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Absceso de psoas en la infancia.
Dos casos clínicos: impotencia funcional, otra forma de presentación
García, Alfredo I. - Darré, Miguel - López Geraldi, Susana - Muro, Valeria L.
Hospital Pediátrico “Juan Pablo II”
Avenida Artigas 1435 esquina Suiza - (3400) Corrientes - Argentina.
Tel./Fax: +54 (03783) 421600
E-mail: [email protected]
Cátedra de Clínica Genito-Urinaria - Facultad de Medicina - UNNE.
Mariano Moreno 1240 - (3400) Corrientes - Argentina.
INTRODUCCION
El objetivo de esta publicación es analizar otra forma de presentación de absceso de psoas en niños, entidad poco
frecuente en la infancia (1) y de interés debido a la dificultad diagnóstica, que hace necesario el uso de exámenes
complementarios de alta complejidad o a la posibilidad de remisión del cuadro con tratamiento antibiótico adecuado y
precoz. La cirugía queda reservada para aquellos casos con evolución tórpida, recidivas y/o abscesos únicos (2,3)..
De acuerdo a la etiología, el origen primario resulta el más frecuente donde prevalece una signo- sintomatología (dolor
abdominal, lumbalgia, coxalgia, masa palpable) determinada por la presencia de dicha colección en retroperitoneo. Los
abcesos secundarios se acompañan, además de manifestaciones propias de los procesos inflamatorios contiguos, Enf.
De Crohn, sacroileitis, etc. (4,5)
Es evidente que el cuadro clínico observado es común a una diversidad de patologías tanto intrabdominales como
oesteomioarticulares, de allí la importancia de la sospecha clínica.
MATERIAL Y METODO
Se presentan dos casos clínicos de pacientes del Hospital Pediátrico Juan Pablo II observados en un período de 3 años,
ambos de sexo masculino, procedentes del interior de la provincia de Corrientes.
CASO CLINICO N° 1:
Varón de 11 años y 10 meses de edad, con antecedente de traumatismo lumbar derecho por caída de equino, con un
mes de evolución, que consulta por fiebre de 2 semanas de evolución y dolor localizado en flanco y fosa ilíaca
derecha, con impotencia funcional del miembro inferior homolateral, sin alteraciones en la diuresis.
Al examen físico se consta: tumoración dolorosa en el abdomen sin límites definidos localizada en flanco y fosa ilíaca
derecha, globo vesical, dolor a la flexión extrema del miembro afectado. Rotación externa e interna libres.
Hemograma: Leucocitosis (19.900/mm3) a predominio de neutrófilos, VSG mayor de 120 mm, tiempo de protrombina
(56%), función renal normal, radiografía de tórax normal.
En la ecografía abdominal observa engrosamiento severo del músculo psoas derecho por colección, desde su inserción
en abdomen hasta la cadera, que provoca moderada uronefrosis derecha, probablemente por compresión externa del
uréter.
La TAC evidencia engrosamiento severo del músculo psoas desde L1- L2 hasta iliaco, comprometiendo al uréter
derecho, con uronefrosis. No se observan lesiones óseas.
Evaluado por el Servicio de Urología, se asume como absceso retroperitoneal, debido al de compromiso muscular y
del estado general del paciente se decide a las 8 horas del ingreso la intervención quirúrgica.
Se obtiene abundante material purulento y coágulos, dejándose tubo multiperforado para drenaje.
Diagnóstico postoperatorio: Absceso de psoas.
Por sospecha de sepsis, se decide medicar con cefalotina, gentamicina previa toma de hemocultivos. No se obtiene
muestra para urocultivo.
Al 6° día de internación presenta pico febril, con cultivo de material quirúrgico positivo para Staphilococcus aureus,
sensible a la medicación. Hemocultivos negativos. Se agrega rifampicina al esquema para lograr mejor concentración en
tejidos purulentos.
Una nueva TAC de control muestra la persistencia del aumento del volumen del músculo psoas ilíaco derecho en toda
su extensión, no identificándose colecciones líquidas supuradas. Mejoría de la dilatación de la pieloureteral derecha.
El paciente continua con tubo de drenaje que se retira a los 15 días por ausencia de débito.
Se descartó tuberculosis por exámenes complementarios
CASO CLÍNICO N° 2:
Paciente de 7 años y 8 meses de edad, sexo masculino, con antecedente de dolor en cadera izquierda e impotencia
funcional del miembro inferior homolateral de 10 días de evolución, acompañado de hipertermia. Al examen físico se
constata escoliosis, cojera, pliegue glúteo izquierdo descendido, con hiperlordosis lumbar que se acentúa al extender el
miembro inferior izquierdo, se palpa retracción muscular del psoas en fosa ilíaca, caderas libres.
Laboratorio de ingreso: hematocrito descendido, hemograma sin leucocitosis, VSG mayor de 120 mm.
En la ecografía de cadera y abdomen no se evidencian colecciones ni imágenes ecográficas anormales.
Se asume como coxalgia izquierda en estudio, psoítis probable, debiendo descartarse artritis séptica de cadera, se lo
medica con cefalotina a 150 mg/kg/día. Con seguimiento por los servicios de cirugía y traumatología.
El paciente persiste con impotencia funcional por dolor, solicitándose TAC que informa aumento del tamaño del
psoas izquierdo con áreas hipodensas marcadas que corresponden a colecciones líquidas, que afectan al músculo psoas ilíaco izquierdo extendiéndose hasta cadera. Se interpreta el cuadro como absceso de psoas, agregándose Rifampicina
al esquema antibiótico.
Por persistencia de la colección a los 11 días de inicio de la antibióticoterapia se solicita RNM que informa colección
líquida probablemente supurada, que compromete músculo psoas izquierdo en toda su extensión con pequeños abscesos
en el espacio paravesical izquierdo. Se decide intervención quirúrgica. El diagnóstico postoperatorio es de absceso
piógeno en vaina del músculo psoas izquierdo, se deja drenaje aspirativo y laminar, obteniéndose material purulento
que se envía a cultivo.
Se retira drenaje a los 10 días.
DISCUSION
La bibliografía consultada evidencia una menor cita de casos de esta patología, probablemente subdiagnosticada por la
imposibilidad de acceder a métodos diagnósticos de mayor complejidad. En las revisiones es coincidente una mayor
frecuencia en el sexo masculino, y en pacientes de más de 3 años de edad.(6)
En el primer caso se refiere el antecedente traumático en región lumbar que está presente en un 34% de los casos, con
un hematoma secundario al mismo, susceptible de infección posterior. En el segundo caso no se detectó un foco
infeccioso evidente siendo el mecanismo etiopatogénico difícil de definir (probable diseminación hematógena
primaria). (7)
En ambos, a diferencia de otras presentaciones, se caracterizaron por un comienzo insidioso, de más de 10 días de
evolución hasta el mes, probablemente debido a un bajo nivel socioeconómico, asociado al escaso nivel de alarma y a la
falta de sospecha clínica. El motivo de consulta fue síndrome febril prolongado con impotencia funcional y trastornos
de la marcha. El dolor fue referido a la cadera, flanco y fosa ilíaca correspondientes, acompañado de otros síntomas
generales como astenia e hiporexia.
Al examen físico se destacó flexión del miembro inferior afectado como posición antálgica, palpación de masa
abdominal en flanco y fosa ilíaca derecha en el primer caso y escoliosis antálgica, en el segundo.
Los datos de laboratorio evidenciaron leucocitosis a predominio de neutrófilos, VSG acelerada y anemia, coincidente a
otros estudios. (8) La ecografía abdominal fue el primer examen complementario realizado, no siendo el mismo
diagnóstico observándose incluso, ausencia de alteraciones ecográficas en uno de los casos. En el otro se comprueba
engrosamiento del músculo con imágenes de compromiso renal. (9) Este último hallazgo no es referido en la mayoría
de las revisiones consultadas. En ambos casos se realizó TAC que indiscutiblemente fue el examen con mayor
rendimiento diagnóstico determinando la indicación quirúrgica. (10)
En cuanto a la técnica se abordó la zona por vía anterior extraperitoneal a nivel de fosa ilíaca, obteniéndose en ambos
material purulento que se envió a cultivo. En el primer caso se informo Stafilococcus aureus sensible a la medicación y
en el otro cultivo negativo (probablemente por medicación previa); completando tratamiento antibiótico por 4 semanas,
siendo el esquema de elección Cefalosporina de 1ra generación asociado a aminoglucosidos. El tiempo de permanencia
del drenaje externo fue mayor de 10 días. En ambos se evidenció una mejoría inmediata de la movilidad de miembros,
con corrección de las posiciones viciosas y de los parámetros de laboratorio.
CONCLUSION
Valorando los datos anteriores es necesario resaltar la importancia de la sospecha clínica frente a un paciente con
impotencia funcional y trastornos de la marcha asociados a un síndrome febril prolongado, una vez descartados otros
procesos infecciosos osteoarticulares.
La impotencia funcional, indudablemente, es una presentación tardía, siendo el dolor abdominal y el síndrome febril las
formas iniciales, que exigen la investigación de esta entidad.
Estas manifestaciones clínicas generales conllevan a una medicación antibiótica empírica por sospecha de otras
patologías infecciosas más frecuentes, resolviendo la enfermedad sin diagnóstico de certeza o enmascarando la
sintomatología propia, expresándose como formas tardías.
Continúa siendo la TAC el método de diagnóstico electivo que define conductas terapéuticas.
En nuestro medio se observa una regular respuesta al tratamiento antibiótico, probablemente debido al prolongado
tiempo de evolución del proceso y la demora en la consulta, en consecuencia se incrementan los días de ATB y se
posterga la oportunidad quirúrgica.
Caso 1: TAC de Ingreso
Caso 1: TAC 7mo. día post-operatoria
Caso 2: TAC de ingreso
Caso: RNM pre-op
Caso 2 : TAC Post-op
BIBLIOGRAFIA
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