Absceso de psoas primario - Archivos Españoles de Urología

ABSCESO DE PSOAS PRIMARIO: A PROPÓSITO DE 5 NUEVOS CASOS. REVISIÓN DE LA LITERATURA
urología general
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Arch. Esp. Urol., 56, 7 (775-780), 2003
Absceso de psoas primario: a propósito de 5 nuevos casos. Revisión de la literatura.
JOSÉ ANTONIO CÁNOVAS IVORRA, ALFREDO TRAMOYERES GALVAN, FRANCISCO SÁNCHEZ
BALLESTER, MACARENA RAMOS DE CAMPOS, LUIS DE LA TORRE ABRIL, EMILIO LÓPEZ ALCINA,
FRANCISCO RAMADA BENLLOCH, PEDRO NAVALÓN VERDEJO Y JULIO ZARAGOZA ORTS.
Servicio de Urología. Hospital General Universitario. Valencia. España.
Resumen.- OBJETIVOS: Presentamos en esta revisión
5 nuevos casos de absceso de psoas primario.
Describimos los distintos agentes patógenos implicados en el desarrollo de dicha enfermedad, así como la
etiopatogenia del cuadro, explicada por varias teorías,
siendo la más aceptada la diseminación hematógena a
partir de un foco séptico
Del mismo modo, se hace referencia a los datos clínicos
más interesantes y al valor de los métodos diagnósticos
actuales entre los que se incluye la Radiografía Simple de
Abdomen, la Ecografía, el estudio con Isótopos y la
Tomografía Axial Computarizada (T.A.C.), siendo este
último el método diagnóstico ideal en estos procesos.
MÉTODOS: Estudio retrospectivo desde 1985 a 2000,
aportando un total de 5 enfermos con una edad media de
48,2 años.
RESULTADO: Cuatro de los cinco enfermos eran
varones, y en dos de ellos se constató antecedentes de
A.D.V.P. en un caso y alcoholismo crónico en el otro.
Correspondencia
José Antonio Cánovas Ivorra
C/ Cervantes 49 ático
03570 Villajoyosa. Alicante.
España.
e-mail: [email protected]
Trabajo recibido el 19 de noviembre de 2002.
Todos los enfermos presentaron lumbalgia, cuatro de
ellos fiebre, dos impotencia funcional y uno efecto masa.
Leucocitosis apareció en cuatro enfermos; la ecografía
fue diagnóstica en un solo caso y la T.A.C. en los cinco. El
hemocultivo fue positivo en tres casos y el germen aislado
en el material purulento fue Staphilococcus Aureus en
cuatro casos. Los enfermos tratados, 4, tuvieron una
evolución favorable y sin recidivas hasta la actualidad.
CONCLUSIONES: El resurgir de los abscesos primarios en población joven con antecedentes de alcoholismo
o A.D.V.P. La T.A.C. como método diagnóstico de elección y los buenos resultados y la menor agresividad del
drenaje percutáneo en el manejo terapéutico, de esta
patología.
Palabras clave: Psoas. Absceso. Drenaje Percutáneo.
Summary.- OBJECTIVES: We report 5 new cases of
primary psoas abscess in this review.
We describe the various pathogen agents involved in
the development of this disease, as well as the
etiopathogenesis, which is explained by several theories,
being the most commonly accepted hematogenous
dissemination from a septic focus.
In the same way, we refer the most interesting clinical
data and the value of current diagnostic tests, among
which are abdominal x-ray (KUB), ultrasound, isotope
scan, and CT scan, being this latter the ideal diagnostic
test for these processes.
METHODS: Retrospective study from 1985 to 2000,
including a total of 5 patients with an average age of 48.2
years.
RESULTS: 4 of these 5 patients were males, and two of
them had documented history of addiction to parenteral
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J.A. CÁNOCAS IVORRA, A. TRAMOYERES GALVAN, F. SÁNCHEZ BALLESTER Y COLS.
drugs and chronic alcoholism respectively. All patients
presented with lumbar pain, four of them with fever, 2
functional impotence and 1 mass effect. Four of them had
increased white blood cells count; ultrasound was
diagnostic in one case only, and CT scan in all 5. Blood
cultures were positive in three cases, being Staphylococcus
Aureus the germ isolated from the pus in four cases. The
four patients
treated had a positive outcome without recurrence to
date.
CONCLUSIONS: The reappearance of primary
abscesses in young population with history of alcoholism
or addiction to parenteral drugs. CT scan is the diagnostic
tests of choice. Percutaneous drainage has good results
and is less aggressive therapeutic option for this disease.
Keywords: Psoas muscle. Abscess. Percutaneous
drainage.
INTRODUCCIÓN
El músculo psoas se encuentra situado en el compartimiento interparietoperitoneal posterior, dorsal a la
fascia transversalis. Está constituido por una formación
alargada que se origina en los discos intervertebrales y
cuerpos vertebrales de la 12ª vértebra dorsal hasta la 5ª
lumbar. El cuerpo de músculo sale de la pelvis por una
laguna situada entre el ligamento inguinal y la cintilla
ileopectínea para acabar a modo de una formación
tendinosa que se inserta en el trocánter menor del fémur.
Inervado por fibras del plexo lumbar, se le conocen
numerosas acciones dado su carácter poliarticular, básicamente anteversión y elevación del muslo y
anteversión de la pelvis (3).
Aunque infrecuente, el absceso de psoas, no supone
una entidad excepcional. Fue en el año 1881 cuando
Mynter describió por primera vez los abscesos del
psoas, denominándolos psoitis aguda, y clasificándolos
en primarios y secundarios según el mecanismo
patogénico implicado. Posteriormente en 1885, Scriba
hace lo propio con los abscesos de musculatura estriada
(1).
El absceso de psoas supone un auténtico reto diagnóstico para el clínico, pues frente a la tríada clásica de
presentación descrita constituida por fiebre, dolor lumbar y dolor a la palpación del muslo, encontramos que
la mayor parte de los casos la clínica es anodina y menos
específica, cursando con febrícula y deterioro del estado general de días, semanas e incluso en algún caso de
meses de evolución. Afortunadamente, el uso de las
nuevas técnicas del diagnóstico por la imagen, en especial Ecografía y la T.A.C., han facilitado de manera
notable su diagnóstico.
Entendemos por absceso de psoas secundario, cuando es debido a la extensión de un foco infeccioso
conocido, digestivo (enfermedad de Crohn, apendicitis,
diverticulitis o neoplasias digestivas), óseo
(espondilodiscitis, sacroileitis u osteomielitis) o
urológico (pionefrosis) (4).
Se han descrito hasta la actualidad muy pocos casos
(5), de los cuales tan solo uno tuvo antecedentes de
estancia en un país tropical (6).
Hace ya muchos años, la principal causa de absceso
de psoas era la tuberculosis, dentro del contexto de un
mal de Pott o una tuberculosis renal, pero en la actualidadenmasdeun80%deloscasosseaísla Staphilococcus
Aureus como germen responsable, y en menor medida
Streptococus, Escherichia Coli y Proteus Mirabilis.
Asistimos en la actualidad a un incremento de los
abscesos primarios de psoas al aumentar el número de
enfermos inmunodeprimidos y adictos a drogas por vía
parenteral (A.D.V.P.), y con patologías crónicas debilitantes tales como la Diabetes Mellitus, desnutrición y
el alcoholismo (7).
Es interesante destacar la tendencia a la asociación
de este proceso patológico con miositis supuradas en la
musculatura proximal de miembros inferiores (33%) y
dorso del tronco (25%) (12, 13), siendo rara la afectación de la musculatura de miembros superiores (12).
Las técnicas de imagen, preferiblemente la
Tomografía Axial Computarizada y en menor medida la
Ecografía, son la clave diagnóstica en esta patología,
permitiendo además un mejor abordaje percutáneo,
relegando el abordaje quirúrgico a aquellos casos en los
que fracasa la técnica percutánea. Dichas técnicas de
imagen, reducen a su vez, y de modo notable el tiempo
empleado en llegar al diagnóstico y por tanto el tiempo
en instaurar el diagnóstico lo que ha disminuido
espectacularmente la mortalidad. Walsh y colaboradores defienden que el uso de la Resonancia Nuclear
Magnética (R.M.N.) puede mejorar la definición del
espacio retroperitoneal y ofrecer una mayor precisión
anatómica (21).
ABSCESO DE PSOAS PRIMARIO: A PROPÓSITO DE 5 NUEVOS CASOS. REVISIÓN DE LA LITERATURA
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MATERIAL Y MÉTODOS
Hemos realizado un estudio con carácter retrospectivo de las historias clínicas de los pacientes diagnosticados en nuestro servicio de absceso de psoas primario
entre los años 1985 y 2000, aportando un total de 5
enfermos con una edad media de 48,2 años (32 - 76
años).
El objetivo es identificar los factores que predisponen al cuadro clínico, así como el germen causante más
frecuente y la forma de presentación clínica, valorando
la técnica diagnóstica más adecuada, así como el tratamiento y la evolución de los enfermos. En la totalidad de
los enfermos, además de las pruebas complementarias
rutinarias se obtuvieron hemocultivos y se realizó T.A.C.
y drenaje percutáneo con fines diagnósticos y/o terapéuticos (Tabla I).
RESULTADOS
De los cinco casos aportados, 4 eran hombres (80%)
frente a una única mujer (20%), estando la edad comprendida entre los 32 y 76 años, con una edad media de
48,2 años.
En dos de los enfermos (40%) existía un factor
predisponente de adicción a las drogas vía parenteral y
Fig. 1: Imagen de U.I.V. en plano tomográfico en la que se
observa un borramiento de la línea del psoas izquierdo debido a
la presencia de una masa (absceso). Nótese la contractura
lumbar de concavidad izquierda.
TABLA I
SEXO
EDAD
A.P.
DX.
LOC.
GERMEN
HEMOC
TTO
EVOLUCIÓN
1
H
52
I.A.M.
T.C.
DCHO.
S. MITIS
NEG.
D.P.
CURACIÓN
2
H
42
T.C.
DCHO.
S. AUREUS
POS.
D.P.
CURACIÓN
3
M
39
A.D.V.P.
H.I.V.+
T.C.
IZDO.
S. AUREUS
POS.
D.P.
CURACIÓN
4
H
76
ALCOHOL
T.C.
DCHO.
S. AUREUS
POS.
NO TTO.
EXITUS
5
H
32
A.D.V.P.
ECO/
T.C.
DCHO.
S. AUREUS
NEG.
D.P.
CURACIÓN
H: Hombre M: Mujer T.A.C.: Tomografía Axial Computerizada D.P.: Drenaje Percutáneo
A.P.: Antecedentes Personales
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Fig. 2: Masa de ecogenicidad heterogénea por la presencia de
componenete sólido-quístico, de 3,3 cm de diámetro adyacente al
polo inferior renal (Absceso Retroperitoneal).
en uno (20%) alcoholismo crónico, no constatándose
ningún antecedente relevante en los otros dos enfermos.
En cuanto a la forma de presentación clínica, los 5
enfermos presentaron lumbalgia más o menos intensa,
fiebre en 4 casos (80%), maniobra de exploración
clínica del psoas positiva e impotencia funcional en dos
Fig. 3: Plano de Tomografía Axial Computerizada con contraste
oral e intravenoso en paciente gestante. Se observa
compartimento de psoas derecho con masa hipodensa con septos
y tabiques en su interior rodeada de una fina cápsula captante de
contraste compatible con absceso en dicha localización.
Desplazamiento anterógrado renal.
enfermos (40%) y tan solo un enfermo (20%) presentó
efecto masa a la exploración clínica.
Alteraciones analíticas del tipo leucocitosis y
neutrofilia aparecieron en 4 enfermos (80%) y la radiografía simple de abdomen mostró borramiento de la
línea del psoas en un solo caso (Fig. 1). Se realizó
Ecografía en la totalidad de los enfermos que tan solo
fue diagnóstica en un caso (20%) (Fig. 2), ofreciendo
falsos negativos en dos casos (40%) y hallazgos no
claros en los dos restantes (40%). La T.A.C. fue
diagnóstica en los 5 casos (Figs. 3 y 4). De los cinco
casos aportados, 4 (80%) afectaron al músculo psoas
derecho, hallazgos que coinciden con la literatura, y un
solo caso (20%) al psoas izquierdo. Los hemocultivos
practicados a los cinco enfermos, dieron resultado positivo en tres de ellos (60%) a Staphilococcus Aureus. El
germen aislado en el material purulento fue Staphilococcus Aureus en 4 casos (80%) y Staphilococcus Mitis
en un caso (20%). Todos los casos excepto uno (80%),
que rechazó toda actitud terapéutica, fueron tratados
con drenaje percutáneo más antibioterapia con una
permanencia media del catéter de 20 días, siendo la
evolución favorable en la totalidad de los mismos sin
apreciarse recidivas hasta la actualidad. El enfermo que
rechazó el tratamiento percutáneo falleció por una
sepsis a pesar del tratamiento con fluidoterapia,
antitérmicos y antibióticos.
Fig. 4: Imagen de T.A.C. compatible con absceso, en forma de
masa heterogénea e irregular, sin solución de continuidad con
borde posterolateral del psoas izquierdo. Invasión de músculo
cuadrado lumbar y tejido celular subcutáneo.
ABSCESO DE PSOAS PRIMARIO: A PROPÓSITO DE 5 NUEVOS CASOS. REVISIÓN DE LA LITERATURA
DISCUSIÓN
La tasa de abscesos de psoas primarios en países
subdesarrollados, sobre todo África, es muy elevada
probablemente debido a la falta de recursos de diagnóstico por la imagen y a la elevada prevalencia de S.I.D.A.
frente a un menor prevalencia en Europa o Estados
Unidos. El músculo psoas, parece afectarse a partir de
una diseminación hematógena favorecida por su rico
plexo vascular. Los abscesos primarios de psoas constituyen el 30-60% del total de los abscesos de psoas, el
90% de los pacientes tiene menos de 30 años y el 75%
del total de enfermos son varones (16, 18, 22).
En cuanto a la forma de presentación clínica se
pueden dividir en dos grandes grupos, la forma clásica
de fiebre, dolor lumbar y en la cara anterior del muslo,
y la forma más frecuente como un cuadro insidioso de
mal estado general sin focalidad aparente, enfermos en
los que es mucho más complejo el diagnóstico, lo cual
favorece los errores diagnósticos y es, en estos casos,
donde la ecografía o la T.A.C. hallan el absceso al
explorar la cavidad abdominal y/o pélvica. Aunque es
raro, pueden presentarse de entrada como un shock
séptico (12) y en función del tamaño del absceso, puede
originar síndrome miccional si comprime la vejiga.
El enfoque diagnóstico inicial puede realizarse con
una radiografía simple de abdomen (borramiento de la
línea del psoas, desplazamiento de imágenes aéreas
intestinales o escoliosis antiálgica) y en caso de sospecha de origen renal, una urografía intravenosa (desplazamiento de la vía urinaria), pero el diagnóstico de
absceso de psoas como tal ha de realizarse con una
ecografía o T.A.C. Mediante ecografía observaremos
en las fases iniciales un alargamiento difuso e hipoecoico
del músculo psoas, que en fases más avanzadas se ve
como lesión oval irregular también hipoecoica. En
algún artículo de los revisados se menciona el uso de
estudios isotópicos con Ga-67 e I-111 en su diagnóstico,
técnica que no delimita correctamente el área afectada
y necesita un tiempo para ser interpretada, lo que
condiciona una relación coste/eficacia muy alta. Frente
a todos estos inconvenientes, la punción dirigida por
Tomografía Axial Computarizada permite un diagnóstico microbiológico así como la instauración de un
tratamiento. Los ultrasonidos tienen el inconveniente
de no identificar abscesos pequeños y/o de aspecto
flemonoso, fijándose su sensibilidad en torno al 50%
según la mayoría de los autores frente a la alta sensibilidad de la T.A.C. La T.A.C. permite también realizar
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un seguimiento del enfermo para comprobar la completa resolución del cuadro.
El diagnóstico diferencial habrá que planteárselo con
las siguientes entidades:
1.- Absceso póttico vertebral, el más frecuente
2.- Osteomielitis vertebral.
3.- Enfermedades renales o perirrenales.
4.- Linfadenitis iliaca supurativa específica (25).
5.- Procesos inflamatorios o neoplásicos intestinales.
En nuestra serie el 100% de los drenajes percutáneos
tuvieron éxito, aunque hay autores que subrayan que
cuando el pus es excesivamente trabado y no drena bien
a pesar de catéteres de gran tamaño (los más usados son
10 – 14 Fr.) es necesario recurrir a la cirugía.
Mientras no se dispone de diagnóstico microbiológico de certeza, debe iniciarse antibioterapia empírica
con Cloxacilina, de demostrada eficacia ante
Staphilococcus Aureus. La duración del tratamiento se
debe prolongar al menos 3 o 4 semanas tras la retirada
del catéter de drenaje percutáneo y 6 semanas si existe
afectación ósea. Kraims y colaboradores defienden la
antibioterapia sin drenaje en casos seleccionados: absceso primario, ausencia de extensión a estructuras vecinas y diámetro inferior a 15 cm (23). La indicación de
tratamiento quirúrgico en estos casos es el fracaso de la
técnica percutánea o la presencia de abscesos
multiloculados o con dificultad para tratamiento
percutáneo.
La retirada del catéter se efectúa cuando cesa de la
producción de pus, desaparece de la fiebre y se demuestra la resolución del absceso por la T.A.C.
El pronóstico mejora sustancialmente si se hace un
diagnóstico precoz y un tratamiento correcto (16, 17).
Entre los principales factores que determinan una mala
evolución de estos enfermos figuran, la presencia de
hemocultivos positivos, la edad superior a los 50 años,
retraso en el inicio del tratamiento y la práctica de un
drenaje inadecuado (18).
Las causas de muerte en estos paciente están directamente relacionadas con la sepsis o indirectamente con
trombosis venosa profunda y tromboembolismo
pulmonar, oscilando en torno al 3% (19).
CONCLUSIONES
Asistimos a un resurgir de los abscesos primarios de
psoas, preferentemente en poblaciones jóvenes con
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adicción a las drogas vía parenteral o alcoholismo.
El gran desarrollo de las técnicas de imagen, preferentemente la T.C., nos permite no solo filiar correctamente la lesión sino acceder percutáneamente a la
misma, con una alta especificidad y sensibilidad en
nuestra serie. Esta alternativa de tratamiento la consideramos de primera elección en todos los casos de
absceso primario.
El drenaje percutáneo proporciona buenos resultados en el manejo terapéutico de esta patología y es
menos cruento que el tratamiento quirúrgico, reservándose este para las recidivas o abscesos primarios
multiloculados
BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS
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