ficha de inscripción
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LEGAJO DE INSCRIPCIÓN N° de socio: Categoría: Presentado por: Resolución de aceptación N°: 1. Nombre y apellido 2. D.N.I.: N° 3. Fecha de nacimiento 3.1 Lugar 4. Nacionalidad 5. Domicilio real C.P.: 5.1. Ciudad Cel. 5.2. Teléf. 6. Domicilio profesional 6.1. Ciudad C.P. 6.2. Teléf. Fax. 7. Correo electrónico 8. Estado Civil 9. Cónyuge 10. Nombre y apellido del padre 11. Nombre y apellido de la madre 12. Profesión 13. Fecha de expedición del título 14. Autorizo a debitar de mi tarjeta de crédito Mastecard/Visa/Visa Electrón N°…………………...…………………….. (tachar lo que no corresponda) , la cuota anual y/o la de Socio Benefactor (tachar lo que no corresponda) Firma Esmeralda 871 – Tel. (011) 4312 – 0037/4313-45242 – 1007 Ciudad de Buenos Aires
