Tesis Dr. José Luis Reyes Contenido
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” INFLUENCIA DE LA CROMATINA SEXUAL EN EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN PACIENTES FEMENINAS CON HERNIAS INGUINALES JOSÉ LUIS REYES BARQUISIMETO, 2004 1 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA INFLUENCIA DE LA CROMATINA SEXUAL EN EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN PACIENTES FEMENINAS CON HERNIAS INGUINALES Trabajo presentado para optar al título de Especialista Por: JOSÉ LUIS REYES Barquisimeto, 2004 2 INFLUENCIA DE LA CROMATINA SEXUAL EN EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN PACIENTES FEMENINAS CON HERNIAS INGUINALES Por: JOSÉ LUIS REYES IZQUIERDO ________________________ Dr. Cruz Mario Silva A. Tutor Barquisimeto, 2004 3 INFLUENCIA DE LA CROMATINA SEXUAL EN EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN PACIENTES FEMENINAS CON HERNIAS INGUINALES Por: JOSÉ LUIS REYES IZQUIERDO Trabajo de Grado Aprobado ________________________ ___________________________ Dr. Cruz Mario Silva A. Jurado Tutor _____________________________ Jurado Barquisimeto, de 4 del 2004 DEDICATORIA A Dios, por iluminar mi Camino. A mi Madre y Hermanos, por su constante apoyo. A mi Esposa Ruth Mery, razón de mi Vida A 5 mis Pacientes, razón de mi lucha. AGRADECIMIENTO ? Al Dr. CRUZ MARIO SILVA, por su destacada labor como Tutor de este Trabajo. ? A la Unidad de Genética Médica, Decanato de Medicina “Pablo Acosta Ortiz”, especialmente al Lic. JOSÉ QUERO y al Dr. PEDRO ESTRADA por la valiosa colaboración en la realización de este trabajo. ? A los Adjuntos del Departamento de Cirugía Pediátrica, por la enseñanza impartida durante mi residencia. ? Al Personal de Historias Médicas, por brindarme tan importante apoyo. 6 INDICE DEDICATORIA …………………………………………………………….. AGRADECIMIENTO ………………………………………………………. INDICE DE CUADROS …………………………………………………… INDICE DE GRÁFICOS …………………………………………………… RESUMEN…………………………………………………………………... ABSTRACT ………………………………………………………………… INTRODUCCIÓN …………………………………………………………... PAG. v vi viii ix x xi 1 CAPITULO EL PROBLEMA …………………………………………… I Planteamiento del Problema …………………………….. Objetivos ………………………………………………… General………………………………………………... Específicos …………………………………………… Justificación e Importancia ………………………………. Alcance y Limitaciones....................................................... 3 3 6 6 6 6 7 II MARCO TEORICO ………………………………………... Antecedentes de la Investigación….……………………... Bases Teóricas …………………………………………… 8 8 10 III MARCO METODOLÓGICO ……………………………... Tipo de Investigación……………………………………. Población y Muestra ……………………………………... Técnica e Instrumentos de Recolección de Datos ……….. 15 15 15 15 IV RESULTADOS ……………………………………………... 17 V DISCUSIÓN ………………………………………………… 25 VI CONCLUSIONES ………………………………………….. 28 VII RECOMENDACIONES …………………………………… 29 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ……………………………………. ANEXOS ……………………………………………………………………. A: Currículum Vitae del Autor ………………………………………… B: Instrumento............……………………………. …………………… 7 30 32 33 34 INDICE DE CUADROS CUADRO 1 2 PAG Distribución de pacientes femeninas de acuerdo a edad. Hospital Pediátrico “Agustín Zubillaga”. Barquisimeto 2001 – 2002. …..... 18 Frecuencia de hernia inguinal en pacientes menores de 13 años según sexo. Hospital Pediátrico “Agustín Zubillaga”. Barquisimeto 2001 – 2002…………………………....................... 19 3 Localización de región inguinal más afectada en pacientes femeninas. Hospital Pediátrico “Agustín Zubillaga”. Barquisimeto 2001 – 2002…………………………………........... 20 4 Frecuencia de hernia inguinal en pacientes femeninas con patologías intersexuales. Hospital Pediátrico “Agustín Zubillaga”. Barquisimeto 2001 – 2002………………………....... 21 5 Compromiso de la región inguinal derecha con los casos de H. I. Izquierda. Hospital Pediátrico “Agustín Zubillaga”. Barquisimeto 2001 – 2002……..………………………………………………... 22 6 7 Contenido del saco herniario de las pacientes estudiadas. Hospital Pediátrico “Agustín Zubillaga”. Barquisimeto 2001 – 2002…....... 23 Resultado de la cromatina sexual en pacientes femeninas con hernia inguinal. Hospital Pediátrico “Agustín Zubillaga”. Barquisimeto 2001 – 2002………………………………………... 24 8 INDICE DE GRAFICOS GRÁFICO PAG. 1 Distribución de pacientes femeninas de acuerdo a edad. Hospital Pediátrico “Agustín Zubillaga”. Barquisimeto 2001 – 2002…….. 18 2 3 4 5 6 Frecuencia de hernia inguinal en pacientes menores de 13 años según sexo. Hospital Pediátrico “Agustín Zubillaga”. Barquisimeto 2001 – 2002……………………………………….. 19 Localización de región inguinal más afectada en pacientes femeninas. Hospital Pediátrico “Agustín Zubillaga”. Barquisimeto 2001 – 2002……………………………………….. 20 Frecuencia de hernia inguinal en pacientes femeninas con patologías intersexuales. Hospital Pediátrico “Agustín Zubillaga”. Barquisimeto 2001 – 2002…………………………... 21 Compromiso de la región inguinal derecha con los casos de H. I. Izquierda. Hospital Pediátrico “Agustín Zubillaga”. Barquisimeto 2001 – 2002………………………….……………. 22 Contenido del saco herniario de las pacientes estudiadas. Hospital Pediátrico “Agustín Zubillaga”. Barquisimeto 2001 – 2002……………………………………………………………… 23 9 UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE MEDICINA POSTGRADO DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA INFLUENCIA DE LA CROMATINA SEXUAL EN EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN PACIENTES FEMENINAS CON HERNIAS INGUINALES Autor: Dr. José Luis Reyes Tutor: Dr. Cruz Mario Silva A. RESUMEN En el lapso comprendido de Febrero 2001 a Febrero del 2002, se realizó un estudio Descriptivo Transversal en 62 pacientes (22.4) de un total de 277 que acudieron a la Consulta del Hospital Pediátrico “Agustín Zubillaga” en Barquisimeto, Estado Lara, con la finalidad de determinar la influencia de la cromatina sexual en el diagnóstico y tratamiento en pacientes femeninas con hernias inguinales. Se les realizó una ficha estructurada sobre datos relacionados con la historia, diagnósticos y tratamientos de hernia inguinal en pacientes femeninas, obteniéndose los siguientes resultados: el 25,8% correspondió a edades entre los 4 – 5 años con predominio del sexo masculino 77,6% sobre el femenino 22,4%. La región inguinal más afectada fue el lado derecho con 45,2%. El 98,4% de las pacientes no estaban asociadas con patologías intersexuales. El 85,7% no se les realizó exploración contralateral derecha. En el 95,3% no se encontró contenido en el saco herniario izquierdo. Hubo mayor contenido del lado derecho (7,1%) con respecto al lado izquierdo (4,7%). El resultado de la cromatina sexual fue positiva en el 87,1%. Palabras Clave: Hernia Inguinal, Cromatina, insensibilidad androgénica. 10 SEXUAL CHROMATIC INFLEUENCE ON DIAGNOSIS AND TREATMENT IN FEMALE PATIENTS WITH INGUINAL HERNIA Author: José Luis Reyes, M.D. Tutor: Cruz Mario Silva A., M.D. SUMMARY A transverse descriptive study was carried out in 62 (22,4%)out of 277 patients whose attended consultation at the Pediatric Hospital “Agustin Zubillaga” in Barquisimeto, during February 2001 – February 2002 term. The objective was to determine sexual chromatic influence on diagnosis and treatment in female patients with inguinal hernia. It was carried out a structured record on data related to history, diagnose and treatment of inguinal hernia, with the following results: 25,8% was aged between 4-5 years with prevalence in 77,6% on male, and 22,4% on female. The most affected inguinal area was 45,2% in the right side. 98,4% of female patients was not associated to intersexual pathologies. Right contralateral exploration was not applied in 85,7% of call cases. 95,3% was without content in the left inguinal sac. There was a higher content (7,1%) in the right side with regard to the left side (4,7%). Sexual chromatic showed to be positive in 87,1%. Key words: Inguinal Hernia, Chromatic, Androgenic Insensibility. 11 INTRODUCCIÓN Las hernias inguinales en la población pediátrica representan un problema de morbilidad importante por su frecuencia y el riesgo que implica para la vida del niño. La hernia inguinal afecta a uno de cada 30 niños, siendo cuatro veces más frecuente en varones. No es una enfermedad que pueda ser prevenida pero, sí pueden prevenirse sus complicaciones, pues su diagnóstico es sencillo y su tratamiento, no ofrece ninguna dificultad. En los recién nacidos normales, existe un conducto que comunica el interior del abdomen con el escroto o con los labios mayores. Por allí descendieron los testículos (o los ligamentos redondos en las niñas) que se encontraban en el abdomen en la vida fetal. Este conducto es sellado por un tapón cicatrizal entre el 1er. mes y el final del 1er. año de vida. Lamentablemente, en un número pequeño de niños este conducto no se cierra, y es condición esencial para que pudiera ocurrir una hernia. En las niñas la hernia inguinal se manifiesta por un bulto en la ingle debido a la presencia de intestino o del ovario en el interior del conducto inguinal. La elevada frecuencia de hernia inguinal derecha, se explica desde el punto de vista embrionario debido a que el cierre del conducto peritoneo vaginal ocurre primero del lado izquierdo con respecto al lado derecho. Los reportes estadísticos señalan un 99% para hernias inguinales indirectas, distribuidas de la siguiente forma: lado derecho 56.2%, lado izquierdo 27.5%, bilateral 16.2% (3. La hernia inguinal directa es rara en el niño, a diferencia de la indirecta; es más frecuente en el niño que en la niña en una relación de 10 a 1 (Lugo, 1990). Con respecto a cifras obtenidas de los archivos del departamento de cirugía del hospital pediátrico "Agustín Zubillaga" desde enero del 2000 a enero 2001, se reportaron 112 hernias del lado derecho, 60 del lado izquierdo, 56 fueron bilaterales, 180 reportados en varones, 48 en hembras; mientras que en un (1) caso fue reportado con ambigüedad genital. 12 Precisamente cabe la importancia el estudio de niñas con hernia inguinal uni o bilateral para hacer diagnósticos diferenciales con patologías intersexuales y donde ameritará estudios más profundos para esclarecer el diagnóstico; entre estos tenemos: cromatina sexual, cariotipo, ECO pélvico, exploración quirúrgica entre otros. 13 estudios endoscópicos, biopsias, y CAPITULO I EL PROBLEMA Planteamiento del Problema Las hernias y los hidroceles de las regiones inguinal y escrotal se encuentran entre los trastornos congénitos más comunes que manejan los pediatras y los cirujanos pediatras. Las hernias afectan a pacientes masculinos y femeninos y pueden amenazar la vida o producir la pérdida de los testículos u ovarios o una porción del intestino, si se presenta encarcelamiento y estrangulación. Por lo tanto, son importantes el diagnóstico y el tratamiento quirúrgico oportuno, para evitar estas complicaciones. (Ashcraft et al, 1995). Una hernia se define como la deficiencia musculoaponeurótica abdominal de los orificios naturales que permite la salida anormal de la membrana peritoneal y de los órganos abdominales. Su etiología es congénita o adquirida y está constituida por un defecto musculoaponeuròtico, un saco herniario formado por la membrana peritoneal y un contenido herniario de vísceras abdominales, o bien sin ellas (Lugo, 1990). Al tercer mes de vida fetal, el peritoneo que recubre la pared abdominal protruye a través del anillo inguinal profundo formando un divertículo o saco: el proceso vaginal, que en la niña se denomina conducto de Nuck, y sigue al ligamento redondo hasta su inserción en los labios mayores. Este proceso vaginal permanece abierto durante la vida fetal y en un 80 a 90% según algunos autores al nacer. Al año de vida el porcentaje baja a un 50% aproximadamente (Rostión, 2001). En la niña, el descenso de la gónada es considerablemente menor que en el varón; y el ovario, por último se sitúa inmediatamente por debajo del borde de la pelvis. Cuando los ovarios se ubican a nivel pélvico, se oblitera el proceso peritoneo vaginal poco antes del nacimiento; si este permanece permeable puede observarse tumoración en el ámbito inguinal lo que hace su diagnóstico y puede estar ocupado 14 por ovario, mientras que en caso de ocurrir tabicamiento el acúmulo de líquido formará el llamado quiste de Nück (Holder, 1985). No está claro el origen de la hernia inguinal, aunque es un padecimiento frecuente durante la lactancia y la niñez; la reparación de este tipo de hernia es la intervención quirúrgica pediátrica que se practica mas a menudo. epidemiológico reportado en la revista Pediátrics Surgery, 1986; En un estudio la incidencia varía entre 0.8 y 4.4 %, lo que a grandes rasgos se traduce como 10 a 20 por cada 1000 nacidos vivos. En lactantes pretérminos, la incidencia aumenta alrededor de 30%. La incidencia es más alta durante el primer año de vida, con un máximo durante el primer mes. Los niños quedan afectados más a menudo que las niñas en una proporción de 8-10:1 (Ashcraft et al, 2002). Se ha informado que en ambos sexos; alrededor del 60% de las hernias inguinales ocurren del lado derecho, 30% del lado izquierdo, y 10% del lado bilateral (Rowe et al, 1986). También se ha documentado un antecedente familiar, lo que incluye 4.6% de los recién nacidos con un familiar inmediatamente afectado. (Phillip et al, 1998). En un estudio realizado (Rebolledo, 1988) en pacientes femeninas con hernia inguinal para el año 1988 (en el Departamento de Pediatría del Hospital "Antonio María Pineda") reportó: el 40% de los casos estaban ubicados entre los 4 y 5 años. En el 93.3% de los casos no se precisó contenido de los sacos herniarios, ubicándose útero, trompa y ovario izquierdo en el 6.6% de los casos estudiados. En el 100% de los casos se comprobó hernia inguinal bilateral en el acto operatorio, lo que justificó la realización del procedimiento quirúrgico. Por otro lado, con respecto a datos obtenidos por el autor, de los archivos del Departamento de Cirugía del Hospital Pediátrico "Agustín Zubillaga", desde enero del 2000 a enero 2001 se encontró: que de un total de 228 hernias inguinales diagnosticadas; 112 fueron del lado derecho, con un 49.1%, 60 del lado izquierdo, con un 26.3%; mientras que 56 fueron bilateral con un 24.5%. 180 fue reportado en varones; 48 en hembras; mientras que un 01 caso fue reportado con ambigüedad genital. 15 Con respecto a grupos etarios en pacientes femeninas de 0 a 5 años fue de 29 (12.6%); de 6 a 11 años, 21 (9.1%); mayores de 12 años, 1 (0.4%). En el 0.5% de las pacientes con hernia inguinal, se encontraron diversas formas de estados intersexuales (Willital, 1985). En las niñas lactantes pueden encontrarse en los sacos herniarios las trompas de Falopio y/o los ovarios. En 1% de mujeres con hernias se encuentra Feminización Testicular, en especial las bilaterales. En estos pacientes se debe hacer un frotis bucal para cromatina. Por lo anteriormente expuesto, debido a que las hernias inguinales se encuentran entre los trastornos congénitos más comunes, además del estudio diagnóstico y diferencial se deben tomar en cuenta en pacientes femeninas con patologías intersexuales, como por ejemplo el Síndrome de insensibilidad completa a los andrógenos (Síndrome de feminización testicular), surge la importancia diagnóstica de relacionar la cromatina sexual en pacientes femeninas con hernia inguinal, y de esta manera tomar pautas en el diagnóstico y manejo quirúrgico de estos pacientes; que en circunstancias en donde se reporten resultados de cromatina sexual negativa (-) será indispensable de otros estudios diagnósticos como por ejemplo: cariotipo, ECO pélvico, estudios endoscópicos, biopsia gonadal entre otros. Las pacientes femeninas con hernia inguinal, falta de concordancia entre la apariencia de los genitales y el sexo gonadal expresa un trastorno de diferenciación sexual que puede involucrar al complemento sexual cromosómico, causando compromiso en la fertilidad y en la competencia endocrinológica gonadal; así como, alteraciones variables en los órganos genitales internos, ambigüedad de los genitales externos y la eventual asociación con diversos tipos de malformaciones somáticas. 16 Objetivos General Definir la influencia de la cromatina sexual en el diagnóstico y tratamiento en pacientes femeninas con hernias inguinales. Específicos 1. Determinar la frecuencia de la hernia inguinal en el sexo femenino. 2. Precisar la localización de la región inguinal más afectada. 3. Relacionar el compromiso de la región inguinal derecha con los casos de hernia inguinal izquierda. 4. Señalar la proporción de casos con cromatina sexual negativa en hernia inguinal derecha. 5. Especificar la proporción de casos de cromatina sexual negativa en hernia inguinal izquierda. 6. Establecer la frecuencia de hernia inguinal en el sexo femenino con patologías intersexuales. Justificación e Importancia La justificación de realizar el estudio, se debe a la relación que existe en pacientes del sexo femenino con hernia inguinal y patologías intersexuales. La importancia está en el diagnóstico y manejo de pacientes femeninas con hernias inguinales y descartar patologías intersexuales. El estudio de la cromatina sexual es un método poco invasivo, indoloro, económico, fácil de instrumentar (Láminas Portaobjetos y Cubreobjetos, Etanol, Agua Destilada y Microscopio Óptico). En manos expertas el resultado es confiable. 17 Alcance y Limitaciones El estudio de la cromatina sexual es susceptible de ser aplicado a grandes masas de población. Si da un resultado que no se espera, se tendrá que ir a una segunda intención o estudio diagnóstico: Cariotipo, Eco pélvico, estudios endoscópicos, estudios hormonales básales. 18 CAPITULO II MARCO TEÓRICO Antecedentes de la Investigación Las controversias respecto al tratamiento quirúrgico opuesta del lactante / niño con una hernia unilateral han existido desde 1955, cuando Rothenburg y Bernett informaron que 100% de los lactantes, y 60% de los niños con hernia inguinal unilateral manifiesta, en realidad presentaron hernias bilaterales. En consecuencia recomendaron la exploración quirúrgica sistemática en todos los pacientes pediátricos con hernias inguinales. Varios investigadores han concordado con esta recomendación. La principal ventaja de la exploración quirúrgica contralateral es que determina la presencia de un proceso vaginal permeable. Aunque un proceso permeable no significa la presencia de una hernia, puede ocurrir una hernia inguinal indirecta sin que haya permeabilidad. (Philip et al, 1998). Painter, (1923) citado por Galdona (2001) demostró citológicamente la existencia de los cromosomas X y Y en el humano. Barr y Bertrán (1949) descubrieron masa de cromatina sexual (Cuerpo de Barr) en células en interfase femenina y no en masculina. A esta observación siguió el desarrollo de una técnica sencilla que permitía descartar cuerpos de Barr en células de mucosa oral. Como resultado de su aplicación se reconoció que las células femeninas eran "Cromatina positiva" mientras que las masculinas eran "Cromatina Negativa". En el siguiente paso en el entendimiento de los cromosomas sexuales humanos fue la explicación de la cromatina sexual en términos de la inactivación del cromosoma X. La hipótesis de Lyón establece que en las células somáticas de mujeres normales, y no en la de hombres normales, un cromosoma X es inactivado al azar para compensar la dosis génica en ambos sexos. El cuerpo de Barr representa al cromosoma X inactivo de replicación tardía. 19 Durante la quinta y sexta semana de gestación, las gónadas aparecen en la cara ventromedial del reborde urogenital, en posición alta sobre la pared abdominal posterior. Este reborde se proyecta hasta la cavidad celomica, y se extiende en dirección caudal desde el diafragma. Conforme se alarga el cuerpo principal del embrión, hay denso manifiesto de las gónadas, de modo que alrededor de la décima semana de gestación, pueden encontrarse cerca de la ingle, y en el anillo interno a los tres (3) meses de gestación, donde la cubierta del peritoneo de la pared abdominal ventral sobresale hacia afuera en el anillo interno para formar un divertículo conocido como el proceso vaginal. Si ocurre obliteración completa del proceso, con permeabilidad de la parte media, se forma un hidrocele del cordón ó del conducto de Nuck, en la mujer. (Lagman, 1996). En mujeres, el descenso de las gónadas es similar al que se observa en varones, salvo porque no hay una fase externa de descenso; el útero está interpuesto entre el ligamento del ovario y el ligamento redondo, que hacia el tercer (3) mes de gestación aparece como una banda mesenquimatosa gruesa que se extiende desde la región del útero hasta los labios mayores. Las hernias por lo general son asintomáticas. En la mayoría de los enfermos la única molestia es una tumefacción inguinal, que desaparece cuando el paciente se relaja, sea de manera espontánea o con presión manual suave. Otros niños pueden quejarse de dolor durante el ejercicio. Este dolor puede ser vago y crónico o agudo y pasajero. La hernia se manifiesta por un bulto en la ingle debido a la presencia del ovario en el interior del conducto inguinal. La complicación más temida es el estrangulamiento del intestino, o la compresión del ovario. En estos casos el bulto se hace más turgente e irreductible, y muy doloroso, acompañándose de vómitos y un llanto muy intenso en los lactantes. Estas complicaciones son más frecuentes por debajo del primer (01) año de vida, y muy raras después de los ocho (8) años, pero han sido reportadas en todas las edades. Debe considerarse la importancia en el diagnóstico y en el manejo de las hernias inguinales en pacientes femeninas en quienes se le palpe una tumoración a nivel del 20 canal inguinal para descartar patologías intersexuales como el Síndrome de Insensibilidad completa a los Andrógenos (Síndrome de Feminización testicular); los cuales por la presencia de testículos no se desarrolla el sistema Mülleriano por supresión hormonal. (Benson et al, 1967). En consecuencia, los órganos genitales externos fetales "desconocen" a la testosterona, y por lo tanto se desarrollan de acuerdo al patrón femenino, lo que se asocia a falta de descenso testicular. Al no existir dudas del sexo al nacer, estas personas son criadas como niñas, y se desarrollan como mujeres, aún cuando su constitución cromosómica y gonadal correspondan al sexo masculino, y tengan cromatina sexual negativa (Pichot,1995). Bases Teóricas Cromatina Sexual La cromatina sexual X, corresponde a un cromosoma X inactivo. Una mujer normal (XX) inactiva uno de sus dos (2) cromosomas X, para compensar dosis génica en relación al hombre normal que posee solo un cromosoma X. La inactivación del cromosoma X ocurre al azar, tempranamente en el desarrollo embrionario y afecta a la mayoría de los genes ubicados en el cromosoma X. En los núcleos de las células existirán tantos corpúsculos X, como cromosoma X 1, posea el individuo. cromosoma Y. La cromatina Y, corresponde a la presencia de un Ambos exámenes de cromatina se han utilizado para el diagnóstico del sexo de fetos, embriones y células sexuales. Se solicitan exámenes de cromatina en casos de pacientes con genitales externos ambiguos y pacientes con signos de alteraciones genéticas sexuales. Para realizar el estudio de la cromatina sexual, se debe: (a) Enjuagar la boca repetida vez con agua y raspar la mucosa interna de la mejilla con un abatelenguas. (b) Eliminar el primer raspado con un algodón y repetir la operación. Hacer un frotis del segmento raspado sobre un portaobjeto. 21 Añadir una o dos gotas de la solución de acetato - orceína. Colocar un cubreobjetos. Eliminar el exceso de colorante. (c) Observar con el lente de bajo aumento hasta encontrar un campo donde se localicen células. (d) Con lente de inmersión identificar el corpúsculo de Barr en las células localizadas, el cual se aprecia como una mancha oscura adherida a la mancha nuclear, y que no desaparece al mover el tornillo micrométrico del microscopio. En mujeres normales el número promedio de células en frotis bucales con cuerpo de Barr es de 18 - 60%. A las ocho (8) semanas de gestación todo feto, independientemente de su sexo genético, posee la capacidad de desarrollar tanto un sistema reproductivo masculino como femenino, y en el feto de cariotipo XY es necesaria la intervención de las hormonas masculinas (Andrógenos) para producir un sistema masculino completo, la forma básica (por defecto) de desarrollo de un feto humano es el fenotipo femenino con genitales externos femeninos. El sexo genético puede conocerse indirectamente por el estudio de la Cromatina Sexual, que consiste en la detección sobre la superficie nuclear del corpúsculo de Barr, que aparece tan sólo en aquellas células que poseen más de un cromosoma X y que refleja una mayor abundancia en cromatina. Su aparición en las células de varones normales no es superior al 1% de los casos, mientras que en la mujer es mayor del 30%; dependiendo del lugar de donde se obtiene la muestra y de su calidad. (Mac Lean et al, 1975). Un frotis bucal puede usarse como prueba exploratoria inicial cuando se sospecha de una Hiperplasia Adrenal Congénita con fundamento clínico, y una vez que el diagnóstico es confirmado bioquímicamente, no serán necesario más estudios cromosómicos. En los otros casos, sin embargo, la información limitada que provee, así como su poca confiabilidad requiere que se realice un cariotipo completo. El fenotipo femenino puede observarse en un lactante 46, XY como consecuencia de: (a) Insensibilidad completa de los tejidos diana a los andrógenos (Feminización Testicular); (b) Falta de respuesta a la hormona leutinizante (LH) y la gonadotropina coriónica humana (GCH) (Aplasia de las 22 células de Leydig); (c) Un déficit intenso de la biosíntesis de testosterona, y (d) El síndrome de la digenesia gonadal pura para XY (Síndrome de Séller). Cariotipo (Cariograma) Corresponde al estudio de todos los cromosomas. Los cromosomas pueden obtenerse directamente de células en proliferación (médula ósea, exudados tumorales, etc.) o de cultivos celulares (linfocitos, amniocitos, fibroblastos, células tumorales, etc.) Actualmente pueden también estudiarse los cromosomas directamente de espermios y óvulos. Los cromosomas obtenidos se bandean y tiñen, se fotografían en el microscopio y se ordenan en parejas de homólogos de acuerdo a pautas internacionales (cariotipo). Recientemente se ha desarrollado técnicas moleculares que permiten identificar a cada uno de los cromosomas humanos, con sondas moleculares muy especificas. Una de estas técnicas más utilizadas en diagnósticos genéticos prenatal y preimplantacional, corresponde al FISH (Fluorescence In Situ Hybridization), que utiliza sondas moleculares fluorescentes para detectar cromosomas y sectores cromosómicos específicos. Esta técnica incluso permite estudiar los cromosomas en interfase (Jerad, 1995). La diferenciación sexual es un proceso dinámico sujeto a un programa secuencial, ordenado e interrelacionado que se lleva a cabo en varias etapas consecutivas: El establecimiento del sexo cromosómico y la fertilización, la etapa pregonadal, el desarrollo del sexo gonadal, y la definición de los genitales internos y externos, que condicionan el sexo fenotípico. El análisis molecular de los diferentes fragmentos del cromosoma Y presente en estos pacientes, permitió definir que la región terminal del brazo corto era esencial en la diferenciación testicular, y postular la existencia de un gen cuya presencia o ausencia determina el diagnóstico de la gónada bipotencial en testículos u ovario. En el ser humano este gen se denominó TDF (por sus siglas en inglés "testis determining factor"). 23 Síndrome de Insensibilidad a los Andrógenos El síndrome de Insensibilidad a los Andrógenos (SIA) se describió en 1817 cuando en la autopsia de una mujer normal con amenorrea primaria se encontraron testículos intraabdominales (Bleichmar, 1994). Este síndrome causa una interrupción del desarrollo del sistema reproductor del feto. (XY). En el SIA el feto es concebido con cromosomas sexuales masculinos Los testículos embrionarios se desarrollan, y comienzan a producir andrógenos, pero estas hormonas masculinas no pueden completar el desarrollo masculino debido a una rara insensibilidad de los tejidos del cuerpo a los androgénos. Así pues el desarrollo de los genitales externos continúa en la línea femenina "la ruta por defecto", pero el desarrollo de los órganos internos femeninos ya había sido detenido por una hormona (FMI o Factor Inhibidor Mülleriano) producida por los testículos fetales (Copyright Grupo de Apoyo del SIA, 1999). La sensibilidad de los tejidos a los andrógenos es controlada por un gen en el cromosoma X, el SIA es una afección recesiva ligada al cromosoma X, heredado por vía materna (aunque en un tercio de los casos se produce por una mutación espontánea). Existen dos formas de SIA: La forma completa (CAIS) donde los tejidos son completamente insensibles a los andrógenos, y la forma parcial o incompleta (PAIS) donde los tejidos son insensibles en distintos grados formando un espectro en la apariencia de los genitales. Sinónimos Síndrome de Insensibilidad a los Andrógenos, Síndrome de Resistencia a los Andrógenos, Síndrome de feminización Testicular, Síndrome de Testículo Feminizante, Pseudohermafroditismo Masculino, Síndrome de Goldberg-Maxwell (CAIS), Síndrome de Morris (CAIS), Síndrome de Reifenstein (PAIS), Síndrome de Gilbert-Dreyfus (PAIS). 24 Incidencia Las cifras más fiables para CAIS proceden del estudio (1992) de un registro nacional de pacientes en Dinamarca, sugiriendo una incidencia de 1 en 20.400 nacimientos XY (solo se contabilizaron los casos hospitalizados, así que la incidencia podría ser mayor. PAIS puede estar en una proporción 1 / 10, respecto a CAIS. Según Chames (1994) investigador principal del Consejo Nacional de Investigaciones Endocrinológicas del Hospital de Niños R. Gutiérrez Ruiz de Buenos Aires, la mayoría de estudios realizados en estos pacientes apoyan el concepto de que el desarrollo o la adquisición de un rol sexual coincidente con el sexo asignado al nacimiento, se verifica en forma precoz en la vida postnatal y que en la definición del mismo juega un rol fundamental la actitud que adopta un niño o niña que ha sido claramente orientado hacia uno u otro sexo por las influencias parentales, familiares y sociales de su entorno. 25 CAPITULO III MARCO METODOLÓGICO Tipo de Investigación El estudio realizado fue de tipo descriptivo, transversal y prospectivo, porque permitió determinar las características de las variables en pacientes femeninas con hernia inguinal en un momento dado. Los resultados obtenidos fueron tabulados y analizados con métodos estadísticos de frecuencias absolutas y porcentuales. Población y Muestra De un total de 277 pacientes, se estudiaron 62 pacientes femeninas con hernias inguinales que acudieron a la Consulta de Cirugía del Hospital Pediátrico "Agustín Zubillaga", Barquisimeto. Estado Lara durante el periodo febrero 2001 a Febrero 2002. Técnica e Instrumentos de Recolección de Datos Se llevó a cabo para la recolección de los datos, la elaboración de una ficha donde se obtuvo la mayor cantidad de información posible relacionadas con los objetivos específicos en el presente estudio: Identificación del paciente, Datos relacionados con la clínica y el diagnóstico de hernia inguinal, Antecedentes de importancia, Intervenciones quirúrgicas previas, Laboratorio (solicitud de cromatina sexual y resultados del mismo), Solicitud de otros estudios complementarios, hallazgos intraoperatorios, Diagnóstico pre y post operatorio. 26 Los pacientes se les solicitaba el estudio de la Cromatina Sexual, refiriéndose al Departamento de Genética Médica del Decanato de Medicina de la Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”, Barquisimeto Estado Lara donde se les tomaba la muestra a través de un raspado bucal para ser estudiado, previa explicación a los padres sobre el procedimiento; se utilizó: láminas porta-objetos, Etanol, (Crecyl violeta), Agua destilada y Microscopio óptico. 27 colorante CAPITULO IV RESULTADOS En el cuadro 1 se apreció que el 25.8% corresponden a edades entre los 4-5 años, seguido de un 19.3% ubicados entre 2- 3 años y 17.7% entre los 6-7 años de edad. En el cuadro 2 se apreció un total de 277 pacientes con hernias inguinales de los cuales 215 (77.6%) corresponden al sexo masculino de una manera predominante sobre el femenino 62 (22.4%). El cuadro 3 señala que en 45.2% la región inguinal más afectada correspondió al lado derecho 45.2%, lado izquierdo 33.8%, seguido de un 21.0% bilateral. El cuadro 4 se apreció que el 98.4% de los pacientes con hernias inguinales no estaban asociadas con patologías intersexuales, el 1.6% si lo estaba. El cuadro 5 muestra que en 85.7% de los pacientes no se le realizó exploración de la región inguinal derecha, el 14.3% se exploró. El cuadro 6 reportó el contenido del saco herniario de las pacientes estudiadas de las cuales el 95.3% no se encontró contenido en el saco herniario del lado izquierdo, seguido de 92,9% sin contenido del lado derecho y 76.9% sin contenido bilateral, mientras que hubo un mayor contenido con un 23.1% en las hernias inguinal bilateral, seguido de un 7.1% con contenido en el lado derecho. En el cuadro 7 se aprecia que el resultado de la cromatina sexual fue positiva en el 87.1% seguido con un 9.7% sin registro y no hubo caso de cromatina sexual negativa. 28 Cuadro 1 Distribución de pacientes femeninas de acuerdo a edad. Hospital Pediátrico “Agustín Zubillaga”. Barquisimeto. 2001-2002. Edad (años) N° % <= 1 10 16.1 2– 3 12 19.3 4–5 16 25.8 6–7 11 17.7 8–9 6 9.6 10 – 11 3 4.8 12 – 13 4 6.4 TOTAL 62 100.0 Fuente: Datos aportados por la investigación 30 25 % 20 15 10 5 0 <= 1 2-3a 4-5a 6-7a 8-9a 10-11a 12-13a Edad (años) Gráfico 1. Distribución de pacientes femeninas de acuerdo a Edad. Hospital Pediátrico “Agustín Zubillaga”. Barquisimeto. 2001-2002. 29 Cuadro 2 Frecuencia de hernia inguinales en pacientes menores de 13 años según sexo. Hospital Pediátrico “Agustín Zubillaga”. Barquisimeto. 2001-2002. Sexo N° % Femenino 62 22.4 Masculino 215 77.6 TOTAL 277 100.0 Fuente: Datos aportados por la investigación Femenino 22% Masculino 78% Gráfico 2. Frecuencia de hernia inguinal en pacientes menores de 13 años según sexo. Hospital Pediátrico “Agustín Zubillaga”. Barquisimeto. 20012002. 30 Cuadro 3 Localización de región inguinal más afectada en pacientes femeninas. Hospital Pediátrico “Agustín Zubillaga”. Barquisimeto. 2001-2002. Localización N° % Hernia Derecho 28 45.2 Hernia Izquierdo 21 33.8 H. Bilateral 13 21.0 TOTAL 62 100.0 Fuente: Datos aportados por la investigación 21 Bilateral 33,8 Izquierdo 45,2 Derecho 0 10 20 30 40 50 % Gráfico 3. Localización de región inguinal más afectada en pacientes femeninas. Hospital Pediátrico “Agustín Zubillaga”. Barquisimeto. 2001-2002. 31 Cuadro 4 Frecuencia de hernia inguinal en pacientes femeninas con patologías intersexuales. Hospital Pediátrico “Agustín Zubillaga”.. Barquisimeto. 2001-2002. Patologías intersexuales N° % Si 1 1.6 No 61 98.4 TOTAL 62 100.0 Fuente: Datos aportados por la investigación Con Pat. Intersexual 1,6% Sin Pat. Intersexual 98,4% Gráfico 4. Frecuencia de hernia inguinal en pacientes femeninas con patologías intersexuales. Hospital Pediátrico “Agustín Zubillaga”. Barquisimeto. 2001-2002. 32 Cuadro 5 Compromiso de la Región Inguinal derecha con los casos de H.I. Izquierda. Hospital Pediátrico “Agustín Zubillaga”. Barquisimeto. 2001-2002. Casos de H.I. Izquierda N° % Exploración Inguinal Derecha 3 14.3 No explorado 18 85.7 TOTAL 21 100.0 Fuente: Datos aportados por la investigación Explorado 14,3% No explorado 85,7% Gráfico 5. Compromiso de la Región Inguinal derecha con los casos de H.I. Izquierda. Hospital Pediátrico “Agustín Zubillaga”. Barquisimeto. 20012002. 33 Cuadro 6 Contenido del saco herniario de las pacientes estudiadas. Hospital Pediátrico “Agustín Zubillaga”. Barquisimeto. 2001-2002. Con contenido Hernia Inguinal N° Sin contenido % N° % Total N° % Bilateral 3 23.1 10 76.9 13 100.0 Derecha 2 7.1 26 92.9 28 100.0 Izquierda 1 4.7 20 95.3 21 100.0 Fuente: Datos aportados por la investigación 100 80 60 % 40 20 0 H.I.Bilateral H.I.Derecha Sin Contenido H.I.Izquierda Con Contenido Gráfico 6. Contenido del saco herniario de las pacientes estudiadas. Hospital Pediátrico “Agustín Zubillaga”. Barquisimeto. 2001-2002. 34 Cuadro 7 Resultado de la cromatina sexual en pacientes femeninas con hernia inguinal. Hospital Pediátrico “Agustín Zubillaga”. Barquisimeto. 2001-2002. Cromatina Sexual N° % Positiva 54 87.1 Negativa - - Otros estudios 2 3.2 Sin registro 6 9.7 TOTAL 62 100.0 Fuente: Datos aportados por la investigación 35 CAPITULO V DISCUSIÓN En la distribución de pacientes femeninos de acuerdo a la edad con hernias inguinales, la mayor frecuencia correspondió a las edades de 4-5 años, seguido de 23 años y 6-7 años, siendo menos frecuentes en pacientes menores de 1 año, esto no se corresponde con lo descrito por Holder (1985), cuando afirma que las hernias inguinales pueden aparecer en cualquier momento de la vida pero, existe una frecuencia mas elevada entre los primeros tres meses de vida. Rebolledo (1998), en el Trabajo de Grado: Exploración Contralateral del canal inguinal en pacientes femeninas con hernia inguinal izquierda realizado en el Hospital Central “Antonio María Pineda”, la distribución por grupo etario predominante fue la edad de 4-5 años el cual coincide con el estudio actual. La edad en que se diagnostica la hernia inguinal es variable y depende de varios factores como son: la consulta tardía por parte de los padres, opiniones equivocadas de los centros de referencias, o debido a manifestaciones clínicas tardías en la aparición de la hernia entre otros. Las hernias inguinales se presentan con una frecuencia aproximada de 1 al 5% de la población infantil con una proporción de 8-10 varones por 1 hembra. (Ashcraft et al, 2002). En el estudio el mayor porcentaje correspondió al sexo masculino en un 77.6% sobre el sexo femenino con 22.4% lo cual coincide con la literatura revisada. Álvarez (1989), en el Trabajo de Grado titulado “Hernia Inguinal Contralateral en niños menores de 2 años con hernia inguinal izquierda realizado en el Departamento de Cirugía Pediátrica del Hospital Central “Antonio María Pineda” de un total de 26 pacientes estudiados, 23 pacientes (88.4%) correspondió al sexo masculino y 3 pacientes (11.5%) del sexo femenino; por lo que actualmente el predominio de pacientes con hernia inguinal que acuden a la consulta externa de 36 cirugía pediátrica del Hospital Pediátrico “Agustín Zubillaga” sigue siendo del sexo masculino lo cual coincide con la literatura encontradas. La región inguinal mas afectada correspondió en un 45.2% del lado derecho, seguido de un 33.8% del lado izquierdo y un 21.0% bilateral lo cual corresponde con lo descrito por Rowe (1986), al referirse que en ambos sexos, alrededor del 60% de la hernias inguinales ocurren del lado derecho, 30% del lado izquierdo y 10% bilateral; sin embargo no concuerda con lo descrito por Ashcraft et al (2002), quien afirma que la incidencia de hernia bilateral parece ser mayor en paciente femeninos en todos los grupos de edad con un valor generalmente aceptado de 30-50%. El mayor porcentaje de pacientes con hernia inguinal sin patología intersexual fue del 98.4%; solo el 1.6% representó a una (01) paciente con diagnóstico de hermafrodita verdadero, la revisión realizada por el Autor en los archivos del Departamento de Cirugía del Hospital Pediátrico “Agustín Zubillaga” desde Enero del 2000 a Enero del 2001 se encontró: que de un total de 48 pacientes femeninas con hernia inguinal, solo el 2.0% estaba relacionado con patologías intersexual. El bajo porcentaje de pacientes con estas patologías reportados se corresponde con los descritos por Willital (1985), al referirse que el 0.5% de las pacientes con hernias inguinal se encuentran diversas formas de estados intersexuales. La incidencia de hernia inguinal bilateral y la conducta de realizar la exploración contralateral en pacientes con hernia unilateral izquierda ha sido un tema de controversia durante muchos años. En este estudio, del total de 21 pacientes con hernia inguinal del lado izquierdo, la decisión quirúrgica en 18 pacientes fue: no explorar la región inguinal del lado derecho en un 85.7%, solamente a 3 pacientes 14.3% se les realizó la exploración contralateral, de los cuales 1 paciente era de intersexo. En ninguno de los pacientes explorados del lado derecho reportó compromiso de la región inguinal, no se evidenció saco herniario. Ashcraft et al (2002), describe un 22 a 29% de permeabilidad contralateral y un 20% de desarrollo de hernia posterior si no se explora el lado contralateral; por lo que hay un alto porcentaje, probablemente de pacientes con hernia inguinal sin 37 compromiso contralateral, de igual manera menciona que con el empleo del uso de laparoscopia hubo un cambio del 30 a 50% de la conducta quirúrgica al no encontrar hernia contralateral. Esto no se corresponde en lo descrito por Rebolledo (1988) en el Trabajo de Grado: Exploración contralateral del canal inguinal en pacientes femeninos con hernia inguinal izquierda en el Hospital Central “Antonio Maria Pineda” donde menciona que de un total de 15 pacientes a quienes se les realizó exploración contralateral reportaron en su totalidad con hernia inguinal bilateral. De 62 pacientes con hernias inguinales, se pudo establecer que en el 95.3% no se encontró contenido en el saco herniario del lado izquierdo siendo más frecuente sin contenido en pacientes con hernia inguinal unilateral, esto es debido a la elevada frecuencia de hernia inguinal derecha y por consiguiente mayor probabilidad de tener saco herniario con contenido como se describe efectivamente en el estudio en donde hubo un 7.1% a predominio derecho y un 4.7% en el lado izquierdo. Las hernias inguinal bilateral son menos frecuentes en este estudio, pero tienen mayor probabilidad de tener contenido en el saco herniario con un 23.1% . En 6 pacientes, el contenido predominante estuvo dado por las trompas y ovarios, en 1 paciente se encontró Epiplon y no se encontró asas intestinales en los casos estudiados lo cual corresponde con los afirmados por Willital (1985) al referirse que el 90% de los niños con hernias inguinal existe un predominio anexial o uterino. De los 62 pacientes con hernia inguinal se les realizó estudio de cromatina sexual positiva con un 87.1%. A 6 pacientes no se logró realizar cromatina sexual debido a que no acudieron a la consulta de la Unidad de genética del Decanato de Medicina de Barquisimeto, Estado Lara para la toma de la muestra, a 2 pacientes se les solicitó directamente otro estudio diagnostico (cariotipo) debido a que una de los pacientes de 12 años de edad tenia hernia inguinal bilateral palpable, reportando informe de cariotipo en sangre periférica: 46, XX; el otro paciente de 2 años de edad con hernia inguinal izquierda y diagnostico de Hermafrodita verdadero reportó un cariotipo 46,XX. De los casos estudiados no hubo resultados con cromatina sexual negativa. 38 CAPITULO VI CONCLUSIONES 1. La edad en que se diagnostica la Hernia Inguinal es variable. 2. La hernia Inguinal sigue siendo más frecuente en el sexo masculino que en el femenino. 3. La región Inguinal más afectada en pacientes femeninos es el lado derecho. 4. El contenido del saco herniario en pacientes femeninos son los anexos (TrompasOvarios) y Útero. 5. La influencia de la cromatina sexual es buena siempre y cuando permita orientar el estudio de un estado intersexual. 6. La frecuencia en pacientes con Hernia Inguinal y estados intersexuales es baja. 39 CAPITULO VII RECOMENDACIONES 1. La determinación de cromatina sexual es un procedimiento poco invasivo, de bajo costo y fácil de realizar. 2. Sugerimos la realización de la cromatina sexual en pacientes femeninas con Hernia Inguinal. 3. En pacientes femeninas con Hernia Inguinal bilateral con contenido y sospecha de estados intersexuales sugerimos la solicitud del cariotipo como pauta en el periodo preoperatorio. 4. Se le debe explicar a los padres el motivo por el cual se le solicita la cromatina sexual a los pacientes. 5. Debido a que en la literatura revisadas solo encontramos casos reportados, sugerimos la realización de una investigación con una mayor población y establecer el grado de confiabilidad de la prueba. 40 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Ashcraft et al. 2002. Cirugía Pediátrica. 3 ed. México. Edit. Interamericana. Pp 688. Ashcraft, K. y Bolder, T. 1995. Cirugía Pediátrica. Interamericana. 2da Edición. México. pp. 578. Benson, C. y otros. 1967. Cirugía Infantil Salvat. Editores S.A. Barcelona – Madrid. Tomo I, pp.639, 641, 645, 646. Bleichmar, P. 1994. Clínica Infantil. URL: http://www.encolombia.com/medicina /urologia9100-proposito.htm. (Consulta: Julio 14, 2002). Carmen, R. 2001. Cirugía Pediátrica. Editorial Mediterráneo. 1era Edición. Santiago de Chile. pp 408. Chemes, H. 1994. Los determinantes biológicos de la Sexualidad Humana y su Rol en el Complejo Mosaico de la Diferenciación Sexual. Rev. AP BA (Buenos Aires) 16 (2): 255 - 68. Copyright Grupo de Apoyo del SIA, 1999. (Aissgspain). htpp://www.medhelp.org/ www/ais/spanish/introducción.htm. (Consulta: Enero 31, 2001). Ernesto, L. 1990. Cirugía Infantil. Editorial trillas.1era Edición. México. pp. 131. Galdona, P. 2001. Cuerpos de Barr. /Practica4.htm. (Consulta: Enero 10, 2001). URL: http://depa.pquim.unam.mx/genetica George, F. et al. 1994. Sex determinatión and diferentatión. New York: Rave Press, 3-26. Holder, T. 1985. Cirugía Pediátrica. Editorial Interamericana. 1era Edición. México. Cap. 59. pp 653 - 662. Jerard, P. 1998. El núcleo celular. URL:http://www.enervaez.1-p.com.interbiología. (Consulta: Marzo 24, 2001). Langman, J. 1996. Embriología Médica. T.W. SALDER. Edit. Médica panamericana. 7ma Edición. Buenos Aires - Argentina. Cap. 15. pp. 290. Losso, R. 1988. Un abordaje psicoanalítico de los pacientes intersexuados. Rev. Psicoanálisis APA. Buenos Aires; 45 (3): 379-407. 41 Mac Lean et al. (1975). Intersex desorders : Shedding linght on male sexual differentiation. Nature. 257:235 Philip, L. et al. 1998. Clínica Pediátrica de Norteamérica. Volumen 4, Parte I. México. pp 758. Pichot, P. 1995. Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM IV), Trastornos de la Identidad Sexual. Barcelona, MASSON. pp. 545. Rebolledo, M. 1989. Exploración contralateral de canal inguinal en pacientes femeninos con hernia inguinal izquierda. Barquisimeto. Edo. Lara. pp. 1-15. Rowe, M. et al. 1986. Inguinal Hernia. Surgery Pediatric, 4 ed. Chicago, year Book Medical Publisher, inc, pp 779 - 793. Tacket, L. et al. 1999. Incidence of contralateral inguinal hernia: prospective analysis. J. Pediatr surg 34:687-7. Willital, G. 1985. Atlas de Cirugía Infantil. Editorial Reverte, S.A Barcelona. P. 146. 42 ANEXOS 43 ANEXO A CURRICULUM VITAE DEL AUTOR JOSÉ LUIS REYES IZQUIERDO - Médico Cirujano. Universidad de los Andes.1996. - Médico Rural. Puerto Ayacucho-Estado Amazonas. Julio 1996-1997. - Médico Residente. Hospital “José Gregorio Hernández”. Puerto AyacuchoEstado Amazonas.1997-1999. - Residencia Universitaria de Postgrado de Cirugía Pediátrica. Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”. Barquisimeto. Marzo 2000 - Marzo 2004. 44 ANEXO B INSTRUMENTO APELLIDOS Y NOMBRES_____________________________________________ EDAD:____________ Nº HISTORIA____________________________ LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO_________________________________________ PROCEDENCIA: _____________________________________________________ ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA: INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS PREVIAS: __________ FECHA_______________ DIAGNOSTICO PRE Y POST OPERATORIO__________________________________ CROMATINA SEXUAL____________________________________________________ OTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS ____________________________________ ____________________________________________________________________ PATOLOGÍAS ASOCIADAS ___________________________________________ ____________________________________________________________________ HALLAZGOS INTRAOPERATORIOS: LADO DERECHO ____________________________________________________ LADO IZQUIERDO ___________________________________________________ DIAGNOSTICO POST OPERATORIO ____________________________________ FECHA DE INGRESO________________ FECHA DE EGRESO _______________ NOMBRE DEL REPRESENTANTE ______________________________________ ____________________________ FIRMA DEL MEDICO 45
