Formulario - Sitio Web del Poder Judicial de Salta

Secretaría Tutelar
Secretaría de Derechos Humanos de la Corte de Justicia
Registro de Aspirantes a Guardas con Fines de Adopción
SOLICITUD PARA TRÁMITES DE GUARDAS CON FINES DE ADOPCIÓN
_____Quien/es suscribe/n la presente, cuyos datos aquí se suministran, solicita/n ser
incorporado/s al REGISTRO UNICO DE ASPIRANTES A LA ADOPCION de la Provincia
de Salta y SI / NO aceptan integrar la nómina nacional de postulantes que posibilita ser
seleccionados por jueces de otras jurisdicciones.-________________________________
DATOS GENERALES
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DOMICILIO:
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CALLE
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BARRIO
TELEFONOS:
C. DE ÁREA
Nº
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CIUDAD/LOCALIDAD
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BLOCK
SALTA
PROV.
|
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PISO
DTO.
COD. POST.
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CORREOS ELECTRÓNICOS (claro en imprenta):
er
1 SOLICITANTE
APELLIDO
|
Y
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NOMBRES
|
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DOC. TIPO
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NUMERO
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NACIMIENTO:
PROVINCIA/CIUDAD/LOCALIDAD
NACIONALIDAD
/ /
FECHA
|
|
EDAD
M / F
SEXO
|
ESTADO CIVIL O SITUACIÓN ACTUAL : SOLTERO SEPARADO CASADO VIUDO DIVORCIADO UNIÓN DE HECHO FECHA (Casamiento – Divorcio – Viudez): ___ _ /__
/
_
(Marcar lo que corresponda)
ESTUDIOS CURSADOS: Primario Secundario Terciario Universitario TITULO:
TRABAJA? SI / NO Rel. de Dependencia - Independiente - Otra:
|
EMPRESA - OCUPACIÓN - FUNCIÓN - CARGO
DEUDORES ALIM. MOROSOS: uso interno
|$__________________
TOTAL INGRESOS
ANTIGÜEDAD
SI / NO
2do SOLICITANTE
APELLIDO
|
Y
|
NOMBRES
DOC. TIPO
|
NUMERO
|
NACIMIENTO:
PROVINCIA/CIUDAD/LOCALIDAD
|
NACIONALIDAD
/ /
FECHA
|
|
EDAD
M / F
SEXO
|
|
ESTADO CIVIL O SITUACIÓN ACTUAL : SOLTERO SEPARADO CASADO VIUDO DIVORCIADO UNIÓN DE HECHO FECHA (Casamiento – Divorcio – Viudez): ___ _ /__
/
_
(Marcar lo que corresponda)
ESTUDIOS CURSADOS: Primario Secundario Terciario Universitario TITULO:
TRABAJA? SI / NO Rel. de Dependencia - Independiente - Otra:
EMPRESA - OCUPACIÓN - FUNCIÓN - CARGO
DEUDORES ALIM. MOROSOS: uso interno
|
ANTIGÜEDAD
|$__________________
TOTAL INGRESOS
SI / NO
Importante(*)
En ningún caso se receptarán solicitudes de personas que tuvieran en su poder, por cualquier causa, a un menor cuya
Guarda con Fines Adoptivos pretendieran. ____________________________________________________________
Tampoco podrán estar inscriptos, como aspirantes a Guarda Preadoptiva, quienes no hayan concluido un proceso de
adopción anterior.________________________________________________________________________________
Detectada algunas de las mencionadas situaciones, luego de la registración, el Secretario Tutelar notificará esta
circunstancia y dispondrá la baja de la inscripción en forma inmediata y el archivo del legajo. ___________________
(*)Acordada Nº11.589 – Anexo II – Art. 7º - Reglamento - Registro Único de Aspirantes a la Adopción de Salta.
(cont. al dorso...)
EVALUACIONES (USO INTERNO)
1ER SOLIC.: MÉDICA AP / AR / NA FS. N A PSICOL. AP / AR / NA N A S.AMBIENTAL AP / AR / NA NA
2DO SOLIC.: MÉDICA AP / AR / NA FS. N A PSICOL. AP / AR / NA N A S.AMBIENTAL AP / AR / NA NA
DISPONIBILIDAD ADOPTIVA (Marcar lo que corresponda)
UN MENOR:
Edad entre
............y...............años.-
SEXO DE PREFERENCIA: M - F - I HERMANOS: SI / NO .- CUÁNTOS HERMANOS - en total: .................- Edad entre ........... y ................años.
MELLIZOS: SI / NO .- SALUD DEL MENOR: Con Patologías SI / NO .- Patologías Complejas SI / NO ACEPTA ADOPCIÓN SIMPLE: SI / NO INTEGRANTES DEL GRUPO FAMILIAR CONVIVIENTE
(1)
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APELLIDO Y NOMBRES
DOC. TIPO
| EDAD:
PARENTESCO
SI NO
|
/
/
|$
DESCRIPCIÓN
INGRESOS
APELLIDO Y NOMBRES
PARENTESCO
SI NO
ANTIGÜEDAD
/
(3)
APELLIDO Y NOMBRES
PARENTESCO
SI NO
ANTIGÜEDAD
/
INGRESOS
APELLIDO Y NOMBRES
PARENTESCO
SI NO
ANTIGÜEDAD
ACTIV. LABORAL
/
|
NÚMERO
NACIONALIDAD
| M / F | Soltero-Sep.-U.de Hecho-Cas.-Div.-Viudo
|$
DESCRIPCIÓN
SI NO
HIJO BIOLÓGICO
|
NACIMIENTO (dd /mm/ aaaa) SEXO
|
EST. CIVIL (Tachar lo que no corresponda)
DOC. TIPO
/
NACIONALIDAD
|
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|
NÚMERO
|
(4)
| EDAD:
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| M / F | Soltero-Sep.-U.de Hecho-Cas.-Div.-Viudo
|$
DESCRIPCIÓN
SI NO
HIJO BIOLÓGICO
|
NACIMIENTO (dd /mm/ aaaa) SEXO
|
ACTIV. LABORAL
EST. CIVIL (Tachar lo que no corresponda)
DOC. TIPO
/
NACIONALIDAD
|
|
|
NÚMERO
|
INGRESOS
| EDAD:
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| M / F | Soltero-Sep.-U.de Hecho-Cas.-Div.-Viudo
|$
DESCRIPCIÓN
SI NO
HIJO BIOLÓGICO
|
NACIMIENTO (dd /mm/ aaaa) SEXO
|
ACTIV. LABORAL
EST. CIVIL (Tachar lo que no corresponda)
DOC. TIPO
/
NACIONALIDAD
|
|
|
NÚMERO
|
(2)
| EDAD:
|
| M / F | Soltero-Sep.-U.de Hecho-Cas.-Div.-Viudo
NACIMIENTO (dd /mm/ aaaa) SEXO
|
ACTIV. LABORAL
|
EST. CIVIL (Tachar lo que no corresponda)
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INGRESOS
|
ANTIGÜEDAD
SI NO
HIJO BIOLÓGICO
_____Por este acto el/los solicitante/s toma/n conocimiento de la obligación de actualizar la documentación
renovable dentro de los TREINTA DÍAS a partir de su requerimiento, debiendo comunicar de inmediato cualquier
modificación que se produzca, bajo apercibimiento de proceder a la exclusión automática de su inscripción en el
Registro y proceder al archivo del legajo, en caso de inobservancia de esta disposición.-_________________________
Firma y aclaración 1er Solicitante
Firma y aclaración 2do Solicitante
Secretaría Tutelar
Secretaría de Derechos Humanos - Corte de Justicia de Salta
Av. Bolivia Nº 4671 – Edificio Central – 3er Piso – Pasillo “F” – Ciudad Judicial
A4408FVG – Ciudad de Salta
e-mail: [email protected] o [email protected]