autorización de transporte de sangre de cordón umbilical

FECHA: 18-03-2016
AUTORIZACIÓN DE TRANSPORTE DE
SANGRE DE CORDÓN UMBILICAL
VERSIÓN:
PUBLICADO
EN ANÁLISIS
CÓDIGO: RG-INDOT-178
02
PÁGINA:1 de 1
OBSOLETO
BORRADOR
TRAZABILIDAD:
DÍA
Provincia:
Ciudad:
/a
MES
AÑO
Fecha:
/a
(1-2-3)
Yo
(NOMBRES Y APELLIDOS)
portador de la cédula de ciudadanía Nº
representante legal de
solicito a usted se autorice el transporte
(EMPRESA)
de una Unidad de Sangre de Cordón Umbilical recolectada en
de
(CIUDAD DE ORIGEN)
que será transportada hacia
(UNIDAD MÉDICA)
en
( IN STITU CIÓN)
(CIUDAD DE DESTINO)
DATOS DE LA PACIENTE: (MADRE)
Apellidos y nombres:
Cédula:
Lugar y fecha de nacimiento:
Nacionalidad:
Edad:
Dirección domiciliaria:
Provincia:
Cantón:
Teléfono domicilio:
Referencia domicilio:
Teléfono móvil:
Correo electrónico:
Referencia Personal:
Teléfono domicilio:
Relación:
Teléfono móvil:
Correo electrónico:
Código de la empresa para la muestra:
Serología realizada
SI
NO
LUGAR DE RECOLECCIÓN:
Lugar y fecha:
Provincia:
Cantón:
Unidad Médica que realiza la obtención:
Hora de obtención:
Profesional que realiza el procedimiento:
EN EL CASO DE QUE LA SIGUIENTE RESPUESTA SEA SI CONTESTAR NÚMERO 1. CASO CONTRARIO CONTESTAR EL NÚMERO 2.
SE REALIZA EL TRANSPORTE DE LA MUESTRA EN NITRÓGENO LÍQUIDO:
SI
NO
Persona que transporta:
Cédula:
Hora de transporte:
Persona que recibe:
Cédula:
Hora de recepción:
REPRESENTANTE LEGAL
FIRMA Y SELLO
NOMBRE:
C.I.
* Llenar y entregar el Formulario INDOT-IT -04 por cada una de las Unidades de Sangre de Cordón Umbilical
DO C U M E N T O V Á L I D O Ú N I C A M E N T E C O N S E L L O S Y F I R M A S A U T O R I Z A D A S
ESTE DOCUMENTO SE DEBE LLENAR CON TINTA AZUL Y LETRA IMPRENTA NO SE PERMITE RECTIFICACIONES, MANCHONES Y TACHONES