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EDITORIAL
Leucodepleción universal y autotransfusión
47.124
José Antonio García Erce y Manuel Muñoz Gómeza
Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
a
GIEMSA. Bioquímica y Biología Molecular. Facultad de Medicina. Málaga.
A pesar de que en la actualidad los hemoderivados son más
seguros que nunca, la transfusión sanguínea sigue teniendo
una serie de complicaciones agudas o crónicas, inmunológicas o infecciosas, humanas o técnicas, evitables o no, pero
difíciles de erradicar completamente. La necesidad de lograr
el mejor balance entre unas demandas sanitarias crecientes y
unos recursos económicos limitados, junto a la tendencia a la
práctica de una medicina basada en la evidencia, con la consiguiente reducción de la variabilidad, nos obliga a un escrupuloso ejercicio de la medicina transfusional. Simultáneamente, ante la exigencia social de una transfusión sin
complicaciones, al ya proceloso listado de determinaciones
analíticas, serológicas y antigénicas que en la actualidad realizamos habrá que incorporar las técnicas, procedimientos o
análisis que los avances científicos o los mejores conocimientos epidemiológicos nos indiquen para conseguir la máxima
seguridad en la donación y la transfusión de sangre y hemocomponentes, y aproximarnos a ese utópico «riesgo cero». La
mejor forma de realizar este ejercicio, con la consecución de
todas estas metas a medio y largo plazo, pasa irremediablemente por el uso racional de los distintos hemocomponentes
junto a la implementación de alternativas a la sangre alogénica a través de la colaboración multidisciplinaria de todos los
profesionales médicos implicados en la medicina transfusional1. Los facultativos usamos la sangre a diario, a veces a la ligera, sin evidencias científicas de que este uso liberal se traduzca en un beneficio real para el paciente y obviando los
riesgos, inherentes al «trasplante de un tejido extraño», de la
transfusión sanguínea2. El derroche de este bien tan escaso e
insustituible de momento provoca serios problemas de abastecimiento que inciden muy negativamente en la asistencia
sanitaria. Por ello, ante la escasez de la oferta en España, tendremos que reducir y racionalizar la demanda.
Por otro lado, no se conoce cuál es el valor mínimo aceptable de hemoglobina para satisfacer las demandas tisulares
de oxígeno. La anemia incrementa la mortalidad sólo cuando la hemoglobina desciende por debajo de 50 g/l, momento en el que la transfusión puede salvar la vida del paciente.
No hay ninguna evidencia que apoye el beneficio de la
transfusión para un paciente sin enfermedad cardiovascular
y cuyos valores de hemoglobina sean mayores de 70 g/l3.
Por encima de esa cifra es necesario justificar la transfusión
según las circunstancias de cada individuo: imposibilidad
de aumentar el gasto cardíaco, enfermedad respiratoria,
riesgo de isquemia miocárdica, riesgo de ulterior hemorragia, entre otras4. Faltan, asimismo, evidencias de que la
transfusión disminuya la tasa de mortalidad en pacientes
con enfermedad cardiovascular cuyas cifras de hemoglobina sean superiores a 90-100 g/l, y los pocos estudios que
podrían justificar una actitud transfusional liberal en estos
pacientes plantean enormes dudas metodológicas5.
La indicación de una transfusión, pues, debe perseguir en
cada paciente la obtención del mejor balance entre los riesCorrespondencia: Dr. J.A. García Erce.
Servicio de Hematología y Hemoterapia.
Hospital Universitario Miguel Servet.
P.o Isabel la Católica, 1-3. 50009 Zaragoza.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido el 14-3-2002; aceptado para su publicación el 6-5-2002.
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Med Clin (Barc) 2002;119(4):138-9
gos de la anemia y los beneficios y los riesgos de la administración de eritrocitos alogénicos, sin olvidar las posibles alternativas a la misma6. Así, desde el punto de vista teórico, todas las intervenciones quirúrgicas programadas en las que
sean previsibles pérdidas hemáticas significativas y para las
que habitualmente se reserve sangre homóloga cruzada pueden ser incluidas en un programa de depósito preoperatorio
de sangre autóloga (autotransfusión preoperatoria [DPSA]).
Sin embargo, en la práctica, este tipo de autotransfusión está
infrautilizado. A modo de ejemplo, en el Hospital Universitario
Miguel Servet el DPSA sólo aporta el 5-10% del consumo total de sangre en el ámbito quirúrgico y el 22% de los concentrados de hematíes transfundidos en cirugía ortopédica7.
En España, entre las distintas modalidades de autotransfusión,
tan sólo la conocida con el nombre de autotransfusión de depósito previo se encuentra sujeta a la normativa legal que regula la hemodonación en los bancos de sangre (Real Decreto
1854/1993), donde se menciona diferencialmente de la donación, junto con los criterios y condiciones de exclusión de donantes de sangre (Orden de 7 de febrero de 1996 y ampliación posterior en la Orden de 2 de julio de 1999). En el Real
Decreto 1854/1993 se define el DPSA como «la extracción y
conservación de sangre o componentes sanguíneos a un donante-paciente para su posterior transfusión a esa misma persona» (art. 27), y se indica que «se realizará por prescripción
médica» (art. 28, punto 1). En lo referente a las contraindicaciones, el Consejo de Europa añade que se puede incluir a pacientes ancianos en los programas de DPSA, prestando especial atención en el caso de pacientes cuya edad supere los 70
años o que tengan una esperanza de vida inferior a 5 años,
para hacerlo de manera segura; a este respecto, un reciente
trabajo ha demostrado la seguridad y eficacia del procedimiento de DPSA en pacientes de edad avanzada8. Finalmente, en el manual del Comité de Acreditación de Transfusión no
sólo se recoge la donación autóloga o donación preoperatoria,
sino que se reconoce la existencia de otras modalidades de
autotransfusión peroperatoria: hemodilución normovolémica,
recuperación intraoperatoria y recuperación postoperatoria.
Progresivamente, en los países de nuestro entorno se ha incorporado una serie de procedimientos y limitaciones, influidos por la psicosis de la encefalopatía espongiforme bovina
(enfermedad de las «vacas locas»), sin evidencias científicas que avalen su eficacia para conseguir una transfusión
más segura. Así, desde 1998, en el Reino Unido no se utiliza el plasma procedente de donantes de su territorio, mientras que, paradójicamente, los concentrados de hematíes y
plaquetas que tienen menores volúmenes de plasma de donante sí se transfunden. Similar paradoja se da en España
respecto a la inactivación sólo del plasma fresco congelado,
pero no el de los crioprecipitados, el de los concentrados de
hematíes ni el de los concentrados de plaquetas.
Por otra parte, primero en el Reino Unido y posteriormente
en Francia y Portugal, es obligatoria la leucodepleción de los
productos sanguíneos para evitar la posible transmisión de la
nueva variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
(nvECJ) a través de los leucocitos transfundidos. Esta maniobra será obligatoria en Alemania y Austria en fecha próxima9
y en el extinto territorio del Insalud a partir de abril de 2002
en todos los hemoderivados10. En un reciente editorial de
MEDICINA CLÍNICA11 ya se reflexionó sobre la dudosa eficacia
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GARCÍA ERCE JA, ET AL. LEUCODEPLECIÓN UNIVERSAL Y AUTOTRANSFUSIÓN
de esta medida para evitar el mal vacuno: primero, no hay
descrito ningún caso de nvECJ transmitido por transfusión
sanguínea, ni siquiera en colectivos de enfermos politransfundidos como los afectados de hemofilia, talasemia o depranocitosis; segundo, en modelos animales, en los que
tampoco se ha probado la transmisión sanguínea, se ha visto
que el prion causante de la nvECJ también podría ir vehiculizado en las plaquetas transfundidas, y tercero, no todos los
pacientes serían susceptibles de contraer la enfermedad, ya
que para ello es necesario ser portador de una mutación del
gen de la síntesis de la proteína PnP humana, localizado en
el cromosoma 2012. Así, en la introducción del documento
interno del Insalud «Instrucciones sobre utilización transfusional» se reconoce que «actualmente no existe evidencia
científica de la transmisión de la nvECJ por transfusión; no
obstante, existe un riesgo teórico al haberse relacionado esta
variante principalmente con el material priónico de los leucocitos y plaquetas» y «que la leucodepleción puede constituir
una medida efectiva en la prevención de este riesgo teórico
transfusional, de acuerdo y en la línea adoptada por los países de la Unión Europea»10.
Igualmente hay dudas sobre la eficacia de tal medida en la
reducción de efectos secundarios13, sobre todo de la inmunomodulación, de la reducción de infecciones postoperatorias y de la incidencia de reacciones transfusionales febriles, cuyo causante parece ser el ligando soluble CD40, que
dependería del donante y no de la cifra de leucocitos transfundidos14. Para cierto tipo de pacientes, los beneficios de
la leucodepleción de los componentes sanguíneos para prevenir diversas complicaciones transfusionales resultantes de
la exposición a los leucocitos del donante han sido adecuadamente documentados en diversos ensayos clínicos15. Sin
embargo, los estudios hasta ahora publicados no han podido demostrar un beneficio sanitario sustancial que sirva
para justificar la leucodepleción de los hemocomponentes
administrados a todos los pacientes y el ingente gasto económico que ello supondrá16.
Sin embargo, lo que parece ya del todo injustificado es la leucodepleción o leucofiltración de la sangre autóloga, lo cual no
sólo encarecería mucho más su producción y pondría en
duda, más si cabe, su coste-eficacia17, sino que aumentaría
los riesgos de la imperdonable rotura de las bolsas durante la
filtración9. Y todo ello cuando hay datos que apuntan hacia un
posible efecto inmunoestimulador de la sangre autóloga completa18,19 o, cuando menos, hacia su inmunoneutralidad20,21.
En conclusión, sumándonos a importantes investigadores europeos y americanos8,22-26, creemos necesaria la implantación
de una medicina transfusional moderna1, entendida como la
búsqueda de la mejor transfusión posible cuando ésta sea realmente necesaria («Hay que transfundir lo que haga falta,
siempre que se demuestre que hace falta»4), siguiendo las recomendaciones de expertos a través de conferencias de consenso3 y definida por la clínica. Además, siguiendo las recomendaciones de la Comisión Nacional de Hemoterapia y la
Subdirección General de Atención Especializada del Insalud
(2001)26, es preciso implantar y potenciar los programas de
autotransfusión en todas las intervenciones quirúrgicas con un
consumo elevado o moderado de hemoderivados, como un
derecho reconocido de todo paciente a que le sean ofrecidas
alternativas al procedimiento médico al que va a ser sometido
(art. 10, Ley General de Sanidad), en este caso la transfusión
alogénica. Finalmente, consideramos que la leucodepleción
universal no sólo no es necesaria en la autotransfusión, sino
que supone una práctica carente de evidencia científica alguna y que comporta un desorbitado aumento de los costes.
Además, coincidimos con Saiz y Pereira11 al recomendar prudencia en la leucodepleción universal a falta de evidencias
científicas del cuándo, cómo y para quién. Por otro lado, ya
hay trabajos donde se refiere un papel protector de los leucocitos frente a la no desdeñable incidencia de contaminación
bacteriana de los productos sanguíneos27,28.
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