trombosis venosa profunda axilo-subclavia primaria

VII Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón.
TROMBOSIS
HISTORIA CLÍNICA
Acude al servicio de Urgencias de nuestro
VENOSA PROFUNDA
hospital por tumefacción axilar derecha con
AXILO-SUBCLAVIA
funcional de la extremidad. El tiempo de
PRIMARIA
extensión hacia el tríceps e impotencia
evolución en el momento de la valoración es
de
quince
días,
habiendo
consultado
previamente con su médico de Atención
Autores:
Raquel Díez Angulo
Irune Albistur Lesmes
Primaria,
que
pautó
tratamiento
con
antibiótico de amplio espectro (amoxicilinaclavulánico), por sospecha de hidrosadenitis.
Acude a nuestro servicio por mala respuesta
José María Ferreras Amez
al tratamiento pautado, con progresión de la
Carla Toyas Miazza
inflamación, del rubor y de la clínica
dolorosa, con impotencia funcional y aumento
progresivo del diámetro del brazo
Centro de trabajo:
Hospital Royo Villanova
En la anamnesis, describe rasuración pilosa
axilar previa, al ser deportista aficionado
(bicicleta, fútbol, patinaje) y querer evitar la
hiperhidrosis. Por tanto, el diagnóstico inicial
Email de contacto del autor principal:
de sospecha, hidrosadenitis, era concordante
con la clínica del enfermo. También había
[email protected]
presentado alguna caída en los días previos
pero sin traumatismo directo sobre la
ANTECEDENTES
extremidad. Estudiante de electrónica, refiere
PERSONALES
manejar habitualmente equipos pesados en
Presentamos el caso de un varón de 19 años
sin antecedentes médicos destacables, salvo
asma
extrínseco
y
estudio
previo
en
Cardiología por síncopes vasovagales de
repetición. Fumador activo de 4-5 cigarrillos
al día y enolismo social ocasional. No toma
ningún tratamiento conocido.
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clase. Juega habitualmente a los dardos.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Consciente y orientado. Alerta y colaborador.
Normocoloreado.
Normohidratado.
estado nutricional. Eupneico. Afebril.
Buen
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Auscultación cardíaca: Tonos rítmicos a 70
Ecografía partes blandas y ecodoppler de
latidos por minuto sin soplos ni extratonos.
miembro superior derecho: ocupación por
Auscultación
material
pulmonar:
Normoventilan
trombótico
de
vena
subclavia
ambos hemotórax. Abdomen: blando, no
derecha que sigue por vena axilar, donde
doloroso,
peristaltismo
alcanza un diámetro de 2 cm y sigue el
Extremidades:
Tumefacción
presente.
en
trayecto de venas braquiales hasta el codo.
región axilar derecha. Aumento del diámetro
Venas no compresibles. Edema de tejido
de toda la extremidad superior derecha con
celular subcutáneo (Fig 5 y 6).
ligero empastamiento local, aumento de
TAC torácico: mediastino, árbol bronquial,
temperatura, eritema y edema en cara interna
parénquima pulmonar, espacios pleurales y
(Fig
pared torácica sin hallazgos significativos. No
1-4).
No
laterocervicales,
se
dolorosa
palpan
adenopatías
supraclaviculares,
ni
se observan adenopatías mediastínicas ni
inguinales. Difícil valoración a nivel axilar
axilares de tamaño significativo. Aumento de
por la tumefacción. No se observa circulación
densidad de tejidos blandos de hueco axilar
colateral en raíz del miembro ni en hemitórax
derecho, secundario a edema con vena
derecho. Resto de exploración física anodina.
subclavia
abdomen
COMPLEMENTARIAS
debido
a
Leucocitos 10.200/ mm3 (Neutrófilos 71%),
14.7
g/dl,
Coagulación:
superior
visualizadas
sin
alteraciones valorables.
Análisis de sangre en Urgencias: Hemograma:
191.000/mm3.
hiperdensa
trombosis venosa profunda. Estructuras de
PRUEBAS
Hemoglobina
derecha
Plaquetas
Tiempo
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL EN
URGENCIAS
protrombina 15.2 seg, Actividad protrombina
-Hidrosadenitis infecciosa con compresión de
86.1%,
estructuras vasculares
TTPA 26.3 seg, Fibrinógeno 691
mg/dl, Dímero D 378 mg/ml. Bioquímica:
-Celulitis
glucosa 91 mg/dl, Urea 19 mg/dL, Creatinina
-Linfangitis y obstrucción linfática
0.9 mg/dL, sodio 138 mEq/L, Potasio 4.2
-Hemorragia intramuscular
mEq/L, PCR 10.25 mg/dL.
-Obstrucción
Radiografía tórax: ligero aumento del índice
trombosis
cardiotorácico a expensas de cavidades
-Una vez diagnosticada la trombosis venosa,
izquierdas.
se puede iniciar estudio estandarizado para
descartar
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venosa
causa
intermitente
subyacente
(estudio
sin
de
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trombofilia,
tumores,
etc),
que
será
completado durante la hospitalización.
72h con fibrinolisis en territorio venoso
subclavio axilar se consiguió la lisis parcial
del trombo (flebografía de control, fig.9),
EVOLUCIÓN
persistiendo trombosis de vena humeral e
El paciente recibió tratamiento con heparina
imagen sugestiva de trombo organizado a
de bajo peso molecular a dosis anticoagulante
nivel humeral distal y en vena radial (se
y
precisó analgesia una vez al día, con
decidió no continuar con el tratamiento
mejoría progresiva de la movilidad, aunque
fibrinolítico). Durante el ingreso en el servicio
persistiendo importante edema. Al ingreso en
de Cirugía Vascular se completó el estudio
planta, presentaba 37.8º C, por lo que se
complementario
extrajeron
hemocultivos
columna cervical en dos proyecciones y de
tratamiento
antibiótico
y
con
se
inició
amoxicilina-
parrilla
costal
mediante
derecha,
radiografía
sin
de
alteraciones
clavulánico, permaneciendo afebril en las
relevantes. El paciente fue dado de alta con
últimas 36 horas.
tratamiento anticoagulante (acenocumarol y
Se completa el estudio de trombofilia, VSG,
enoxaparina sc 120 mg/24h hasta alcanzar el
anticuerpos
rango terapéutico de acenocumarol) y media
anticardiolipina,
anticuerpo
lúpico, ANA y ENA normal. También CEA,
elástica
BHCG y B2 microglogulina normales.
recomendación de evitar sobreesfuerzos con
Una vez completado el estudio, dada la
dicho miembro. Actualmente está pendiente
afectación del retorno venoso y las posibles
de valorar si es candidato a cirugía de
secuelas, se traslada al servicio de Cirugía
descompresión, en función de la existencia o
Vascular del hospital de referencia, Hospital
grado de recanalización posterior.
de
compresión
fuerte,
con
la
Miguel Servet, para valorar de tratamiento
descompresivo, con diagnóstico ecográfico de
DIAGNÓSTICO FINAL
TVP axilosubclavia.
-Trombosis venosa profunda subclavio-axilo-
Se realizó flebografía de miembro superior
humeral
derecho (Fig.7 y 8) que confirmó el
subaguda, primaria (Síndrome de Paget-
diagnóstico (trombosis de vena subclavia,
Schroëtter o trombosis venosa profunda de
axilar y humeral; circulación colateral en zona
esfuerzo en miembro superior)
escapular y estenosis moderada-severa de
-Sospecha de síndrome de estrecho costo-
subclavia
clavicular
en
tercio
medio).
Se
indicó
tratamiento fibrinolítico con uroquinasa (bolo
inicial de 250.000 unidades, seguido de una
perfusión continua de 600.000 unidades). Tras
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de
miembro
superior
derecho,
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DISCUSIÓN
deportiva). Las secuelas a largo plazo
La trombosis venosa a nivel de las venas
axilar y subclavia corresponde al 2-4% de
todos los casos de trombosis venosa profunda,
siendo en la mayoría de los casos secundarias
a la presencia de catéteres venosos centrales,
estados
de
hipercoagulabilidad,
tumores
síndrome
de
Paget-Schroëtter,
o
enfermedad tromboembólica primaria de
miembro superior, también conocida como
trombosis de esfuerzo, traumática, espontánea
En la gran mayoría de los pacientes hay un
antecedente de sobreesfuerzo o movimientos
repetidos de elevación de la extremidad, como
ocurre en deportistas o en aquellos que
realizan trabajos manuales. Pueden presentar
esta patología debido a la compresión repetida
de la vena axilar, asociada a veces a
anomalías anatómicas locales (estenosis de la
vena por una compresión extrínseca, como
una costilla cervical, hipertrofia del músculo
escaleno anterior, etc). Suele afectar a la
Más frecuente en varones jóvenes (3 hombres
frente a 1 mujer) y menos frecuente que la
trombosis venosa de miembros inferiores,
también presenta menos complicaciones que
ésta. Es muy importante que el tratamiento
tenga un buen resultado a largo plazo, ya que
la secuela que presentan puede ser muy
su
del paciente. La trombosis de los miembros
superiores supone aproximadamente el 2% de
todas las trombosis venosas. El síntoma
del brazo y antebrazo de forma difusa, se
acompaña de un discreto grado de dolor con
sensación de tensión. Es apreciable la
circulación venosa superficial a nivel hombroen la coloración cutánea.
Aunque el diagnóstico es fundamentalmente
clínico, la primera técnica de diagnóstico a
realizar es un eco-doppler, que es muy
sensible.
La flebografía es el examen considerado
como el patrón de oro en el diagnóstico de la
trombosis venosa profunda de miembro
superior. No sólo demuestra el trombo
venoso, sino que ayuda a confirmar la
permeabilidad de la circulación colateral y la
presencia de estructuras en al salida del tórax
extremidad dominante.
para
colaterales, y de las necesidades funcionales
pectoral, con mayor o menor grado de cambio
o idiopática, se diagnostica por exclusión.
incapacitante
grado de recanalización y de la aparición de
princeps es la aparición de un edema a nivel
adyacentes, linfomas, etc.
El
dependen del alcance de la trombosis, del
vida
laboral
(y
que pueden influir en la presentación de la
enfermedad. Es, también, necesaria para
efectuar tratamiento con fibrinolíticos. Las
maniobras
de
provocación,
como
la
separación de la extremidad, pueden ayudar a
objetivar la estenosis.
El tratamiento de
profunda
de
la
esfuerzo
trombosis venosa
es
un
tema
controvertido. La anticoagulación oral en
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monoterapia ofrece malos resultados, con una
Las discrepancias sobre el tratamiento de la
alta incidencia de secuelas postrombóticas,
trombosis venosa de esfuerzo se centran en
por lo que se recomienda asociarla al uso de
qué hacer después de haber restablecido el
agentes trombolíticos.
flujo: tratamiento conservador si desaparecen
El tratamiento con fibrinolíticos locales
los síntomas y no se demuestra compresión
intratrombo suele considerarse como la
con las maniobras de elevación de la
primera opción terapéutica en estos pacientes,
extremidad
si el tiempo de evolución desde el inicio de la
sistemática para minimizar las retrombosis, y
clínica hasta el diagnóstico es inferior a un
si ésta se realiza, si hacerlo de forma precoz
mes, para intentar restablecer el retorno
(en las primeras dos semanas) o pasados unos
venoso y evitar o minimizar las secuelas y
meses. La cirugía descompresiva consiste en
complicaciones
la resección de la primera costilla, de la
postflebítico
como
o
el
el
síndrome
tromboembolismo
o
cirugía
descompresiva
costilla cervical y escalenectomía.
pulmonar. Su eficacia es mayor cuanto más
En los casos en los que los resultados son
reciente
subóptimos,
sea
el
inicio
de
la
clínica,
después
cirugía
descompresiva,
perfusión de fibrinolíticos se realiza mediante
angioplastia o colocación de stent. La
punción de la vena basílica a nivel de la
estenosis de la vena subclavia se ha tratado
flexura del codo, atravesando la zona
mediante angioplastia con globo. Al alta,
trombosada con guía hidrofílica y se perfunde
deben
el
durante 3-12 meses para evitar las recidivas.
fibrinolítico
multiperforada.
a
través
de
El
fármaco
microguía
fibrinolítico
puede
la
especialmente si es menor de 15 días. La
seguir
se
de
tratamiento
plantear
la
anticoagulante
En conclusión, el síndrome de Paget-
usualmente utilizado es uroquinasa. A las 24h
Schroëtter
de haber iniciado el tratamiento se realiza
infradiagnosticada, que afecta principalmente
control radiológico y en función del grado de
a individuos jóvenes en su extremidad
lisis se decide si continuar o finalizar el
dominante, como en el caso que nos ocupa. El
tratamiento.
diagnóstico es fundamentalmente clínico, y se
El riesgo de embolia pulmonar en este cuadro
confirma mediante ecodoppler y flebografía
es de 12%-15%. En concordancia, el paciente
con contraste. El manejo más aceptado
debe recibir tratamiento con elevación de la
consiste en anticoagulación con fibrinolisis
extremidad, aplicación de calor local, la
precoz,
analgesia necesaria y anticoagulación oral
postflebíticas
entre 3 y 6 meses. Las secuelas postflebíticas
consecuencias sistémicas que desencadena
son comunes en estos enfermos.
cuando no se diagnostica a tiempo, valorando
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es
para
una
disminuir
y
patología
las
funcionales,
secuelas
y
las
VII Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón.
posteriormente
otras
posibles
opciones
terapéuticas de forma individualizada. Hay
que recalcar la importancia de la historia
clínica para identificar actividades laborales o
recreativas que puedan desencadenar esta
patología.
BIBLIOGRAFÍA
I.Vázquez Berges, A.C. Marzo Álvarez, M.I.
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venosa de esfuerzo en el miembro superior.
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Santos
Sánchez,
J.C.
Díez
Hernández.
Síndrome de Paget-Schroëtter. Rev Clin Esp.
2005;205:579-80.
M. Benayas Pagán, M. Frías Castro, E. Reina
Carrión, J. Pimentel Asensio, J.M. Aznar
Lara, S. Ruiz Herrera. Trombosis venosa
profunda
axilo-subclavia.
2002;28:219-20.
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Semergen