De mi mayor consideración: (Lugar y Fecha) Señores:

(Lugar y Fecha)
Señores:
OBRA SOCIAL DE YPF
Presente
De mi mayor consideración:
Ref.: Solicitud de cobertura de asistencia en viaje al exterior.
DECLARACIÓN JURADA
Me dirijo a Uds. a efectos de solicitar la cobertura de asistencia en viaje, para
los beneficiarios de la OSYPF cuyos datos de filiación y demás información requerida
detallo a continuación, manifestando con carácter de declaración jurada que no
dispongo de dicha cobertura sin cargo por ninguna tarjeta de crédito.
En caso de comprobarse la omisión de información que acredite lo contrario,
autorizo a la OSYPF a debitar de cualquier reintegro de gastos o a cargar en la
facturación mensual, el costo de la cobertura otorgada, habida cuenta que se trata
de una prestación no obligatoria.
Del beneficiario obligatorio titular con aportes de ley o del beneficiario voluntario
titular que abona cuota mensual:

Tiene tarjeta de crédito: SI/NO (tachar lo que no corresponda)

En caso afirmativo, indicar empresa, plan, banco emisor y sucursal,

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Empresa VISA, A.EXPRESS, etc. (completar):
-
Plan Gold, Platinum, etc. (completar):
-
Banco emisor GALICIA, BBVA, etc. (completar):
-
Sucursal Dirección y teléfono (completar):
Incluye asistencia en viaje: SI/NO (tachar lo que no corresponda)
De cada viajero:

Nombre y Apellido:

Fecha de nacimiento:

Tipo y Nro.de Documento de Identidad:

Domicilio:

Localidad:

Código postal:
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E-mail:
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Teléfono particular:
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Fecha de salida y de retorno al país:

Destino del viaje:
De los viajeros, en caso de emergencia, persona de contacto en el país:

Nombre y Apellido
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Teléfono fijo y/o móvil:
Sin otro motivo, saludo a Uds. atentamente.
Firma:
Aclaración:
DNI N°