FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

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FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
1. Universidad participante:
2. Área en que participa (señale la casilla correspondiente):
I Ciencias naturales
II Ciencias Sociales
III Tecnologías Apropiadas
IV Desarrollo sostenible y medio ambiente
V Creatividad y expresión en artes y letras
VI Ciencias de la Salud
3. Seudónimo (máximo dos palabras):
4. Título del Trabajo (no mayor de 15 palabras):
5. Mención de Grado:
Meritoria
Laureada
Otra
¿Cuál?:
Fecha de Grado:
Facultad:
Carrera:
¿El trabajo se desarrolló en un grupo de investigación?
¿Cuál?:
¿En cuál línea se enmarca?:
Si
No
6. Información sobre el (los) Director(es) del Trabajo:
Nombre:
Universidad:
Ciudad:
Facultad:
Carrera:
Dirección:
Ciudad:
Teléfono:
Correo electrónico:
Nombre:
Universidad:
Ciudad:
Facultad:
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Carrera:
Dirección:
Ciudad:
Teléfono:
Correo electrónico:
7. Información sobre los Jurados del trabajo:
Nombre:
Universidad:
Ciudad:
Facultad:
Carrera:
Nombre:
Universidad:
Ciudad:
Facultad:
Carrera:
8. Información sobre el (los) Autor(es):
Nombre:
Cédula No.:
Dirección:
Ciudad:
Teléfono / Celular:
Correo electrónico:
Nombre:
Cédula No.:
Dirección:
Ciudad:
Teléfono / Celular:
Correo electrónico:
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Cédula No.:
Dirección:
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Teléfono / Celular:
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