constancia de revocatoria de consentimiento de datos personales

PROCESO: ATENCIÓN AL USUARIO
Código: FR-221.2-106
Versión: 01
SUBPROCESO: SISTEMA DE INFORMACIÓN Fecha: 15 abril de 2015
AL USUARIO
NIT 890.982.370-2
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CONSTANCIA DE REVOCATORIA DE CONSENTIMIENTO DE DATOS PERSONALES
NOMBRE DEL TITULAR DE LOS DATOS PERSONALES
____________________________________________Cédula______________________
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL (Cuando aplique)
_____________________________________________Cédula_____________________
FECHA DE SOLICITUD_____________________________________________________
PRORROGA (La E.S.E Hospital San Rafael hace uso del término legal de prórroga para
proceder a la eliminación de los datos personales)
SI________ NO________
FECHA DE OTORGAMIENTO ________________________________________
SITUACIÓN ACTUAL DE LOS DATOS PERSONALES: han sido eliminados totalmente de
las bases de datos de la empresa
OBSERVACIONES:________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
ÁREA ENCAGADA: _________________________________
FIRMA AUTORIZADA______________________________________________________
FECHA_____________________
CIUDAD __________________
________________________________________
NOMBRE DEL TITULAR O REPRESENTANTE LEGAL
___________________
CIUDAD Y FECHA
Vereda Fátima, Ebéjico. Teléfono: 856 26 81 - Fax: 856 30 55 - E – mail: [email protected]
www.hospitalebejico.gov.co