trastornos de la personalidad: organizaciones borderline
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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD: ORGANIZACIONES BORDERLINE Autor-Dra. Inés Josejina Puig Prof .Titular de Psiquiatría y Salud Mental de la Universidad Privada UCES Directora del Departamento Psico-Social de la Universidad Privada UCES Jefa de Sección del Hospital Braulio Moyano-Psiquiatrico de Mujeres-Argentina Introducción Si bien la neurosis fue la problemática emocional que trajo dificultades en su abordaje en la segunda mitad del siglo XIX, los trastornos de la personalidad le han ocasionado una preocupación similar al personal de salud, particularmente a partir de la segunda mitad del siglo XX. Los sujetos que presentan trastornos de la personalidad constituyen (en su conjunto) la patología prevalente que consulta en los servicios psiquiátricos ambulatorios, tanto de la Argentina como de otras naciones de América aunque, para poder establecer tal prevalencia resulta necesario efectuar un diagnóstico correcto de estos trastornos y, para ello, es imprescindible conocerlos adecuadamente. Un conocido axioma clínico dice: "se encuentra lo que se busca y se busca lo que se conoce". Por supuesto, sin dejar de lado el espíritu del investigador siempre dispuesto al asombro ante la novedad. El diagnóstico de trastorno de la personalidad fue bastante resistido por los psiquiatras, probablemente por la dificultad que estos pacientes ofrecen para su tratamiento, ya que, en ocasiones, parecieran carecer de consciencia de enfermedad y, además, si bien mantienen un juicio de realidad conservado, bajo ciertas circunstancias (particularmente ligadas al estrés) pueden perderlo. Para Kaplan y Sadock, en su capítulo correspondiente a Trastornos de la Personalidad, este cuadro psicopatológico comparte ciertas características que vamos a transcribir: 1. Respuesta inflexible e inadaptada al estrés. 2. Incapacidad para trabajar y amar, generalmente más grave y duradera que la hallada en la neurosis. 3. Los trastornos de personalidad casi siempre se producen en respuesta a un contexto social. 4. Peculiar capacidad para ponerse bajo la piel de los demás (es decir, identificarse masivamente). Sin embargo, algunas de estas características –como por ejemplo la incapacidad para amar y trabajar- pueden estar presentes en grado variable, oscilando desde una sencilla dificultad para amar y trabajar en la juventud hasta una verdadera incapacidad, de no mediar tratamiento. De esta manera, queremos destacar que el tratamiento adecuado y temprano que puedan recibir estos sujetos probablemente lograría cambiar el curso de sus días. Si los neuróticos consultan espontáneamente cuando se sienten mal y los psicóticos son llevados a la consulta por un familiar o amigo, los sujetos aquejados de trastornos de la personalidad pueden consultar solos o acompañados pero, generalmente, a instancias de un tercero que los empuja a tratarse porque, en la convivencia, padece las acciones que estos sujetos ocasionan en el entorno. Los trastornos de la personalidad se manifiestan casi siempre en un contexto interpersonal. Muchas veces, las personas que los padecen ocasionan la paradoja y el dilema siguientes: no se puede vivir con ellos ni se puede vivir sin ellos. Antecedentes históricos Si bien el concepto de borderline, aplicado a la psiquiatría, tal como se conoce actualmente, es propio de la segunda mitad del siglo XX, hay registros anteriores que bien pueden corresponderse con la patología borderline. La literatura referida a cuadros clínicos entendidos, hoy, por trastornos graves de la personalidad, en general, y como organizaciones borderline en particular, es vastísima. Oscar A. D'Agnone ha efectuado un rastreo histórico del concepto de borderline que seguiremos. La denominación de neurosis, mencionada por primera vez por el médico escocés William Cullen en 1777 designaba inicialmente aquellos trastornos derivados de la inflamación de los nervios. En esta línea, Feuchtersleben, en 1845, utilizó la terminología psicosis para nominar otro grupo de enfermedades y separarlas de las llamadas neurosis. En Europa, durante el siglo XIX y comienzos del XX, existió un afán categorizador que permitió llevar a cabo las grandes clasificaciones psiquiátricas. En 1883, Kraepelin describió la demencia precoz y dijo que se daban formas clínicas tanto graves como atenuadas. En 1885, Kahlbaum llamó heboidofrenia a un cuadro caracterizado por presentarse en jóvenes aquejados de trastornos de conducta y alteraciones de carácter, propensión a la delincuencia pero sin deterioro evolutivo. En 1909, Pelman habló de la existencia de zonas de intersección que, en sus propios términos, constituían un territorio fronterizo entre los círculos de la razón y la locura, lo que involucraba a criminales, suicidas, alcohólicos y perversos. En 1911, Eugen Bleuler, discípulo de Kraepelin y de Kahlbaum, sistematizó y describió la llamada por Kraepelin demencia precoz, dándole el nombre de esquizofrenia. En 1921, al publicar su Tratado de Psiquiatría, Bleuler destaca dos cuadros similares a los que, hoy, llamamos fronterizos: la esquizofrenia latente y las psicopatías. Consideraba la esquizofrenia latente como la forma más común de la enfermedad, caracterizada por ser los pacientes "personas irritables, caprichosas, solitarias, con algún síntoma catatónico o paranoide que puede, o no, exacerbarse en el curso de la vida (...) y no debe forzosamente progresar hasta el período terminal (ya que) algunas nunca se ponen de manifiesto". En las psicopatías, Bleuler describe algunas características que les son propias pero, también, son límites con la psicosis. En otras palabras, Bleuler describe las limitaciones con las psicosis como síntomas que involucran nerviosismo, ansiedad, trastorno de conducta, homosexualidad, algunas perversiones, impulsividad, hipocondría. Dice que limitan mal con la histeria, la neurastenia, las parálisis y las esquizofrenias. En 1914, Sigmund Freud publicó su Introducción al Narcisismo y habló de neurosis de transferencia (neurosis) y neurosis narcisística (psicosis). Bleuler y Freud mantuvieron comunicación e intercambio y, para Stone, estos autores fueron quienes sentaron las bases que permitieron comprender el concepto de fronterizo. Bleuler aportó las descripciones clínicas y Freud, la comprensión psicodinámica. La aparición nosográfica de la esquizofrenia latente (Bleuler) y las neurosis narcisísticas (Freud) permitió distinguir un grupo de pacientes cuyo pronóstico resultaba menos pesismista que el albergado bajo el diagnóstico de demencia precoz. Hasta ahí, los aportes de la Escuela Alemana. Los anglosajones, anteriormente, ya habían utilizado la terminología "borderline": Hugues, en 1884 había descripto pacientes a los que aplicó (se atribuye que por vez primera) el término borderline: esos pacientes vivían traspasando constantemente los límites entre la razón y la locura. En 1890, Rosse habló de un territorio fronterizo (borderland) donde coexisten obsesiones graves, compulsiones, fobias, histeria y neurastenia. Pero la nosografía de la psiquiatría alemana se impuso por muchos años, difundiendo los términos: "heboidofrenia", "formas atenuadas de demencia precoz", "esquizofrenias latentes" y "psicopatías" –en la Argentina, esta influencia llega hasta nuestros días. Para D'Agnone, ahí se produjo la divisoria de aguas: los psiquiatras clásicos ubicarían estos cuadros dentro de la esquizofrenia y las psicopatías. Los psicoanalistas, en cambio, los explicarían dentro de las neurosis. Así, se generó un equivoco respecto del pronóstico en unos y otros, puesto que estos esquemas resultaron insuficientes para la comprensión y el tratamiento de estos sujetos. Luego, resultaron numerosas las contribuciones de la Escuela Anglosajona y de algunos franceses Como dijimos anteriormente y volviendo a los alemanes, Bleuler describió la esquizofrenia pero Krestchmer,conocido especialmente por su clasificación biotipológica, describió la esquizoidía. Bellak habló de esquizofrenia de salón; Mayer de esquizofrenia abortiva o formas frustras. En 1945, Hoch y Pollatin desarrollaron el concepto de esquizofrenia pseudoneurótica, caracterizada por panansiedad, panneurosis y pansexualidad. Posteriormente, Hoch y Catell describieron la escasa tendencia a evolucionar en estos cuadros y el mínimo deterioro que producían. También, señalaron que los episodios psicóticos eran breves y con restitución completa. Posteriormente, el mismo Hoch y Dunaif describieron la esquizofrenia pseudopsicopática, muy similar a la heboidofrenia de Kahlbaum. Siguiendo esta línea, otros autores describieron cuadros similares: Binswanger: esquizofrenia polimorfa pseudoneurótica; Kansanin, esquizofrenia afectiva, y Giselle Pankow, psicosis marginales. H. Mitsuda habló en 1965 de psicosis atípicas y Leonhardt, en 1968, de psicosis cicloides. Este diagnóstico de psicosis cicloides es utilizado por psiquiatras argentinos seguidores de la Escuela Alemana. Henry Ey, en 1965, describió la esquizoneurosis como forma superficial de esquizofrenia y Bergeret, en 1975, publicó "La depresión y los estados límites". Es de hacer notar que el diagnóstico de estados límites de la Escuela Francesa corresponde a entidades más cercanas a la psicosis que el diagnóstico de borderlina realizado por los anglosajones, más cercano a la neurosis. Aportes del psicoanálisis. Ya habíamos mencionado que el mismo Freud diferenciaba las neurosis de transferencia de las neurosis narcisísticas. Luego de tratar a aquel príncipe ruso que todos conocimos como el Hombre de los Lobos, y que él diagnosticara como aquejado de neurosis obsesiva, reflexionó acerca de la excesiva duración de algunos tratamientos psicoanalíticos hasta el punto de considerarlos interminables. (Ese mismo paciente fue tratado posteriormente por Muriel Gardiner como un caso fronterizo.) En 1937, Freud escribió un meduloso trabajo que algunos consideraron una visión pesimista por parte del padre del psicoanálisis: "Análisis terminable e interminable". En él, inauguró el concepto de déficit yoico homologable al concepto actual de patología del self o debilidad yoica o del aparato psíquico presente en esos sujetos. Importantes aportes realizados para la comprensión y tratamiento de los pacientes fronterizos provienen de la Escuela Anglosajona y han utilizado las descripciones que del psiquismo hicieron Melanie Klein, Fairbairn, y Winnicott, así como discípulos de esos maestros También, Paul Federn aconsejaba sobre la técnica de psicoterapia para la esquizofrenia latente, desaconsejando la asociación libre y el diván. Han realizado valiosos aportes también otros psicoanalistas: Erik Ericsson (que describió el síndrome de difusión de la identidad), Grinker, Kohut y la Escuela de Chicago, y, hasta nuestros días, Otto F. Kernberg. Particularmente, Kohut estudió las patologías narcisistas (no habló de borderline) y diseñó un método de tratamiento que se diferenciaba bastante del psicoanálisis, tanto freudiano como kleiniano. André Green, siguiendo a Winnicott pero realizando aportes personales, se interesó en los borderlines y la clínica del vacío. En la Argentina, realizaron contribuciones para la mejor comprensión y tratamiento de esos pacientes: Farini Duggan, Carmen Saz de Kohan, Basili y tantos otros más. También Jorge García Badaracco se ocupó de estudiar, en el medio argentino, el psiquismo de la patología mental grave, en general, incluidos los borderline. Etiología. Adherimos al concepto de la policausalidad y complementariedad (esto es, las series complementarias descriptas por Sigmund Freud para la causación de la neurosis). En este sentido, la constitución parece jugar un papel importante puesto que se han hallado signos neurológicos suaves con más frecuencia en los adolescentes con trastornos de la personalidad que en la población adolescente "normal" (Kaplan & Sadock). En su curso sobre "Problemas especiales en el tratamiento de los pacientes borderline", dictado en 1999 en el XV Congreso Anual de la American Psychiatric Association, Otto F. Kernberg dice: "Unos estudios recientes acerca de la alteración de los sistemas neurotransmisores en los trastornos graves de la personalidad –particularmente en el trastorno de personalidad borderline- si bien todavía son tentativos y abiertos a distintas interpretaciones, apuntan a la posibilidad de que los neurotransmisores estén relacionados con distorsiones específicas en la activación de los afectos (Stone, 1993). Por ejemplo, las anornalidades en los sistemas adrenérgicos y colinérgicos pueden estar relacionados con la inestabilidad afectiva general; los déficits del sistema dopaminérgico pueden estar relacionados con cierta disposición hacia los síntomas psicóticos transitorios en los pacientes borderline; la conducta impulsiva, agresiva y autodestructiva podría verse facilitada por una disminución del sistema serotoninérgico (deVagvar y cols, 1994; Steinberg y cols, 1994; Stone, 1993, van Reekum y cols, 1994, Yehuda y cols, 1994). En general, las disposiciones genéticas hacia las variaciones temperamentales en la activación del afecto parecerían estar mediatizadas por las alteraciones de los sistemas neurotransmisores, lo que brinda un vínculo potencial entre los determinantes biológicos de la respuesta afectiva y los desencadenantes psicológicos de los afectos específicos. Estos aspectos de las disposiciones innatas hacia la activación de la agresividad, mediatizados por la activación de estados afectivos agresivos complementan los hallazgos –ahora bien establecidos- según los cuales la conducta agresiva estructurada, en el infante, puede derivar de algún dolor físico temprano, grave y crónico, y que las habituales interacciones, mitad burla mitad molestia, entre el infante y la madre continúan con conductas similares en el niño, como, ahora, sabemos gracias a los trabajos de Galenson (1986) y Fraiberg (1983). Los argumentos convincentes que presenta Grossman (1986, 1991) a favor de la transformación directa de todo dolor intenso y crónico en agresión brinda el contexto teórico que permitirá observar tempranamente el síndrome del niño maltratado. Los hallazgos impresionantes, relativos a la prevalencia del abuso físico y sexual en la historia clínica de los pacientes borderline – confirmados por los investigadores, tanto en los EE.UU como en el exterior (Marziali, 1992; Perry & Herman, 1993; van del Kolk y cols., 1994) –estos hallazgos, decimos brindan más pruebas todavía acerca de la influencia del trauma en el surgimiento de las graves manifestaciones de la agresión". Lo cual viene a confirmar la opinión bastante generalizada en el ámbito más psicoanalítico que psiquiátrico, de que la historia familiar y los factores culturales y ambientales desempeñan un papel significativo; al respecto García Badaracco cita a Massud Khan en su concepto de microtrauma repetitivo en la causación temprana de estas patologías. Este concepto de micro-trauma repetitivo alude a situaciones cotidianas contradictorias, aparentemente menores, que vive el infante y que no le permiten estar adecuadamente protegido mediante sus mecanismos de defensa. Por ejemplo, una actitud materna oscilante entre la sobreprotección que, por momentos puede asfixiar, y una repentina ausencia inexplicable, sin previo aviso ,que genera consecuente sentimiento de abandono. El psiquismo infantil fragil resulta incapaz de procesar estos estímulos, entonces se fragmenta (splitting) y utiliza la escisión como intento de salvar una parte del sí mismo (self) antes que perderlo todo (desintegración psicótica). En mi experiencia personal en la atención de pacientes con antecedentes de abuso sexual infantil, ellos presentaban en un 70% un trastorno grave de la personalidad (Puig, 2004). Como dijimos anteriormente, los trastornos de la personalidad se evidencian en las relaciones interpersonales y, por esta razón, éstos se hacen más evidentes cuando el sujeto se ve obligado a interactuar con otros bajo ciertas condiciones de mayores exigencias, como ocurre, hacia finales de la adolescencia y principios de la adultez, cuando una persona debe asumir progresivamente responsabilidades y cumplirlas. Esto no significa que los trastornos de la personalidad no hubieran hecho su aparición previamente sino que pasaban más inadvertidos al quedar ocultos tras el disfraz de la adolescencia. No es infrecuente que, a estos sujetos, se los considere con una connotación humorística en ciertos casos, como eternos adolescentes. Por esta razón, muchos de ellos recurren a constantes tratamientos quirúrgicos para intentar mantener externamente una imagen que coincida con la vivencia que, de sí mismos, tienen. Si consideramos que el contexto socio-cultural juega un rol significativo al representar a veces una exigencia con la que el sujeto no puede cumplir a causa de sus inadecuadas funciones yoicas para mantener el contacto con la realidad, podemos comprender entonces cómo las circunstancias sociales vividas por la Argentina en la última década, y particularmente durante la crisis de 20012002, podemos entender por qué se incrementó tan notablemente la consulta que estos sujetos han hecho en los servicios de salud. Un Estado organizado y con redes sociales que funcionen resulta ser un contexto más favorecedor para la estabilidad de los sujetos con trastornos de la personalidad, mientras que un país en crisis, con una población pauperizada monetaria y culturalmente, sin trabajo y muchas veces sin vivienda, favorece en cambio la descompensación de las personas que padecen trastornos de la personalidad. Esto no significa atribuir un papel exclusivo en la causación de esta patología a los factores socio-culturales: tercera serie descripta por Sigmund Freud para la causación de las neurosis, llamada "factores desencadenantes actuales". Para que ocurran estas descompensaciones debía existir una personalidad previa, lo cual significa la suma complementaria y dinámica de: 1. la constitución 2. la disposición 3. los factores desencadenantes actuales. Mecanismos de defensa Si la represión es el mecanismo de defensa principal de las neurosis, la escisión, la proyección y la identificación proyectiva lo son de los trastornos de la personalidad. No nos referiremos en detalle a estos mecanismos defensivos, para lo cual remitimos al lector al Diccionario de Psicoanálisis de Laplanche y Pontalis. Pero conviene resaltar que estos mecanismos defensivos primitivos son constitutivos, e inducen en el sujeto con trastorno de la personalidad un particular modo de ser, caracterizado por las así llamadas psicoanalíticamente "exoactuaciones", pasajes al acto sobre los cuales no media un juicio crítico, que exponen al sujeto y, a veces, a los demás, a situaciones riesgosas. Clasificación Transcribimos a continuación una síntesis de la clasificación de los trastornos de la personalidad brindada por el DSM-IV. La clasificación multiaxial del Manual Diagnóstico de los Trastornos Mentales, editado por el Colegio Estadounidense de Psiquiatras, en su cuarta versión, (comúnmente conocido bajo su sigla en inglés DSM-IV), incluye once diferentes trastornos de la personalidad (código 283). Trastornos de la personalidad del grupo A. Trastorno paranoide de la personalidad (284) caracterizado por: desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, por lo cual las intenciones de los demás son interpretadas como maliciosas. Trastorno esquizoide de la personalidad (285) caracterizado por un patrón general de distanciamiento de las relaciones sociales y de restricción de la expresión emocional en el plano interpersonal, que comienza a principios de la edad adulta. Trastorno esquizotípico de la personalidad (286) caracterizado por un patrón general de déficit social e interpersonal, asociado con malestar agudo y una capacidad reducida para las relaciones personales y, también, distorsiones perceptivas, así como comportamiento excéntrico, que comienza a principios de la edad adulta. Trastornos de la personalidad del grupo B Trastorno antisocial de la personalidad (287) caracterizado por un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás, presente desde la edad de quince años. Trastorno límite de la personalidad (288) caracterizado por un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad y, por otra parte, una notable impulsividad, que comienzan a principios de la edad adulta. Trastorno histriónico de la personalidad (289) caracterizado por un patrón general de excesiva emotividad y una búsqueda de atención, que comienzan a principios de la edad adulta. Trastorno narcisista de la personalidad (290) caracterizado por un patrón general de grandiosidad en la imaginación y/o en el comportamiento, una necesidad de admiración y una falta de empatía, que comienzan a principios de la edad adulta. Trastornos de la personalidad del grupo C Trastorno de la personalidad por evitación (291) caracterizado por un patrón general de inhibición social, unos sentimientos de inferioridad y una hipersensibilidad a la evaluación negativa, que comienzan a principios de la edad adulta. Trastorno de la personalidad por dependencia (292) caracterizado por una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona un comportamiento de sumisión y adhesión, y temores de separación, que comienzan a principios de la edad adulta. Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (293) caracterizado por un patrón general de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia, que comienza a principios de la edad adulta. Trastorno de la personalidad no especificado (294) categoría reservada a trastornos de la personalidad que no cumplen los criterios para un trastorno específico. Nos referiremos a continuación específicamente a las organizaciones borderline, dentro de los trastornos graves de la personalidad que hemos abordado en una visión general. Organización borderline. Se trata de cuadros fronterizos (traducción exacta del término inglés "borderline", que designa a la frontera), entre neurosis y psicosis, aunque, si hablamos de cuadros, estaríamos describiendo una imagen plana, quieta, que no da cuenta de lo que estas configuraciones representan. Más bien, nos acercamos a una descripción fenomenológica que, aunque necesaria, da una idea confusa respecto de estas organizaciones. Si la aproximación descriptiva al diagnóstico es útil, poder realizar un diagnóstico estructural lo será más. Otto F. Kernberg propone este diagnóstico estructural que valora tres aspectos: 1. Grado de integración de la identidad, 2. Tipos de operaciones defensivas que habitualmente emplea, 3. Capacidad para la prueba de realidad. Por otro lado, el concepto de organización significa un estado dinámico pero estable de la personalidad, por supuesto con las posibilidades de estabilidad que toda personalidad tiene. Esta estabilidad incluye mecanismos defensivos, característica modalidad en las relaciones de objeto, insuficiente maduración en el desarrollo yoico, una relación particular con la realidad, transferencia que puede oscilar entre neurótica y psicótica pero que suele ser, generalmente, tormentosa y, a menudo, masiva; es precisamente en la transferencia donde pueden verse, con cierta frecuencia, las ideas deliroides, a menudo paranoides, que estos pacientes presentan. Y, como consecuencia de todo lo anterior, es frecuente hallar una florida sintomatología con la cual el paciente convive mucho tiempo antes de concurrir a la consulta. EL CUADRO CLÍNICO. El síndrome borderline (Kernberg, 1975) 1. Ansiedad flotante La ansiedad, o angustia, acompaña habitualmente a esos pacientes y es frecuentemente la responsable de muchas conductas compulsivas que realizan con la finalidad de aplacarla. Esta ansiedad se incrementa ante situaciones de separación que cobren para el paciente la significación de un abandono. Hagamos la salvedad que ambos términos se toman como sinónimos en las clasificaciones internacionales: el DSM-IV y la ICD-10, sin embargo el malestar que afecta a esos pacientes incluye un afecto desagradable, una inquietud, un estado de alarma y expectativa ansiosa como esperando no se sabe qué, o esperando una mala noticia, lo mismo que un peligro inminente. También incluye sensaciones corporales desagradables, somatizaciones difusas, o alteraciones de las funciones somáticas, transitoriamente, por efecto del malestar. En la psiquiatría tradicional, se diferencia el concepto de ansiedad del de angustia. Se define la ansiedad como un estado displacentero de inquietud y tensión psíquica que puede promover acciones tendientes a disminuir ese malestar. La angustia se entiende como la manifestación somática de ese malestar expresada como taqui o bradicardia, taqui o bradipnea, trastornos gastrointestinales con aceleración o enlentecimiento en su función, trastornos genitourinarios. Todos ellos son la expresión somática del afecto desagradable, sin ser una expresión simbólica, susceptible de ser interpretada por la palabra como en el caso de las conversiones histéricas. Para diferenciar, describimos tres formas de angustia visibles clínicamente en los seres humanos: la angustia neurótica, la angustia del borderline y la angustia de la psicosis. La angustia neurótica es la que surge en el niño durante el complejo de Edipo como expresión del conflicto por el cual atraviesa y reaparece durante la neurosis infantil para, luego, surgir nuevamente cuando la neurosis se hace clínica a finales de la adolescencia o principios de la adultez. La percepción de esta angustia, por parte del sujeto, suele ser el motor que lo lleva a consultar ante malestares que le son molestos. A estos malestares, los denominamos egodistónicos: es decir, son distónicos, están en otro tono con respecto al Yo. La angustia neurótica es angustia por temor a la pérdida de amor, se denomina "angustia señal": avisa de un peligro interno y le advierte al Yo del conflicto por el que atraviesa el sujeto que ha accedido a una relación triangular como consecuencia de la tramitación de su complejo de Edipo. La angustia del borderline es angustia de separación y proviene de un intento fallido por lograr cierta autonomía ante la adquisición de nuevas conductas en el niño. Se lo llama fracaso en la separación-individuación que, evolutivamente, debe acontecer en el niño entre los 18 y 36 meses de edad, de acuerdo con lo descripto por Margaret Mahler y que corresponde con el período en el cual el niño tolera de modo más o menos aceptable el alejamiento de la madre, como, por ejemplo, el que ocurre cuando se dirige al jardín de infantes. Todavía, la relación que presenta el niño es diádica: él y la madre; él y el padre; él y la maestra; así tolera estar con uno u otro sin angustiarse ante el alejamiento de sus padres. Esta es la angustia por abandono o angustia de separación y que se mantiene acompañando al sujeto más allá de lo que haga, por esto la llamamos flotante. Este modo de acompañar la angustia al sujeto, como si "flotara" en él provoca un acostumbramiento del Yo al malestar, que se le hace conocido, como si dijéramos que presentan la misma sintonía por lo cual el sujeto no consulta ante sus síntomas, que lo vienen acompañando desde largo tiempo atrás. A esta característica o modalidad, la denominamos egosintónica. La angustia de la psicosis es más masiva, desbordante, homologable a una sensación de aniquilación o muerte, similar a la que puede sentir un bebé de pocos meses ante una situación traumática de intensidad moderada o grave. Cuando esta angustia es percibida por el adolescente o el adulto, puede hasta llevar al sujeto a matarse, buscando aplacarla. Ni siquiera atina a pedir ayuda por lo irrefrenable, incomensurable y avasallador de esta forma primitiva de angustia que lo empuja a la acción autodestructiva. 2. Neurosis polisintomática Estos pacientes presentan múltiples manifestaciones neuróticas de elevada intensidad que conviven con la ansiedad flotante y que son todas ellas egosintónicas; o sea que, como mencionamos más arriba, no lo motivan al sujeto a pedir ayuda y suele éste acostumbrarse a sus síntomas. - Conversiones: pueden presentar conversiones extensas e intensas; cuando se les pregunta acerca de éstas, suelen responder describiendo nuevas conversiones, sin lograr concentrarse en una sola para que, así, podamos descubrir la simbolización inconsciente de tales conversiones. - Ideas y rituales obsesivos, actos compulsivos, extensos e inhabilitantes para la vida del sujeto que, también, coexisten con la ansiedad antes descripta. Algunos de los rituales que pueden presentar estos pacientes en relación con la higiene son susceptibles de llegar hasta las lesiones físicas autoprovocadas, también observamos que pueden presentar sentimientos sobrevalorados. - Fobias graves, generalmente la agorafobia o fobias generalizadas que retienen al sujeto en su casa, impidiéndole de manera casi absoluta la relación con el mundo externo. - Reacciones disociativas, especialmente estados de ensoñación histéricos y fugas y amnesia acompañadas de trastornos de conciencia. Recordemos que no se trata, en este caso, de una estructura neurótica. - Hipocondriasis, - Tendencias paranoides e hipocondríacas, combinadas con cualquier rasgo neurótico (esta es una combinación típica que indica presuntivamente el diagnóstico de organización límite de la personalidad). Recordemos que todas estas manifestaciones de neurosis clínica polisintomática suelen convivir entre sí, de manera tal que un mismo paciente presenta varias de ellas, a diferencia de lo que ocurre con la neurosis histérica o fóbica u obsesiva, que son prevalentemente monosintomáticas, aunque puedan presentar alguna pequeña combinación con otros síntomas. Además, todas estas manifestaciones polisintomáticas del borderline no lo motivan al sujeto a consultar y éste suele relatarlas de modo casi circunstancial, cuando consulta por alguna otra razón vinculada a una pérdida o separación o exigencia de mayor responsabilidad, por ejemplo en un nuevo trabajo. A veces, su familia lo fuerza a consultar por la complicación que éstos síntomas de la neurosis polisintomática ocasiona para la convivencia. Por ejemplo, un sujeto de 30 años de edad, que presentaba rituales obsesivos antes de tomar una ducha y que venía sufriendo los mismos hábitos desde hacía 10 años atrás, consultó por la presión de los padres por el tiempo que demoraba en la utilización del único baño de la casa. La consulta no se realizó antes porque el síntoma no presentaba tanta intensidad y, entonces, el sujeto demoraba menos tiempo en ducharse. 3. Tendencias sexuales perversas y polimorfas. Esta categorización no implica un punto de vista valorativo sino descriptivo y hace referencia a una modalidad sexual en la cual coinciden varias tendencias de manera manifiesta al modo de lo que ocurre en la sexualidad infantil, solo que si, en el niño, prevalecen las fantasías, en el border prevalecen las acciones. Cuanto más polimorfa y caótica sea la sexualidad del sujeto, tanto más habría que considerar el diagnóstico presuntivo de organización borderline. En la actualidad (siglo XXI) existe cierta confusión respecto de este tema puesto que lo que lleva a denominar a esta modalidad sexual como perversopolimorfa (infantil) no es una nueva corriente debida al clima de libertad sexual imperante sino una incapacidad constante y sostenida de estos sujetos por alcanzar un grado de satisfacción aceptable, en su sexualidad, que mejore su calidad de vida. Por lo tanto, éste es un criterio clínico y no un concepto moral. Existen también formas bizarras de perversión, en especial aquellas que manifiestan agresión primitiva o sustitución primitiva de los fines genitales por fines excrementicios (orina, defecación) y estas formas son también indicadores de una organización límite de la personalidad. 4. Estructuras de personalidad prepsicótica Incluyen personalidad paranoide: a) con tendencia paranoide intensa que determina el diagnóstico principal b) personalidad esquizoide, c) personalidad hipomaníaca y personalidad ciclotímica con fuertes tendencias hipomaníacas. 5. Neurosis y adicciones impulsivas (drogadependencia) Son caracteropatías que presentan reacciones repetitivas crónicas, impulsivas, de búsqueda de satisfacción inmediata: alcoholismo, drogadependencia, cleptomanía, obesidad psicógena. Estos impulsos son egosintónicos y gratificantes durante el episodio y se vuelven egodistónicos y culpógenos fuera de él. 6. Trastornos del carácter de "menor nivel" Quiere decir que se trata de caracteropatías graves e incluyen a la personalidad infantil, narcisista típica y personalidades "como si". Para poder arribar al diagnóstico de organización borderline, resulta imprescindible investigar las características de la vida cotidiana del sujeto en su contexto familiar, amistoso y laboral porque, así, obtendremos información de cómo se vincula con los demás. Sus interacciones en el área de: recreación, cultura, política, religión y otros intereses comunitarios interpersonales proporcionaran una valiosa información respecto de la modalidad vincular de estos sujetos. El síndrome de difusión de la identidad Clínicamente, la difusión de la identidad se representa por una pobre integración del sí mismo y de las otras personas. La vivencia característica de este síndrome de difusión de la identidad es la sensación subjetiva, crónica, de vacío, también incluye autopercepciones y conductas contradictorias que, a la visión del observador, resultan discordantes, y que el sujeto border no logra integrar en su vida cotidiana. Por su lado, el entrevistador tampoco logra sentir empatía emocional con la percepción que el paciente tiene de sí mismo y de los otros. Esta sensación crónica de vacío empuja al sujeto a conductas destinadas a calmarlo como pueden ser el consumo de drogas, los atracones de comida, la sexualidad promiscua, las conductas violentas y lesivas. Mecanismos de defensa en la organización borderline Ya nos habíamos referido anteriormente a los mecanismos de defensa primitivos ,propios de los trastornos de la personalidad, así como habíamos mencionado que la represión y otros mecanismos defensivos evolucionados (como la sublimación o la formación reactiva) eran propios de la neurosis. Las organizaciones limítrofes se caracterizan porque, en ellas, predomina el uso de mecanismos defensivos primitivos, en especial el de la escisión, que evitan que el Yo entre en conflicto por percibir cuán contradictorio es. Mientras se logre mantener las contradicciones del Yo separadas unas de otras, se puede prevenir o controlar la ansiedad que surgiría de surgir algún conflicto. Las defensas que evitan la percepción del conflicto intrapsíquico lo hacen a un costo muy alto: se debilita el Yo, pierde su flexibilidad, su capacidad de adaptación y, por lo tanto, se empobrece su vida. a) Escisión Para Kernberg, la manifestación más clara de la escisión es la división de los objetos externos en "completamente buenos" y "completamente malos". Esto puede virar repentinamente de una persona a otra sin que medie, en el sujeto, ninguna autocrítica por su cambio de percepción. b) Idealización primitiva Se puede describir como una forma de aumentar artificialmente la cualidad buena o mala de los objetos y por la capacidad por crear imágenes o atributos no realistas y "completamente buenos". Es común que, si el sujeto border es atendido por dos profesionales, tenderá alternativamente a idealizar al uno y a desvalorizar al otro. c) Formas tempranas de proyección, especialmente la identificación proyectiva La proyección se entiende como la manera de atribuirle a otro un pensamiento o un sentimiento desagradables que son propios y que, por el solo acto de proyectar, producen alivio en el sujeto. La identificación proyectiva, por otra parte, no produce tal alivio sino que, al contrario, lo proyectado se vuelve persecutorio para quien proyecta y, además, genera la necesidad de controlar a la otra persona. Por efecto de la identificación proyectiva, el terapeuta puede sentir que su paciente le inocula vivencias o ideas que le son ajenas. Si un entrevistador es capaz de diagnosticar la identificación proyectiva en el momento de la entrevista, puede orientarse a un diagnóstico diferencial entre la personalidad paranoide y la esquizofrenia paranoide. (La personalidad paranoide usará prevalentemente la identificación proyectiva; mientras que la esquizofrenia paranoide usará prevalentemente la proyección). d) Negación Puede manifestarse como una completa falta de interés, con ansiedad o con una reacción emocional desmedida, respecto de una necesidad, un conflicto o un peligro inmediatos. Es diferente de la negación como mecanismo de defensa neurótico que recae sobre un contenido inconsciente reprimido próximo a la conciencia. La negación del border refuerza la escisión. El paciente se da cuenta de sus percepciones, pensamientos y sentimientos contradictorios, sobre sí mismo u otras personas, pero no puede evitarlo. Casi como si dijeramos que no guarda una memoria emocional que le permita influir sobre cómo se siente ahora. También se puede evidenciar en la contradicción entre las conductas riesgosas que asume y la falta de una respuesta emocional que fuera acorde con esas conductas. Por ejemplo, frente a una sexualidad promiscua, el sujeto no busca prevenir el contagio de enfermedades de transmisión sexual y, a la vez, no siente la menor preocupación. e) Omnipotencia y devaluación Estos dos mecanismos de defensa son también consecuencia de la escisión y afectan las representaciones del sí mismo y de los objetos. Se caracterizan por sentimientos de grandiosidad en relación con una representación de los demás empobrecida y degradante. Estos mecanismos son característicos, dentro de las organizaciones borderline, de las personalidades narcisistas. Como ejemplo, podemos decir que el sujeto habla de sí mismo de manera sobrevalorada mientras que no considera a los demás como sus pares sino, casí, como sus súbditos. Es de suponer que una persona trate de causar, en una entrevista inicial, una buena impresión pero, si manifiesta sentimientos de omnipotencia producirá en el entrevistador un sentimiento discordante que produce desagrado y que excede al simple y genuino deseo de "caérle bien" al terapeuta. Prueba de realidad La prueba de realidad permite diferenciar si un sujeto es neurótico, psicótico o borderline. El neurótico mantiene su capacidad para percibir adecuadamente la realidad, por lo tanto la prueba es positiva. El psicótico presenta alucinaciones y delirios frecuentemente, que le impiden percibir de modo adecuado algunos aspectos de la realidad: la prueba es negativa. El borderline alterna la percepción clara con la percepción distorsionada, borrosa, confusa de la realidad. Cuando supera estos estados, recupera la capacidad de ejercer juicio crítico sobre éstos. Se pregunta por qué le sucedió. La prueba es variable. Si, tratándose de un border, la prueba de realidad da positiva, esto significará que el sujeto mantiene empatía con su entrevistador. Esto tiene una implicancia clínica fundamental puesto que, si hay empatía, el sujeto border se siente comprendido y acepta las intervenciones de su terapeuta sin que surjan en él reacciones agresivas o ideas paranoides. El DSM-IV y el trastorno límite de la personalidad Este Manual Diagnóstico clasifica este trastorno en su Eje II, del siguiente modo, el que transcribimos a continuación textualmente: Trastorno límite de la personalidad (301.83) Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems: 1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginario. Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5. 2. Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación. 3. Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable. 4. Impulsividad en, al menos, dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p.ej. gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). Nota: No incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5. 5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación. 6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactivación del estado de ánimo (p.ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días). 7. Sentimientos crónicos de vacío. 8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p.ej, muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes). 9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves. Como es evidente, el DSM-IV no considera al trastorno de la personalidad borderline como existente desde la infancia. Sin embargo, Meissner cita a Ekstein y Wallerstein los que definían una diferencia importante entre el Yo del niño neurótico y el del niño borderline, caracterizado por la capacidad potencial para la regresión. La CIE-10 y el trastorno límite de la personalidad La Clasificación Internacional de los Trastornos Mentales y del Comportamiento, editada por la Organización Mundial de la Salud, en su décima versión, clasifica este trastorno del siguiente modo el que transcribimos a continuación textualmente: Pautas para el diagnóstico: Se requiere la presencia de una alteración de la personalidad no directamente atribuible a una lesión o enfermedad cerebral importante, o a otros trastornos psiquiátricos, que reúna las siguientes pautas: a) Actitudes y comportamiento marcadamente faltos de armonía, que afectan por lo general a varios aspectos de la personalidad; por ejemplo a la afectividad, a la excitabilidad, al control de los impulsos, a las formas de percibir y de pensar y al estilo de relacionarse con los demás. b) La forma de comportamiento anormal es duradera, de larga evolución y no se limita a episodios concretos de enfermedad mental. c) La forma de comportamiento anormal es generalizada y claramente desadaptativa para un conjunto amplio de situaciones individuales y sociales. d) Las manifestaciones anteriores aparecen siempre durante la infancia o la adolescencia y persisten en la madurez. e) El trastorno conlleva un considerable malestar personal aunque éste puede también aparecer sólo en etapas avanzadas de su evolución. f) El trastorno se acompaña, por lo general aunque no siempre, de un deterioro significativo del rendimiento profesional y social. F60.3 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad. Se trata de un trastorno de personalidad en el que existe una marcada predisposición a actuar de un modo impulsivo sin tener en cuenta las consecuencias, junto a un ánimo inestable y caprichoso. la capacidad de planificación es mínima y es frecuente que intensos arrebatos de ira conduzcan a actitudes violentas o a manifestaciones explosivas; éstas son fácilmente provocadas al recibir críticas o al ser frustrados en sus actos impulsivos. Se diferencian dos variantes de este trastorno de personalidad que comparten estos aspectos generales de impulsividad y falta de control de sí mismo. F60.30 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo impulsivo. Las características predominantes son la inestabilidad emocional y la ausencia de control de impulsos. Son frecuentes las explosiones de violencia o un comportamiento amenazante, en especial ante las críticas de terceros. Incluye: Personalidad explosiva y agresiva Trastorno explosivo y agresivo de la personalidad. Excluye: Trastorno disocial de la personalidad (F60.2) F60.31 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad de tipo límite. Se presentan varias de las características de inestabilidad emocional. Además, la imagen de sí mismo, los objetivos y preferencias internas (incluyendo las sexuales) a menudo son confusas o están alteradas. La facilidad para verse implicado en relaciones intensas e inestables puede causar crisis emocionales repetidas y acompañarse de una sucesión de amenazas suicidas o de actos autoagresivos (aunque éstos pueden presentarse también sin claros factores precipitantes). Incluye: Personalidad "borderline" Trastorno "borderline" de la personalidad. Síndrome borderline en la adolescencia Conviene poder discriminar adecuadamente entre características propias del desarrollo adolescente y manifestaciones de una organización borderline durante el período adolescente. El surgimiento de una creciente intensidad pulsional ocasionada por la irrupción de las hormonas le ocasiona al Yo de estos sujetos un desafío constante puesto que debe mediar entre sus urgencias pulsionales y la realidad pero no cuenta con los recursos suficientes. Entonces, ante este aumento de la presión pulsional, el Yo del sujeto sufre frecuentes regresiones que causan la reactivación de conflictos pregenitales. El diagnóstico de organización borderline en la adolescencia a menudo resulta problemático e incierto. Otto F. Kernberg plantea que el síndrome de difusión de la identidad resulta ser una patología grave de la relación de objeto en el cual se observa transferencia de parte del objeto, un predominio de defensas primitivas y una forma precaria de integración del Superyó. Los adolescentes borderline (adolescencia tardía) no han logrado generalmente llevar adelante las acciones propias del desarrollo saludable de la adolescencia –o sea, que carecen de una adecuada e integrada imagen de sí mismo y carecen también de una identidad del Yo. Del mismo modo, carecen de la posibilidad de subsumir los contenidos pregenitales (orales, anales, fálicos) en la genitalidad y lograr de este modo relaciones amorosas que sean satisfactorias sin ser compulsivas. Los adolescentes borderline no han logrado cambiar la modalidad del Superyó infantil (punitivo y sádico) por otro más protector, flexible y adecuado a la realidad de vida cotidiana del sujeto. El adolescente borderline muestra una marcada dependencia hacia sus padres (enmascarada por frecuente hostiliad) aunque, en apariencia, se desentiende de ellos, mostrando una rebeldía violenta. Algo similar ocurre con los vínculos del adolescente hacia otras personas en las cuales proyecta, por transferencia, la conflictiva preedípica y edípica que vive intensamente con sus progenitores. Esta proyección se evidencia también en la psicoterapia psicoanalítica donde el terapeuta deberá saber leer una transferencia intensa y por momentos psicótica. Otro tanto ocurrirá con el pediatra o el clínico que asista al adolescente borderline, pues deberá preparado para vivir en ocasiones tormentas transferenciales a las que intentará exponerlo su paciente. Para el médico en general, estar preparado significará mantener una actitud de paciencia activa y firmeza cálida ante sus frecuentes cambios. Otto F. Kernberg jerarquiza especialmente el diagnóstico del síndrome de difusión de la identidad. Antes de Kernberg Rosenfeld y Sprince habían observado que sus pacientes adolescentes borderline mostraban un material de sesiones analíticas confuso y que incluía rasgos propios de todas las fases del desarrollo libidinal, con una fachada aparente de contenido fálico, la que enmascaraba la verdadera carencia de ese contenido fálico. EL TRATAMIENTO Desde nuestra perspectiva, el tratamiento de los pacientes con organización borderline de la personalidad debe ser básicamente la psicoterapia. Sin embargo, este tratamiento dependerá de algunos factores intervinientes, como son: la edad del paciente, si existe comorbilidad: consumo de sustancias agregado, trastornos de la alimentación, intentos de suicidio, trastorno bipolar; su nivel intelectual, las características de su familia (en el caso de tenerla), el grupo social al que pertenece, y el momento particular clínico que atraviesa. En algunos casos (particularmente cuando existe comorbilidad) resulta necesario utilizar el auxilio de la psicofarmacología. Podríamos decir globalmente que el tratamiento del border deberá tender a ser ambulatorio. En aquellos casos en los que existiera riesgo de daño personal o a terceros, podría recurrirse a la internación. El tratamiento ambulatorio ofrece una gama interesante de posibilidades que van desde la terapia individual, de pareja, familiar, musicoterapia, terapia ocupacional, psicodanza, psicoballet y talleres expresivos creativos; hasta la atención del border en centros de crisis (a los que puede concurrir en caso de situación de emergencia sin pautar entrevista previa, todos los días, durante algunas horas, de una a cuatro semanas) y, también, hospitales de día (a los que concurrirá en una jornada de cuatro u ocho horas, cinco días por semana y recibirá allí un tratamiento interdisciplinario). El tratamiento de internación deberá tener en cuenta algunos aspectos que describiremos a continuación. Si el border se encuentra internado en una institución de características autoritarias, probablemente tienda a la rebeldía inicial para dejar paso rápidamente al sometimiento y la pasividad. A causa de su tendencia a las identificaciones miméticas (tendencia comprensible si pensamos que se trata de personalidades inmaduras que copian las características de su entorno, identificándose con él, al estilo de los niños) resulta muy frecuente que el border, internado junto a psicóticos deteriorados, termine pareciéndose a ellos. Así, en caso de ser imprescindible la internación en un grupo heterógeneo de pacientes, habrá que cuidar que ésta se prolongue lo mínimo indispensable. No bien se verifique una mejoría clínica y una disminución en el riesgo o potencial suicida, resultaría conveniente derivar al paciente a hospitales de día, inicialmente, como paso previo a la externación y tratamiento ambulatorio. Aportes de la psicología del Yo Son numerosas las contribuciones que respaldan esta posición. Por mencionar sólo algunas, contamos con las de de autores correspondientes al enfoque de la Psicología del Yo, que Otto F. Kernberg cita: Ernst Simmel (1929) en el Tegel Sanitarium, cerca de Berlín, intentó desarrollar nuevos métodos de tratamiento hospitalario basados sobre principios psicoanalíticos. William Menninger (1936 a 1943) y Robert Knight (1953), enriquecidos por los aportes de Paul Federn (1952), Heinz Hartmann (1964) y David Rappaport (1967) se dirigieron especialmente al tratamiento de pacientes con graves neurosis y patologías del carácter. Desde esta perspectiva, el hospital debía ser un entorno protector que permitiera diagnosticar las transferencias del paciente y evitarle las consecuencias de los acting-out, auto- o heterodañinos. En esta perspectiva se sumaba la psicoterapia psicoanalítica a una restricción selectiva de conductas inapropiadas para el paciente y la aclaración del porqué de esta restricción. Por otra parte, el hospital proponía al paciente recurrir a conductas sublimatorias que permitieran la expresión de sus pulsiones pregenitales, sin riesgo para sí o para terceros. De algún modo, este esquema terapéutico tendía a lograr un paciente que controlara mejor sus impulsos y encontrara una manera más adecuada de vivir. Robert Knight sistematizó un modelo de tratamiento que buscaba una expresión más adaptativa de su pulsión e interpretaba selectivamente algunas áreas de conflicto, en su Yo, mientras que otras quedaban sin ser abordadas. Esta postura fue criticada fuertemente por algunos autores que le atribuían a Knight favorecer la sobreadaptación del paciente a su entorno, en desmedro de la subjetividad del mismo. Federn señaló que era importante definir adecuadamente los límites del Yo del border para que éste pudiera delimitar más aceptablemente su sí mismo y el de los demás. Por otra parte, mantenía la relación terapéutica en una transferencia positiva y evitaba la transferencia negativa; también ofrecía a su paciente un entorno con reglas y límites claros. Hartmann se refería al área del Yo libre de conflictos sobre la que se centraba su abordaje terapéutico. En síntesis, el aporte psicoterapéutico de la psicología del Yo destacaba la importancia de un medio hospitalario estructurado y se centraba en intervenciones tendientes a buscar el fortalecimiento del Yo, eliminándose el énfasis kleiniano en la exploración de la transferencia negativa. A las contribuciones de la Escuela de la Psicología del Yo se sumó el enfoque de las relaciones objetales (derivado de fuentes británicas, norteamericanas y de las contribuciones específicas de Otto F. Kernberg). Merecen destacarse los aportes de: Main, Bion, Stanton y Schwarz. Resumiendo, podríamos decir que incluían una atención renovada sobre la psicoterapia psicoanalítica, una exploración psicoanalítica de los procesos grupales y una reorganización del tratamiento hospitalario para poder combinar terapias individuales y grupales. Por otro lado, el enfoque sociológico se combinó con los aportes de la antipsiquiatría y destacó la influencia negativa de la organización psiquiátrica jerárquica en los hospitales psiquiátricos tradicionales. Goffman comparó los hospitales psiquiátricos antiguos con las instituciones carcelarias y militares. También habló de la deshumanización del paciente y la tendencia a homologar mejoría con sometimiento y obediencia. En respuesta a estas descripciones surgió la comunidad terapéutica de Main (1946) y Maxwell Jones (1953) que proponía un modelo horizontal y democrático, opuesto al modelo médicojerárquico tradicional del hospital psiquiátrico antiguo. El modelo de la comunidad terapéutica, vigente hasta el presente, insiste en el enfoque de equipo interdisciplinario para el mejor diagnóstico y tratamiento. Es de destacar que el enfoque interdisciplinario ha sido incluido en la Ley de Salud Mental del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, sancionada en 2000. Sintetizando, el tratamiento psicoterapéutico para el border deberá ser un modelo psicoanalítico modificado que podrá aplicarse tanto ambulatoriamente como durante la internación. De ser necesaria esta última, habrá que cuidar que no se prolongue más allá de algunos días o semanas, para evitar la hospitalización y cronificación a las cuales están estos pacientes tan proclives. Que la internación no dure menos de lo necesario pero tampoco más y que, durante ésta, el paciente reciba un enfoque terapéutico interdisciplinario, con pautas claras y comprensibles, a las vez que cálidas y contenedoras. El tratamiento psicofarmacológico En el capítulo correspondiente a psicofarmacología, se abordará el tema en detalle: sin embargo, conviene mencionar algunas breves ideas generales de orientación clínica, a modo de recordatorio. Se recomienda el uso de antipsicóticos a bajas dosis, preferentemente atípicos y durante algunos días hasta un par de semanas, en aquellos pacientes que presenten episodios micropsicóticos; por ejemplo: Risperidona de 1 a 2 mg/día, Olanzapina de 2,5 a 5 mg/día. En el caso de border impulsivos, border con ideación y/o conductas suicidas, o bien que se autolesionen compulsivamente, brindarán auxilio los antirecurrenciales y, en algunos casos, los antidepresivos sedativos puesto que deberá guardarse cuidado de no reforzar la impulsividad frecuente de estos sujetos. Por ejemplo, la Carbamazepina de 200 a 400 mg/día, el Divalproato de 250 a 500 mg/día. No es recomendable la administración de benzodiazepinas destinadas a calmar la ansiedad y el sentimiento de vacío característicos de estos pacientes, particularmente durante su juventud, puesto que existe en ellos cierta tendencia a la dependencia farmacológica y, si se trata de sujetos jóvenes, aún hay posibilidades de buscar una mejoría a través de la psicoterapia. Si fuese imprescindible, se recomendaría el uso de Clonazepam, Lorazepam o Bromazepam, preferentemente (en bajas dosis). . La psicoterapia La psicoterapia de orientación analítica, modificada, resulta necesaria aunque no siempre sea suficiente (Henry Ey). Es de destacar que el pronóstico puede ser muy bueno, particularmente en los jóvenes y en los adultos mientras que tal pronóstico varía en los sujetos de tercera y cuarta edad. En el caso de que fuera la primera experiencia psicoterapéutica del paciente, convendría dividir el esquema de psicoterapia de la siguiente forma: a) Niños b) Adolescentes c) Adultos d) Adultos mayores (tercera y cuarta edad) a) Niños. El diagnóstico de la condición borderline en la infancia no constituye una entidad simple ni homogénea sino que suele extenderse sobre un espectro de condiciones patológicas con un grado evidente de variaciones debidas a la falta de estructuración e integración psíquicas propias de este momento de la vida. Algunos autores enfatizan que resulta difícil sino imposible diagnosticar un cuadro clínico border en un niño preescolar, dado que los niños border, frecuentemente, muestran una conducta que bien podría ser considerada sana en niños más pequeños pero que resulta inapropiada en un momento más tardío. Estos patrones de conducta, típicos de la etapa preescolar, podrían entenderse como un fracaso en lograr realizar las tareas del desarrollo propias de la latencia. Los niños borderline suelen tener regresiones psicóticas relativamente limitadas y pasajeras con un nivel notablemente bajo de tolerancia a las frustraciones, y ansiedad e impulsos que lo empujan a pasar a la acción sin capacidad para demorar las respuestas. El niño borderline parecería saltar rápidamente para atrás y para adelante, de un estado que semeja la neurosis a otro que parece psicosis. Estos saltos dependen en gran medida del nivel de estrés ambiental y de la contención externa. Sus defensas neuróticas no suelen alcanzarle para neutralizar la ansiedad que lo desborda y posee una capacidad limitada para utilizar su propia ansiedad como señal, por lo que tal ansiedad se vuelve una amenaza en sí misma y suele transformarse con cierta frecuencia en pánico y, más aun, en ataque de pánico que corresponden a temor de aniquilamiento o mutilación. Por eso, decimos que son ansiedades catastróficas similares a las que se observan en la ansiedad de los esquizofrénicos. La psicoterapia deberá facilitar un mejor control de sus impulsos agresivos, una disminución de sus de por sí altos niveles de ansiedad –ocurrido esto, al disminuir ésta, el niño border logrará mejorar su atención y, así, disminuirán sus trastornos cognitivos, frecuentes, consecuentemente, al déficit atencional. Si logra controlar sus impulsos, podrá demorar también su necesidad inmediata y constante de gratificación que lo empuja a procurarse tal satisfacción, muchas veces "cueste lo que cueste" o, mejor dicho, sin tomar conciencia de cuán caro es el precio que se paga por ella. Así, son frecuentes las conductas de sustracción (cleptomanía) que pueden marcar un patrón de conducta el cual, si no logra ser modificado a tiempo, podría llegar a iniciarlo, durante la adolescencia, en la carrera delictiva. Otro objetivo de la psicoterapia, en estos niños, será lograr un cambio en las relaciones objetales que tienden a asumir características alternantes de idealización y devaluación. Por tal motivo, resulta siempre necesario e imprescindible trabajar terapéuticamente con el niño border y con su familia y, para este trabajo, puede brindar su auxilio el contexto multifamiliar (García Badaracco). El trabajo terapéutico con la familia estará destinado a procurar que ésta encuentre por sí misma recursos de contención afectiva tales que puedan funcionar, amortiguando, los constantes cambios en los niveles de ansiedad del niño, en un proceso de metabolización que vaya generando, recíprocamente, tranquilidad tanto en el niño como en sus padres, en un proceso dialéctico. Es de destacar que la psicoterapia del niño border no será exitosa sin que acontezca un incremento en el nivel y calidad de la salud familiar. De no ser así, podría cumplirse el axioma: "Hijos border, padres border, hijos border". Aquel terapeuta que no sea capaz de lograr una conexión empática con estos niños, será mejor que se abstenga de atenderlos puesto que, probablemente, su trabajo estaría destinado al fracaso. La empatía resulta imprescindible para captar las vivencias terroríficas de separación y desintegración que aquejan a estos niños y los impulsan a la acción constante con la finalidad de controlarlas. b) Adolescentes La psicoterapia de los adolescentes borderline convocará en su terapeuta una constante plasticidad psicológica y un alto grado de sensibilidad para poder comprender sus aspectos no integrados, sus contradicciones, sus constantes cambios de humor, sus dudas sobre su propia identidad, su incertidumbre ante la inclinación sexual que elige transitoriamente. La psicoterapia, en última instancia, procurará favorecer el surgimiento del self verdadero en el adolescente a menudo arraigado en su cuerpo y sofocado por múltiples somatizaciones. Resultará necesario brindar la contención y solidez necesarias para que el adolescente confíe a su analista su mundo interno tormentoso. Esto significa que pueda hablar en sesión de sus aspectos disociados ya que, a menudo, tiende a no mencionarlos en el lugar apropiado, por ejemplo puede ser que relate, a modo exhibicionista, su sexualidad ante desconocidos y, luego, no haga mención alguna de estos aspectos durante su tratamiento. La psicoterapia procurará evitar la frecuencia del acting-out. La diversidad del acting-out podría traducirse en: conductas riesgosas por una sexualidad promiscua que lo exponga al contagio de enfermedades de transmisión sexual; autolesiones corporales; frecuentes y extensos tatuajes o la realización de perforaciones en regiones ultrasensibles de su cuerpo (piercing en: pezones, genitales, lengua, labios); conductas violentas en el manejo de automotores y motocicletas, accidentofilia; consumo de tóxicos que lo exponen a la drogadependencia; y otras tantas maneras de ponerse en riesgo e ir en contra de la pulsión de autoconservación. El terapeuta, según describen Masterson, García Badaracco y tantos otros autores, será puesto a prueba por su paciente adolescente. James F. Masterson en su libro "El tratamiento del adolescente fronterizo", describe tres etapas del tratamiento: 1. Puesta a prueba; 2. Elaboración, y 3. Separación. Fase 1. Puesta a prueba: dice que la meta es el control de la actuación y el establecimiento, a la vista del paciente, de competencia y confiabilidad del terapeuta. Además, de acuerdo con su cuadro clínico protesta contra sus padres y los acusa por haber sido objeto de abandono. La relación terapéutica se caracteriza por la resistencia a una comunicación franca y significativa. El paciente se hace entender más por sus hechos que por sus palabras. Este autor dice que el médico debe establecer límites para controlar las exoactuaciones autodestructivas. Fase 2. Elaboración: aquí, la meta será la elaboración del enojo y la depresión que se asocian con el duelo necesario ante la maduración evolutiva que debe sobrevenir. La característica clínica del paciente será que, al disminuir su impulsividad y su actuación, se muestre más deprimido pero en mejores condiciones para expresar con palabras sus sentimientos y sus conflictos. Durante esta etapa de la psicoterapia, se estimula la verbalización como alternativa de la actuación (actingout). Aquí, puede utilizarse la interpretación como técnica y evitar en lo posible las restricciones que se utilizaban preferentemente durante la puesta a prueba. Fase 3. Separación: La meta es la reparación de los defectos yoicos y la corrección de los rasgos caracterológicos. Además, habrá que elaborar la ansiedad surgida ante la futura separación del terapeuta y la aceptación de la nuev autonomía ganada. Este paciente ya no estará deprimido y funcionará mejor pero puede verse ansioso ante la próxima finalización de su psicoterapia. En ocasiones, puede mostrarse regresivo para aferrarse a su psicoterapeuta. Este, por su parte, procurará apoyar la naciente autonomía de su joven paciente. c) Adultos. Podrá aplicarse psicoterapia psicoanalítica una o dos veces por semana durante uno a dos años como mínimo. En ella, deberá existir un período inicial de puesta a prueba en el cual el sujeto border pondrá a prueba la empatía, el narcisismo y los recursos yoicos de su terapeuta. A modo de ejemplo, podríamos decir que la puesta a prueba serìa susceptible de manifestarse como pedidos de constantes cambios de horario (a menudo innecesarios), ausencias o llegadas tarde reiteradas que intentan buscar que el analista los interprete como desinterés; actitudes provocadoras y desafiantes que procuren inconscientemente descolocar al terapeuta, o la comunicación de situaciones riesgosas, para sí o para terceros que, frecuentemente, implican una amenaza más o menos velada dirigida hacia el profesional tratante. Este tipo de comunicación podría ser: decirle al profesional tratante que desea agredir a un familiar o que piensa muchas veces cometer un crimen, o bien la mención de fantasías suicidas, pero todos estos relatos no necesariamente van seguidos de la intención real de concretarlos ya que, como en el psiquismo de estos sujetos operó prevalentemente la escisión, una parte de su psiquismo consciente piensa en realizar esos actos mientras que la otra parte, sin conflicto alguno, jamás llevaría a cabo tales hechos. Como mencionamos anteriormente, el destino de estas acciones es pesquisar hasta dónde el analista es capaz de reconocer cuánto hay de salud detrás de la evidente enfermedad. Para ello, resulta necesario que el analista no vea, en las actitudes del paciente, una intencionalidad de injuriarlo y provocarlo a él como persona concreta sino que sepa leer el valor transferencial de esta puesta a prueba. Si el sujeto percibe que su terapeuta será capaz de acompañarlo en este difícil proceso, luego de la puesta a prueba sobrevendrá un segundo período con una mayor calma relativa en el cual, paulatinamente, el terapeuta podrá confrontar al sujeto con las consecuencias de sus acciones en la realidad cotidiana de su entorno. Durante esta etapa, serán frecuentes los períodos de transferencia idealizada seguidos de otros períodos de transferencia desvalorizada y, en algunos casos, continuados con una verdadera tormenta transferencial caracterizada por la proyección masiva en la persona del analista de aspectos de sadismo y masoquismo primitivos, precursores superyóicos tiránicos y absolutistas, identificaciones maternas y paternas, primarias y parciales, así como otros aspectos de su psiquismo tempranamente escindidos. La asociación libre, regla básica del psicoanálisis clásico, no es la más adecuada para estos pacientes en este momento del tratamiento puesto que los border suelen presentar una dificultad para el pensamiento reflexivo y, en cambio, muestran con facilidad un tipo de pensamiento espontáneo, a menudo ilógico, con tendencia a la disgregación, característico del proceso primario –es decir, del inconsciente. Por este motivo, frecuentemente habrá que pedirle a este sujeto que mantenga la idea directriz ya que su tendencia natural será pasar de un tema al otro sin tomar conciencia de este salto. Si se tratara de un neurótico durante las sesiones de análisis, este salto temático bien podría deberse a su respeto de la asociación libre propuesta por el analista. Sin embargo, con los border, esta manera de pensar es la habitual en ellos, casi como si dijéramos que se expresan diariamente, en su vida cotidiana, como si estuvieran asociando libremente, y no debemos olvidar que esta asociación libre es un método para acceder al inconsciente reprimido y no un modo de ser. El lego que oye expresarse a un border, a menudo dice que habla disparatadamente, que se pierde, que no lo entiende porque, en realidad, su discurso suena confuso. La confrontación con la realidad puede ser vivida por el paciente como mandatos categóricos o juicios de valor, por esta razón la confrontación nunca deberá adoptar las características de un juicio crítico o de un reproche dirigidos hacia el paciente ya que esto produciría un ataque a las delicadas defensas del border. Tal juicio crítico, a veces recae más en el tono y enfásis con que se le habla que en aquello que se le dice. La intervención, en cambio, estaría destinada a que el paciente adquiera paulatinamente una percepción más adecuada respecto de la relación existente entre su manera particular de ser y las impresiones que esta manera de ser producen en los demás y las consecuencias que desencadenan en su entorno. En otros términos, que logre una mayor, adecuada imagen de sí mismo, del objeto, y del entorno. Por ejemplo: puede que un sujeto se queje airadamente de las críticas ajenas hacia su conducta, sin tomar conciencia de la exposición a esas críticas que él mismo produce con sus malas respuestas y actitudes destempladas o con su tendencia reiterada a hablar mal de los demás. Esta tendencia a criticar a los otros, frecuentemente se corresponde con el mecanismo de defensa de proyección, aspectos del sí mismo del sujeto, inconscientemente rechazados. Convendría mantener, durante las intervenciones psicoterapéuticas con estos pacientes, una modalidad de conversación terapéutica (al estilo de lo que propone Maturana) tendiente a evitar que estos sujetos tomen las palabras de su analista como dogma al servicio de su ya repetida tendencia a racionalizar. En el tercer período de la psicoterapia, deberá lograrse que, al integrarse los aspectos escindidos, la proyección e identificación proyectiva sean reemplazadas por otros mecanismos de defensa más evolucionados. Esto significa que, sobre aquellos aspectos escindidos se habrán ido estableciendo puentes que los conecten y que le permitan al individuo, de esta manera, tomar verdadera consciencia de sus contradicciones. Estas contradicciones pueden haber sido visibles, tanto para el analista como para el entorno del paciente border, pero no para él mismo paciente quien, por mucho tiempo, puede haber seguido asombrándose ante el rechazo que sus relatos o acciones provocaban en los otros. Para García Badaracco este cambio psíquico, caracterizado por aspectos escindidos del psiquismo, puede ser posible si, previamente, surgieron en el paciente border nuevos recursos yoicos como efecto de la psicoterapia, ya sea ésta individual, grupal, familiar o multifamiliar. Así, ocurrirá una evolución y maduración tales que permitan la instalación de la represión como mecanismo de defensa sobre contenidos ominosos per se, pero que, anteriormente, no lo eran para el sujeto en cuestión. Ahora, sí, estará en mejores condiciones para utilizar la asociación libre al servicio del surgimiento de contenidos recientemente transformados en inconscientes y, probablemente, será capaz de proporcionar de manera espontánea material simbólico que pueda ser analizado, como ocurre con el análisis de los contenidos transferenciales y edípicos y los sueños en sí mismos. Nos encontramos, entonces, con una persona más sana que puede beneficiarse mediante el psicoanálisis clásico. Otto F. Kernberg plantea que, llegado a este estado, sería conveniente el cambio de analista porque, desde su perspectiva, en los períodos anteriores, el analista del border habría quedado demasiado expuesto luego de atravesar las tormentas transferenciales que, en algún caso, podrían haber inducido una actuación contratransferencial. Sin embargo, mi posición, compartida con otros colegas, es que, así como la persona en tratamiento cambia, el analista también puede cambiar su modalidad terapéutica, acompañando los progresos del paciente y pasar de una actitud inicial más activa a otra, gradualmente, menos activa. d) Adultos mayores (tercera y cuarta edad. La problemática vital de todo sujeto que se aproxima hacia la última etapa de su existencia guarda relación con la conciencia que tenga de las realizaciones que haya logrado en el curso de su vida y de la inminencia del fin como un hecho fatal e irreversible. Pero, a este fin se llegará según se haya vivido, por lo tanto la inminencia de la muerte despierta, en aquellos sujetos que transitaron una vida signada por la incertidumbre y la ansiedad, nuevamente un sentimiento aterrador. Si, a algunos sujetos les cuesta envejecer, al border le costará más pues, si había encontrado un cierto reaseguro a su fragilidad, en la vitalidad o en la belleza, al verse privado de éstas se sentirá otra vez tan vulnerable como un niño abandonado. Así, el miedo de los border a la muerte no es más que la reactivación de vivencias de abandono sufridas en la temprana infancia, por lo cual ese miedo a la muerte carece de toda lógica, a la vez que mantiene rigidez y fijeza en las convicciones del sujeto. Intentar calmar el miedo a la muerte de un border, mediante el razonamiento y la lógica, estará destinado al fracaso y supondrá desconocer la etiopatogenia de este trastorno de la personalidad. Resultará inconveniente efectuar señalamientos que pudieran ser vividos como injuria narcisistíca y que provocarían el surgimiento de su violencia con sentimientos inconscientes de culpa posteriores. Estos sentimientos de culpa, a menudo, ocasionan consecuentes actitudes masoquistas que tienen una expectativa reparatoria que los alivie. Por esta razón, la psicoterapia del border de tercera y cuarta edad que consulta por primera vez tendrá que mantener calidez, paciencia y constancia mucho más que confrontación o interpretaciones. Sin embargo, la empatía no significará simplemente brindar una psicoterapia de sostén. Por el contrario, será conveniente realizar el esclarecimiento (como técnica psicoterapéutica) de su sentimiento de abandono y desvalimiento actuales sin remitirlo necesariamente a las experiencias traumáticas infantiles que lo expondrían, en este caso, a una regresión, la que lo haría sentirse nuevamente frágil. Habrá que fomentar la inserción de estos sujetos en grupos de pares (grupos de otros adultos mayores) y aquí brinda otra vez auxilio el contexto multifamiliar o la inclusión en centros de atención ambulatoria de día para poder realizar terapias expresivas. Fomentar la sublimación en el border de tercera y cuarta edad puede darle un nuevo sentido a su vida. No es infrecuente el descubrimiento de una vocación tardía o el reencuentro con alguna inclinación abandonada en la juventud. Para el caso de un paciente border, de tercera o cuarta edad, que hubiese sido tratado previamente, o en su juventud, el esquema psicoterapéutico no diferiría demasiado del modelo propuesto para adultos jóvenes. Bibliografía BADARACCO, J.E., CIE-10, Trastornos mentales y del comportamiento, Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico, Organización Mundial de la Salud (López-Ibor Aliño, J.J. y Editorial Meditor, Directores de la edición española, Madrid, Meditor, 1994. D'AGNONE, O. 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