Una Organización de Medicare Advantage con un contrato con

Una Organización de Medicare Advantage con un contrato con Medicare
Care 1st Health Plan
601 Potrero Grande Dr.
Monterey Park, CA 91755
Tel: 1-800-544-0088 (TTY 1-800-735-2929)
Los siete días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.
BENEFICIOS DENTALES DE CARE1ST HEALTH PLAN
Los planes Medicare Advantage de Care1st Health Plan incluyen
los siguientes beneficios dentales para los miembros:
Servicios dentales preventivos
Exámenes bucales: copago de $0, limitado a un examen cada seis meses.
Limpieza: copago de $0, limitado a una limpieza cada seis meses
Radiografías dentales: copago de $0, limitado a una serie de radiografías anual
Servicios dentales adicionales
• Servicios de emergencia
• Endodoncia/Periodoncia/Extracciones
• Servicios de diagnóstico
• Prostodoncia, cirugía bucal/maxilofacial,
• Servicios de restauración
otros servicios no especificados más arriba
Los copagos/coseguros varían, según el servicio adicional que se reciba.
Reembolso de los costos dentales
Care1st reembolsará a sus miembros los gastos dentales de la siguiente manera:
• Después de estar inscrito por un período de tres meses consecutivos, podrá solicitar un
reembolso de Care1st para sus costos dentales de $100.00 como máximo.
• Después de estar inscrito por un período de seis meses consecutivos, podrá solicitar un
reembolso de Care1st para sus costos dentales por un total de $200.00 como máximo.
(La inscripción por un período en meses consecutivos y el total del reembolso se basan en el año de
beneficios).
Para preguntas sobre los beneficios dentales, llame a:
Miembros actuales
Posibles miembros
Servicios para los Miembros de Care1st
Departamento de Mercadeo de Care1st
1-800-544-0088 (TTY 1-800-735-2929)
1-800-847-1222* (TTY 1-800-735-2929)
Los siete días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. De lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 6:00 p.m.
(*Si llama a este número, se le comunicará con un agente/corredor de seguros autorizado. Si llama al
número de Servicios para los Miembros de Care1st mencionado anteriormente, podrá obtener
información sobre el plan e inscribirse en el plan si lo desea.)
Los productos y servicios dentales de Care1st Health Plan son Servicios o Productos de valor
agregado (VAIS, por sus siglas en inglés). No se ofrecen ni se garantizan bajo nuestro contrato con el
programa Medicare. Tampoco están sujetos al proceso de apelaciones de Medicare. Cualquier
conflicto con respecto a estos productos y servicios puede estar sujeto al proceso de quejas formales de
Care1st Health Plan.
C1ST_2010_VAIS_DENTAL 09/2009