Acceso a guía - Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública

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Autores:
Dr. J. A.Todolí Parra
Dr. J. R. Calabuig Alborch
Servicio de Medicina Interna
Hospital Universitario La Fe - Valencia
Edita: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat
© de la presente edición, Generalitat Valenciana
1ª edición, 2006
ISBN: 84-482-4225-4
Depósito Legal:V-0000-2006
Imprime: Impremta La Plaça - Alaquàs
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Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 09
Capítulo 1. ¿Qué es la enfermedad tromboembólica venosa? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Capítulo 2. ¿Es un problema frecuente? ¿Es grave? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Capítulo 3. ¿Cuáles son sus causas? ¿Puede ser un problema hereditario? . . . . . . . . . . . . . 19
Capítulo 4. ¿Cómo se manifiesta? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Capítulo 5. ¿Es necesario realizar alguna prueba diagnostica? ¿Cuáles? . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Capítulo 6. ¿Es necesario ingresar en el hospital? ¿Puedo ser tratado en casa?
¿Qué debo saber para ser tratado en mi domicilio? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Capítulo 7. ¿Cómo se trata?¿Qué precauciones hay que tener con el tratamiento? . . . . . . 35
Capítulo 8. ¿Cómo puede prevenirse? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Capítulo 9. ¿Qué secuelas pueden quedarme? ¿Cómo puedo prevenirlas? . . . . . . . . . . . . . . . 45
Vocabulario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
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Índice
Presentación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 07
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Índice
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Rafael Blasco Castany
Conseller de Sanidad
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Presentación
La Conselleria de Sanidad, en el marco de Plan de Excelencia de la Sanidad Valenciana, ha vuelto a realizar un esfuerzo divulgativo, en esta ocasión orientado hacia aquellos pacientes que han sufrido un accidente cerebrovascular como la trombosis venosa profunda.
El trabajo, que encierra una clara pretensión divulgativa, ha surgido, una vez más, de la estrecha colaboración entre la Generalitat Valenciana y una de las instituciones científicas más ilustres y respetadas
de nuestra Comunidad, el Instituto Médico Valenciano (IMV). En esta ocasión, además cabe también
destacar la intervención de especialistas del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario
La Fe de Valencia.
Ambos hechos, como es obvio, suponen un aval para el presente trabajo pues no en vano acreditan el rigor de las descripciones y la utilidad práctica de las recomendaciones.
El libro «Enfermedad tromboembólica venosa» que describe los aspectos clínicos de la enfermedad, así como los factores de riesgo que provocan este tipo de accidente cerebrovascular, está destinado a mejorar la capacitación de los profesionales que se enfrentan a diario con este tipo de situación. No hay que olvidar que la trombosis venosa profunda es una enfermedad de difícil diagnóstico por
lo que la formación es básica a la hora de detectar los primeros síntomas y establecer una estrategia
terapéutica.
En la Conselleria de Sanidad creemos que la formación de los profesionales sanitarios y la actualización de sus conocimientos es básica a la ahora de mejorar el nivel de la atención médica, por esta razón
hemos incorporado esta faceta al Plan de Excelencia de la Sanidad Valenciana, como antes lo hicimos
con el Plan de humanización de la Asistencia Sanitaria. Además, estamos convencidos de que promoviendo la formación del profesional estamos invirtiendo en seguridad del paciente y sobre todo en calidad asistencial pues aseguramos la idoneidad del diagnóstico, así como del tratamiento instaurado.
Es para mí un motivo de satisfacción poder contar una vez más con la colaboración de los profesionales del IMV y del Hospital Universitario La Fe en este gran esfuerzo colectivo que estamos realizando los responsables sanitarios valencianos. El fruto que vamos obtener va a ser la satisfacción de
nuestros pacientes y por tanto la mejora sustancial de la imagen que como institución tiene la sanidad pública valenciana.
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La Conselleria de Sanidad, conociendo esta problemática ha editado el libro «Enfermedad
Tromboembólica Venosa» porque la profilaxis y prevención de esta patología es fundamental para su
desarrollo.
La correcta educación sanitaria de los pacientes es otro punto esencial. Los factores de riesgo más
comunes que deben tenerse en cuenta para instaurar medidas preventivas y en lo posible disminuir la
incidencia, se describen en este documento.
La formación de los pacientes y del personal sanitario constante también ha sido unos de los ejes
prioritarios de los planes de la Conselleria de sanidad. La correcta prestación de una asistencia sanitaria enfocada en los cuidados conlleva a una continua educación.
Estas actividades se enmarcan en las previstas en el Plan de Excelencia de la Sanidad
Valenciana, que se configura como un instrumento de referencia que integra las preocupaciones,
objetivos y estrategias previamente desplegadas en el «Plan de Humanización de la Asistencia Sanitaria
en la Comunidad Valenciana» y en el «Plan de Calidad Total de la Asistencia Sanitaria».
La línea 3 del plan llamada «Atención al Paciente» se contempla como una mejora continua en
la formación, capacitación y actualización de los pacientes de la Comunidad Valenciana.
Gracias al convenio con el Instituto Medico Valenciano y a los profesionales del servicio de medicina interna del Hospital Universitario LA FE, tenemos la posibilidad de contribuir a la mejora continua de la actividad sanitaria y a fomentar una adecuada educación sanitaria de los ciudadanos.
Antonio Galán Serrano
Director General de Calidad
y Atención al Paciente
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Prólogo
La trombosis venosa profunda es una patología de diagnóstico clínico muy difícil o engañoso, por
lo que en aproximadamente el 70-80% de los pacientes que la padecen no se sospecha su existencia.
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Capítulo 1
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Capítulo 1
¿Qué es la enfermedad
tromboembólica venosa?
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El término «enfermedad tromboembólica venosa» sirve para nombrar de forma general a
una enfermedad que también puede denominarse de otras maneras, según sea su forma de presentación. Así, la llamamos trombosis venosa profunda cuando se afecta el sistema venoso profundo,
embolia pulmonar si el coágulo se desprende y llega a las arterias pulmonares y tromboflebitis
si predomina el componente de inflamación de la pared venosa, lo que es más frecuente en las venas
superficiales.
El sistema venoso está formado por venas superficiales (se encuentran cerca de la piel) y venas
profundas (se sitúan más profundamente, entre el hueso y los músculos).
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Capítulo 1
La enfermedad tromboembólica venosa sucede cuando un trombo (coágulo) se forma en una
vena, normalmente de las piernas (figura 1); este trombo puede soltarse y viajar por la circulación atravesando el corazón y llegando al pulmón, donde se detiene por ser más estrechos los vasos sanguíneos, produciendo una embolia pulmonar (figura 2).
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Figura 1. Coágulo en el interior de una vena
Figura 2. Embolia pulmonar
Además, este coágulo puede dañar las válvulas venosas –que se encargan de dirigir la circulación
de las venas hacia el corazón– causando reflujo venoso (inversión del sentido de la corriente san-
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guínea). Con el tiempo esta situación es la causante de la dilatación de la vena y de las alteraciones en
su funcionamiento normal (figura 3).
Figura 3. Funcionamiento normal y alterado de las válvulas venosas.
De esta forma, la pierna aumenta de grosor y la piel sufre alteraciones que pueden llevar a la formación de úlceras constituyendo lo que se denomina síndrome postrombótico.
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En el 90 % de los casos el coágulo se produce en las venas profundas de las piernas, aunque puede
producirse también a otros niveles (circulación venosa de los brazos, abdomen, cerebro...)
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Capítulo 2
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Capítulo 2
¿Es un problema
frecuente? ¿Es grave?
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Sí, es un problema frecuente. Se estima una incidencia (nuevos casos en un año) de 220 casos por
cada 100.000 habitantes. De éstos, 60 pueden corresponder a embolias de pulmón y el resto a trombosis venosas profundas. Además, se cree que su incidencia aumentará debido al incremento progresivo de la esperanza de vida, ya que la edad y el sedentarismo son algunos de sus factores de riesgo.
Además, los síntomas del síndrome postrombótico empeoran de forma importante la calidad
de vida de los pacientes
17
La tromboflebitis de las venas superficiales (la formación de un trombo en una vena superficial), aunque es aparatoso (dolor, enrojecimiento, cordón palpable), es un problema menos grave y que
no suele complicarse.
Capítulo 2
La gravedad viene determinada por el riesgo de embolia pulmonar. Se calcula que un 10-20 % de
pacientes con trombosis venosa profunda no tratada desarrollarán una embolia pulmonar. Una parte
de las embolias pulmonares pueden ser mortales, y la mayoría lo son dentro de los primeros 30 minutos de producirse. Por este motivo la mejor actuación contra esta enfermedad es una correcta prevención ó profilaxis. Se estima que entre un 3 y un 10 % de los pacientes con embolia pulmonar pueden morir durante los primeros días desde el diagnóstico.
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Capítulo 3
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Capítulo 3
¿Cuáles son sus causas?
¿Puede ser un problemahereditario?
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Hay tres elementos implicados en la aparición de esta enfermedad:
• el enlentecimiento del flujo venoso, que hace que la sangre se estanque.
• la lesión de la pared de la vena.
• las alteraciones de los componentes sanguíneos.
La enfermedad tromboembólica puede ser debida a muchas causas. Deben coincidir varios de estos
elementos para desencadenarla.A las situaciones en las que se eleva el riesgo de la enfermedad, se las
denomina «factores de riesgo para enfermedad tromboembólica venosa».
A continuación reseñamos algunos de estos factores de riesgo:
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a) Adquiridos:
Capítulo 3
Estas situaciones pueden ser «adquiridas» (surgen durante la vida de las personas) o «hereditarias» (están presentes desde el nacimiento).
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•
•
•
•
•
•
•
•
Cirugía * (cada tipo de cirugía tiene un riesgo diferente)
Inmovilización (más de 4 días) *
Viajes prolongados (más de 6 horas) *
Traumatismos de extremidades *
Embarazo o puerperio
Anticonceptivos y terapia hormonal *
Varices
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Edad (a mayor edad mayor riesgo; sobre todo por encima de 40 años si hay cirugía y por encima de 60 si no la hay)
• Obesidad
• Catéteres *
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• Algunas enfermedades, como el síndrome antifosfolípido, quemaduras, síndrome nefrótico,
infecciones, cáncer, ictus, infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardiaca...
(*) En los 2 meses previos
b) Hereditarios:
Hiperhomocistinemia, resistencia a la proteína C activada, disprotrombinemia familiar, déficits de
proteínas C ó S...
Su médico puede recomendarle un estudio de estas causas hereditarias (estudio de trombofilia),
en caso de trombosis sin causa desencadenante antes de los 50 años, presencia de antecedentes de
enfermedad tromboembólica en familiares de primer y segundo grado, presencia de trombosis venosas en sitios poco habituales (abdominal, cerebral..) o trombosis venosas recurrentes.
El momento adecuado para realizar este estudio lo decidirá su médico. Lo habitual es esperar a
acabar el tratamiento del episodio de trombosis venosa para no interferir los resultados analíticos.
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Es necesario reseñar que no todas las causas de trombosis hereditarias se heredan con el mismo
patrón ni suponen el mismo riesgo. De hecho, en una misma familia pueden coexistir familiares afectos junto a familiares sanos, y además no necesariamente los familiares portadores del defecto hereditario han de padecer una trombosis a lo largo de su vida. Esto es así porque ya hemos comentado
que la enfermedad tromboembólica es una enfermedad debida a muchas causas, y deben coincidir
varios factores de riesgo simultáneamente para producirse una trombosis.
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Capítulo 4
¿Cómo se manifiesta?
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Un número muy importante de trombosis venosas (hasta el 60 %) pueden no dar síntomas. Estos
casos suelen corresponder a las trombosis de las venas profundas más pequeñas (suelen ser las de la
pantorrilla). Afortunadamente, estas venas pequeñas son la que menos tendencia tienen a dar embolias pulmonares. Desgraciadamente esto también puede suceder (aunque es menos frecuente) en
venas grandes.
Cuando la trombosis de las venas de las piernas da síntomas, podemos notar:
• Dolor, que empeora al andar.
• Hinchazón de toda o parte de la pierna.
• Aumento de la temperatura de la pierna.
• Enrojecimiento o color azulado de la piel .
Si se produce una embolia pulmonar podemos sentir sensación de fatiga (falta de aire) y dolor
en el pecho.También puede haber tos o palpitaciones. Sin embargo, estos síntomas son poco específicos porque pueden darse en muchas otras enfermedades. La tromboflebitis de las venas superficiales se nota como un cordón rojo, caliente y doloroso que puede palparse. Cuando se afecta una
variz se denomina varicoflebitis.
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Capítulo 5
¿Es necesario realizar
alguna prueba diagnóstica?
¿Cuáles?
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Siempre es necesario realizar pruebas diagnósticas para confirmar el diagnóstico cuando se presenten síntomas de la enfermedad, ya que puede confundirse con otras muchas enfermedades.
Además, como es necesario tratarla con medicamentos que pueden tener efectos secundarios graves,
hay que precisar lo más posible el diagnóstico y evitar los tratamientos innecesarios.
Normalmente se diagnostica la trombosis mediante una ecografía (ultrasonidos). Es una prueba
no dolorosa y prácticamente sin efectos secundarios, para visualizar las venas.
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En el caso de que haya dudas diagnósticas pueden realizarse otras pruebas como TAC,
Resonancia o flebografía (radiología de las venas con contraste). En estas tres pruebas es necesario inyectar vía intravenosa un contraste para visualizar la vena y hay más inconvenientes para su realización, sobre todo en lo referente a la flebografía.
En el caso de la embolia pulmonar se realiza una gammagrafía pulmonar con isótopos o una
TAC helicoidal.
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Capítulo 6
¿Es necesario ingresar en
un hospital? ¿Puedo ser
tratado en casa? ¿Qué
debo saber para ser
tratado en mi domicilio?
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Tradicionalmente el tratamiento se ha realizado en el hospital los primeros días (entre 5 y 7 días
es lo más habitual) y después se continúa en el domicilio del paciente. Sin embargo, la tendencia actual
es a realizar el tratamiento en el domicilio del paciente si el caso lo permite, o bien a iniciar el tratamiento en el hospital y dar el alta precozmente (unas 48 horas) una vez comprobada la estabilidad clínica. Un número cada vez mayor de pacientes son tratados en su domicilio. Se estima 5-6 de cada 10
casos podrían tratarse ambulatoriamente. Si su caso lo permite, su médico le informará de las ventajas e inconvenientes del tratamiento ambulatorio. Normalmente se requiere estabilidad clínica, ausencia de embolia pulmonar, bajo riesgo de sangrado, ausencia de otras enfermedades que puedan complicarse y posibilidad de realizar el tratamiento y seguimiento correctamente. Su médico de familia
deberá ser informado de la decisión y colaborar en los cuidados.
Para el tratamiento domiciliario, se le explicará a usted o a un familiar, cómo debe administrarse la inyección subcutánea de heparina de bajo peso molecular. También se le indicará en qué
momento debe iniciar la medicación con anticoagulante oral y la fecha del próximo control clínico
y analítico. Las recomendaciones generales en cuanto a la movilización, régimen de vida y riesgos de
la medicación se comentan en el capítulo siguiente.
El tratamiento domiciliario ha demostrado ser igual de seguro y efectivo como el tratamiento hospitalario y es mucho más cómodo para el paciente, así como menos costoso para el Sistema de Salud.
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Capítulo 7
¿Cómo se trata?
¿Qué precauciones hay que
tener con el tratamiento?
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El tratamiento de la enfermedad es necesario dado el riesgo de embolia pulmonar y las potenciales secuelas de la lesión de las venas (síndrome postrombótico).
Consiste en administrar medicamentos anticoagulantes (evitan la coagulación de la sangre). Hay
diferentes sustancias que pueden usarse con esta finalidad y en función de sus características se aplican en diferentes momentos del tratamiento.
Se suele comenzar con la administración de una heparina inyectada (hay varios tipos; las más usadas son la denominadas «de bajo peso molecular»), que habitualmente se administran mediante una
inyección subcutánea en el abdomen una vez al día. Este tratamiento se mantiene un mínimo de alrededor de 5 días. Debe entonces decidirse cómo se hará la continuación del tratamiento que se debe
mantener durante varios meses (habitualmente 6 meses). Normalmente se inicia entonces un tratamiento con un fármaco del grupo denominado anticoagulantes orales (por ejemplo, Sintrom,
Aldocumar, ...). Son fármacos con propiedades anticoagulantes que se administran por vía oral. En algunos casos, su médico puede decidir mantener el tratamiento a largo plazo con heparina.
La heparina y el anticoagulante oral deben coincidir durante varios días, puesto que los anticoagulantes orales tardan varios días en conseguir su efecto. Un análisis de coagulación le permitirá a su
médico saber el momento adecuado para la retirada de la heparina. Después seguirá el tratamiento
con el anticoagulante oral, debiéndose realizar controles periódicos de coagulación (normalmente
mensuales) para el ajuste de la dosis del medicamento.
Otras posibilidades de tratamiento menos habituales son:
- La trombolisis: Usar medicamentos (llamados fibrinolíticos) para deshacer el trombo; pueden usarse de forma sistémica o local (mediante un catéter que se introduce por una vena
hasta llegar al trombo). Su utilización aumenta el riesgo de hemorragia y además hay que
seguir luego con el tratamiento habitual de la trombosis. Está indicado sólo en casos muy
seleccionados.
- El filtro de vena cava inferior: Consiste en la colocación de un filtro (a modo de paraguas) en la vena cava inferior (la vena que recoge la sangre de la mitad inferior del cuerpo
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para llevarla a la parte derecha del corazón). Se usa para evitar que un trombo que se haya
desprendido de una vena de las piernas llegue al pulmón. Se considera su utilización en aquellos casos en los que el tratamiento anticoagulante no puede usarse por la existencia de una
hemorragia, o cuando repite la trombosis a pesar del tratamiento. Pueden ser definitivos (se
dejan en la vena cava de forma indefinida) o temporales (se retiran cuando se ha controlado
la hemorragia que motivó su colocación). Se insertan mediante punción con anestesia local,
de una vena de calibre suficiente (femoral, yugular, humeral).
En la Figura 4 se aprecian diferentes modelos de filtros de vena cava.
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Figura 4
- La trombectomía: Consiste en la extirpación quirúrgica del trombo. No se usa prácticamente en trombosis venosa.
¿Cómo se administra la heparina de bajo peso molecular?
• Limpie la zona de piel donde se va a inyectar el fármaco. Normalmente el abdomen. Evite los
cinco centímetros alrededor del ombligo.
• No retire la burbuja de aire de la jeringa si es que la hay.
• Inyecte la aguja en el tejido subcutáneo de forma perpendicular.
• No es necesario aspirar. Inyecte el contenido de la jeringa.
• Retire la aguja. No frote el área de inyección.
• Deseche la jeringa con la aguja tras protegerla con la funda de seguridad.
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¿Puedo empezar a andar enseguida o debo permanecer en la cama?
¿Cuáles son los efectos secundarios más frecuentes de los fármacos utilizados?
Los fármacos anticoagulantes evitan el proceso normal de coagulación, por lo que aumentan
el riesgo de sufrir hemorragias. Hay que procurar evitar las situaciones que puedan favorecer los
traumatismos, así como tomar una serie de precauciones para minimizar este riesgo.
Las heparinas pueden producir disminución del número de plaquetas (aunque esto es muy
poco frecuente), o causar osteoporosis (pérdida de masa ósea) si se usan largo tiempo.
Para los pacientes bajo tratamiento anticoagulante se recomiendan las siguientes
precauciones:
• Realice puntualmente los análisis de monitorización recomendados.
• Asegúrese de tomar la dosis prescrita.
• Comunique a todos los médicos a los que acuda que está usted tratándose con anticoagulantes. En caso de precisar alguna intervención debe comunicarlo en su control de terapia anticoagulante para ajustar el tratamiento.
• Utilice algún elemento que lo identifique como paciente anticoagulado (pulsera, brazalete,
carnet...)
• Evite el consumo de alcohol.
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Sin embargo, ahora se sabe que, en casos no complicados (sin embolia pulmonar y sin contraindicaciones para la anticoagulación), no hay riesgo con la movilización precoz (en las primeras 24 horas-48 horas) siempre y cuando el tratamiento anticoagulante haya comenzado y se
usen medias elásticas para levantarse. Se recomiendan vendas elásticas o medias de compresión
(30-40 mmHg) por encima de la rodilla, que se retiran sólo para ducharse y para dormir. La
movilización precoz (pasear y no ejercicio vigoroso) y la terapia compresiva aceleran la resolución del edema y del resto de síntomas.También disminuyen la progresión del trombo y la evolución a síndrome postrombótico. En todo caso, su médico le aconsejará si la movilización y la
terapia compresiva son convenientes para usted y en qué momento puede comenzarlas.
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Tradicionalmente se ha recomendado reposo en cama durante la primera semana tras el diagnóstico de trombosis. Se pensaba que la movilización podía facilitar que se desprendiera el trombo y favorecer así la embolia pulmonar.
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• Consulte a su médico cualquier nueva medicación antes de tomarla. Evite especialmente
aspirina y antiinflamatorios.
• Debe saber que el uso de anticoagulantes orales puede causar malformaciones fetales.
• En algunos pacientes puede presentarse: desfallecimiento, mareo, dolor de cabeza o de
estómago intensos, debilidad extrema, color rojo o café de la orina, moratones que
aumentan de tamaño sin motivo, manchas rojas puntiformes en la piel, heces color rojo o
negro, sangrado persistente a nivel de una herida, expectoración mezclada con sangre, sangrado menstrual excesivo.
Contacte siempre con su médico si presenta alguno de estos síntomas.
Puede obtener más información en: «Manual del anticoagulado», Dra. Mª Angeles Fernández, editado por la Conselleria de Sanitat de la Comunitat Valenciana.
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Capítulo 8
¿Cómo puede prevenirse?
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Como medidas generales para disminuir el riesgo de enfermedad tromboembólica se aconsejan
las siguientes:
• Evitar el reposo prolongado en cama. Si éste es necesario, la posición más recomendable es
con las piernas elevadas, para favorecer el retorno venoso.
• Practique unos sencillos ejercicios de piernas para activar la circulación venosa. Consisten en
movilizar los pies y las pantorrillas mediante ejercicios de rotación y flexo-extensión. Si no
pueden realizarse ejercicios activos, otras personas pueden realizarle movilizaciones pasivas.
• Movilícese en cuanto le sea posible.
• Si va a realizar un viaje prolongado (avión, autobús), realice los ejercicios mencionados.
Camine 10 minutos cada dos horas si las condiciones del viaje lo permiten. Beba abundante
agua y evite bebidas alcohólicas.
A la hora de decidir si debe realizarse prevención de la enfermedad tromboembólica ante un
paciente concreto, siempre es necesario evaluar el nivel de riesgo individual.
Este riesgo depende de un conjunto de factores como las características del paciente (edad, antecedentes de trombosis,...), las situaciones que en ese momento le afectan (cirugía y su tipo, enfermedades asociadas...) y el grado de movilidad que tiene y el que se estima que va a tener en los siguientes días.
También hay que valorar el riesgo de efectos secundarios asociados al tratamiento preventivo (fundamentalmente el riesgo hemorrágico).
Todo esto permite establecer unos niveles de riesgo: Bajo riesgo, Moderado riesgo,Alto riesgo y Muy alto riesgo.
A cada nivel de riesgo corresponden unas medidas preventivas (movilización precoz, métodos físicos, medias elásticas, heparina de bajo peso molecular).
Cabe señalar aquí que las dosis de heparina que se usan en prevención son inferiores a las dosis
de tratamiento y por lo tanto con menor riesgo hemorrágico.
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¿Cómo puedo prevenirlas?
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Como hemos mencionado antes, el coágulo puede dañar las válvulas venosas (que se encargan
de que la sangre venosa siga una única dirección, hacia el corazón) y causar reflujo venoso. Con el
paso del tiempo esta situación causa la dilatación de la vena y alteraciones en su funcionamiento, con
lo que los tejidos que dependen de ella sufren disminución del aporte de oxígeno, congestión e inflamación. De esta forma, la pierna sufre alteraciones crónicas y progresivas como hinchazón, cambios
en la coloración de la piel, dolor e incluso ulceraciones (figura 5). Este conjunto de síntomas es lo que
se denomina síndrome postrombótico o postflebítico. Su incidencia se estima en torno al 2030 % de los pacientes que han sufrido una trombosis venosa y suele aparecer en los dos primeros
años tras la trombosis.
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Capítulo 9
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Figura 5. Síndrome postrombótico
La prevención de este síndrome se basa fundamentalmente en el uso de las denominadas medias
de compresión. Se trata de unas medias especialmente diseñadas para ejercer una compresión
decreciente (es decir, aprietan más en el tobillo y la pantorrilla y menos en el muslo), que favorece la
circulación venosa. Las hay de varios tipos y con diferentes presiones de compresión.También se recomiendan una serie de medidas generales para aliviar la insuficiencia venosa, como son:
- Use una vestimenta que no apriete las piernas ni el abdomen (evite pantalones ceñidos, fajas,
ligas y prendas ajustadas). Use zapatos cómodos. Un tacón bajo puede ser beneficioso (hasta
3 cm).
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- Mantenga bien hidratada la piel de las piernas, usando cremas hidratantes. Puede usarse también aceite.
- Procure descansar con las piernas elevadas, caminar o realizar ejercicios para insuficiencia
venosa durante el día. Evite estar de pie quieto.
- Evite la obesidad y el estreñimiento.
- Evite el calor sobre los miembros inferiores (mantas eléctricas, agua muy caliente, sauna, depilación con cera caliente).
- Para dormir, eleve los pies de la cama unos 10 cm colocando unos tacos de madera. Esto
puede estar contraindicado en algunas patologías como insuficiencia cardiaca o respiratoria,
insuficiencia arterial de miembros inferiores o hernia de hiato.
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- Camine a paso rápido. Practique algún deporte beneficioso para la circulación venosa (natación, correr, caminar en el agua o ejercicios de aquagym; la bicicleta es beneficiosa pero puede
empeorar a algunos pacientes con insuficiencia de la vena safena menor y si se practica mejor
hacerlo con las medias de compresión). No se recomiendan el ejercicio excesivo (de competición). No se recomiendan el tenis, el frontón, los deportes de balón ni los de contacto
(lucha, judo...). En la figura 6 se muestran algunos ejercicios sencillos adecuados para mejorar
la circulación venosa.
Figura 6. Ejercicios para mejorar la circulación venosa
- En todo caso, practicar el ejercicio llevando la terapia compresiva supone un beneficio adicional para la mejoría de la circulación venosa.
- Su médico puede recomendarle algunos fármacos (se llaman «fármacos venotónicos»), que
pueden ayudarle a mejorar sus síntomas, sobre todo en verano.
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A
Anticoagulantes
Medicamentos usados para tratar o prevenir los coágulos. Actúan disminuyendo la capacidad coagulante de la sangre.
Anticoagulantes orales
Aquellos que son de administración oral. Por ejemplo el acenocumarol (Sintrom) o la warfarina
(Aldocumar).
Arteriografía pulmonar
Técnica radiológica para visualizar la circulación pulmonar. Precisa introducir un catéter a través de
una vena grande (femoral por ejemplo) para llegar a la parte derecha del corazón y de ahí a la arteria pulmonar, inyectando allí un contraste y realizar las radiografías.
C
Catéter venoso
Dispositivo tubular que se introduce en una vena para administrar medicación, obtener sangre o realizar exploraciones venosas.
Compresión neumática intermitente
Dispositivo hinchable que se coloca en las piernas y que mediante una bomba de aire se infla y desinfla intermitentemente favoreciendo la circulación venosa.
E
Ecografía de compresión
Técnica de elección para diagnosticar un coágulo en el interior de una vena. No es dolorosa. Usa ultrasonidos.
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Ecografía doppler
Combina la ecografía con la visualización del flujo venoso en el interior de la vena, midiendo la cantidad de sangre que pasa, su velocidad...
Embolia pulmonar
Es la llegada a la circulación pulmonar de un coágulo que se ha soltado, procedente de las venas (normalmente de las piernas). Causa una pérdida de la circulación pulmonar en el área afectada que lesiona el pulmón y supone una sobrecarga para el corazón.
Enfermedad tromboembólica venosa
Enfermedad consistente en la formación de coágulos en las venas (trombosis venosa) que pueden desprenderse y llegar al pulmón (embolia pulmonar) por la circulación venosa.
Estrógenos
Hormonas que se utilizan en la composición de los anticonceptivos y en la terapia hormonal sustitutiva usada en la menopausia.
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F
Filtro de vena cava inferior
Dispositivo a modo de paraguas que se utiliza para impedir que un trombo desprendido de las piernas llegue a la circulación pulmonar. Se coloca en la vena cava inferior (vena que recoge la sangre de
la mitad inferior del cuerpo para llevarla a la parte derecha del corazón).
Flebografía (venografía)
Técnica radiológica para visualizar las venas que consiste en la inyección de un contraste en el interior de la misma para rellenarla y ver cómo fluye la sangre a través de ella.
G
Gammagrafía de ventilación-perfusión
Prueba diagnóstica habitual de la embolia pulmonar, para la que se utilizan isótopos radioactivos. Sirve
para valorar el flujo sanguíneo de los pulmones.
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Hipertensión venosa
Aumento de la presión sanguínea en las venas (normalmente es baja).
I
Incidencia
Casos nuevos anuales de una enfermedad.
INR (International Normalized Ratio)
Método estandarizado (es decir, reproducible en cualquier laboratorio), para medir la actividad anticoagulante que un fármaco anticoagulante oral ejerce en la sangre de un paciente. Es el índice habitual para el control del Sintrom.
Insuficiencia venosa
Funcionamiento anormal de las venas, produciéndose síntomas de reflujo venoso como hinchazón,
enrojecimiento, alteraciones cutáneas...
M
Medias de compresión decreciente
Medias elásticas especialmente confeccionadas para proporcionar mayor compresión a nivel de tobillo y pantorrilla y menor en el muslo. Favorecen la circulación venosa.
Monitorización del tratamiento anticoagulante
Controles periódicos en sangre venosa o capilar de la actividad anticoagulante del fármaco administrado.
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Heparina de bajo peso molecular
Fármaco anticoagulante que se administra en inyección subcutánea para tratar o prevenir los trombos. Se obtiene procesando la heparina no fraccionada por un procedimiento químico.
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H
Heparina no fraccionada
Fármaco anticoagulante que puede administrarse en inyección intravenosa o subcutánea para tratar o
prevenir los trombos.
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P
Plaquetas
Fragmentos de células sanguíneas circulantes en la sangre que participan en la formación de los coágulos.
Profilaxis antitrombótica
Conjunto de medidas encaminadas a prevenir la aparición de un trombo.
Recurrencia (recidiva)
Reaparición de una enfermedad ya padecida; en este caso, la enfermedad tromboembólica.
Reflujo venoso
Flujo retrógrado (no hacia el corazón) de la sangre venosa.
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S
Síndrome postrombótico o postflebítico
Secuelas a largo plazo de la insuficiencia venosa que se puede producir tras sufrir una trombosis.
Puede cursar con edema, enrojecimiento cutáneo, dolor e incluso ulceración de la piel.
T
TAC helicoidal
Tomografía Axial Computerizada (TAC) usada para el diagnóstico de la embolia pulmonar. No es dolorosa pero requiere la administración de un contraste IV. Es una técnica radiológica, por lo que tiene
los efectos secundarios propios de estas técnicas (la irradiación, aunque es cada vez menor con los
aparatos más modernos).
Tejido celular subcutáneo
Tejido de predominio graso que se encuentra debajo de la piel, donde deben inyectarse las heparinas
de administración subcutánea.
Terapia compresiva
Conjunto de terapias que facilitan la circulación venosa produciendo compresión sobre la pierna.
Incluye las medias, las vendas y la compresión neumática intermitente.
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Tratamiento domiciliario
Tratamiento de la trombosis venosa profunda en el domicilio del paciente.
Trombocitopenia
Disminución del número de plaquetas.
Trombofilia hereditaria o congénita
Aumento de la tendencia a sufrir trombosis que algunas personas tienen y que se hereda genéticamente.
Tromboflebitis superficial
Trombosis desarrollada en una vena superficial. Suele predominar el componente inflamatorio.
Trombolíticos
Fármacos usados para lisar (deshacer) un trombo.
Trombosis
Formación de un coágulo sanguíneo.
Trombosis venosa profunda
Es la presencia de un coágulo en el interior de una vena profunda de los brazos o de las piernas.
V
Varices
Venas que se dilatan. Suelen ser venas superficiales.
Varicoflebitis
Inflamación de la pared de una variz, habitualmente con componente trombótico. Es una forma de
tromboflebitis superficial.
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Trombo
Coágulo sanguíneo.
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Trombectomía
Extirpación quirúrgica de un trombo.
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Válvula venosa
Repliegue del interior de la pared venosa que tiene la función de evitar que la sangre refluya hacia
abajo.
Venas
Vasos sanguíneos que llevan la sangre del cuerpo de vuelta a la parte derecha del corazón.Tiene una
presión baja y válvulas para evitar el reflujo de la sangre.
Vena cava inferior
Vena que recoge la sangre de la mitad inferior del cuerpo para llevarla a la parte derecha del corazón.
Venas superficiales
Sistema venoso cercano a la piel. Dirige la sangre venosa hacia el sistema venoso profundo.
Venas profundas
Sistema venoso de localización más profunda, habitualmente en relación a los músculos.
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Venotónicos
Fármacos utilizados para mejorar los síntomas asociados a la insuficiencia venosa crónica.