Variabilidad en la práctica clínica

VARIABILIDAD EN LA
PRÁCTICA CLÍNICA
VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
“Cada maestrico tiene su librico”
PRÁCTICA CLÍNICA: Proceso de actuación
médica en relación con la atención a la salud
del paciente.
El proceso de la actuación médica no es un
fenómeno exacto y reproducible por lo que
muchas decisiones médicas parecen:
- Arbitrarias
- Altamente variables
- Sin explicación obvia
CONSECUENCIAS DE ESTA VARIABILIDAD:
- Deterioro en la calidad de los cuidados médicos
- Efecto lesivo que pueda tener sobre los pacientes
- Descrédito profesional
VARIACIONES EN LA PRÁCTICA CLÍNICA:
Las variaciones en la práctica
clínica no son un fenómeno
extraño ni reciente.
PROBLEMAS COMUNES A LOS SISTEMAS SANITARIOS
DE LOS PAISES DESARROLLADOS:
Falta de información sobre EFECTIVIDAD y COSTES
Falta de preocupación por la EFICIENCIA
Poca práctica de la PREVENCIÓN
Falta de desarrollo de la ATENCIÓN PRIMARIA
VARIABILIDAD en:
- Tasas de frecuentación
- Tasas quirúrgicas
- Calidad
- Coste de los recursos
EFICACIA: Hacer las cosas. Probabilidad de que un individuo en
una población definida, se beneficie de la aplicación de una
tecnología médica para la resolución de un problema de salud
determinado bajo condiciones ideales de actuación.
EFECTIVIDAD: Probabilidad de que un individuo en una
población definida, se beneficie de la aplicación de una
tecnología médica pero en las condiciones reales de aplicación
por el médico.
EFICIENCIA: Hacer bien las cosas. Relación existente entre los
resultados obtenidos en una actividad dada y los recursos utilizados
“ No puede culparse a los médicos de que los servicios sanitarios,
tal como se prestan en la actualidad, sean cruelmente absurdos.
Crea desesperanza en la humanidad el que cualquier nación en
su sano juicio, habiendo observado que interesar económicamente
a los panaderos es una forma de procurarse pan, proporcione a
los cirujanos un incentivo económico para amputar piernas. Pero
eso es precisamente lo que hemos hecho. Y cuanto más horrorosa
es la mutilación, más se paga al mutilador.Voces escandalizadas
murmuran...que las operaciones son necesarias. Pueden serlo.
También puede ser necesario ahorcar a un hombre o derribar
una casa. Pero evitamos escrupulosamente que verdugos y
empresas de derribos se conviertan en jueces de sus acciones.
Si no lo hicieramos, no habría cuello seguro ni casa estable.”
George Bernard Shaw. “Prefacio sobre los médicos”, 1911
Contribución potencial
a la reducción de la
mortalidad (%)
Afectación actual de
los gastos para la salud
en E.E.U.U. (%)
7,9
27
19
BIOLOGÍA HUMANA
ENTORNO
ESTILO DE VIDA
43
SISTEMA SANITARIO
11
Dever, G.E.A.:”An Epidemiological Model for Health Policy Analysis”
90
1,6
1,5
Wennberg et al. (EE.UU) (Boston - New Haven)
Tasas de amigdalectomías en niños: Desde el 8% al 70%
Tasas de histerectomías en > de 75a: Desde el 15% al 60%
Probabilidad de que un varon > de 75a. se le haya realizado
una prostatectomia: Entre el 15% y el 50%.
Wennberg et al. (EE.UU) (Boston - New Haven)
• BOSTON
• NEW HAVEN
• 4.4 camas x 1000h.
• 18.2 empleados x 1000h.
• Coste Medicare: 148m $
• 2.7 camas x 1000h.
• 9.5 empleados x 1000h.
• Coste Medicare: 85m $
Sarriá et al. (ESPAÑA) (CC.AA)
Tasas globales de ingresos: 120.4 x 1000h. (Navarra) y
74.0 x 1000h. (Castilla-La Mancha). (C.V.=1.37)
Tasas por diagnósticos específicos:
De baja variación: Hernia, Apendicitis. (C.V.=1.3 y 1.5)
De alta variación: HTA, Amigdalectomía, Varices.
(C.V.=5.0, 4.9, 4.8)
Sarriá et al. (ESPAÑA) (CC.AA)
Probabilidad anual de ingresar en un hospital:
Cataluña: 9.4%
Madrid: 8.3%
Estancia Media de ese paciente ingresado:
Cataluña:11 días
Madrid: 13 días
Probabilidad de que un parto termine en cesárea:
Castilla-La Mancha: 12%
Castilla-León: 17%
Centro privado: 24%
PROBLEMAS QUE GENERA LA EXISTENCIA DE DESIGUALDADES
EN LA UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD:
-No existe participación social en la asignación de
recursos
- Las decisiones médicas no son tan adecuadas como
podríamos esperar
- Las variaciones ponen de manifiesto anomalías en
la justicia distributiva de los recursos
- Aceptar que MÁS es MEJOR, presupone que MENOS
es PEOR: problema de EFICIENCIA
ORIGEN Y SIGNIFICADO DE LA VARIABILIDAD:
- ANAMNESIS
- EXPLORACIÓN FÍSICA
- SOLICITUD DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
- INTERPRETACIÓN DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
- RESPUESTA TERAPEÚTICA
ORIGEN Y SIGNIFICADO DE LA VARIABILIDAD:
RAZONES QUE LA EXPLICAN:
- Características de los PACIENTES
- Estado de salud de la POBLACIÓN
- Características del SISTEMA SANITARIO
- Características de los MÉDICOS
- INADECUACIÓN
- VARIABILIDAD NO EXPLICABLE
¿COMO TOMAN LOS MÉDICOS LAS DECISIONES?
“La dirección avisa que el contenido de las siguientes
imágenes pueden herir la sensibilidad del espectador”
¿COMO TOMAN LOS MÉDICOS LAS DECISIONES?:
- Medicina: ARTE
- INTERPRETATIVA y NO CIENTÍFICA
- Solo ocasionalmente razonamiento PROBABILISTICO
- Mayor confianza en la EXPERIENCIA PERSONAL
- Gran carga de OPINIÓN PERSONAL
- Tendencia a considerar casos PARTICULARES
- Considerar evidente lo “ÚLTIMO PUBLICADO”
LIMITACIONES A ESTE MODELO DE TOMA DE DECISIONES:
- La exposición a la SUBJETIVIDAD INDIVIDUAL:
el alegato en pro de la experiencia personal puede llegar
a ser visceral.
- La FORMA DE RECIBIR INFORMACIÓN el médico
individual
FACTORES QUE LIMITAN LA HOMOGENEIDAD EN EL
JUICIO CLÍNICO:
- Las OBSERVACIONES individuales son ALEATORIAS
y sujetas a error de muestreo
- Dificultades para medir el estilo de PRÁCTICA INDIVIDUAL
- Variación en el tipo de PACIENTES
“No existen enfermedades,
sino enfermos”
Expresión del inconsciente del colectivo médico ante la
extrema variabilidad que observa en la práctica clínica
VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA:
SE RELACIONA CON:
- CALIDAD
- EQUIDAD
- ACCESIBILIDAD
- PREFERENCIAS DE PACIENTES
- INAPROPIACIÓN
- EFICACIA /EFECTIVIDAD/EFICIENCIA
- COSTE DE OPORTUNIDAD
- MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
(MBE)
MBE:
Significa integrar en la maestría clínica
individual la mejor evidencia científica
disponible, procedente de una investigación
válida y fiable.
FACTORES QUE CONDICIONAN LA
CALIDAD DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA
1.-Ausencia de evidencia o conocimiento
científico.
FACTORES QUE CONDICIONAN LA
CALIDAD DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA
2.- Inaccesibilidad a las fuentes de evidencia.
FACTORES QUE CONDICIONAN LA
CALIDAD DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA
3.-Presencia de información incorrecta o tendenciosa
FACTORES QUE CONDICIONAN LA
CALIDAD DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA
4.- Prácticas no contrastadas: la moda
FACTORES QUE CONDICIONAN LA
CALIDAD DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA
5.-Presencia de “zonas oscuras” en la evidencia
FACTORES QUE CONDICIONAN LA
CALIDAD DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA
6.-Pérdida de actualización científica
ASUNCIONES PARA GUIAR LA PRÁCTICA CLÍNICA
Modelo Tradicional
1.-Las observaciones no sistematizadas son válidas y suficientes.
2.-El estudio y entendimiento de los mecanismos fisiopatológicos
es suficiente.
3.-La combinación de la enseñanza médica tradicional y el sentido
común es suficiente.
4.-La experiencia clínica y la maestria individual son base suficiente
ASUNCIONES PARA GUIAR LA PRÁCTICA CLÍNICA
MBE
1.-La experiencia y el desarrollo del instinto clínico son cruciales
y necesarios pero no suficientes para ser un médico competente.
2.-El estudio y el entendimiento de los mecanismos básicos de la
enfermedad son necesarios pero no suficientes para guiar la práctica
clínica.
3.-El entendimiento de ciertos principios, métodos y reglas de
comprobación científica y/o evidencia, es necesario para interpretar
correctamente la información.
MBE
NO ES:
Medicina basada en la EMINENCIA
MBE
NO ES:
Medicina basada en la EXPERIENCIA
MBE
NO ES:
Medicina basada en la VIDENCIA
MBE
TAMPOCO ES MBI
Medicina basada en la INCONSCIENCIA
MBE
SI ES:
Medicina basada en la EXCELENCIA
MBE
ES LA UTILIZACIÓN ÓPTIMA DE LA INFORMACIÓN
CIENTÍFICA CONTRASTADA Y FIABLE, PROCEDENTE
DE LA MEJOR I NVESTIGACIÓN MÉDICA: ENSAYOS
CLÍNICOS CONTROLADOS Y ALEATORIZADOS Y
ESTUDIOS DE PRECISIÓN Y EXACTITUD DE MÉTODOS
DIAGNÓSTICOS, REALIZANDO AL TIEMPO REVISIONES
SISTEMÁTICAS DE LOS MISMOS MEDIANTE TÉCNICAS
DE METAANÁLISIS.
David Sackett:
La MBE no es un libro de recetas de medicina y por
lo tanto no puede resultar un enfoque esclavizante.
La evidencia científica puede conformar, pero nunca
sustituir a la maestría clínica.
VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
CONCLUYENDO:
No es un fenómeno extraño ni reciente
Problema común a todos los Sistemas sanitarios de los paises
desarrollados.
No es un hecho aislado ni casual.
Se relaciona intimamente con: calidad, equidad, Accesibilidad,
eficacia, efectividad, eficiencia.
La práctica de la MBE puede ayudarnos a mejorar disminuyéndola.
“ En efecto, lo que yo alcanzo, señor Bachiller,
es que para componer historias y libros de
cualquier suerte que sean, es menester un gran
juicio y maduro entendimiento”
Miguel de Cervantes
“El Quijote”