirúrgico
tolera una anemia dilucional limitada
(hematócrito 25-30 %) siempre y cuando se
mantenga el volumen circulante y una adecuada
saturación arterial de oxígeno. La reducción de la
concentración de células rojas, activa mecanismos
compensatorios para asegurar una oxigenación
normal a los tejidos(esquema 11).16.17
Fluidez de la sangre
Depende de:
- Concentración de células rojas.
- Viscosidad del plasma
- Deformaciones-agregaciones de los glóbulos rojos
- Prevalencia de los cortes
- La disminución lineal del HEMATÓCRITO resulta
una disminución exponencial de
la
viscosidad de la sangre
Esquema 11. 25-30 % Hematócrito
C om prom iso ptim o
entre:
*F luid o sangu neo
*C ontenido en ox g eno
CUANDO:
4 L A N O R M O V O L E M IA E S M A N T E N ID A
4 L A F U N C I N C A R D IO V A S C U L A R E S A C E P T A B L E
El primer mecanismo es disparado por el
aumento de la fluidez sanguínea que induce al
incremento del output cardíaco. La fluidez de la
sangre depende de la concentración de las células
rojas, la viscosidad del plasma y la deformaciónagregación de las células rojas. La disminución
lineal del hematocrito resulta en un mejoramiento
de las propiedades reológicas de la sangre. El
aumento de la fluidez de la sangre lleva a un
incremento del retorno venoso al corazón debido a
una reducción arterial y a mejorar el vaciado
ventricular, todo esto conduce a reforzar el efecto
de “golpe” del volumen del output cardíaco. Lo
anterior tiene lugar en condiciones de normovolemia
y un hematócrito no menor de 25 %.
Como resultado del incremento del output
cardíaco y el aumento del flujo sanguíneo en todos
los órganos y tejidos, un flujo coronario superior es
obtenido por combinación de fluidez y dilatación
coronaria (fig. 1).
44
Fig. 1. Relación entre fluidez de la sangre y función cardíaca
45
El segundo mecanismo para compensar la baja
oxigenación es un aumento de los niveles de
oxígeno en la sangre arterial. Esto ha sido
teóricamente calculado por Hint y documentado
en estudios experimentales, que la capacidad de
oxigenación aumenta con la reducción del
hematócrito alrededor de 30 %. Se puede concluir
que un hematócrito en el rango de 25-30 %
proporciona un compromiso óptimo entre contenido
de oxígeno y fluidez de la sangre cuando existe
una normovolemia y una función cardiovascular
aceptable.
En el preoperatorio, para la indicación de la
transfusión deben ser tomados en cuenta todos los
factores que están presentes en un caso en
particular, como son: el estado clínico el paciente
en general, la duración de la anemia, el volumen
intravascular, la complejidad de la operación, la
posibilidad de pérdidas adicionales de sangre y la
coexistencia de condiciones agravantes como son:
una inadecuada función cardíaca, pulmonar, renal
o cerebral, así como alteraciones de la circulación
periférica.
Experiencias recientes sugieren que antes de
la TS en el posoperatorio, el hematócrito deberá
ser determinado previamente y la TSH no deberá
administrarse cuando este se encuentre entre
28-30 %.
Algunas alternativas a la TSH han sido
prospuestas, como la transfusión de sangre
autóloga (TSA), el uso de soluciones
transportadoras de oxígeno (hemoglobina
modificada o recombinante, soluciones
emulsificadas de perfluorocarbonatos) y la eritropoyetina recombinante (r-HuEPo) .18-20
resultados prometedores con la hemoglobina modificada y recombinante y los perfluorocarbonatos,
es prematuro considerar su aplicación en la práctica
clínica diaria. Sin embargo, desde hace un tiempo
es utilizada con éxito la eritropoyetina recombinante
para estimular la eritropoyesis en el preoperatorio
y posoperatorio y reducir la necesidad de
transfusión o para incrementar el número de
unidades que el paciente puede donar previo a la
cirugía en los programas de autotransfusión.21
Todo lo anterior hace imprescindible revisar
las indicaciones de la TS y redefinir el uso óptimo
de la TSH para incrementar o adoptar TSA y llevar
a la más mínima expresión la TSH.
Muchos pacientes candidatos a cirugía electiva
pueden ser considerados como potenciales
integrantes de un programa de donación autóloga
preoperatoria, si no existen las contraindicaciones
por fiebre o enfermedad cardíaca isquémica seria,
anemia o toma del estado general, esto debe formar
parte de la política de conservación de sangre
dentro del PMSCM.
Alternativas estratégicas para limitar la
exposición a la sangre homóloga
La TSA puede ser obtenida por diferentes
técnicas, las variantes y la contraindicación. El uso
integrado de estas técnicas puede contribuir a
eliminar o limitar la exposición de los pacientes al
riesgo de la TSH.15, 20
- Sustitutos de las células rojas:
- Emulsiones perfluroquímicas
- Solución de hemoglobina
- Eritroproyetina recombinante
- Autotransfusión
En la actualidad, solo la autotransfusión es
considerada una alternativa segura a la TSH, las
otras son consideradas como futuras o
experimentales y aunque se han obtenido
Autotransfusión
· Evita el uso inapropiado de componentes de la
sangre
· Evita el inadecuado uso de sangre.
· Reduce la pérdida quirúrgica de sangre.
· Disminuye la TSH.
· Debe ser usada SISTEMÁTICAMENTE.
· Debe formar parte de PMSCM.
Transfusión autóloga.Variante de procedimiento
· Predepósito.
· Hemodilución isovolémica perioperatoria.
· Salvado intraoperatorio.
· Salvado posoperatorio.
46
Predepósito de sangre autóloga técnicas
- Evaluación clínica.
- Determinación del hematócrito.
- Sangría (350-450 mL).
- Intervalos de donación; 2-3 d.
- Intervalo entre la última donación y la
OPERACIÓN, más de 72 h.
- Almacenamiento:
. LÍQUIDA: (21-28 d) de acuerdo con el
anticoagulante empleado.
. Congelada: (técnica de alta concentración
de glicerol) hasta 6 meses.
PREDEPÓSITO DE LA SANGRE AUTÓLOGA (PDA)
El primer reporte de TSA por el método de
PDA, data de 1921 y desde entonces no ha variado
ostensiblemente la metodología utilizada. El
paciente realiza las donaciones una o más veces
(según el estimado necesario para la operación)
durante los días o semanas que preceden a esta.
Se realizan extracciones de 350 a 400 mL en
intervalos de 2 a 7 d. Por lo general se puede
colectar más de 1 L durante los 15 d previos al
ingreso. La sangre colectada puede ser
almacenada en estado líquido como sangre total o
ser separada en sus componentes principales,
glóbulos rojos y plasma, que puede congelarse para
preservar los factores lábiles de la coagulación.
Las células rojas también pueden ser conservadas
en estado de congelación. Esta tecnología es
generalmente usada en pacientes que requieren
grandes volúmenes durante la intervención
quirúrgica. Es posible colectar las unidades
requeridas sin cambios significativos en el estado
del paciente, si se mantienen los intervalos
recomendados durante las extracciones.21,22
El PDA es una de las técnicas de
autotransfusión menos costosas y más efectiva.
Selección de los pacientes para PDA
Los criterios de selección no son tan estrictos
como para los donantes convencionales, pues es
necesario tener en cuenta que el procedimiento
debe considerarse parte del tratamiento que recibe
para su enfermedad. Antecedentes
de
enfermedades malignas, hepatitis u otras no
descartan al posible donante autólogo.
1. Edad. Esta de por sí no es un factor limitante si
no está asociada con otra contraindicación
clínica, sin embargo en la edad avanzada (sobre
los 70 años) y en pacientes de 13 a 19 años, el
factor limitante puede estar dado por las
condiciones físicas que deben ser evaluadas
adecuadamente por el médico.
2. Peso. Un donante que pese 50 kg o más puede
dar de 350 a 400 mL. En los pacientes
clínicamente elegibles que pesen menos de
50 kg, las extracciones se podrán hacer a
razón de 7 mL/kg de peso corporal cada vez.
3. Hematócrito. El hematócrito previo a la
flevotomía, inicialmente no deberá ser menor
que 34 %, esto se chequeará antes de cada
extracción y no debe procederse a la sangría si
es de 30 % o menos.
4. Intervalos de donación. Los intervalos deben
ser 2 a 3 d. Entre la última donación y la
operación, el intervalo no debe ser menor de 72 h.
5. Contraindicaciones: En caso de un
incremento en la demanda de oxígeno, (fiebre e
hiperventilación) o tratamiento con agentes
betabloqueadores, porque la respuesta cardíaca
a una disminución en los transportadores de
oxígeno puede ser insuficiente o bloqueada y en
pacientes con coagulopatías.20- 21
Predepósito de sangre autóloga.
Contraindicaciones
- Anemia: hematócrito inicial < 34 %
- Bacteriemia
- PRESIÓN SISTÓLICA > 180 ó < 110 mmHg
- PRESIÓN DIASTÓLICA > 100 mmHg
- Enfermedad coronaria severa
- Demanda de oxígeno aumentada
- Tratamiento con beta bloqueadores
- Coagulopatías
HEMODILUCIÓN ISOVOLÉMICA
PREOPERATORIA
Para efectuar esta, se colectan 1-2 unidades
de sangre antes del procedimiento quirúrgico con
47
la concomitante sustitución del volumen con
soluciones cristaloides o coloide. Esta práctica
contribuye a disminuir la viscosidad durante la
cirugía, lo cual alivia la carga de trabajo del corazón
y mejora la microcirculación
La sangre colectada durante la hemodilución
puede ser transfundida durante o inmediatamente
después de la operación, la cual contiene factores
lábiles de la coagulación en el plasma, plaquetas y
glóbulos rojos “frescos”, porque estos no han sido
expuestos al aire, tejidos dañados o equipos de
circulación extracorpórea.
Un monitoreo cuidadoso es esencial para
minimizar el riesgo intraoperatorio de la
hemodilución y restituir la fluidez inicial cuando el
procedimiento finaliza.
Las unidades de sangre obtenidas para este
fin son almacenadas en el salón de operaciones y
aunque el personal de servicio de transfusión no
está involucrado directamente en el procedimiento,
puede ayudar a desarrollar los protocolos y
mantener una adecuada manipulación y
almacenamiento.23,24
SANGRE SALVADA EN EL INTRAOPERATORIO
El salvado intraoperatorio es el proceso por el
cual se colecta sangre perdida por las heridas o
las cavidades corporales durante la intervención,
que es devuelta al paciente.
Desde hace algún tiempo se ha demostrado
que esto es una práctica efectiva y factible, con un
costo-beneficio aceptable durante traumas y
cirugías electiva, cuando es usado por un grupo de
trabajo experimentado de cirujanos, anestesistas,
transfusiólogos, enfermeras y técnicos. Está
contraindicado cuando la sangre se expone a
bacterias (heridas infectadas o contaminación fecal
o a células malignas
Existen comercialmente equipos en especial
diseñados para la autotransfusión. En general la
sangre es colectada, filtrada y reinfundida como
sangre total o como hematíes lavados. El proceso
para autotransfundir sangre no lavada es sencillo
y poco trabajoso, sin embargo, esta puede causar
efectos adversos debido a la presencia de restos
de tejidos, soluciones de irrigación, factores de la
coagulación activados, anticoagulantes y
hemoglobina libre. El procesamiento de células rojas
lavadas requiere trabajo, más tiempo y experiencia
técnica para operar el equipo y transfundir los
hematíes lavados no contaminados que no causan
más complicaciones. Por estas razones
generalmente este último procedimiento es el
preferido. En las células salvadas los niveles de
2-3 difosfoglicerato son más altos que en la sangre
homóloga procedente del banco de sangre, lo cual
determina que la capacidad de transporte de
oxígeno esté garantizada. La sobrevida de las
células rojas salvadas no es significativamente
diferente a la de las células rojas normales. Cuando
las pérdidas de sangre son consideradas superiores
a los 500 mL, el costo del procedimiento de salvar
la sangre intraoperatoria es aceptable. En un equipo
con un sistema como el que aparece representado
en la figura 2, la sangre es aspirada de los sitios
quirúrgicos por succión, entra en la máquina e
inmediatamente es mezclada con una solución
anticoagulante, es almacenada temporalmente en
un reservatorio filtrante con una determinada
capacidad. Posteriormente es bombeada a un
lavador rotatorio donde se produce la separación
del paquete celular gracias a un sistema centrífugo
de alta velocidad. Cuando la cámara de lavado es
llenada con las células rojas, estas son lavadas con
solución salina, y se eliminan los factores de la
coagulación activados, la hemoglobina plasmática,
anticoagulante y partículas de desecho, en una
bolsa auxiliar. Las células lavadas son transferidas
a una bolsa de reinfusión para ser usadas por el
paciente. El proceso dura de 3 a 5 min en
dependencia de la velocidad de la centrifugación y
el hematócrito.26-27
C` NCER
C o n tra in d ic a c io n e s
SE PSIS
P R E SU M IB L E M E N T E C O N T A M IN A D A
SANGRE SALVADA EN EL INTRAOPERATOTIO
48
Fig. 2. Circuito de autotransfusión intraoperatoria.
49
O p o sic i n de la s o r g a niza c io ne s pr o m o to r a s de la do n a c i n
vo lu nta r ia p o r te m o r e s infund a do s d e qu e se a fe c te la
m o tiva ción d e lo s do na nte s
In ercia p a ra ca m b ia r lo s h á b ito s p ro fesio n a les a u n p ro g ra m a d e
a u to tra n sfu sión d en tro d el P M S C M p o r lo q u e rep resen ta p a ra lo s
ciru ja n o s, a n estesista s y lo s q u e d irig en el B a n co d e S a n g re (m a yo r
resp o n sa b ilid a d p a ra lo s p rim ero s, m en o s a u to rid a d p a ra el últim o )
L os m é d ic os ciruja nos esp ecializad os y a ne ste sista s tienen
la tend encia a no e stim a r los riesg os a socia d os c on la T S H
IN V A C I ÓN IN IC IA L P A R A L A A P L IC A C I ÓN D E L A
A U T O T R A N S F U S I ÓN IN T R A O P E R A T O R IA
Dificultades para trasformar la autotransfusión en un proceso sistemático
SANGRE SALVADA EN EL POSOPERATORIO
CONCLUSIONES
La sangre salvada en el posoperatorio es la
obtenida del drenaje de las heridas quirúrgicas
durante las 5-7 h después de la operación. La sangre
colectada durante la autotransfusión en el posoperatorio es estéril, y la técnica es fácil y bien tolerada.
La principal aplicación de este procedimiento
es en pacientes con sangramientos profusos en el
posoperatorio que pueden ser tributarios de la TSH
para mantener un hematócrito adecuado. En
algunos casos la autotransfusión se podrá utilizar
en el intraoperatorio y en el posoperatorio.28
El interés por la autotransfusión continúa
creciendo en los últimos años, como se demuestra
por el número de hospitales que han adoptado el
sistema, sin embargo no se aplica en todos los casos
donde está indicada. 29-33
Uno de los factores que han contribuido a
limitar las posibilidades de este avance de la ciencia
es la resistencia a convertirlo en un proceso
sistemático dentro de un hospital organizado sobre
la base de la TSH por causa de:
50
E s tu d io y p r o m o c i ón q u e h a n r e a liza d o
a lg u n a s o r g a n iza c io n e s m é d ic a s d e p r e stig io
(A M A , A A B B )
D ifu i ón d e e v id e n c ia s c o n v in c e n t e s s o b r e e l
c o s t o b e n é fic o d e la
a u t o t r a n s fu s i ón
P e r f e c c ion a m ie nto te c n ol óg ic o
d e los e q u ip os p a r a
a utotr a ns f u s ión
Factores que en los últimos años han influido en el auge de la autotransfusión
1. La inercia para cambiar los hábitos profesionales
a un programa de autotransfusión, por
representar un inconveniente para los cirujanos,
anestesistas y los que dirigen el banco de sangre.
2. Que los médicos, cirujanos especializados y
anestesistas tienen la tendencia a no estimar los
riesgos asociados con la TSH.
El auge del uso de la autotransfusión en
relación con el uso de la sangre homóloga
alcanzado en los últimos tiempos, es el resultado
del estudio y la promoción que han realizado algunas
organizaciones médicas de prestigio, como la
Asociación Americana de Médicos (AMA) y
Bancos de Sangre (AA BB). En el Reino Unido
el maximizar la TSA está recogida entre las
medidas preventivas adoptadas para eliminar los
riesgos hipotéticos de la transmisión de las
variantes de la ECJ ( v ECJ) de la cual en diciembre
del 2000 se habían reportado 85 casos confirmados,
en ese país.2,33
La difusión de evidencias convincentes sobre
los beneficios de la autotransfusión y el
perfeccionamiento tecnológico de los equipos para
la autotransfusión intraoperatoria, pueden ayudar
a una toma de conciencia que permita su
sistematización y es el objetivo primordial que
persigue esta revisión.
ABSTRACT
The latest criteria (1990-2001) from different authors about
the transfusion of autologous blood were reviewed, also on
erythropoietin, blood substitutes and other resources such as
hemodilution, preoperative isovolemic, induced hypotension
aimed at diminishing the transfusion of homologous blood (TSH)
and the dangers derived from it. Those aspects are very important
for the blood methodological plan in greater surgery, where the
intraoperatory precision and homeostasis play a very important
role. The pre, intra and post operatory self transfusion should be
applied for achieving better results. That is an information
available in MEDLINE and LISA, and Web page of medical
institutions.
Key words:AUTOLOGOUS BLOOD TRANSFUSION
51
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Henderson CW TT. Virus Infection highly prevalent in
transfused pediatric patients. Blood Weekly. 2000 Oct 1926, p2,p1.
2. Dobson R. Scientists show that vCJD can be transmitted
through blood. BMJ. 2000 Sep 23;321(7263):721.
3. Goodrick MJ, Gray SF, Rouse AM, Waters AS, Anderson NA.
Hepatitis C (HCV)- positive blood donor in south-west
England: a case control study. Transfus Med. 1994
Jun;4(2):113-9.
4. Kubo S, Nishiguchi S, Hirohashi K, Tanaka H, Shuto T,
Kinoshita H, Kurok TS. GB virus C infection by blood
transfusion during and following liver surgery.
Hepatogastroenterology. 1998 Nov-Dec;45(24):2252-4.
5. Dupire B, Abawi AK, Ganteaume C, Lam T, Truze P, Martet
G. Establishment of blood transfusion center at Kabul
(Afghanistan). Sante. 1999 Jan-Feb;9(1):18-22.
6. Dubois V, Dutrorc H, Lafon ME, Poinsot V, Pellegrin SL,
Ragnaud SM, Ferrer AM, Fleury HS. Latency and reactivation
of SC Virus in peripheral blood of Human Immunodeficiency
Virus Type 1- infected patients. J Clin Microbiol. 1997
Sep;35(9): 2288-92.
7. Das PC, de Vries AH, McShine RL, Sibinga CT. Dried sera
for confirming blood-borne virus infections (HCV,HTLVI,HIV& HBsAg). Transfus Med. 1996 Dec;6(4):319-23.
8. Englfriet CP, Reesink HW, et al. Haemovigilance Systems.
International Forum. Vox Sang. 1999;77:110-20.
9. Vignali A, Braga M, Gianotti L, Radaelli G, Gentilini O,
Russo A, Di Carlo V. A Single unit of Transfused allogeneig
blood increases postoperative infections. Vox Sang.
1996;71(3):170-5.
10. Heiss MM, Mempel W, Delanoff C, Jauch KW, Gabka C,
Mempel M, et. al. Blood transfusion-modulated tumor
recurrence: first results of a randomized study of
autologous versus allogeneic blood transfusion in colorectal
cancer surgery. J Clin Oncol. 1994;12(9):1859-67.
11. Kendall SJ, Weir J, Aspinall R, Henderson D, Rosson J.
Erythrocyte Transfusion causes inmonosuppression after
total hip replacement. Clin Orthop. 2000 Dec;(381):145-55.
12.-van de Watering LM, Brand A, Houbiers JG, Klein
Kranenbarg WM, Hermans, J, van de Velde C. Perioperative
blood transfusions, with or without allogeneic leucocytes,
relate to survival , not to cancer recurrence. Br J Surg. 2001
Feb;88(2):267-72.
13- Editorial: EL Altruismo en el año internacional de los
voluntarios ¿Vivo o Muerto?. Transfusión Internacional.
2001;81:4-5.
14- Grahan ID, Fergunson D, Dokainish H, Biggs J, McAuley L,
Lapaucis A. Autologous Versus Allogeneic Transfusion:
Patients’ Perceptions and experiences. CMAJ. 1999 April
6;160(7):989-95.
15- Johnson RG, Thurer RL, Kruskall MS, Sirois C, Gervino EV,
Critchlow J, Weintraub RM. Comparison of the transfusion
strategies after elective operation for myocardial
revascubrization. J Thorac Cardiovasc Surg.;992(104):307-14.
16- Manner PA, Rubash HE, Herndon JH. Prospectus Future
Trends in transfusion. Clin Orthop 1998 Dec;(357):101-15.
17- Brecher ME, Goodnough LT, Monk T. The Value of oxygencarring solutions in the operative setting, as detemined by
mathematical modeling. Tranfusion. 1999 Apr;39(4):
396-402.
18- Coyle D, Lee KM, Fergusson DA, Laupacis A. Economic
analysis of Erythropoietin use in orthopaedic surgery.
Tranfus Med. 1999 Mar;9(1):21-30.
19- Matsui H, Shiraishi N, Yasuda T, Nesuka T. The effects of
recombinant human erythropoietin on autologous blood
donation in rheumatoid arthritis patients with anaemia. Clin
Exp Rheumatol. 1999 Jan-Feb;17(1):69-74.
20- Coplay LA, Richards BS, Safavi FZ, Newton PO.
Hemodilution as a method to reduce transfusion requirements
in adolescents spine fusion surgery spine. 1999 Feb 1;24(3):
219-22 discussion 223-4.
21- Nagai, M: History of autologous blood transfusion in
neurosurgical operacition. No Shinkei Geka 1998 Dec;
26(12):1117-22.
22- Berumont JL. Organización y método de extracción. En:
Barón JF, Reyes CO.
Técnicas de ahorro de Sangre. La ley Argentina 1997:7-20.
23- Barón JF, Reyes CO. Tolerancia de la Hemodilución en
Técnica de Ahorro de
Sangre. La Ley Argentina 1997:58-71.
24- Bricard H, Gerard JL. Hemodilución- Técnicas. En: Barón
JF, Reyes CO. Técnicas de ahorro de Sangre. La Ley
Argentina 1997:37-55.
25- Dupuis JY, Bart B, Bryson G. Transfusion Practices among
patients who did and did not predonate autologous blood
before lective cardiac surgery. CMAS. 1999 Apr
6;160(7):997-1002.
26 -Godet G, Samana CH, Bouchareba A, Rock M, Baron JF,
Bertrand M, Viars P. Heparinisation résiduelle, troubes de
I’hemostase et Hémolyse ,induits par un systeme
´autotrasfusion peropératoire avec concentration- lavage.33
éme Congrés de la SFAR. Paris , 20-22 Sept,1991.In:Ann Fr
Anesth Réanim;10 (supp):R 133.
26- Godet G. Autotransfusion Perioperatoria. En: Barón JF, Reyes
CO. Técnicas de ahorro de Sangre. La Ley Argentina
1997:74-88.
28- Malkosvski RS, Newman JH, Curine IC. Postoperative
collection and reinfusión of autologous blood in total Knee
arthoroplasty. Ann Royal Coll Surg Engl. 1991;73:381-5.
29- Physicians at the Royal College of Edimburg. Update
Statement from the Conference “Autologous Transfusion”,
3 years o What is new?, What has Happened ? Br J
Haematol.1999 Mar;104(3):340.
30- Rohling RG, Haers PE, Zimmermann AP, Schanz U,
Marquetand R, Sailer HF. Multimodal strategy for reduction
of homologous transfusion in cranio-maxillofacial Surgery.
Int J Oral Maxillofac Surg.1999 Apr;28(2):137-42.
31- Grandini G, Franchini M, Bertuzzo D, Olzer D, Crocco I, De
Gitoncoli, I.M, Aprili G: Preoperative autologous blood
donation by 1073 elderly patients undergoing elective
surgery: a safe and effective practices. Transfusion. 1999
feb;39(2):174-8
32- Larsen B, Dich, N. Preoperative salvage and use autologous
blood. Ugeskr Laeger. 1999 Jan18;161(3):249-53.
33- Henderson, CW. Surgical technique alleviates need for major
transfusions. Blood Weekly. 2000 Mar 8.
Recibido:23 de julio del 2001. Aprobado:27 de agosto del 2001.
Dr. Julio Beltrán Hernández. Laboratorios BETERÁ. Calle 102
e/. 31 y 31B. Marianao. Ciudad de La Habana. Tel. 260-0711 – 14.
E-mail: beltrá[email protected]