protocolo para manejo ambulatorio de pacientes adultos con

SUBJETIVO (PRIMERA CONSULTA)
· Preguntar por características del dolor:
–Aparición (tiempo de evolución, como inició).
–Localización.
–Irradiación.
–Características asociadas (cambios en la sensibilidad, fuerza
muscular).
–Intensidad.
–Relación del dolor con el reposo, horas del día y actividades
laborales y no laborales.
· Preguntar por otros síntomas asociados:
–Otros dolores (torácico, abdominal, articular, pélvico)
–Síntomas generales.
–Pérdida de peso involuntaria.
–Fiebre.
–Déficit neurológico.
–Dificultad en el control de esfínteres.
–Retención u otros síntomas urinarios.
–Rigidez articular.
· Preguntar por antecedentes o presencia de:
–Episodios previos, manejo y respuesta.
–Traumas (reciente o repetitivo).
–Cáncer.
–Uso crónico de esteroides.
–Abuso de alcohol y/o sustancias ilegales.
–Condiciones que causan inmunosupresión.
–Tuberculosis.
–Osteoporosis.
· Preguntar por limitación funcional para realizar actividades del trabajo, recreación y de la vida diaria.
· Preguntar por movilización de carga, posturas de trabajo, movimientos repetitivos de flexión, extensión, rotación lumbar.
· Preguntar por tipo de actividades que realiza según el tipo de trabajo (laborales y extralaborales), pasatiempos y actividades deportivas.
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Adultos con Lumbago Agudo
PROTOCOLO PARA MANEJO AMBULATORIO DE
PACIENTES ADULTOS CON LUMBAGO AGUDO,
EN ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD
Adultos con Lumbago Agudo
· Preguntar por satisfacción con las relaciones familiares y sociales.
· Preguntar por escolaridad, profesión y oficio.
· Preguntar por el grado de satisfacción con su trabajo actual.
SUBJETIVO (CONSULTAS POSTERIORES)
· Repetir las acciones de la primera consulta en caso necesario.
· Preguntar por creencias acerca del dolor lumbar.
· Preguntar por conductas relacionadas con el dolor (evita actividades y/o movimientos?).
· Evaluar afecto e interacción social.
· Identificar expectativas y adherencia al tratamiento.
· Preguntar por calidad del sueño.
· Preguntar por sensación de estrés psicosocial.
OBJETIVO (TODAS LAS CONSULTAS)
· Medir temperatura, peso, talla, calcular Indice de Masa Corporal
(IMC = peso/talla 2).
· Evaluar intensidad del dolor con escala análoga del dolor (ver
anexo).
· Incluir en el examen neuromuscular (ambas extremidades del paciente):
–Palpación de músculos paraespinales.
–Evaluación de postura y alineación (lordosis, escoliosis).
–Simetría en hombros, escápulas y pelvis.
–Lasegue (acostado): paciente en decúbito supino, rodillas en extensión, elevación pasiva de una de las piernas, es positivo si
se reproduce el dolor irradiado por debajo de la rodilla, entre 30 o
y 70o.
–Lasegue (sentado): paciente sentado, rodillas flexionadas, se
hace extensión pasiva de una de las rodillas, es positivo si el
paciente compensa reclinando la espalda hacia atrás al aparecer el dolor irradiado por debajo de la rodilla.
–Bragard: realizando el Lasegue (acostado), al reaparecer el dolor irradiado por debajo de la rodilla, se desciende la pierna un
poco hasta que desaparece el dolor, realizar dorsiflexión pasiva
del pie en este momento, es positivo si aparece de nuevo el
dolor irradiado por debajo de la rodilla.
–Patrick (FABRE): paciente en decúbito supino, flexión de una
cadera, luego abdución y rotación externa, es positivo si está
limitado por dolor en la cadera o articulación sacroilíaca.
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ANÁLISIS (EN LA PRIMERA CONSULTA)
· Considerar lumbago en caso de dolor localizado entre el margen
costal inferior y los pliegues glúteos, con o sin dolor en las piernas.
–Agudo si el dolor persiste hasta por 6 semanas.
–Subagudo si el dolor persiste entre 6 y 12 semanas.
–Crónico si el dolor persiste más de 12 semanas.
–Recurrente si existe antecedente de lumbago agudo previo con
un periodo de tres meses sin dolor y sin limitación funcional.
· Diagnosticar lumbago no especificado, si se considera lumbago y
no se ha identificado una causa específica.
· Diagnosticar lumbago con ciática si además del dolor presenta
alguno de los siguientes signos de compromiso radicular (L5, S1 u
otra raíz):
–Dolor irradiado por debajo de la rodilla.
–Lasegue y/o Bragard positivos.
· Considerar riesgo de causa específica (banderas rojas) en caso
de:
–Síndrome de cauda equina o de la cola de caballo (disfunción
urinaria, incontinencia fecal, cambios de sensibilidad en silla de
montar).
–Dolor que se hace más severo, especialmente en la noche y/o en
reposo.
–Trauma significativo reciente.
–Pérdida de peso.
–Historia o sospecha de cáncer.
–Fiebre.
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Adultos con Lumbago Agudo
–Dorsiflexión del halux (L5) (cuantificar fuerza muscular).
–Plantiflexión (S1) (cuantificar fuerza muscular).
–Extensión de rodillas (L4) (cuantificar fuerza muscular).
–Marcha en talón (L5), en punta (S1).
–Evaluar sensibilidad con aguja (perineal, sacra, primer espacio
interdigital cara dorsal de pies L5 y borde lateral del quinto dedo
de los pies S1).
–Reflejos patelar (L4) y aquiliano (S1).
–Masa muscular abdominal, pélvica y extremidades (simetría, atrofia).
–Tacto rectal (en caso necesario).
· Evaluar limitación funcional.
· Puño-percusión lumbar.
Adultos con Lumbago Agudo
–Inmusupresión.
–Uso de drogas ilícitas intravenosas o esteroides crónicamente.
–Edad < 20 ó > 50 años.
–Ciática.
–Déficit neuromuscular progresivo y/o generalizado.
–Rigidez matutina.
–Trastorno de la marcha.
–Deformidad estructural.
· Considerar riesgo de dolor referido si se asocia a síntomas digestivos, urinarios, pélvicos o vasculares.
· Sospechar desorden ansioso o depresivo si presenta múltiples
quejas y síntomas, hay cambios en el estado de ánimo, consultas
frecuentes o el paciente es demandante de servicios.
ANÁLISIS (CONSULTAS POSTERIORES)
· Considerar riesgo psicosocial (banderas amarillas) aumentado en
caso de:
–Creencia de que el dolor es peligroso o debe ser aliviado completamente antes de volver a sus actividades normales.
–Evita actividades y/o movimientos por temor a reaparición del
dolor.
–Afecto triste, retraimiento social o sensación de estrés.
–Expectativa de que le ayudarán los tratamientos pasivos más
que su participación activa.
–Creencias y pensamientos pesimistas acerca de los síntomas
somáticos.
–Niveles reducidos de actividad con significativo retiro de las actividades diarias.
–Reporte de intensidad extrema en el dolor (10 ó más en la escala
análoga del dolor).
–Excesiva dependencia del uso de ayudas y aparatos.
–Calidad del sueño reducida desde el inicio del dolor lumbar.
· Considerar riesgo de persistencia del lumbago en los siguientes
casos:
–Lumbago recurrente.
–Incapacidad laboral por lumbago en los últimos 12 meses.
–Dolor irradiado a las piernas.
–Lasegue positivo a pocos grados.
–Reducida fuerza y resistencia en los músculos del tronco.
–Deterioro en la salud física, objetiva o subjetivamente.
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PLAN DIAGNÓSTICO (TODAS LAS CONSULTAS)
· Solicitar radiografía AP y lateral de columna lumbosacra y
hemograma con velocidad de sedimentación globular en caso de:
–Riesgo de causa específica (banderas rojas). En casos de trauma reciente o deformidad estructural sin otras banderas rojas,
solicitar sólo radigrafía AP y lateral de columna lumbo sacra.
–Lumbago agudo o recurrente, episodio que persiste más de tres
semanas.
· Solicitar uroanálisis en caso de sospecha de cáncer o infección de
vías urinarias.
· Sospecha desorden depresivo o ansioso, hacer tamizaje para depresión y ansiedad.
PLAN DE TRATAMIENTO (TODAS LAS CONSULTAS)
· Permitir al paciente expresar temores, expectativas, NUNCA juzgar.
· Recomendar al paciente continuar con sus actividades usuales
siempre que sea posible.
· Si la limitación funcional o la intesidad del dolor justifican recomendar reposo, limitarlo a la menor cantidad de días posibles (uno
o dos).
· Considerar la educación del paciente como una acción clave para
mejorar el pronóstico. Explicar al paciente en caso de lumbago
agudo:
–Las posibles causas del dolor.
–La mayoría de los pacientes con lumbago agudo no presentan
enfermedades que pongan en riesgo grave su salud.
–La mayoría de los pacientes mejoran rápidamente.
· Recomendar cuidados en: postura, levantar, agacharse, sentarse.
· Prescribir Acetaminofén 1 gramo cada 6 horas o como segunda
opción Ibuprofeno 400 mg cada 8 horas, cada uno por 3 días, con
horarios.
· En caso de evolución satisfactoria en el control clínico-administrativo del tercer día prescribir Acetaminofén o como segunda opción
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Adultos con Lumbago Agudo
–Fumadores fuertes.
–Riesgo psicosocial (banderas amarillas) aumentado.
· Considerar evolución satisfactoria, si:
–Dolor que no empeora según la escala análoga del dolor.
–Dolor que no limita significativamente las labores diarias.
–Ausencia de nuevos síntomas.
Adultos con Lumbago Agudo
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·
Ibuprofeno a la mismas dosis por 2 días más, con horarios, si aún
persiste dolor.
Si la evolución no es satisfactoria, además hay presencia de espasmos musculares y persiste el dolor continuar analgésico y puede
adicionarse un relajante muscular por 3 a 5 días con horarios.
Considerar incapacidad laboral según el tipo de trabajo (máximo
tres días).
Solicitar interconsulta en caso necesario, con especialista con experiencia en el manejo de causas específicas de lumbago, en caso
de:
–Confirmación o riesgo de causa específica (banderas rojas) para
el lumbago.
–Lumbago agudo o recurrente que persiste más de tres semanas
realizando las acciones incluidas en el protocolo.
Solicitar interconsulta con medicina del trabajo si se trata de un
cotizante, en caso de:
–Riesgo de persistencia del lumbago.
–Confirmación de causa específica del lumbago.
–Lumbago persiste por más de dos semanas.
–Se prescribe segunda incapacidad.
Solicitar manejo del dolor y educación por fisioterapeuta en caso
de:
–Lumbago recurrente.
–Persistencia del dolor luego de la primera semana.
Remitir al servicio de urgencias si paciente con síndrome de cauda
equina o de la cola de caballo.
PLAN DE SEGUIMIENTO (TODAS LAS CONSULTAS)
· Verificar que se realice control clínico-administrativo al tercer día.
· Consulta con médico en IPS primaria en caso de evolución no satisfactoria registrada en el control clínico-administrativo del tercer
día.
· Cita de control una semana después o antes si persiste dolor o
limitación funcional.
· Continuar controles de acuerdo a plan definido con el paciente,
interconsultores y el equipo de la IPS primaria.
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código
Ciática
M543
Cifosis postural
M400
Enfermedad de la médula
espinal, no especificada
G959
Escoliosis, no especificada
M419
Espina bífida, no especificada
Q059
Estenosis espinal
M480
Fractura de vertebra lumbar
S320
Lordosis, no especificada
M405
Lumbago con ciática
M544
Lumbago no especificado
M545
Malformación congénita de la
médula espinal, no especificada
Q069
Radiculopatía
M541
Secuelas de traumatismo de la médula espinal
T913
Síndrome de la cola de caballo
G834
Trastornos de disco lumbar
y otros, con radiculopatía
M511
Traumatismo de la médula
espinal, nivel no especificado
T093
Traumatismo de raiz nerviosa
de la columna lumbar y sacra
S342
Tumor benigno de la médula espinal
D334
Tumor de comportamiento incierto
o desconocido de la médula espinal
D434
Tumor maligno de la cola de caballo
C721
Tumor maligno de la médula espinal
C720
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Adultos con Lumbago Agudo
Diagnóstico
Adultos con Lumbago Agudo
FLUJOGRAMA DEL PROTOCOLO PARA MANEJO
AMBULATORIO DE PACIENTES ADULTOS CON LUMBAGO
AGUDO, EN ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD
* Incluye fisiatría, traumatología, neurocirugía, psiquiatría y/o otros profesionales
según las banderas rojas y/o el diagnóstico específico.
ESCALA ANÁLOGA VISUAL PARA
AUTOEVALUACIÓN DEL DOLOR DEL PACIENTE
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