[06] nº 4 ASCO GI 12

CRITERIOS DE RESECABILIDAD EN
CANCER DUCTAL DEL PANCREAS
ESTADO ACTUAL DE LA
NEOADYUVANCIA
Dr. Hernán de la Fuente H
Instituto Clínico Oncológico
Fundación Arturo López Pérez
Santiago, Chile
[email protected]
TEMARIO
1. Situación actual del Cáncer de Páncreas
2. Definición de resecable y borderline
resecable
3. Workup
4. Fundamentos de la neoadyuvancia en
tumores borderline
5. Situación actual de la Neoadyuvancia
Cáncer de Páncreas
Incidencia / Mortalidad 2010 USA
40000
30000
43,140
36,800
20000
10000
0
Casos Nuevos
Fallecidos
Ca Cancer J Clin 2010; 60 epub
Sobrevida de Cánceres más frecuentes
The most lethal cancer
Cáncer de Páncreas. Realidad
• Curación se observa SOLO en pacientes resecados
• 100 pacientes
– 10-20 resecables
– De éstos, 1 de cada 5 tendrán SV alejada
– 3-4% SV a 5 años!!
• Tumor de difícil etapificación y tratamiento
• La SV de la mayoría de los pacientes se mide en
meses…
Cáncer Ductal del Páncreas
Metastásico (~55%)
Resecable (~15%)
Borderline Resecable (~10%)
Localmente Avanzado (~30%)
Cáncer de Páncreas resecado
Historia Natural
• Mediana de SV
• SV a 5 a
12-24 m.
10-15% ?
• Recurren
80-95%
• Patrón de recurrencia:
loco regional y/o sistémica
Tratamiento “Estándar” del Cáncer
ductal del páncreas
1. Resecable
•
•
•
Cirugía resectiva
Adyuvancia (Rt Qt / Qt - Combinaciones)
FALP ( Qt x 3 –Rt Qt – Qt x3)
2. Localmente avanzado
•
Rt Qt / Qt – Combinaciones/Paliación
3. Metastásico
•
•
Qt
Cuidados Paliativos
En la realidad…
• La mayoría de los pacientes reciben
tratamientos incompletos, con alta
morbilidad y pobres resultados
• La cirugía frecuentemente es suboptima y
con alta incidencia de márgenes + (macro y
microscópicos)
• Controversia USA (Rt) y Europa (Qt)
respecto a cuál es el estándar en
Adyuvancia
Cirugía Pancreática.
Volumen se asocia a resultados…
Eppsteiner RW et al. Ann Surg. 2009 Apr;249(4):635-40
El tema de los márgenes…
CBD
SMA
Panc Duct
Illustration courtesy Douglas Evans
AJCC
6th
Ed., 2002;
Raut, 2007
Ed., 2009
7th
Tumores “borderline” resecables
• Pertenecen al grupo del 30-40 % “localmente avanzados”
• Mayoría de estos pacientes progresa a enf. metastásica o ya
lo son pese a “negatividad” de estudios de imágenes
• En este grupo se incluye cierto número de pacientes que
requieren una resección técnicamente compleja (ej: resección
de VP/VMS) y/o son de alto riesgo de margen + (ie .borderline
resecables)
• La selección terapéutica está dada por la complejidad técnica
anatómica, el enfoque terapéutico institucional y la
capacidad/expertise del cirujano
TAC
Cáncer de páncreas resecable
TAC
Cáncer de páncreas borderline resecable
Cuál es la definición de Tumor Borderline
resecable?
MDACC 2006
• Tipo A: El tumor se encuentra con la AMS en
menos de 1800
• Tipo B: Hay posibilidad de metástasis
extrapancreaticas (no confirmado)
• Type C: Capacidad funcional marginal
Katz MHG, et al. J Am Coll Surg. 2008;206(5):833-46
Cuál es la definición de Tumor Borderline
resecable?
•
•
•
•
AHPBA/SSO/SSAT Consenso del 2009 (adoptado por
NCCN el 2011)
No hay metástasis a distancia.
Compromiso (distorsión, desplazamiento) de la
VMS/VP no oclusivo
Compromiso de la AGD en un segmento corto o
compromiso de la AHC sin compromiso del TC
El tumor se encuentra con la AMS en menos de 1800
Callery MP, et al. Ann Surg Oncol. 2009;16:1727-1733
Cáncer de Páncreas borderline resecable
Workup
•
•
•
•
TAC (*)
Endosonografía /EUS
PET-CT
Laparoscopía diagnóstica
Endosonografía
• Posibilidad de diagnóstico histológico
– Alta sensibilidad y especificidad (Endoscopy, 2006).
– Bajo riesgo de siembra tumoral(Gastrointest Endosc,
2005).
• Complementa la imagen del TAC (WJG, 2007).
– Relación con VMS y AMS
– Compromiso nodal y peritoneal
– Detección de metástasis hepáticas pequeñas o en puntos
ciegos
PET- CT
• Complementa la información del TAC.
– Mejora la sensibilidad en la detección de metástasis
locoregionales pequeñas y extraabdominales no
detectadas
Cambia el manejo en alrededor del 10% de los pacientes
(Farma JM et al, Ann Surg Oncol 2008;15(9): 2465-71)
• Puede ayudar a dirigir una Bp por EUS
• Colabora en la planificación de Rt Neoadyuvante (y
definitiva)
• Marcador biológico de respuesta?
Laparoscopía
• Poco utilizada
• Uso selectivo ante información contradictoria
sugerente de carcinomatosis
• Altos niveles de CA 19-9
• Tumores de cuerpo y cola
Callery, MP et al. Ann Surg Oncol (2009) 16:1727-1733.
Ventajas Clínicas
teóricas del enfoque Neoadyuvante
•
Tratamiento “precoz” de la enfermedad microscópica locoregional
(80-95% de los pacientes resecables)
•
Identifica los pacientes con enfermedad refractaria rápidamente
progresiva (Evita cirugía innecesaria)
•
Estrategia razonable ante la alta incidencia de margenes positivos
en resecciones técnicamente “perfectas”
•
Todos los pacientes reciben tratamiento
•
Hay muestra de tejido pre y post tratamiento
NEOADYUVANCIA
Borderline Resecable
Resecable
Objetivos del tratamiento neoadyuvante
en pacientes borderline resecables
• Incrementar la resecabilidad
• Mejorar la sobrevida Global
• Identificar precozmente pacientes
refractarios (ie evitar cirugías innecesarias /
racionalizar ttos)
• Disminuir el margen +
Cáncer de Páncreas borderline resecables
Cuál es el tratamiento optimo?
Series
N
Regimen
No.
Resecados
MDACC
(2008)
84
UVHS
(2011)
30
XRT, 5-FU,
32 (38%)
paclitaxel, o
Gemcitabina
XRT, capecitabina 12 (40%)
MOFFITT
48
GTX,XRT
24 (50%)
Wang F, Kumar P. The role of radiotherapy in management of pancreatic cancer. J Gastrointest Oncol. 2011;2(3):157-167.
Conclusiones
• La evidencia actual parece apoyar la utilización de tto
neoadyuvante en tumores borderline resecables
(Qt
Rt/Qt
Re etapificación
Cirugía)
• No hay evidencia de que el uso de tratamiento
neoadyuvante en lesiones RESECABLES tenga un beneficio
clínico
• Parece razonable la exploración de nuevos regímenes de
Qt como tratamiento neoadyuvante inicial o de inducción
(Folfirinox)
• No hay hasta el momento ECR que demuestren que la
estrategia neoadyuvante es superior a Cirugía +
Adyuvancia en tumores borderline resecables