NEUROPATÍAS ÓPTICAS NUTRICIONALES Y TÓXICAS

CAPÍTULO 12
NEUROPATÍAS ÓPTICAS
NUTRICIONALES Y TÓXICAS
Bernardo Sánchez Dalmau, M.ª Dolores Vela
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ESTUDIO DIAGNÓSTICO
NEUROPATÍAS ÓPTICAS NUTRICIONALES
NEUROPATÍAS ÓPTICAS TÓXICAS
Desde hace siglos se conoce que la vía visual anterior es vulnerable tanto a déficits nutricionales como a
diferentes sustancias tóxicas, un hecho ya mencionado
por Aristóteles en el año 350 a.C. Ambas formas de
neuropatías ópticas las trataremos conjuntamente en
este capítulo, ya que presentan muchas características
comunes entre ellas.
Las neuropatías ópticas de causa nutricional que se
pueden caracterizar mejor son aquellas descritas en
grupos de población, partiendo de estudios realizados
en epidemias (1,2) como las acontecidas en diversas
ocasiones durante este siglo. Entre ellas se incluyen las
vividas durante la segunda Guerra Mundial, la guerra
de Corea, y la epidemia de neuropatía óptica de Cuba
entre 1992 y 1993 (3). Recientemente se ha planteado
una revisión crítica a nivel neuroftalmológico respecto
al papel de los déficits vitamínicos globales o concretos en la etiología causal (4), debido sobre todo a la acusada reducción que han experimentado estas neuropatías en la actualidad. De hecho, en muchos casos de los
considerados aislados existe un componente multifactorial (tóxico, nutricional, hereditario), por lo que
se debe ser más restrictivo respecto a atribuir una
neuropatía óptica únicamente a un déficit nutricional
y, más concretamente, a un déficit vitamínico. Pese a
ello, se siguen presentando publicaciones con un
correcto estudio epidemiológico que confirman el
papel de dichos factores.
Por otro lado, la lista de sustancias tóxicas para el
nervio óptico crece y se modifica conforme se desarrollan nuevos fármacos y sustancias químicas, y algunos
de ellos dejan de utilizarse (5). Es deber del oftalmólogo conocer los agentes tóxicos más frecuentemente
implicados, así como los mecanismos de prevención o
de tratamiento cuando se presenta la lesión del nervio
óptico. La exposición a estos agentes se produce a
diversos niveles, en el ámbito laboral, en su uso terapéutico, o bien en el contexto de un abuso de sustancias tóxicas o fármacos (tabla 12-1). Los mecanismos
fisiopatológicos responsables son poco conocidos y se
comentarán a propósito de cada caso concreto. Sólo se
presentan en este capítulo aquellos agentes cuya toxicidad directa sobre el nervio óptico ha sido comprobada desde el punto de vista clínico y, la mayoría de las
veces, anatomopatológico, omitiendo los casos aislados o con un seguimiento inadecuado. De todas maneras, éstos últimos también se hallan incluidos en la
mencionada tabla. Aquellos que afectan a la vía visual
anterior de forma indirecta, por causar papiledema
debido a seudotumor cerebral secundario son comentados en el capítulo 8. Los efectos de la vigabatrina se
citan en el capítulo 5, al considerarse que produce una
afectación retiniana.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
La forma de presentación clínica de ambos tipos de
neuropatía óptica es similar y en la tabla 12-2 se enumeran las características atribuibles a ambas. La pérdida visual suele ser subaguda e indolora, por lo que la
existencia de dolor nos debe sugerir la posibilidad de
otro diagnóstico etiológico. Inicialmente el paciente
refiere una sensación de borrosidad central, seguida de
una disminución de agudeza visual, que puede seguir
una evolución variable. A veces llega a ser muy seve-
266
Neuropatías ópticas: diagnóstico y tratamiento
Tabla 12-1.
Acido nalidíxico
Alfa-interferon
Amantadina
Amiodarona
Amoproxano
Arsenicales
Aspidium
Barbitúricos
Busulfan
Catha edulis
Cefaloridina
Ciclosporina
Ciprofloxacino
Cisplatino
Clioquinol
Clomifeno
Clorambucil
Cloramfenicol
Clorodinitrobenceno
Clorpromacina
Clorpropamida
Cloruro de cobalto
Cocaína
Corticosteroides
Dapsona
DDT
Sustancias asociadas a neuropatía óptica tóxica
Desferroxiamina
Digital
Dihidroergotamina
Dinitrobenceno
Disolventes orgánicos
Disulfiram
Disulfuro de carbono
Doxorrubicina
Elcatonina
Emetina
Estreptomicina
Etambutol
Etanol
Eticlorovinol
Etilenglicol
Fenipracina
Fludarabina
5-fluorouracilo
Hexaclorofeno
Hidroxiquinoleínas halogenadas
Iodoformo
Isoniacida
Melatonina
Mercurio
Metanol
Metilacetato
Tabla 12-2. Características clínicas de las neuropatías
ópticas nutricionales y tóxicas
1. Historia de anomalía alimentaria o exposición a
tóxicos
2. No antecedente de atrofia óptica familiar
3. Pérdida visual indolora
4. Bilateralidad de la neuropatía óptica
5. Ausencia de metamorfopsia y otros síntomas
maculares
6. Ausencia de alucinaciones visuales, simples o
complejas
7. Desarrollo gradual de la afectación visual
8. Visión igual o superior a movimientos de mano
9. Discromatopsia, incluso con leve afectación
de la agudeza visual
10. Escotomas centrocecales
11. Papilas normales en fases iniciales
12. Estudio neurorradiológico normal
13. Tendencia a mejorar con tratamiento
Metilbromuro
Metotrexate
Metronidazol
Monóxido de carbono
Nitroureas
Octamoxina (IMAO)
Ofloxacina
Penicilamina
Picadura de abeja
Plasmodicida
Plomo
Quinina
Sulfonamidas
Suramina
Tabaco
Tacrolimus
Talio
Tamoxifeno
Tetraciclinas
Tetracloruro de carbono
Tolbutamida
Tolueno
Tricloroetileno
Vincristina
Vinilbenceno
Vitamina A
ra (0,05-0,1), pero, con la única excepción de la intoxicación por metanol, nunca se produce una amaurosis
completa. La pérdida de la visión es bilateral, aunque
en las fases iniciales puede haber cierta asimetría. De
hecho, la existencia de grandes diferencias entre uno
y otro ojo, así como la presencia de amaurosis (excepto en el caso del metanol) deben poner en duda el
diagnóstico de neuropatía óptica nutricional o tóxica.
La discromatopsia se presenta de forma precoz, siendo
unas veces más acusada para ciertos colores, como el
rojo, y afectando otras veces de forma generalizada a
la percepción cromática.
En el examen campimétrico se constata un escotoma central o centrocecal, y clásicamente se ha descrito
como característico de la neuropatía óptica alcoholtabáquica el escotoma centrocecal con un área de
mayor pérdida próxima a la fijación («núcleo») (6). No
obstante, éste último es en realidad un defecto inespecífico, por lo que ambos tipos de alteración perimétrica se pueden presentar de forma indistinta (fig. 12-1).
Aunque puede haber también una retracción periférica
Capítulo 12.
Figura 12-1. Campimetría cinética con el perímetro de Goldmann en un paciente alcohólico afecto de una neuropatía óptica bilateral. Se aprecia en AO un escotoma central con una
zona de defecto más denso en su interior («núcleo»).
del campo o escotomas altitudinales, su presencia es
rara en estos casos. Dada la simetría de la afectación
visual, no se suele objetivar un DPAR, si bien en los
casos severos puede haber poca reactividad pupilar. Al
principio el aspecto de la papila es normal o incluso
hiperémico (2) (fig. 12-2), aunque en algunas intoxicaciones se observa un edema papilar. Posteriormente,
tras un intervalo variable, aparecerá una palidez del
disco óptico, casi siempre de predominio temporal
(fig. 12-3), pero que en casos más graves puede ser
difusa (fig. 12-4).
Los exámenes electrofisiológicos pueden revelar
alteraciones en el ERG, en los PEV o en ambas exploraciones. No hay una tendencia al retraso en la onda
P100 (como en las neuritis ópticas) salvo en el caso de
la anemia perniciosa (8). El carácter progresivo de la
pérdida visual determina que frecuentemente se realice
un estudio neurorradiológico de la vía visual anterior
para excluir una lesión compresiva, por lo que el diagnóstico de neuropatía nutricional o tóxica es, hasta
cierto punto, de exclusión.
Neuropatías ópticas nutricionales y tóxicas
267
Figura 12-2. Neuropatía óptica nutricional, fases iniciales, en
la que se observa una hiperemia de los discos ópticos acompañada de hemorragias peripapilares, en un caso asociado a anemia macrocítica.
Figura 12-3. Neuropatía óptica nutricional, fase avanzada,
que se caracteriza por una palidez papilar de predominio temporal en el OD (A) y en el OI (B).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Existen diversos procesos patológicos cuyo diagnóstico diferencial se debe realizar con respecto a las neuropatías ópticas tóxico-nutricionales, y que comprenden:
maculopatías, pérdidas visuales funcionales, atrofias
ópticas hereditarias, neuropatías ópticas compresivas o
infiltrativas y neuritis ópticas (ver capítulos 1 y 5).
Figura 12-4. Neuropatía óptica tóxica severa por etambutol,
que se manifiesta por una palidez difusa del disco óptico en el
OD (A) y en el OI (B).
268
Neuropatías ópticas: diagnóstico y tratamiento
Algunas maculopatías se presentan con alteraciones similares a la exploración clínica. Se diferenciarán
por las anomalías en el fondo ocular (a veces aparecen
más tardíamente), en la AGF o en el ERGmf (9), que
puede detectar defectos no revelados por el ERG de
campo completo.
Las pérdidas visuales no orgánicas, ya sean trastornos de conversión o de simulación, se deben tener
en consideración en casos de afectación bilateral de la
visión. La campimetría es de gran ayuda, ya que estos
pacientes no presentan escotomas centrales o centrocecales, sino retracciones del campo visual.
Las atrofias ópticas hereditarias pueden confundirse con neuropatías nutricionales si no hay historia
familiar conocida. Especialmente, la neuropatía óptica
de Leber debe ser un factor a considerar en aquellos
pacientes con pérdida visual severa de origen tóxico o
nutricional (10), por lo que el estudio de las mutaciones
mitocondriales es necesario en algunos casos.
Las neuritis ópticas, cualquiera que sea su causa
(desmielinizante, inflamatoria o infecciosa) pueden
confundirse con neuropatías ópticas nutricionales y
tóxicas si debutan simultáneamente en ambos ojos. En
algunos casos la RM y en otros casos el estudio del
LCR, los tests específicos para sífilis, sarcoidosis y
vasculitis sistémica, junto con una exploración neurológica completa nos ayudarán en el diagnóstico.
Finalmente, las neuropatías compresivas o infiltrativas también se deben diferenciar, ya que son bien
conocidos casos de escotomas centrales causados por
compresión tumoral (11), por lo que, en ocasiones, es
preciso obtener una RM con gadolinio.
ESTUDIO DIAGNÓSTICO
En la mayoría de los casos, una historia detallada y
los datos obtenidos de la exploración clínica permitirán
un diagnóstico. Como se ha comentado previamente es
aconsejable a veces la obtención de una RM con contraste, con especial atención a nervios ópticos y quiasma. La determinación de vitamina B12 sérica para descartar una anemia perniciosa y los niveles eritrocitrarios
de ácido fólico permiten una valoración del estado
nutricional general, y en algunos laboratorios es asimismo posible obtener los niveles séricos de las vitaminas
B1 y B6. Cuando se sospecha un agente tóxico determinado, se debería intentar una identificación del mismo
o de sus metabolitos en los líquidos biológicos o tejidos
del paciente, y la ayuda de un experto en Toxicología es
de gran valor en estos casos. Se debería asimismo obtener información clínica acerca de personas que hayan
tenido una exposición similar. En teoría, para establecer
una relación entre el posible agente causal y la neuropatía óptica, una reexposición a la sustancia debería
reproducir los signos y síntomas, pero, por razones
obvias, dicha reexposición no se suele realizar. En otras
ocasiones los pacientes toman múltiples fármacos, por
lo que también es difícil saber a cual de ellos atribuir el
trastorno.
Por otra parte, en muchos de los casos diagnosticados inicialmente como neuropatías ópticas por tóxicos
(especialmente en aquellos con asociación esporádica)
el seguimiento no se ha realizado de forma completa.
En otros casos, se han puesto de manifiesto durante
dicho seguimiento otras enfermedades (sobre todo,
esclerosis múltiple o formas hereditarias) que han
invalidado el diagnóstico inicial.
NEUROPATIAS ÓPTICAS NUTRICIONALES
Entre los grupos previamente comentados, es posible delimitar las características clínicas típicas. La
pérdida visual se inicia a partir de los 4 meses de una
desnutrición severa y, al contrario de lo que sucede
con las formas esporádicas, de evolución lenta e insidiosa, su instauración es rápida (24 horas) en un 1025% de las formas epidémicas. En algunos casos se
asocian una queratopatía punteada superficial, previa
o simultánea (12), una neuropatía periférica, con pérdida sensitiva o dolor en extremidades inferiores, o bien
una sordera neurosensorial bilateral (3,13). La epidemia
cubana antes citada afectó predominantemente a varones entre 25 y 65 años, hallándose como factores de
riesgo, además de la desnutrición, el consumo de tabaco en forma de cigarros y la ingesta de un licor llamado «cassava». Se produjo una respuesta parcial o completa, según los casos, al mejorar la nutrición y
administrar tratamiento con complejo vitamínico B y
vitamina C. Además, la epidemia se erradicó casi por
completo tras el suministro preventivo de los mencionados suplementos de vitaminas a la población
sana (4). Así pues, la neuropatía óptica nutricional
muchas veces no es atribuible a un déficit nutricional
concreto, y probablemente confluyen una serie de fac-
Capítulo 12.
tores de riesgo asociados. Por ello, el tratamiento debe
consistir en mejorar la nutrición general del paciente
asociando un complemento vitamínico, retirando los
factores tóxicos (alcohol, tabaco) con lo que se suele
obtener una recuperación significativa del proceso
patológico (ver capítulo 15).
Vitamina B12 (Cobalamina)
La vitamina B12 es una molécula compleja, sintetizada por bacterias y otros microorganismos, cuyos
requerimientos diarios son de 2-5 µg, suministrados a
través del aporte externo. Puede ser sintetizada, pero no
absorbida, en el colon y la absorción se produce en el
íleon terminal, precisando de un factor intrínseco que es
secretado por las células parietales de la mucosa gástrica. El contenido corporal total es de 2-5 mg, siendo el
25% almacenado en el hígado, por lo que se necesita un
período prolongado (varios años) con déficit de aporte
de la vitamina para que aparezca sintomatología. En la
tabla 12-3 se hallan reseñadas las 5 causas básicas de
déficit de vitamina B12. La causa raramente reside en
una dieta pobre, un hecho que se aprecia únicamente en
vegetarianos estrictos. El trastorno de la absorción se
puede presentar en pacientes con anomalías intestinales
o antecedentes de cirugía gastrointestinal, especialmente gastrectomía total o subtotal.
La causa más frecuente es la anemia perniciosa, un
trastorno autoinmune en el que no se produce la
absorción de la vitamina a nivel del íleon, debido a la
falta de secreción del factor intrínseco por las células
parietales de la mucosa gástrica. Afecta sobre todo a
personas de mediana edad del norte de Europa, aunque no está limitada a éstas, y se caracteriza por ser
una anemia megaloblástica, que se desarrolla lentamente y puede llegar a ser severa. Los pacientes no
tratados suelen presentar alteraciones neurológicas,
por lesión de los axones y la mielina en las columnas
posteriores de la médula torácica superior y cervical
(mielosis funicular) que, cuando progresa, afecta a
otras regiones medulares. Inicialmente se manifiesta
por parestesias con pérdida de fuerza en las extremidades y más tarde desaparece la sensibilidad vibratoria, apareciendo espasticidad y en ocasiones demencia. El déficit de vitamina B12 puede causar
neuropatía óptica, a veces como manifestación inicial
del mismo (14) y acompañarse o no de otras alteracio-
Neuropatías ópticas nutricionales y tóxicas
269
nes neurológicas. Se han descrito lesiones de los nervios ópticos y del quiasma, tanto a nivel de los
PEV (15,16) como anatomopatológico (17), en pacientes
con anemia perniciosa sin manifestaciones visuales,
lo que sugiere una forma de esta enfermedad con
afectación subclínica de la vía óptica. Las características clínicas de la neuropatía óptica son las típicas de
la forma nutricional-tóxica comentadas previamente
y la respuesta al tratamiento con hidroxicobalamina
intramuscular es buena si no ha llegado a instaurarse
la atrofia óptica. Al contrario que en otras neuropatías ópticas nutricionales, la variedad asociada a la anemia perniciosa no suele responder a la simple mejora
de la ingesta alimentaria (18).
Vitamina B6 (Piridoxina)
La vitamina B6 es un complejo de compuestos relacionados, interconvertibles entre sí y biológicamente
activos, cuyo componente principal es una piridina,
combinada en su núcleo con un grupo alcohol (piridoxina), un aldehido (piridoxal) o una amina (piridoxamina). Los requerimientos diarios son de 2 mg/día, se
absorbe en la porción superior del intestino delgado y
se excreta por la orina. En la forma de piridoxalfosfato
actúa como coenzima en el metabolismo de carbohidratos, proteínas y ácidos grasos. Aunque se han descrito casos de neuropatía óptica atribuidos a déficit de
vitamina B6, esta relación no está clara y, de hecho,
algunos fármacos (isoniacida, cloramfenicol, penicilamina) afectan a los requerimientos de la vitamina. Es
por ello que la neuropatía óptica asociada a los mismos
se ha relacionado más con un déficit vitamínico que
con una acción tóxica directa. No obstante, existen
descripciones de casos posiblemente producidos por
estos fármacos, aun a pesar de un aporte complementario adecuado de vitamina B6 (19).
Tabla 12-3. Causas básicas de déficit de vitamina B12
• Ingesta insuficiente
• Ausencia congénita de factor intrínseco
• Competencia por la vitamina B12 disponible por
bacterias o microorganismos
• Malabsorción por anomalías intestinales
• Déficit de transporte proteico
270
Neuropatías ópticas: diagnóstico y tratamiento
Vitamina B1 (Tiamina)
La vitamina B1, en la forma de pirofosfato de tiamina,
es un coenzima esencial para el metabolismo energético.
Sus requerimientos diarios de son de 0,5 mg/1000 kcal y,
al igual que la vitamina B6, se absorbe en la porción
superior del intestino delgado, y se elimina por la
orina. Los pacientes con deficiencia de vitamina B1
presentan la enfermedad conocida como beri-beri y,
aunque puede asociarse una neuropatía óptica, es controvertido atribuir la pérdida visual al déficit de tiamina (4), como sucede con la neuropatía óptica nutricional. Se postula que uno de los primeros síntomas del
mencionado déficit es la anorexia, con el consiguiente
descenso en la ingesta de otras sustancias nutritivas, y
que tras el aporte de tiamina se produce también una
mejora del apetito y del estado de nutrición. Por ello, la
pérdida de la visión en un paciente con deficiencia de
vitamina B1 no se debe atribuir únicamente a ésta última, ya que todo el aporte nutricional se halla disminuido. Sin embargo, existen casos bien documentados
de déficits aislados de B1 asociados con neuropatía
óptica bilateral. Así, Hoyt y Billson (20) describieron
dos niños bajo dieta cetogénica para control de sus crisis epilépticas, que presentaron neuropatía óptica asociada a niveles séricos bajos de transcetolasa (indicador de déficit de tiamina), y cuya visión volvió a la
normalidad con el suplemento vitamínico.
Ácido Fólico
El ácido fólico, al igual que la vitamina B12, está
implicado en el metabolismo de la metionina y los
requerimientos diarios de un adulto son de 400 µg. Se
precisa para la producción de tetrahidrofolato, un compuesto que participa en el metabolismo del ácido fórmico. El déficit de ácido fólico puede producir una
polineuropatía, cuyo mecanismo reside en una degeneración combinada subaguda de la médula espinal. Al
igual que en los déficits vitamínicos comentados previamente, es difícil atribuir una neuropatía óptica al
déficit de ácido fólico, ya que suele ir asociado a otras
deficiencias nutricionales. No obstante, se ha descrito
recientemente una serie de 6 pacientes, con niveles
bajos de ácido fólico y normales de vitamina B12, que
presentaban las características típicas de neuropatía
óptica nutricional o tóxica. Se instauró como único tra-
tamiento ácido fólico, sin modificar ni la dieta, ni el
consumo previo de tabaco o alcohol, lo que resultó en
una mejoría clínica entre las 4 y 12 semanas (21). Es
importante reseñar que la determinación del ácido fólico se debe efectuar a nivel intraeritrocitario, ya que los
niveles séricos se afectan transitoriamente por el ácido
fólico que ingerimos en la alimentación.
NEUROPATÍAS ÓPTICAS TÓXICAS
Existe un gran número de sustancias y fármacos
que se han asociado a neuropatía óptica tóxica
(tabla 12-1), si bien en el presente apartado intentaremos comentar aquellos casos en los que la relación está
bien establecida y que son de interés clínico en la
actualidad. Para quienes estén interesados en un conocimiento más exhaustivo, existen tratados que abordan
el tema con mayor profundidad (5).
Etambutol
Entre los agentes antituberculosos, es el más frecuentemente implicado como agente causal de neuropatía óptica tóxica (22). La base bioquímica de la toxicidad aún no ha sido determinada, aunque se postula
que su actividad como agente quelante juega un papel
importante. Es de reseñar que otros quelantes, como
disulfiram, D-penicilamina y desferrioxiamina también han sido asociados a neuropatías tóxicas y en
todos los casos parece hallarse implicada la quelación
de zinc (23).
El etambutol puede desencadenar dos formas de
neuropatía óptica retrobulbar con diferente patrón de
pérdida campimétrica. En la forma más frecuente se
afectan las fibras centrales del nervio óptico, produciendo reducción precoz de la visión de los colores,
disminución de la agudeza visual y escotoma central
o centrocecal. En la segunda forma, mucho menos
frecuente, se afectan las fibras periféricas del nervio
o del quiasma, dando lugar, respectivamente a pérdida de campo visual periférico o a hemianopsia bitemporal sin alteración de la agudeza visual ni de la
visión cromática (24) (fig. 12-5). Se cree que la neuropatía óptica por etambutol es dosis-dependiente, presentándose en pacientes tratados con más de
25 mg/kg/día, y que la dosis de seguridad es
Capítulo 12.
15 mg/kg/día. A pesar de ello, se ha descrito la neuropatía óptica en un 1-2% de los pacientes (25) dentro
del margen considerado como seguro, un hecho que
ha motivado a algunos autores a proponer el abandono del etambutol para el tratamiento de la tuberculosis (26). Los pacientes con alteración de la función
renal tienen un mayor riesgo de neuropatía, ya que el
70% del fármaco se elimina por el riñón (26,27), y son
también factores de riesgo la retinopatía diabética y la
insuficiencia hepática (28). Los trastornos visuales
pueden no comenzar hasta semanas o meses después
de iniciado el tratamiento y la recuperación visual
tras la retirada del fármaco es lenta, tardando varias
semanas o meses hasta completarse. Aunque es habitual una respuesta favorable, se han descrito muchos
casos de persistencia de la afectación visual pese a la
supresión precoz del tratamiento (26). Por estos motivos, los pacientes que van a recibir etambutol deben
ser sometidos a una exploración oftalmológica previa, que incluya agudeza visual, visión de los colores
y campimetría. Asimismo, es preciso realizarles controles trimestrales, y alertarles sobre la necesidad de
acudir a visita en caso de advertir alguna modificación en su visión.
Isoniacida
Este fármaco antituberculoso es un agente causal
conocido de neuropatía periférica, reversible con la
piridoxina. Puede producir además una neuropatía
óptica tóxica (29), aunque muchas veces se administra
asociado con etambutol y/o estreptomicina, que también son posibles causantes de neuropatía óptica, especialmente el primero. Si la neuropatía se presentase en
tales circunstancias, debería suspenderse en primer
lugar el etambutol y, en caso de no obtener mejoría,
suspender también la isoniacida.
Cloramfenicol
Produce una neuropatía óptica en pacientes que han
sido tratados de forma prolongada por infecciones crónicas y la pérdida visual se presenta tras 3-8 meses de
tratamiento, aunque se ha descrito más precozmente.
En el fondo del ojo se aprecia un ligero edema papilar (30) y a veces se asocia una neuropatía periférica.
Neuropatías ópticas nutricionales y tóxicas
271
Figura 12-5. Campimetría computarizada a umbral de una
neuropatía óptica tóxica por etambutol, que muestra escotomas
centrales de predominio temporal en el OD (A) y en el OI (B),
sugestivos de una afectación muy posterior del nervio óptico
con participación quiasmática. (Programa 24-2, Humphrey
Field Analyzer).
Disulfiram
Es un fármaco utilizado en el tratamiento del alcoholismo crónico, que actúa interfiriendo el metabolismo
del acetaldehído, un producto metabólico del etanol. La
ingesta asociada con alcohol causa sintomatología desagradable (efecto «antabús»), consistente en enrojecimiento facial, náuseas y vómitos, por el acúmulo de acetaldehído (31). A veces produce una neuropatía óptica,
cuyo mecanismo es desconocido, aunque podría actuar
como agente quelante (23). Algunos pacientes desarrollan
también una neuropatía sensoriomotora periférica (32) y
el pronóstico en cualquier caso es bueno tras la suspensión del tratamiento.
Amiodarona
Es un fármaco antiarrítmico de empleo muy extendido, cuyas indicaciones son la taquicardia o la fibrilación
ventricular recurrente, y también se usa para mantener el
ritmo sinusal en pacientes con fibrilación auricular.
Desde su introducción es bien conocido que puede producir depósitos corneales y opacidades cristalinianas,
habiéndose descrito más raramente el desarrollo de una
retinopatía (33). Se sabe además que puede causar neuropatía periférica (34), y mucho más controvertida es su
implicación en una neuropatía óptica. Dado que es
imposible realizar grupos control y en muchos casos no
272
Neuropatías ópticas: diagnóstico y tratamiento
Figura 12-6. Neuropatía óptica por amiodarona. Se aprecia un
edema difuso del disco óptico en AO, sin palidez papilar ni
hemorragias . (Caso del Dr. W.F. Hoyt. California).
se puede suspender el fármaco, está aún por definir la
causalidad de la amiodarona en la neuropatía óptica. Es
posible que se trate en realidad de una neuropatía óptica
isquémica en pacientes con factores de riesgo vascular
asociados, como diabetes o hipertensión, aunque se han
descrito algunos signos diferenciales.
Así, la neuropatía óptica por amiodarona suele
tener un debut insidioso, con afectación bilateral, generalmente simultánea, progresión lenta y edema de papila que tiende a estabilizarse durante los meses siguientes a la retirada de la medicación (fig. 12-6) (35), si bien
se han descrito casos sin edema papilar (36). Suele presentar un patrón campimétrico distinto de la NOIA, ya
que acostumbra a producir una retracción del campo
Figura 12-7. Campimetría computarizada a umbral del
paciente de la Fig. 12-5, que muestra retracción periférica del
campo visual en el OD, atribuida al tratamiento con amiodarona. (Programa 24-2, Humphrey Field Analyzer). (Caso del Dr.
W.F. Hoyt. California).
(fig. 12-7), con menor afectación de la visión central.
Según el estudio de Feiner (37), la incidencia de neuropatía por amiodarona fue del 1,76% durante 10 años en
un grupo de pacientes tratados por espacio de tiempo
variable entre 1 y 72 meses. Comparando un grupo
control de edad similar, la incidencia de NOIA es sólo
del 0,3%. Dado que no son conocidos los factores de
riesgo para la neuropatía óptica por amiodarona, resulta imposible predecir o evitar su presentación. Por otra
parte, la afectación de la visión cromática que presentan los pacientes en tratamiento con amiodarona parece estar relacionada con la severidad de la queratopatía, aunque puede ser también la forma de presentación
de una neuropatía óptica subaguda. Por ello se ha propuesto la exploración de la visión de los colores, del
campo visual y la realización de PEV, con el fin de
diagnosticar estos casos subclínicos (38). Pero, dado el
elevado número de pacientes tratados con amiodarona
y el porcentaje comparativamente bajo de neuropatía,
está actualmente en discusión si estos pacientes deben
ser sometidos a controles oftalmológicos. Ello es especialmente cierto desde la problemática legal generada
en los Estados Unidos por un caso de neuropatía óptica que ha obligado al laboratorio a incluir dicha patología como efecto indeseable del fármaco (39).
Vincristina
Muchos agentes inmunosupresores o quimioterápicos se han asociado con neuropatía óptica, como la
ciclosporina A (40), el tacrolimus (41), el 5-fluorouracilo (42), e incluso los corticosteroides (43), aunque el
mejor documentado es la vincristina. Se trata de un
agente antineoplásico del grupo de alcaloides de la
vinca, cuyo efecto antimitótico se debe a su fijación a
los dímeros de tubulina y que interfiere la unión microtubular.
En la mayoría de los casos ocasiona una disfunción
neuronal dosis-dependiente y reversible tras la suspensión del fármaco (44). Su neurotoxicidad se manifiesta
sobre todo por neuropatía periférica, y menos frecuentemente por ptosis, oftalmoplejía o parálisis de otros
nervios craneales, como el facial. La atrofia óptica es
la complicación potencial más severa del tratamiento
con vincristina y parece afectar sobre todo a pacientes
que reciben terapia concomitante o bien sometidos a
radioterapia craneal previa (45). Se produce una lesión
Capítulo 12.
axonal en el nervio óptico, con eliminación de la tubulina 3-ß y de la subunidad proteica de 200 kd de los
neurofilamentos (46). Al contrario que la neuropatía
periférica, la neuropatía óptica es independiente de la
dosis administrada y no suele ser reversible por completo, habiéndose descrito incluso casos tras la administración de una dosis única de vincristina (47).
Penicilamina
Es un fármaco usado en el tratamiento de diversas
intoxicaciones, alguna de ellas causante de neuropatía
óptica, como en el caso del saturnismo. No obstante, por
su actividad quelante de otros metales como el zinc, de
gran importancia en el metabolismo retiniano, es también un posible agente causal de neuropatía óptica (23).
Melatonina
Es una hormona neuromoduladora participante en
los ritmos circadianos luz-oscuridad y mediadora de
ciertas funciones retinianas, en antagonismo con la
dopamina. Aunque está considerado un fármaco inocuo, se ha descrito recientemente un caso de neuropatía óptica bilateral asociado al uso concomitante del
antidepresivo sertralina. Se cree que produce un desequilibrio de la relación melatonina/dopamina debido a
un bloqueo por el antidepresivo de la recaptación de
serotonina, que es a su vez el precursor natural de la
melatonina (48).
Neuropatías ópticas nutricionales y tóxicas
273
Clínicamente se inicia con náuseas y vómitos, añadiéndose más tarde (24-48 horas) insuficiencia respiratoria, cefalea y pérdida de la visión. Suele cursar con
dolor abdominal, debilidad generalizada y confusión,
pudiendo evolucionar al coma y la muerte por fallo respiratorio (5). La intoxicación por metanol produce una
acidosis metabólica por el acúmulo de formato (49) y la
severidad de la acidosis es orientativa respecto a la
importancia de la intoxicación. La pérdida de la visión
es variable, pudiendo llegar hasta la amaurosis, y la respuesta pupilar suele ser un indicador del pronóstico
visual (5). En casos de pérdida parcial, se constatan
escotomas centrales o centrocecales y en la fase aguda
la papila aparece hiperémica, mal delimitada, con cierto grado de edema retiniano peripapilar (fig. 12-8). Posteriormente se desarrolla una palidez de la papila,
acompañada incluso de adelgazamiento arteriolar, y en
ocasiones también se aprecia una excavación papilar (50). La vaina de mielina de la porción retrolaminar
del nervio óptico parece ser especialmente sensible a la
intoxicación por metanol (51). El mecanismo de acción
es desconocido, aunque se postula que consiste en una
desmielinización progresiva, con necrosis central axonal, siendo los cambios en las células ganglionares retinianas producto de la degeneración retrógrada de los
axones del nervio óptico (52). Con un tratamiento precoz
es posible obtener una recuperación parcial de la visión,
generalmente a partir de la semana de evolución.
El diagnóstico se basa en la historia clínica, y se
confirma con la determinación de un nivel de metanol
sérico superior a 20 mg/dl. El tratamiento se debe instaurar de inmediato, pudiéndose llegar a evitar la pér-
Metanol
La neuropatía óptica por alcohol metílico es la mejor
caracterizada de todas desde un punto de vista clínico y
anatomopatológico, pese a que no representa una forma
típica de neuropatía tóxica. La combinación de un debut
agudo, la amenaza vital y la irreversibilidad de la pérdida visual convierten en atípica a esta neuropatía, que
se puede presentar de forma esporádica o epidémica.
Suele producirse por consumo de vinos y licores en los
que se ha sustituido el etanol por metanol, bien sea de
forma completa o en mezcla. El efecto tóxico disminuye cuando se ingiere conjuntamente con etanol, factor
que es usado en el tratamiento.
Figura 12-8. Neuropatía óptica por metanol, fase aguda, en la
que se observa un edema de la papila y de la retina circundante, con afectación de AO.
274
Neuropatías ópticas: diagnóstico y tratamiento
dida visual en aquellos pacientes que aún no la presentan, y a mejorar en aquéllos que ya la han padecido. Se
debe administrar etanol, ya que interfiere por un mecanismo competitivo con el metabolismo del metanol, y
la acidosis se trata con bicarbonato, en tanto que la
hemodiálisis ayuda a eliminar el tóxico (53).
Etilenglicol
Es el ingrediente activo del anticongelante de los
automóviles, puede consumirse accidentalmente o con
fines de autolisis y en ocasiones se ha utilizado como
adulterante del vino. Su intoxicación mantiene diversas
similitudes con la producida por el metanol y puede confundirse fácilmente con ella, ya que causa inicialmente
náuseas, vómitos y dolor abdominal, seguido a los pocos
días de estupor, coma y fallo cardíaco. Las diferencias
respecto a la intoxicación por metanol son la alta incidencia de insuficiencia renal, la mucha menor frecuencia
de afectación visual, y la coexistencia de otras alteraciones neuroftalmológicas como nistagmo y oftalmoplejia (54). La respuesta pupilar es un marcador pronóstico de
la recuperación visual en ambos casos. Puede presentarse papiledema verdadero por edema cerebral, o bien una
evolución a la palidez a partir de papilas inicialmente
normales. El acúmulo de glicolato causa acidosis metabólica y una de las claves del diagnóstico es la confirmación de cristales de oxalato en orina (18). El tratamiento es
el mismo que en la intoxicación por metanol, es decir,
etanol para retrasar el metabolismo del etilenglicol,
bicarbonato para la acidosis metabólica y hemodiálisis.
Plomo
La intoxicación por el plomo (saturnismo), generalmente producida en el ambiente laboral, causa una
amplia variedad de trastornos sistémicos, entre los cuales los oculares (1-2%) suelen aparecer tardíamente.
Pese a ello, también se han descrito casos en los que la
neuropatía óptica ha sido la manifestación inicial de la
intoxicación (55). Se puede diagnosticar por la presencia
de niveles elevados de plomo en plasma (valor normal
0,025 mg/100 ml), de coproporfirinas en la orina y por
la tinción basófila de los eritrocitos en la extensión
sanguínea. El sustrato anatomopatológico es una lesión
directa de las neuronas, apareciendo posteriormente
desmielinización y gliosis (56). El tratamiento consiste
en evitar la exposición al plomo y el uso de la D-penicilamina como quelante del mismo.
Talio
En tiempos pasados, fue utilizado como agente
terapéutico para la sífilis, la gonorrea, la tuberculosis
y la disentería (57). Por ser una sustancia inodora e
incolora se usa en la actualidad como raticida, también
con fines criminales y en joyería. Su capacidad de
trasmitir radiaciones de onda larga le ha conferido un
papel en la fabricación de lentes, por lo que también es
empleado en óptica industrial. Se considera letal para
los humanos una dosis de 15-20 mg/kg. Con dosis
inferiores a éstas se presenta una triada clínica característica: alopecia y rash cutáneo, neuropatía periférica dolorosa, confusión y letargia. A nivel oftalmológico aparecen lesiones cutáneas palpebrales, neuropatía
óptica, oftalmoplejia intrínseca y extrínseca, nistagmo
y parálisis facial (58). El mecanismo se atribuye a
lesión celular por rotura de la estabilidad de membrana y el diagnóstico se basa en las características clínicas del cuadro. El tratamiento consiste en hexacianoferrato potásico, que elimina el talio del intestino
impidiendo su absorción.
Monóxido de Carbono
El monóxido de carbono inhalado, ya sea con fines
suicidas o de forma accidental, es un agente causal
conocido de ceguera cortical (59). Recientemente se han
descrito además diversos casos de neuropatía óptica
tóxica (60), cuyas características clínicas son típicas y
que evoluciona desfavorablemente hacia la atrofia
óptica, en ocasiones con excavación papilar. Aunque
no existe un tratamiento estandarizado, se ha publicado algún caso con respuesta parcial a la administración
de hidroxicobalamina, que debe ser administrada lo
más precozmente posible.
Tabaco
Mucho se ha escrito respecto a la neuropatía óptica
tóxica causada por el tabaco y, de hecho, el nombre de
Capítulo 12.
ambliopía alcohol-tabáquica ha prevalecido durante
mucho tiempo, contribuyendo a confundir el concepto
de esta neuropatía. Empieza a existir un consenso
acerca de la posibilidad de que el tabaco cause una
neuropatía, no por sí mismo, sino sólo como factor
coadyuvante o asociado al alcohol. Por otra parte, la
caracterización de las lesiones genéticas en la enfermedad de Leber ha permitido catalogar muchos casos
previamente descritos como de neuropatía tabáquica,
que en realidad corresponden a la mencionada neuropatía hereditaria (61). Todo ello, junto con el descenso
en el número de casos atribuidos al tabaco en los últimos tiempos, ha motivado que algunos autores cuestionen su existencia (62).
Es un tipo de neuropatía cuya frecuencia está en
declive, en parte tal vez porque se asocia más al consumo de tabaco de pipa o de puros (en descenso), que al de
cigarrillos. El mecanismo por el que se produce la neuropatía es desconocido, aunque se ha observado que
actúan como predisponentes diversos factores, a saber:
la malnutrición (v.gr.: neuropatía óptica cubana), el deficit de vitamina B12 y el consumo de alcohol. El tabaco
puede interferir en la absorción de la vitamina, lo que
permitiría una recuperación tras el tratamiento con
hidroxicobalamina, pero en la mayoría de los casos la
determinación de los valores séricos de la misma resulta normal. También se ha postulado que la cianida presente en el humo del tabaco podría ser el agente causal,
y que la neuropatía óptica tóxica sería en realidad una de
las manifestaciones de la intoxicación por dicha sustancia. Se cree que los factores coadyuvantes podrían impedir una adecuada detoxificación de la cianida (63).
La neuropatía por tabaco se presenta generalmente
en pacientes mayores de 40 años, sobre todo varones, y
en mayor medida fumadores de pipa o de puros. Presenta todas las características clínicas de neuropatía
tóxica típica, con inicio insidioso, lentamente progresivo, bilateral, discromatopsia, escotomas centrocecales
y evolución progresiva hacia la palidez papilar. Con la
suspensión del consumo de tabaco se produce una
mejoría lenta, a la que puede contribuir también la
administración de vitamina B12.
Recientemente se ha descrito la presencia de escotomas entre los 20 y 30 grados del campo visual en una
serie de fumadores importantes, pero sin signos clínicos de neuropatía óptica. Los autores lo atribuyen a un
descenso de la sensibilidad retiniana, bien sea de forma
difusa o localizada (64).
Neuropatías ópticas nutricionales y tóxicas
275
Etanol
El consumo de alcohol, no siempre reconocido por
el paciente, es un factor a reseñar, siendo objeto en la
actualidad de discusión su efecto tóxico directo sobre
el nervio óptico. Además, está asociado a un déficit de
ingesta alimentaria que origina un déficit de vitaminas
del complejo B, especialmente de vitamina B1 o tiamina. En pacientes que mantenían los hábitos tóxicos,
pero mejoraron su ingesta y recibieron aporte vitamínico B, se obtuvo una mejoría visual o una recuperación completa.
Por otra parte, el alcohol, el tabaco y algunos fármacos deben ser considerados factores que generan
stress oxidativo, pudiendo desencadenar la manifestación de neuropatías de origen mitocondrial (v.gr.: neuropatía óptica de Leber) en los pacientes portadores de
las mutaciones causales (ver capítulo 7).
Tolueno
Es un disolvente orgánico muy extendido en la
industria, que causa alteraciones en los lípidos de las
membranas gliales y neuronales, siendo bien conocido
como causa de neuropatía óptica en trabajadores
expuestos (65). Su intoxicación estaba limitada al ámbito laboral, pero en los últimos años están apareciendo
múltiples casos en adictos a la inhalación de vapores
de cola (66).
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