Flebitis migratoria y trombosis venosa profunda de repetición

Segundo Concurso CEF/Leo Pharma de Casos
Clínicos "AULA DE TROMBOSIS VENOSA"
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TÍTULO DEL CASO
“Flebitis migratoria y trombosis venosa profunda de repetición”
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AUTOR PRINCIPAL
José Antonio Brizuela Sanz
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COAUTORES
María Antonia Ibáñez Maraña
Noelia Cenizo Revuelta
Enrique María San Norberto García
Lucas Mengíbar Fuente
Lourdes del Río Solá
Isabel del Blanco Alonso
José Antonio González Fajardo
Vicente Gutiérrez Alonso
Santiago Carrera Díaz
Carlos Vaquero Puerta
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CONTACTO
José Antonio Brizuela Sanz
C/Verbena 16, 1ºD CP 47005 Valladolid
Teléfono 983 20 73 36 Móvil 687 20 33 96
E-mail: [email protected]
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CENTRO DE TRABAJO
SERVICIO DE ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR
HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO DE VALLADOLID
C/ Ramón y Cajal s/n; CP 47005 (Valladolid)
Teléfono 983 42 00 00
FLEBITIS MIGRATORIA Y TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA DE REPETICIÓN
CASO CLÍNICO
ANAMNESIS
Paciente varón de 44 años que acude al Servicio de Urgencias por dolor e inflamación
gemelar izquierda de 24 horas de evolución. En los últimos dos meses refiere tres
episodios de trombosis venosa superficial espontáneos, no asociados a venopunciones ni
cateterización venosa, en ambas piernas y en brazo izquierdo, que fueron tratados con
antiinflamatorios no esteroideos por su Médico de Atención Primaria.
Como antecedentes refiere no ser alérgico a ningún medicamento. Padeció una
tuberculosis ganglionar axilar izquierda que remitió con tratamiento específico tres años
antes. Fumador de 20 cigarrillos al día. Intervenido de apendicitis, fimosis y biopsia de
ganglio axilar izquierdo.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Paciente consciente, orientado y colaborador. Buena coloración de piel y mucosas. Bien
hidratado y bien perfundido. Buen estado general.
Cabeza y cuello: Pupilas isocóricas y normorreactivas. Pares craneales normales.
Carótidas isopulsátiles. No se oyen soplos en región cervical.
Extremidades superiores: Pulsos radial y cubital bilaterales. Induración a lo largo de
vena cefálica de antebrazo izquierdo compatible con flebitis superficial antigua.
Tórax: Simetría en ambos hemitorax e igual desplazamiento con los movimientos
respiratorios. A la auscultación cardíaca presenta ruidos rítmicos sin apreciarse soplos.
A la auscultación pulmonar murmullo vesicular conservado sin presentar estertores.
Abdomen: Blando, depresible y no doloroso a la palpación superficial ni profunda. No
se aprecian masas o visceromegalias. Ruidos hidroaéreos conservados. No se auscultan
soplos.
Extremidades inferiores: Edema y empastamiento en región gemelar izquierda. Cordón
indurado, enrojecido y doloroso en trayecto de vena safena externa izquierda. Homans
izquierdo positivo. Pulsos distales conservados en ambas extremidades inferiores.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS AL INGRESO
Sistemático de sangre: Hemograma y bioquímica en límites normales.
Hemostasia: Dímero D 4890 ng/ml. Resto normal.
Electrocardiograma: Ritmo sinusal a 78 lpm sin alteraciones significativas.
Radiografía de tórax: Ensanchamiento mediastínico a nivel paratraqueal derecho sin
otras alteraciones. (Figura 1)
Ecodoppler venoso de extremidades inferiores: Compresión ultrasónica negativa en
vena poplitea izquierda con trombo hipoecogénico en su interior y aumento de diámetro
del vaso. Trombo hipoecogénico en trayecto de vena safena externa izquierda. Resto del
sistema venoso profundo sin alteraciones.
DIAGNÓSTICO AL INGRESO
Trombosis venosa profunda poplítea izquierda y flebitis superficial migratoria
(Síndrome de Trousseau). Se decide comenzar tratamiento anticoagulante con heparina
de bajo peso molecular e ingreso para realizar estudio de causas secundarias de
enfermedad tromboembólica venosa.
EVOLUCIÓN
Evolución favorable con tratamiento anticoagulante, antiinflamatorios no esteroideos y
reposo relativo. Se realizan pruebas complementarias para descartar trombofilia o
neoplasia oculta:
Analítica de sangre con marcadores tumorales: Elevación discreta de CA 15-3
(153.3 U/ml) y de CA 125 (127 U/ml).
Estudio de trombofilias: Resistencia a proteina C activada con mutación heterocigota
de Factor V de Leyden.
Ante los resultados se decide pasar a anticoagulación oral con acenocumarol y se
solicita:
TAC toracoabdominal: Afectación mediastínica con adenopatías múltiples en área
paratraqueal derecha (la más grande de tres centímetros), e hilio y área paratraqueal y
paraaórtica izquierda, sin lesiones ocupantes de espacio infradiafragmáticas; las lesiones
son compatibles con proceso linfoproliferativo o metástasis ganglionares con tumor
primario desconocido. (Figura 1)
Se deriva al paciente al Servicio de Neumología para proseguir estudio. Se le realiza
broncoscopia con toma de citología, siendo negativa para células malignas, por lo que
se decide biopsia mediante toma quirúrgica por mediastinoscopia por parte del Servicio
de Cirugía Torácica. Antes de la cirugía se nos consulta por reactivación de la clínica en
extremidad inferior izquierda. A la exploración el paciente presenta empastamiento de
gemelo y muslo izquierdo. Se realiza nuevo Ecodoppler venoso que muestra extensión
de la trombosis venosa poplítea a la vena femoral superficial.
Dada la necesidad de retirar la anticoagulación previamente a la mediastinoscopia y a la
recidiva de la trombosis venosa a pesar de una correcta anticoagulación oral, se decide
realizar flebocavografía e implantación de filtro permanente en vena cava inferior. La
flebografía mostró oclusión del sistema venoso profundo de la extremidad inferior
izquierda hasta la desembocadura de la vena safena interna. (Figura 2)
Tras la realización de la mediastinoscopia se nos vuelve a consultar por edema y
empastamiento, esta vez en la extremidad inferior derecha. En el estudio Ecodoppler
presenta trombosis venosa profunda poplítea derecha, posiblemente secundaria a la
retirada del tratamiento anticoagulante previo a la cirugía.
El resultado anatomopatológico de la biopsia ganglionar fue compatible con metástasis
por adenocarcinoma de células grandes. Estudios posteriores para la búsqueda del tumor
primario, centrados en estómago, páncreas y pulmón, fueron infructuosos. El paciente
fue derivado al Servicio de Oncología.
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
 Metástasis ganglionares mediastínicas por adenocarcinoma de células grandes con
tumor primario desconocido
 Trombosis venosa profunda paraneoplásica de repetición en ambas EEII
 Flebitis superficial migratoria (Síndrome de Trousseau) paraneoplásica
 Mutación heterocigota del Factor V de Leyden
TRATAMIENTO
Se mantuvo la heparina de bajo peso molecular como tratamiento a largo plazo de la
enfermedad tromboembólica venosa. En cuanto al proceso neoplásico, el paciente
recibió tratamiento mediante radioterapia mediastínica y quimioterapia.
DISCUSIÓN
La asociación entre flebitis superficial migratoria y cáncer fue enunciada por Trousseau;
posteriormente Buerger la relacionó también con la tromboangeitis obliterante. La
presencia de neoplasia como factor de riesgo para el desarrollo de trombosis venosa
profunda es un hecho constatado que se recoge en varios registros vasculares (1). En el
caso de las idiopáticas, la probabilidad de ser diagnosticado posteriormente de un cáncer
es mayor (2). Actualmente está en estudio cual sería el enfoque más adecuado para
buscar una neoplasia oculta en pacientes con trombosis venosa profunda idiopática,
siendo los medios más admitidos la historia y exploración física exhaustiva, la
radiografía de tórax, los marcadores tumorales y la ecografía abdomino-pélvica. Queda
por dilucidar si esta actuación se traduce en un índice mayor de supervivencia al obtener
diagnósticos más precoces así como su valoración en términos de coste-efectividad (3).
La mutación del factor V de Leyden es la trombofilia más frecuentemente asociada a la
enfermedad tromboembólica venosa; no obstante su papel en este caso parece haber
sido aditiva a la del proceso tumoral, ya que entre los antecedentes del paciente no
figuran episodios previos de trombosis venosa profunda o embolia de pulmón.
Actualmente, las indicaciones de implantación de filtro de vena cava inferior aceptadas
son la contraindicación absoluta de anticoagulación en pacientes con enfermedad
tromboembólica venosa documentada, la recurrencia a pesar de una correcta
anticoagulación, complicaciones hemorrágicas que obliguen a retirar la anticoagulación
y pacientes con trombosis venosa profunda y shunt derecha-izquierda (para evitar una
embolia arterial paradójica). Además de los filtros permanentes han surgido filtros
temporales con el objeto de evitar las complicaciones a largo plazo de estos
dispositivos, aunque todavía está por comprobar su utilidad (4).
El tratamiento a largo plazo de la enfermedad tromboembólica venosa se ha realizado
tradicionalmente con anticoagulantes orales. Sin embargo, existen trabajos que
demuestran la utilidad de las heparinas de bajo peso molecular, con similares tasas de
recidiva y menores de complicaciones hemorrágicas. Particularmente en el caso de los
pacientes con cáncer, ensayos clínicos han demostrado la superioridad de las heparinas
de bajo peso molecular, por lo que actualmente se pueden considerar el tratamiento de
primera elección a largo plazo de la trombosis venosa profunda paraneoplásica (5).
BIBLIOGRAFÍA
1. Arcelus JI, Caprini JA, Monreal M, Suárez C, González-Fajardo JA. The
management and outcome of acute venous thromboembolism: a prospective registry
including 4011 patients. J Vasc Surg 2003; 38: 916-922.
2. Sorensen HT, Mellenkjaer L, Steffenses FH, Olsen JH, Nielsen GL. The risk of a
diagnosis of cancer after primary deep venous thrombosis or pulmonary embolism.
N Engl J Med 1998; 338: 1169-1173.
3. Piccioli A, Lensing AWA, Prins MH, Falanga A, Scannapieco L, Ieran M, et al. for
the SOMIT Investigators Group. Extensive screening for occult malignant disease in
idiopathic venous thromboembolism: a prospective randomised clinical trial. J
Thromb Haemost 2004; 2: 884-889.
4. Greenfield LJ. Caval interruption procedures. In: Rutherford RB, editor. Vascular
Surgery 5th ed. Philadelphia: Saunders; 2000 p 1968-1978.
5. Lee AYY, Levine MN, Baker RI, Bowden C, Kakkar AK, Prins M et al. Low
molecular weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous
thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med 2003; 349: 146-143.
Figura 1: Radiografía de tórax que muestra ensanchamiento mediastínico paratraqueal
derecho. TAC torácico en el que se aprecia una gran adenopatía paratraqueal derecha.
Figura 2: Filtro desplegado en vena cava inferior. Flebografía que muestra oclusión del
sistema venoso profundo de la extremidad inferior izquierda con desarrollo de
abundante circulación colateral.