REVISTA ELECTRÓNICA DE PSIQUIATRÍA Vol. 2, No. 1, Marzo 1998 ISSN 1137-3148 Kutchins H, Kirk SA. Making us crazy. DSM: the psychiatric Bible and the creation of mental disorders. New York: The Free Press; 1997. COMENTARIOS Y CRÍTICAS DE ARTÍCULOS Y LIBROS por Casimiro Cabrera-Abreu E-mail: [email protected] A veces pienso que la mejor cura para no escribir la crítica de un libro, es la de leer las críticas de libros escritas por otros; esta reflexión, algo descorazonadora, me asaltó al leer la excelente crítica de Roy Porter (1) acerca del libro "Making us crazy". Acaba uno con la impresión de que queda todo dicho. Sin embargo, creo que aún deja espacio para otros comentarios. Como recomienda Ellis (2), se debe iniciar una crítica de un libro, ofreciendo al lector de la misma, un breve resumen de los antecedentes que llevaron a escribirlo y debe añadirse información somera acerca de los autores. Ambos autores, Herb Kutchins y Stuart A. Kirk, profesores –catedráticos– de sociología, el primero en la Universidad del Estado de California y el segundo decano de la Universidad del Estado de Nueva York, en Albany, han escrito acerca de la Biblia de los psiquiatras americanos, el DSM, con anterioridad (3). Su aproximación al DSM no dejó dudas: éste no es más que el constructo de la omnipotente American Psychiatric Association (APA). No he logrado trazar las reacciones evocadas por este texto entre los psiquiatras americanos, pero creo que el título (3) es lo suficientemente explícito. En esta ocasión, el título es más contundente todavía, acaso foucaldiano en sus resonancias; de hecho, en la página 28 se menciona el nombre de Foucault para recordarnos que la enfermedad mental es una de los modos de justificarse del poder médico. En esta segunda excursión al altar estadístico y diagnóstico de la APA, Kutchins y Stuart, revisan tres diagnósticos que han experimentado sucesivos cambios a lo largo de las sucesivas ediciones desde el DSM –III: la homosexualidad, el trastorno de estrés posttraumático y el trastorno de la personalidad borderline. La perspectiva desde donde se efectúa esta revisión es privilegiada: la formación sociológica de los autores les da acceso al uso de herramientas epistemológicas y estadísticas poderosas y, por lo tanto, abordan la fabricación del DSM desde donde más le puede doler. Me explico, Kutchins y Kirk repiten hasta la saciedad el empeño de los autores del DSM, y especialmente de Robert L. Spitzer, para que la credibilidad del manual se establezca sobre "fundamentos empíricos sólidos" (4). La crítica efectuada al desarrollo del diagnóstico del trastorno de la personalidad límite merece ser resumida, precisamente por la desmitificación del precepto anterior, y comienza con la publicación por Spitzer y colaboradores en el año 1979 del artículo "Crossing the Border into Borderline Personality and Borderline Schizophrenia"(5). En esta publicación Spitzer revisa la literatura e identifica conductas que quedan resumidas en 9 criterios diagnósticos; después de ello, los investigadores solicitaron a un grupo de terapeutas que aplicaran los criterios a uno de sus pacientes, precisamente uno identificado por los terapeutas de padecer una organización caracterológica tipo borderline. Asimismo se solicitó la aplicación de los nueve criterios a un paciente no esquizofrénico que conocieran bien. Resultó una muestra que incluía a 18 pacientes borderline y 15 casos control; todos los pacientes borderline presentaban al menos 3 criterios de los 9 fijados, mientras que sólo 3 sujetos del grupo control presentaron al menos 3 de los criterios requeridos. En un segundo paso del estudio, enviaron cuestionarios en los que se incluían los 9 criterios (y 5 más asociados al concepto borderline) a 4000 psiquiatras miembros de la APA. Se pidió a los psiquiatras que identificaran a un paciente que presentara alguna forma de diagnóstico borderline y a un paciente control, excluyendo cualquier paciente diagnosticado de esquizofrenia crónica. De los 4000 psiquiatras en la muestra aleatoria, sólo 808 respondieron. De entre los casos identificados por los participantes, 93% presentaban criterios de trastorno de la personalidad borderline; sin embargo, el 25% del grupo control también presentaban criterios borderline. Creo que queda dicho todo: ¿Dónde están los sólidos fundamentos empíricos que se mencionan en la introducción del DSM – IV? Al menos en el caso del trastorno de la personalidad borderline, estos parecen brillar por su ausencia. Me pregunto qué pasaría si un residente de psiquiatría se atreviera a remitir para publicación, en una revista con el "impact factor" invariablemente más alto de las revistas psiquiátricas (6), un artículo recomendando la introducción de una nueva entidad nosológica con una muestra como la que presenta Spitzer. El libro es excelente, su redacción es impecable y el ataque al DSM es conceptual y bien fundamentado. Las cadenas se rompen por el eslabón más frágil y, como es sabido, el talón de Aquiles de la psiquiatría son los trastornos de la personalidad. La argumentación es cuidadosa e inteligente, inevitablemente sesgada. Su medida y deliberada moderación es "políticamente correcta" pero de un relativismo epistemológico algo hueco. He de confesar, a pesar de todo, que experimenté sentimientos contradictorios hacia este libro. Pienso que el DSM es una herramienta útil en nuestro trabajo, aunque personalmente prefiero la CIE–10 de la OMS. Desde hace un tiempo me preocupa, sin embargo, el efecto del uso de distintos criterios diagnósticos en la prevalencia de las enfermedades psiquiátricas (7); supongo que este libro, aún tomándolo con profundas reservas, contribuye a que mi alarma no merme en absoluto. REFERENCIAS 1. Porter R. Bringing order to mental disorder. Nature 1997 Oct ;389:805-6. 2. Harold E. Review a book. En: How to do it. Volume 1. 2ª ed. p. 250-2. 3. Kutchins H, Kirk SA. The Selling of DSM: The Rhetoric of Science in Psychiatry. Hawthorne. New York: Adine de Gruyter; 1992. 4. DSM – IV. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson;1995. 5. Spitzer RL, Endicott J, Gibbon M. Crossing the border into borderline personality and borderline schizophrenia. The development criteria. Arch Gen Psychiatry 1979 Jan;36(1):17-24. 6. Howard L, Wilkinson G. Impact factors of psychiatric journals. Brit J Psychiatry 1997 Feb;170:109-12. 7. Erkinjuntti T, Ostbye T, Steenhuis R, Hachinski V. The effect of different diagnostic criteria on the prevalence of dementia. N Engl J Med 1997;337:1667-74. [email protected] Sumario Principio de página Página principal © INTERSALUD, 1998. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida sin la autorización por escrito del titular del copyright.