Neuropatía Óptica Tóxica, Reporte de un caso INTRODUCCIÓN: La

Neuropatía Óptica Tóxica, Reporte de un caso
INTRODUCCIÓN:
La vía visual anterior es susceptible a daño por toxinas o por déficit nutricional. Esta
patología se denomina dentro del grupo de las neuropatías como neuropatía óptica
toxica/nutricional siendo este un síndrome caracterizado por disminución de agudeza visual
bilateral y simétrica, indolora así como afección a la visión a color secundaria a daño
papilomacular, escotoma central o cecocentral.
Su etiología está conformada por factores nutricionales, ambientales, toxicológicos y
genéticos. Etiologías tanto por si solas como en conjunto incluyen: Metanol, etanol, tabaco,
etambutol, cloranfenicol, rifampicina, amiodarona, isoniacida, digital, cimetidina, vincristina,
ciclosporina, tolueno, plomo, tabaco, drogas, solventes e ingesta baja en tiamina, complejo b-12 y
acido fólico.
El mecanismo exacto del daño al nervio óptico aun no está bien dilucidado por lo que el
abordaje a esta patología primordialmente está enfocado a un examen oftalmológico y a una
historia clínica exhaustivos.
En el caso del abuso de solventes, el de mayor uso en nuestro país es el denominado thinner
inhalado.
Los vapores o nieblas de thinner se encuentran
a concentraciones superiores a 1000 ppm.
causan irritación de los ojos y el tracto
respiratorio, depresión del sistema nervioso
central, dolor de cabeza, mareos, deterioro y
fatiga intelectual, confusión, anestesia,
somnolencia, inconsciencia y otros efectos
sobre el Sistema nervioso central incluyendo la
muerte. La inhalación de thinner se ha
convertido en un problema de salud pública en
Latinoamérica, debido a su bajo costo, a la
venta legal y a las sensaciones placenteras que
provoca.
Propiedades Fisicoquímicas
Estado de agregación Líquido
Apariencia
Incoloro, con olor
característico.
Punto de fusión
La menor es de -34 °C.
Temperatura de
autoignición
480 °C
Punto de ebullición
56 - 136 °C
Densidad relativa
0,77 - 0,83
Solubilidad
Insoluble en agua
% de volatilidad por
100
volumen
Gravedad
0,9
Presión vapor
9%
viscosidad
n/d
Componentes del Thinner:
Sustancia
Concentración
Tolueno
5 - 50 %
Alcohol metílico 15 - 50 %
Cetonas
5 - 40 %
Hexano
5 - 30 %
Alcoholes
5 - 40 %
Xileno
5 - 20 %
Ésteres
3 - 50 %
Nervio óptico:
Tracto de fibras blanco con 1,2 millones de axones, rodeado de vainas meningeas, que
transporta las sensaciones visuales al S.N.C. El nervio óptico está formado por los axones largos de
las neuronas ganglionares compactados y por glía, nace de las células ganglionares de la retina y se
dirige hacia la corteza cerebral.
En la neuropatía óptica se daña un número determinado de axones cuya transmisión se
interrumpe. El transtorno funcional resultante es como si colocáramos un filtro denso delante del
ojo : se reduce cuantitativamente toda la transmisión de información. Depende cualitativa y
cuantitativamente de la cantidad y procedencia de las fibras afectadas.
Clasificación Clínica de Neuropatía Óptica:
-
Neuropatías inflamatorias (neuritis)
Neuropatías isquémicas
Neuropatías compresivas
Neuropatías tóxicas y carenciales
Edema de la papila
Agudas : inflamatorias, isquémicas (unilaterales).
Crónicas : tóxicas, compresivas.
Neuropatía Óptica Tóxica:
El nervio óptico puede verse afectado por substancias tóxicas circulantes, incluyendo
medicaciones específicas. La neuropatía óptica tóxica se caracteriza por : Pérdida de agudeza
visual, discromatopsia, escotomas centrales o centrocecales. La bilateralidad y la simetría es la
regla y la pérdida visual puede ser súbita o lentamente progresiva . El fondo de ojo suele ser
normal, aunque la papila puede estar edematosa y/o pálida. Termina en atrofia óptica, total o
parcial .
Diagnóstico:
Existe una serie de pruebas para el diagnóstico de las enfermedades del nervio óptico que
complementan a la exploración clínica.
1. Campo visual
2. Test de colores
3. Análisis de fibras nerviosas (OCT-RNFL y GDX)
4. Potenciales evocados
Tratamiento
No existe ningún tratamiento efectivo establecido. La aplicación de esteroides locales y/o
sistémicos ha demostrado cierta eficacia al administrarse en etapas tempranas y sólo en un
número reducido de casos
REPORTE DE CASO:
Paciente masculino de 23 años de edad que acude a valoración por disminución de la
agudeza visual rápidamente progresiva bilateral hace 3 semanas hasta llegar a la no percepción
de luz posterior a un evento de inhalación excesiva de solventes con fines recreativos.
Tres semanas previas a su consulta, presentó disminución de la agudeza visual
progresando a la no percepción de luz en 7 días, niega otra sintomatología asociada.
Se le aplicó Celestone Soluspan (betametasona) paraocular en ambos ojos e inició
tratamiento con prednisona 50 mg vía oral. El paciente mostró mejoría a percibir movimiento de
manos.
Sus antecedentes heredofamiliares son irrelevantes para el padecimiento actual. Como
antecedentes personales no patológicos, el paciente refiere toxicomanías desde los 13 años de
edad. Refirió abuso de drogas tales como marihuana en gran proporción y en menores
proporciones cocaína y solventes (thinner). Antecedentes personales patológicos negados.
A la exploración se encontraron movimientos oculares normales, defecto pupilar aferente
bilateral y agudeza visual = NPL ambos ojos.
Refracción en OD: +4.25 = -1.25 x 70 CD 15 cm, OI +3.75 = -1.00 x 90 CD 15 cm.
A la biomicroscopía se encontraron los siguientes datos en ambos ojos: Córnea
transparente, cámara anterior formada, pupilas en midriasis media arreflécticas, cristalino
transparente. Tensión ocular 16 mmHg ojo derecho y 17 mmHg ojo izquierdo.
El fondo de ambos ojos presentó papila con excavaciones de .65 en ambos ojos, lámina
cribosa visible, borde neurorretineano ligeramente pálido, mácula sin alteraciones aparentes,
vasculatura sin alteraciones, retina aplicada.
Como estudios complementarios se solicitaron fotografías de fondo de ojo donde se
corroboran los hallazgos de la exploración. En sus campos visuales manuales no aparece
escotoma, únicamente una reducción concéntrica del campo visual bilateral. En OCT con análisis
de fibras nerviosas se reporta una disminución moderada de fibras en sector temporal de ojo
derecho y ojo izquierdo se reporta normal.
El paciente acudió a valoración 1 mes después de su primera consulta en FHNSL pudiendo
deambular por si solo, refiriendo notable mejoría, con alteración a la discriminación del color azul
y verde, agudeza visual de 20/400 ambos ojos, reflejo pupilar no valorable por midriasis
farmacológica, mismos hallazgos biomicroscópicos que en su consulta de primera vez y tensión
ocular de 15mmHg ambos ojos.
Se inició dosis reductiva de esteroide oral y se citó a valoración en 1 mes. 2 meses despúes
de su primera cita presentó agudeza visual de 20/30 OD y 20/25 OI y discriminación burda de
colores ante la exploración general por lo que se solicitaron nuevos campos visuales cuyos
resultados no son confiables sin embargo se puede apreciar que el paciente recuperó visión
central y no se realizó prueba de sensibilidad al color por falta de cooperación del paciente.
DISCUSIÓN:
En México, el abuso de inhalables es un problema de salud pública que afecta
principalmente a grupos marginados, pero que se ha observado en todos los estratos sociales,
siendo los niños y los adolescentes de las clases sociales más pobres quienes eligen estas
sustancias altamente tóxicas, para utilizarlas con fines recreativos. Esta práctica les provoca graves
secuelas para la salud en general afectando principalmente la visión, el desarrollo y consolidación
de las principales funciones de la personalidad.
El diagnóstico de la neuropatía óptica tóxica se basa principalmente en una historia clínica
exhaustiva, interrogatorio dirigido, hallazgos a la exploración y corroborando ésta información con
los estudios de gabinete previamente mencionados. Debido al pronóstico tan sombrío de éste
padecimiento a pesar de su tratamiento, es importante explicar al paciente su condición y
canalizarlo a servicios de baja visión en caso de serlo necesario. Lamentablemente los pacientes
acuden a valoración una vez que el daño a la vía visual es severo, sin embargo existen casos en los
que realizar un diagnóstico oportuno, esto es, antes de instaurarse un daño severo, la mejor
terapéutica es suspender el agente causal y así evitar las repercusiones a las que conllevaría el
continuar abusando de substancias tóxicas.
CONCLUSIÓN:
Es importante considerar el abuso de drogas/solventes con sus respectivas repercusiones
con la finalidad de llegar a un diagnóstico temprano y preciso para instaurar un manejo oportuno.
Como objetivo primario establecer educar a los pacientes acerca de los efectos nocivos en la vía
visual, su mal pronóstico y las repercusiones que conllevan estos daños a la población suceptible.
REFERENCIAS:
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