FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
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FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN 1. Universidad participante: 2. Área en que participa (señale la casilla correspondiente): I Ciencias naturales II Ciencias Sociales III Tecnologías Apropiadas IV Desarrollo sostenible y medio ambiente V Creatividad y expresión en artes y letras VI Ciencias de la Salud 3. Seudónimo (máximo dos palabras): 4. Título del Trabajo (no mayor de 15 palabras): 5. Mención de Grado: Meritoria Laureada Otra ¿Cuál?: Fecha de Grado: Facultad: Carrera: ¿El trabajo se desarrolló en un grupo de investigación? ¿Cuál?: ¿En cuál línea se enmarca?: Si No 6. Información sobre el (los) Director(es) del Trabajo: Nombre: Universidad: Ciudad: Facultad: Carrera: Dirección: Ciudad: Teléfono: Correo electrónico: Nombre: Universidad: Ciudad: Facultad: 1/2 Carrera: Dirección: Ciudad: Teléfono: Correo electrónico: 7. Información sobre los Jurados del trabajo: Nombre: Universidad: Ciudad: Facultad: Carrera: Nombre: Universidad: Ciudad: Facultad: Carrera: 8. Información sobre el (los) Autor(es): Nombre: Cédula No.: Dirección: Ciudad: Teléfono / Celular: Correo electrónico: Nombre: Cédula No.: Dirección: Ciudad: Teléfono / Celular: Correo electrónico: Nombre: Cédula No.: Dirección: Ciudad: Teléfono / Celular: Correo electrónico: 2/2
