SINDROME DE PAGET SCHROETTER EN UN AFICIONADO AL CULTURISMO

SINDROME DE PAGET SCHROETTER EN UN AFICIONADO
AL CULTURISMO
INTRODUCCIÓN:
La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) en extremidades superiores es una
entidad poco frecuente, si bien su incidencia se ha visto aumentada en relación con el
empleo de catéteres venosos centrales. Afecta sobre todo a sujetos jóvenes, con edad
media 32 años siendo el ratio hombre-mujer 2:11. Es más frecuente en la extremidad
dominante y hasta el 80% de los pacientes refieren esfuerzos fisicos importantes que
conllevan la abducción y rotación externa de la extremidad2.
La etiología puede ser primaria (idiopática, espontánea, traumática o de esfuerzo),
también conocida como síndrome de Paget-Schroetter, o secundaria (estados de
hipercoagulabilidad, catéteres venosos centrales). Asociadas a estas causas o no
podemos encontrar anomalías anatómicas a nivel de la unión costo-clavicular
(compresión extrínseca por una costilla cervical, hipertrofia del músculo escaleno
anterior, etc.) o bien a un estado trombofílico subyacente3.
Presentamos el caso de un paciente diagnosticado de trombosis venosa primaria de
vena subclavia y axilar derechas en relación sobreesfuerzo físico.
CASO CLÍNICO
Varón de 45 años, fumador 1paq/día, con antecedentes de hipertensión, fractura
abierta complicada de tibia con injerto cutáneo. Alergia a voltaren. Realiza culturismo
de manera frecuente (2-3 veces por semana).
Acude a urgencias para valoración de edema e ingurgitación de sistema venoso
superficial de miembro superior derecho de cinco días de evolución. Refiere
contractura deltoidea tras sobreesfuerzo en el gimnasio hace dos semanas, realizó
tratamiento con fisioterapia.
La exploración física del miembro superior derecho evidenciaba ingurgitación venosa
de brazo y hemitórax derecho. Ante estos hallazgos se realiza ecografía venosa que
mostraba ausencia de flujo en el interior de la vena subclavia derecha desde tercio
medio, vena axilar y basílica, con imagen hipoecogénica en su interior. No se palpan
masas ni tumoraciones axilares. A nivel analítico el hemograma, tiempos de
coagulación y bioquímica (función renal, e iones) fueron normales, cabe destacar la
presencia de D-dimero negativo (280ng/mL).
Ante el diagnostico de TVP de ESD, se decide iniciar tratamiento anticoagulante con
heparina de bajo molecular (HBPM) y posteriormente a fármacos Antivitamina K
durante 6 meses.
De forma ambulatoria se completa estudio con radiografía torácica y cervical en las
que no se visualiza costilla cervical ni masas mediastínicas; en la exploración persiste
circulación colateral, sin edema ni empastamiento de la extremidad. Las maniobras de
exploración del síndrome del desfiladero son negativas. El estudio ecográfico de
control muestra vena subclavia permeable parcialmente con circulación colateral, y
vena axilar permeable completamente. El estudio de marcadores tumorales y de
trombofilias resultó negativo. Tras 7 meses de seguimiento el paciente se encuentra
clínicamente asintomático, sin recidivas.
DISCUSIÓN
El síndrome de Paget-Schroetter fue descrito por Paget en 1875 y Schroetter en 1884,
se trata de una trombosis de esfuerzo de la vena axilar o subclavia en pacientes
jóvenes y sanos, sin antecedentes de importancia. Se asocia a actividades de
esfuerzo como trabajos o deportes que exijan movimientos de hiperabducción y
rotación externa que producen microtraumatismos en la íntima de la vena con
activación de la coagulación3.
La clínica se presenta en forma aguda, con edema y dolor de la extremidad entre
moderado y severo. Otros posibles síntomas son: cianosis del miembro, dilatación
venosa, circulación colateral e ingurgitación yugular.
El diagnóstico precoz del cuadro es importante, ya que disminuye la probabilidad de
complicaciones, tales como el TEP y el síndrome postflebítico4 y permite al individuo
una mejor recuperación y reincorporación a la vida habitual. Entre los diagnósticos
diferenciales se encuentran la linfangitis, la hemorragia intramuscular y la obstrucción
venosa intermitente sin trombosis.
El diagnóstico de trombosis venosa se realiza mediante el estudio ecográfico con
doppler, que permite un diagnostico y control evolutivo de forma no invasiva. El
diagnóstico ecográfico de la trombosis venosa profunda aguda se basa en la
visualización directa del trombo y la ausencia de compresión venosa.5
El tratamiento se suele realizar con heparina de bajo peso molecular, aunque hay
grupos que recomiendan trombolíticos, seguidos de anticoagulantes orales6, con
tendencia a la retrombosis al reincorporarse al trabajo o la actividad fisica, por lo que
algunos grupos proponen la realización de tratamiento trombolítico, resección de la
primera costilla en el primer mes tras el diagnóstico, que se puede completar con
angioplastia posterior en caso de estenosis residual superior al 50%. No obstante
existen grupos que defienden un tratamiento conservador después de la trombosis
inicial si la evolución es adecuada y de este modo evitar procedimientos agresivos que
pueden provocar morbilidad7.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Guzzo JL, Chang K, Demos J, Black JH, Freischlag JA. Preoperative thrombolysis
and venoplasty affords no benefict in patency following first rib resection and
scalenectomy for subacute and chronic subclavian vein thrombosis. J Vasc Surg
2010;52:658-63.
2. Moreno C, Torres JA, Ingelmo a, The Paget-Schroetter Syndrome (effort
thrombosis). A case report. Archivos de medicina del deporte 2007, 118:141-143
3. Herón
E,
Lozinguez
O,
Alhenc-Gelas
M,
Emmerich
J,
Fiessinger
Jn.
Hypercoagulable states in primary upper-extremity deep vein trombosis. Arch intern
med 2000; 160: 382-386.
4. Zell L,Kindermann W,Marschall F,Scheffler P,Gross J,Buchter A. Paget-Schroetter
syndrome in sports activities-case study and literature. Review Angiology, 52
(2001), pp. 337-42
5. Sistema venoso periférico. En: Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW, editores.
Diagnóstico por ecografía. Madrid: Marbán Libros; 1999. p. 949
6. Sheeran SR,Hallisey MJ,Murphy TP,Faberman RS,Sherman S. Local thrombolytic
therapy as part of a multidisciplinary approach to acute axillosubclavian vein
thrombosis (Paget-Schroetter syndrome). J Vasc Interv Radiol, 8 (1997), pp. 25360
7. Lokanathan R,Salvian AJ,Chen JC,Morris C,Taylor DC,Hsiang N. Outcome after
thrombolysis and selective thoracic oulet decompression for primary axillary vein
thrombosis. J Vase Surg, 33 (2001), pp. 783-8