solicitud de orden electrónica de transferencia de fondos

SOLICITUD DE ORDEN ELECTRÓNICA DE TRANSFERENCIA DE FONDOS
Vía (marcar la casilla correspondiente): ACH*
BCB-LIP**
Lugar y fecha:
Lugar:
Día:
Mes:
Año:
Datos del solicitante
Nombre del titular / Razón social:
Dirección:
Tipo de cuenta del titular:
Número de cuenta del titular:
Características de la cuenta:
Nombre del beneficiario:
Tipo de cuenta del beneficiario:
CI / NIT
Teléfono:
Caja de Ahorros
Cuenta Corriente
Conjunta
Indistinta
Unipersonal
Datos de la transferencia
CI / NIT (opcional):
Cuenta del BCB
Cuenta Corriente
Caja de Ahorros
Otro
Detallar:
Número de cuenta beneficiario:
Tipo de operación:
Pago de préstamo
N° de cuenta:
Pago tarjeta de crédito
N° de cuenta:
Otro
Detallar:
Entidad financiera de destino:
Moneda:
Bolivianos
Dólares de los Estados Unidos
Importe:
Numeral:
Literal:
Origen de los fondos:
Destino de los fondos:
Motivo de la transacción:
Datos para la facturación de la
Nombre y Apellido / Razón Social
CI / NIT
comisión:
Autorizo el débito en cuenta por el importe de transferencia más el pago de la comisión correspondiente
* Cámara Electrónica de Compensación / ** Sistema de Liquidación Integrada de Pagos del Banco Central de Bolivia
Nota: todos los campos son de llenado obligatorio
Firma del titular 1 / Firma autorizada 1
Nombre:
Cédula de Identidad:
Firma del titular 2 / Firma autorizada 2
Nombre:
Cédula de Identidad:
Firma del titular 3 / Firma autorizada 3
Firma del titular 4 / Firma autorizada 4
Nombre:
Nombre:
Cédula de Identidad:
Cédula de Identidad:
USO EXCLUSIVO DEL BANCO
Lugar y fecha:
DISPONIBILIDAD DE FONDOS
Oficina:
(completar si aplica)
Disponibilidad Confirmada
Fecha y hora:
Firma y sello del funcionario