Presentación

Evidencias Científicas para la
Toma de Decisiones Clínicas
Ricardo Hidalgo Ottolenghi
CENTRO ECUATORIANO COCHRANE
DE LA RED COCHRANE
IBEROAMERICANA
Revisión de la literatura mundial
por la noches*
*"Kill as Few Patients as Possible" – (Oscar London)
¿5.000?
por día
per Year
Articles por
Medical
año
médicos
Artículos
2500000
2000000
1500000
1000000
500000
55 por
día
1.260
por día
0
Trials
MEDLINE
BioMedical
Jackson R. Oxford. 2004.
La infoxicación*

La Industria de la Aviación
◦ Manual del Boeing 777
 24 capítulos
◦ Conversión a CD
 Reducción del 60%

La Industria de la Salud
◦ Memorizar “los manuales”
◦ FMC, auditorías, ejercicio a
la defensiva, burnout etc.
* González de Dios J.
Rev Esp Pediatr 2003;59:246-58
Prof. Rod Jackson, Oxford. 2004.
NAUFRAGANDO EN INTERNET
¿Cuánto encontramos en Medline?
BD con 88 ensayos clínicos
81 de ellos registrados en Medline
Experto: recupera 28 ECA (34.6%)
No experto: recupera 17 ECA (21%)
Pettiti DB. Meta-Analysis, Decision Analysis, and
Cost-Effectiveness analysis. 2004.
Medicina Basada en Evidencias
1)
Convertir el problema en una pregunta
2)
Buscar la evidencia en la literatura
3)
Valoración crítica
4)
Aplicar los resultados en la práctica
clínica
5)
Evaluar los resultados
Estrategia de búsqueda (PICOT)
P
I
Población o Problema
Intervención (exposición) o Indicador
Comparación (control)
Outcomes (resultados)
Tiempo
C
T
O
VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA

Variabilidad necesaria, razonable y deseable, dado que no todos los pacientes
son iguales

Variabilidad nefasta, que conlleva injusticia, actitudes no-éticas, fundamentada en
el desconocimiento
Variabilidad en ACTP: 1992-93
The Dartmouth Atlas of Health Care 1994.
Necesidad de un nuevo enfoque
para la TD

En la práctica:
◦ La variabilidad de los enfoques terapéuticos
incrementa la incertidumbre
◦ Hay una sub/sobre utilización de servicios
La perspectiva ontológica…
No hay una realidad objetiva ni científica
Hay una gran variedad de realidades
…y verdades
MBE: enfoque ortodoxo
“Utilización consciente, explícita y juiciosa
de la mejor evidencia disponible para tomar
decisiones sobre el cuidado de cada paciente”
David Sackett (1996).
¿Qué es la MBE ?
Es una forma de practicar la medicina que resta
importancia a la intuición y
a la experiencia
clínica no sistemática como motivos suficientes
para la toma de decisiones clínicas, y resalta la
importancia de las evidencias procedentes de la
investigación
Hidalgo Ottolenghi R. Medicina Basada en Evidencias. EULAC. 2002
MBE: enfoque crítico, constructivista
y reflexivo

Cuestiona la evidencia como visión
epistemológica:
 ¿Qué es la evidencia?
 ¿Cómo se ha construido la evidencia?
MBE: enfoque crítico…

La evidencia científica no es el “uso consciente y
juicioso”… no existe el nexo entre las pruebas y el
uso de las mismas

La evidencia científica tampoco es un “nuevo
paradigma”… en todo caso, es un instrumento

Como método, se basa en la búsqueda bibliográ-
fica selectiva de estudios relevantes…
MBE: enfoque crítico…

Por su función científica da respuesta a un problema actual del
conocimiento…Seleccionar lo mejor

Por su función social es una protesta ante la malapraxis…
Surge por que ante un mismo problema hay una enorme
heterogeneidad de intervenciones, muchas inefectivas o yatrogénicas
MBE: enfoque crítico…

La MBE es sencillamente la búsqueda sistemática
de una respuesta basada en la investigación, útil
y pertinente para la práctica de la medicina, pero
que considera un enfoque reflexivo e interpretativo
¿Por qué necesitamos hacer lectura crítica?

La lectura crítica es una técnica

La calidad científica de los artículos de
investigación es variada

Aumenta la efectividad de nuestras lecturas

Dependiendo de la validez de un artículo lo
podemos clasificar dentro de una escala de
niveles de evidencia
Influencia de la presentación de resultados
sobre la TD
Riesgo
Información\ presentación
Prescrip.
RRR
“La colesterol con x fco.,
redujo un 34% los IAM”
88%
RRA
“2.5% de IAM vs 3.9%
(diferencia de 1.4%)”
42%
NNT
“ Se deben tratar 71 pacientes
durante 5 años para prevenir
un IAM”
31%
Hux & Naylor Med Decis Making 2005;15:152-7
Grados de recomendación y Niveles de Evidencia
Evidencia/Acuerdo
Intervención beneficiosa
MA
CLASE I
ECA
pequeño
NIVEL B
NIVEL
A
ECA
Evidencia.
a favor
Grandes
Estudios
NA
CLASE IIa
Evidencia conflictiva
acerca de la utilidad
Utilidad –
establecida
por Evidencia
Evidencia/Acuerdo
Intervención no beneficiosa
CLASE IIb
Opinión
expertos
NIVEL C
Pequeños
Estudios
Retrosp.
CLASE III
Valoración crítica de la literatura científica
¿Son válidos
los resultados?
¿Qué resultados?
¿Pueden
aplicarse los
resultados a
mis
pacientes?
www.phru.nhs.uk/Pages/PHD/CASP.htm
www.redcaspe.org
Terapéutica: Coronary Drug Project
En el grupo de tratamiento con un cumplimiento menor
del 80%, hubo una mortalidad del 9.9% vs una mortalidad del 4.8% de aquellos con un cumplimiento del 80%
o más...
Coronary Drug Project
Clofibrato
Cumplidores
% Mortalidad
<80%
22.5
>80%
15.7
Placebo
RR
% Mortalidad RR
25.8
0.70
16.4
0.64
Frecuencia de Mortalidad ajustada a 5 años y RR en el grupo de alto cumplimiento
vs. grupo de bajo cumplimiento
Petitte DB. Ann Epidemiol 1994; 4: 115-18.
Coronary Drug Project
¡Éste pertenecía al grupo
placebo!
CAST Antiarrítmicos en post IAM…
una pequeña historia
Demostrado
Extrasístoles
ventriculares
Flecainida
Demostrado
Muerte Súbita
Especulación
ESTUDIO CAST
muertes/ n
Grupo F
39 / 432
Grupo control
18 / 423
mortalidad
9%
4%
RR=2.13, p<0.05
80 000 muertes inducidas por el tratamiento en EU
(más que la guerra de Vietnam)
HERS: Resultados end point primario
Riesgo de CI, Muerte o IAM* no fatal con THR
1 er año
2 do año
3 er año
4-5to años
 52%
no diferencias
 13%
 23%
* p=0.009 para el ensayo en log RR
Heart and Estrogen/progestin Replacement Study. JAMA 1998;280:605-613,650-652
Pruebas diagnósticas: Recomendaciones
del US Preventive Services Task Force
Método para Dx
Entidad clínica
temprano
Cardiopatía isquémica ECG de reposo, Holter,
PE
( a d u lt o s )
Di a b e t e s m e l l i tu s
Glucosa en ayunas, CTG
( a d u lt o s )
Osteoporosis (mujeres
Densitometría
p o s t m e n o p á u s ic a s )
Enfermedad tiroidea
Enf. Próstata
Enf. pulmonares
TSH, T4 total o T4 libre
A PE , ta c to r e c ta l , F A
p r o s tá ti c a
Rx tórax, citología de
e s p u to
¿Se recomienda su
uso?
EI
EI
EI
NO
NO
NO
Guide to clinical preventive services: Report of the US Preventive
Services Task Force. 2a ed., Baltimore, Williams& Wilkins, 1996.
Prevención: Betacarotenos y prevención CV
Exemple : bêta-carotène et
mortalité cardiovasculaire
¿Cribaje del cáncer de mama antes de
los 50 años?
Estudio canadiense con más de 50.000 participantes y 11 a 16 años de seguimiento no encuentra que
las mamografías regulares antes de esa edad disminuyan el riesgo de muerte
Pacientes de 40 a 49 años sometidas a EF, y entrenadas para la autoexploración
G I: sometidas anualmente a mamografías
G II: atención convencional y mamografía sólo en caso de
sospecha
◦
105 muertes en el G I y 108 en el G II
◦
Casos de Ca. de mama invasiva: 592 en el G I y 552 en el G II
◦
Tumores in situ: 71 y 29
“Los beneficios del cribado anual del cáncer mamario son inciertos y, se debe tomar
en cuenta las consecuencias adversas de las mamografías con falsos positivos”
Annals of Internal Medicine 2002;137:305-312
Revisiones Sistemáticas…
¿sirven de algo?

10 ECA no recomiendan reposo después de
la punción raquídea
◦ No cambios en cefaleas con reposo
◦ Incremento en la incidencia de dolor de espalda

Protocolos en Reino Unido: el 80% sigue
recomendando reposo…
Serpell M, BMJ 1998;316:1709–10

¿…y las evidencias?
Allen, Glasziou, Del Mar. Lancet, 1999.
VENTAJAS




Por definición, se ofrece a cada paciente la mejor
alternativa existente
Se disminuye la amplia variabilidad (injustificada)
en la atención médica
Se reduce la brecha entre la generación del conocimiento y su aplicación
Se eluden las modas, propagandas, inducciones
y otras formas de imposición
VENTAJAS

Se propicia la evaluación crítica del conocimiento
establecido

Estimula la práctica reflexiva

Favorece el aprendizaje de las estrategias de
búsqueda y recuperación de la información

Ayuda a adquirir la capacidad de discernir la
información científica de la promocional
LIMITACIONES DE LA MBE

Para muchas de las preguntas que los
clínicos nos hacemos no se ha creado aún
la “evidencia”

Suele requerir de la inversión de mucho
tiempo
LIMITACIONES DE LA MBE

La vigencia de las evidencias no es eterna.

La aplicación de las evidencias se enfrenta a las
realidades del proceso de atención médica

En muchos casos no son totalmente aplicables los
conocimientos derivados de la investigación (“no
hay enfermedades sino enfermos”)
Habilidades necesarias para
la práctica de la MBE

Práctica reflexiva (no rutinaria)

Estrategias de búsqueda de información

Análisis crítico de la literatura

Toma de decisiones

Análisis de resultados
LA MEDICINA BASADA EN
EVIDENCIAS COMO...







Procedimiento
Método
Estrategia
Herramienta del ABP
Instrumento para ETES
FILOSOFÍA...
NUEVA ESPECIALIDAD
www.cochrane.es
www.cochrane.es
¿PREGUNTAS?
No hay cuestiones
agotadas... si no
hombres agotados en
las cuestiones.
Santiago Ramón y Cajal
[email protected]