necrosis avascular de troclea fracturas apofisiarias de humero

NECROSIS AVASCULAR DE
TROCLEA
FRACTURAS APOFISIARIAS DE HUMERO
DISTAL
FRACTURAS SUPRAINTERCONDILEAS
DR. J. FERNANDO DE LA GARZA
DR. AURELIO MARTINEZ
DR. ALBERTO MORENO
DR. GUILLERMO SALINAS
Necrosis Avascular de
Troclea
Definición

Tres patologias diferentes que se
caracterizan por un trastorno en los nucleos
de osificación de la troclea.

Idiopática
Congénita
postraumática


Idiopatica

Enfermedad de Hagemann.

Osteonecrosis aseptica de la troclea humeral.

Fue descrita en un pc de 7 años de edad por
Uhrmacher en 1933.

Articulos recientes sugieren una etiologia
traumatica.
Congenita

Existen dos formas congenitas de hipoplasia
troclear.

Es bilateral , se presenta en pc de origen
japones.

La otra rara forma es con severa aplasia de
la troclea.
Postraumatica

Es la forma mas habitual.

Existe un traumatismo previo.

Genera un espectro de lesiónes desde la
necrosis parcial hasta la destrucción total de
la troclea.
La primera descripción fue hecha por
MacDonnell y Wilson en 1946.

Diferentes fracturas estan involucradas







Fracturas del condilo lateral.
Fracturas de la fisis del condilo medial.
Fracturas supracondileas.
Separación de toda la fisis humeral distal.
Fracturas condileas en T.
Esguince de codo.
Yatrogénica.
Etiología

Diferentes etiologías se han propuesto



no unión
arresto
Lesión vascular
Anatomía Vascular



Descrito por
Haraldsson, dos vasos
principales nutren la
troclea.(cresta medial)
No se anastomosan
Son propensos a
lesionarse en fracturas
Anatomía Vascular



En el niño, los vasos
son pequeños y se
encuentran sobre la
superficie del
pericondio
Se ha descrito en pc.
De 6-7 años
El trazo de fx. sobre la
cresta o el condilo
medial es critrico
Lesión vascular lateral


Deformidad en “Cola
de pescado” por Wilson
en 1955
Asociadas con
fracturas
supracondileas y
fracturas de la fisis del
cóndilo lateral
(Tipo A)
Lesión vascular lateral tipo A

Generalmente no presentan deformidades
angulares, sin embargo, degeneración
articular con pérdida de los rangos de
movimiento es la secuela principal
Lesión vascular total

En ocasiones incluye
una porción de la
metáfisis

Es resultado de
fracturas del cóndilo
medial

Deformidades son
resultado de esta lesión
Tipo B
Secuela de necrosis avascular total



Usualmente desarrolla una deformidad progresiva
en varo.
Pérdida significativa de los rangos de movimiento.
Desplazamiento del nervio cubital
Tratamiento

Las osteotomías generalmente se realizan para casos con
rangos de movimiento disminuidos y en casos de
desplazamiento del nervio cubital.

Las osteotomías en casos perdidas funcionales llegan a
desarrollar una mayor limitación
Fracturas apofisiarias
humeral
Medial
Generalidades



Osificación
 Inicia a los 4 a 6
meses de edad, la
fusión termina a los
15 años
Su localización es
posteromedial
La proyección ideal
para su visualización es
la lateral
Incidencia






14.1% de todas las fracturas del humero distal
11.5 % de todas las fracturas de la region del
codo
Edad 9-14 años, con incidencia maxima entre
los 11-12 años
Sexo masc 4:1 fem
50% se asocia con luxación de codo
15-18% se encarcela el fragmento intraarticular
Anatomía

Masa de musculos
flexores

Capsula
Anatomía


El ligamento colateral
medial.
Se divide en tres
fascículos



Anterior
medio
posterior
Clasificación
I.
Lesiones agudas
A. No desplazadas
B. Mínimo desplazamiento
C. Desplazamiento significativo
1.- Sin luxación (eje en rotación)
2.- Con luxación
D. Encarcelación del fragmento intra-articular
1.- Sin luxación (bloqueo y ensanchamiento del espacio articular)
2.- Aún luxado (bloqueo de la reducción)
E. Trazo sobre la apófisis
1.- Sin desplazamiento
2.- Con desplazamiento
II. Lesiones crónicas por sobrecarga en tensión
codo de la liga menor
Mecanismo de lesión

Tres teorías
 Avulsión en
extensión
Mecanismo de lesión
Avulsión en flexión
Mecanismos de lesión

Trauma directo
Mecanismo de lesión

Asociado a luxación de
codo

Encarcelación intraarticular
Parcial
Cronica
1.
2.
Lesiones asociadas




Fracturas del cuello del
radio
Del Olecranon
De la apofisís
coronoides
Lesión del nervio
cubital
Diagnóstico
Evaluar inestabilidad
(test de sobrecarga en
varo)
 Radiografías
convencionales
 RMN


Línea apofisiaria


Irregularidad
Ensanchamiento
Tratamiento

No desplazadas o mínimo desplazamiento <2mm:
 Inmobilización
 Rehabilitación temprana

Desplazamiento >2 mm, sin luxación:


Gran tendencia hacia el tratamiento conservador
(96%)
Fijación percutánea (75%)
Tratamiento Quirúrgico




Datos de compromiso del N. Cubital
postraumático
Encarcelamiento del fragmento (absoluta)
Tecnica de manipulación de Roberts
Demostración de inestabilidad en valgo
postraumático en atletas
Complicaciones

Falla para reconocer la encarcelación del
fragmento dentro de la articulación.
Actualmente se recomienda la extracción

Disfunción del nervio cubital (10% - 16%)

1.
Postraumática
2.
Tardía
Otras Complicaciones

No unión (50%)

Limitación de movimientos (rigidez)

Miositis osificante

Alteraciones del ángulo de carga
Fracturas con afectación de la
apófisis epicondílea lateral
Diagnóstico, Tratamiento y
Complicaciones

Extremadamente raro

No se osifica hasta la
segunda década(10-11
años)

Difícil determinar el
desplazamiento de una
fractura en este sitio.
Diagnóstico, Tratamiento y
Complicaciones

Buscar datos de edema

Tratamiento
Conservador

Complicaciones
No unión
Encarcelación del
fracmento

Se trata de una niña de 10 años que sufre caida de una bicicleta

Presentaba traumatismo en la cara lateral del codo con equimosis
en el area epicondilea

Neurovascular intacto

Los rayos x mostraban desplazamiento de 7mm distalmente del
epicondilo lateral.

Se inmoviliza por 4 y medias semanas

4 meses despues presenta extensión de 50°
y flexión de 145°, con pronosupinación disminuida
6 meses despues se extrae el fragmento y despues de un año la
flexoextensión es de 0-145°
Fracturas Supraintercondileas
Incidencia

Lesión poco frecuente

Edad promedio de 11 años

El mecanismo es un trauma directo sobre la cara posterior del
codo y el efecto en cuña del olecranon en flexión de 90°

Generalmente la superficie articular esta unida por el cartílago
articular en niños pequeños

Se confunde con fracturas supracondileas
Clasificación





1.
2.
Grado I
Grado II
Grado III
En los adolecentes se clasifica como en adultos
Principios basicos de ostoesintesis
Congruencia articular
Restablecer las columnas
Complicaciones

Independientemente del tratamiento habra
disminución de los rangos de movilidad